Подростковоый период характеризуется биологической и психической перестройкой организма, ведущей к зрелости. В пубертатном периоде происходит очень быстрое биологическое созревание. Активизация и сложное взаимодействие гормонов роста и половых гормонов вызывают интенсивное физическое и физиологическое развитие. Внешне это проявляется, в первую очередь, скачком роста, изменением фигуры, появлением вторичных половых признаков.
Подростковый возраст - очень ответственный и нелегкий этап жизни каждого человека. В этот период меняются представления о себе и окружающей действительности. Переходя из детского во взрослый мир, подросток еще не принадлежит полностью ни тому и ни другому, поэтому поведение его часто бывает непредсказуемым и неадекватным. Эмоциональная неустойчивость психики проявляется повышенной застенчивостью и одновременно агрессивностью; склонность принимать крайние позиции и точки зрения довольно часто ставит его в крайне затруднительные положения. Этот этап нередко определяет всю дальнейшую жизнь человека.
Первая менструация (менархе) - главный признак полового созревания женского организма, указывающий на способность к зачатию. У большинства девочек менархе наступает в 11-13 лет. I
В России традиционно беременность и рождение детей были связаны с замужеством, половая жизнь до брака практически никогда не обсуждалась обществом. Однако в реальности около 60% молодых людей имеют опыт половой жизни до 18 лет. Некоторые подростки начинают половую жизнь с 12-13 лет.
В последние десятилетия во всем мире отмечены снижение возраста начала полового созревания и увеличение возраста вступления в брак и рождения первого ребенка.
Таким образом, «период опасности» (нежелательной подростковой беременности, возможности заразиться ИППП) в юношеском возрасте значительно увеличивается.
По данным мировой статистики, частота беременности среди подростков продолжает расти. На долю юных женщин России приходится около 6% абортов. Этот показатель остается одним из самых высоких среди экономически развитых стран. В возрастной группе до 20 лет наблюдается самая высокая частота абортов, произведенных при сроке беременности более 12 нед. Следует отметить, что частота осложнений после абортов у подростков в 2-2,5 раза выше, а материнская смертность в 5-8 раз выше, чем у женщин репродуктивного возраста (Захаров С.В. и др., 2000). По данным ВОЗ, самый высокий уровень заболеваемости ИППП отмечается у молодежи - в возрастной группе 15-24 лет, а 2/3 из тех, кто заболевает СПИДом, инфицируются в возрасте до 25 лет.
Очень важно помочь подросткам пройти этот этап их жизни с наименьшими потерями. Чрезвычайно важно, чтобы каждый молодой человек осознал, что, соблюдая правила безопасного сексуального поведения, он защищает себя от ИППП, включая ВИЧ-инфицирование.
Молодые люди в подростковом возрасте должны быть информированы о том, как сохранить свое репродуктивное здоровье. В то же время некоторые подростки нуждаются в индивидуальной работе с ними несколько раньше.
Главная задача контрацепции у подростков - профилактика первого аборта, ИППП и СПИДа. Основные требования к контрацепции:
Высокая эффективность;
Хорошая переносимость;
Безопасность;
Обратимость;
Защита от ИППП и СПИДа.
Очень важным условием контрацепции является быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения. Определенное значение имеет доступность, конфиденциальность, экономическая выгода от приобретения контрацептивов и некоторые другие критерии социального и личного характера.
По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой не является основанием для отказа от какого либо метода контрацепции...».
Наиболее приемлемыми для сексуально активных подростков ВОЗ и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагены третьего поколения
Следует отметить, что гормональные противозачаточные таблетки назначаются только врачом, который учитывает все особенности организма девушки, перенесенные заболевания противопоказания к данному методу контрацепции и т.д.
Особенностями организма подростков являются, как правило, умеренная эстрогенная насыщенность, высокая чувствительность рецепторного аппарата органов-мишеней и относительный дефицит прогестерона. Поэтому сексуально активным подросткам подходят чаще всего препараты с низким содержанием эстрадиола и прогестагенами с выраженными гec-тагенными свойствами (Логест, Мерсилон, Новинет, Линди-нет, Белара и др.). Эти препараты хорошо переносятся, дают мало побочных эффектов, не влияют на вес тела и поэтому формируют положительное отношение к контрацептивам в целом.
При гиперандрогении следует отдавать предпочтение КОК с антиандрогенными прогестагенами - Жанину, Ярине, Диа-не-35. Девушкам-подросткам, страдающим себореей (увеличение сальности кожи) и акне, можно рекомендовать препарат с доказанным положительным влиянием на кожу Три-мерси.
Эффективность КОК при правильном приеме приближается к 100%.
Преимуществами использования низко- и микродозирован-ных КОК у подростков и молодых женщин являются:
Высокая контрацептивная эффективность;
Снижение риска эстрогензависимых побочных эффектов;
Отсутствие клинически значимого влияния на свертываемость крови;
Регулирующее влияние на менструальный цикл;
Лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях, дисфункциональных маточных кровотечениях, эндомет-риозе, акне, гирсутизме.
Недостатки. КОК необходимо принимать регулярно и ежедневно, что требует высокой мотивации поведения и вызывает проблемы у некоторых молодых женщин. Несмотря на то что КОК снижают риск воспалительных заболеваний органов малого таза, они не защищают от ИППП.
В настоящее время в связи с распространением ИППП и СПИДа отношение к методам контрацепции во многих странах пересматривается. При беспорядочных половых связях с разными партнерами наиболее предпочтительным является «двойной» метод («метод пояса и подтяжек», «голландский метод»), т.е. сочетание КОК с презервативом. Этот метод позволяет сочетать высокую контрацептивную эффективность с зашитой подростков от ИППП.
Как долго можно применять гормональную контрацепцию? Прием КОК возможен на протяжении всего времени, пока существует необходимость в контрацепции. Благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливается по мере увеличения продолжительности их применения. Доказано, что частота последующего бесплодия у женщин, принимающих КОК, оказалась в сотни раз меньше, чем у сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции.
В настоящее время накапливается опыт использования альтернативных таблеткам методов гормональной контрацепции (влагалищное кольцо НоваРинг, накожный пластырь ЕВРА). Эффективность этих средств контрацепции не уступает КОК, для ряда женщин они являются более предпочтительными, особенно для молодых женщин, для которых сложно ежедневно помнить о приеме таблеток.
Использование барьерных методов контрацепции подростками имеет большое значние, и в первую очередь благодаря тому, что с их помощью можно предупредить или значительно снизить риск заражения ИППП.
Доказано, что использование барьерных методов контрацепции снижает риск возникновения ИППП более чем в 2-3 раза. В последние годы использование этих контрацептивов, особенно презерватива, возросло в связи с опасностью СПИДа.
Эффективность презерватива из-за неправильного использования непосредственно в момент полового акта невысока и составляет от 46 до 72%. Сочетанное использование барьерных методов контрацепции (презерватива, особенно вместе со спер-мицидом) повышает эффективность контрацепции до 95-99% и способствует защите от ИППП, включая ВИЧ/СПИД.
Преимущества барьерных методов. Презерватив прост в употреблении. Кроме того, барьерные методы контрацепции оказались эффективной мерой профилактики рака шейки матки, в развитии которого доказана роль вирусов, например папилломы человека.
Недостатки: более низкая эффективность по сравнению с КОК. Возможны аллергические реакции на латексную резину или смазку.
Малоприемлемые и малоэффективные методы контрацепции У подростков: мини-пили, инъекционные препараты, ВМС, Диафрагма, ритмические методы.
Что касается применения пероральной гестагенной контрацепции, то высокая частота случаев неэффективности и появления межменструальных кровянистых выделений не позволяют рассматривать этот метод как метод первого выбора для девочек-подростков и молодых женщин. Однако гестагенные
Контрацептивы могут быть с успехом использованы юными кормящими матерями.
У инъекционных прогестагенов и имплантатов дополни- тельным недостатком, ограничивающим их применение молодыми женщинами, является задержка восстановления фер-тильности (до 9-10 мес. для инъекционных и до 12-18 мес. для имплантатов). Пролонгированные препараты, несмотря на описанные выше недостатки, имеет смысл рекомендовать социально неблагополучным девочкам-подросткам, в том числе злоупотребляющим алкоголем, наркотиками, находящимся в заключении.
Несмотря на то что в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ возраст до 20 лет отнесен ко 2-му классу приемлемости, использование внутриматочных средств девушками-подростками не рекомендуется. Анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы в подростковом периоде предрасполагают к развитию осложнений, связанных с использованием ВМС (экспульсия, кровотечение, болевой синдром). Кроме этого, при нерегулярной половой жизни с частой сменой половых партнеров значительно возрастает риск ИППП и воспалительных заболеваний органов малого таза, которые впоследствии могут привести к развитию бесплодия и/или внематочной беременности.
Использование диафрагм подростками ограничено, главным образом из-за неудобств их использования и хранения.
Ритмический метод контрацепции нецелесообразен из-за неустановившегося у многих девушек менструального цикла.
Посткоитальная (экстренная, срочная) контрацепция имеет большое значение для подростков, поскольку именно подростки достаточно часто имеют «незапланированный секс», не обладая никакими средствами контрацепции.
Экстренная контрацепция применяется в ситуациях, когда имело место изнасилованием или когда использование того или иного метода контрацепции было неудачным (например, разорвался презерватив).
В настоящее время применяется метод «прогестагенной атаки» высокими дозами гестагенов и метод Юзпе с использованием КОК. Оба метода рекомендуется применять не позднее 72 ч после «незащищенного» полового акта с интервалом между приемами в 12 ч. Эффективность метода с учетом соблюдения всех описанных выше правил составляет 96-98%. При этом предпочтительнее применять препарат Постинор (750 мкг левоноргестрела) или Эскапел (750 мкг левонорге-стрела) ввиду лучшей переносимости и более высокой эффективности (см. гл. «Экстренная контрацепция»). Подростки
Должны знать о важности последующего визита к врачу для подтверждения того, что беременность не наступила. Следует подчеркнуть, что срочная контрацепция - это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому метод абсолютно неприемлем для регулярного использования, так как при одномоментном приеме больших доз гормональных противозачаточных таблеток эндокринная система молодой женщины подвергается большим нагрузкам. В связи с этим после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой метод контрацепции.
Тем не менее мы полагаем, что все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, при этом следует предостеречь от частого его использования.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты подростков от нежелательной беременности. При одновременном применении КОК и презервативов повышается защита от ИППП и ВИЧ-инфекции.
Рассмотрим вид консультирования, который требуется довольно часто, однако для многих врачей общей практики представляет дилемму. Сара еще не достигла совершеннолетия, но хочет ответственно подойти к контрацепции, прежде чем начать половую жизнь. Она ожидает от врача конфиденциальности, т.к. боится, что родители узнают, что она приходила на консультацию и собирается вступить в сексуальные отношения.
К сожалению, многие молодые девушки беременеют раньше, чем решаются обратиться к врачу за контрацептивами, нередко они приходят на консультацию лишь спустя несколько месяцев после того, как начнут половую жизнь. Это связано с тем, что подростки плохо представляют себе систему оказания медицинской помощи и боятся обратиться к своему лечащему врачу, к которому их водили родители, из-за страха, что их тайна будет раскрыта.
В ситуации Сары действует Закон о дееспособности несовершеннолетних, основанный на английском прецедентном праве и, в частности, так называемом деле Гиллик. Это дело рассматривалось в английском суде в 1985 г. Миссис Гиллик, католичка и мать десятерых детей, подала в суд на врача за то, что он без ее согласия назначил пероральные контрацептивы одной из ее несовершеннолетних дочерей.
Пример
«Мы собираемся заняться сексом, и я хочу принимать противозачаточные средства»
Сара, 15 лет, обратилась к своему семейному врачу за рецептом на контрацептивы, т.к. собирается начать половую жизнь. Сара пришла на прием вместе со школьной подругой и просит врача не сообщать о ее визите родителям.
При дальнейшем расспросе Сара сказала, что встречается со своим парнем 2 мес., что они собираются заняться сексом и что она хотела бы все сделать правильно и быть уверенной «в защите». Хотя из занятий в школе по половому просвещению она знает о необходимости использования презервативов, она хотела бы также принимать «таблетки», чтобы точно знать, что не забеременеет. Она просит врача не говорить ее родителям, т.к. они очень религиозны и она боится одной мысли, что они узнают о ее намерениях. После дальнейшей беседы стало ясно, что Сара - ответственная девушка, которая знает о неприятных последствиях незащищенного секса.
В ходе дальнейшей консультации врач рассказал Саре, как правильно пользоваться презервативом. После измерения артериального давления он выписал Саре КОК с низким содержанием гормонов и объяснил, как правильно его принимать и когда начнется противозачаточное действие. Саре было назначено прийти на повторный визит через 2 нед. для дополнительного консультирования. Врач также дал Саре брошюру с информацией о правилах безопасного секса, экстренной контрацепции и контрацепции для лиц молодого возраста.
Врач, к которому обращается девушка-подросток за контрацепцией, должен установить, является ли она «несовершеннолетней дееспособной», т.е. понимает ли она последствия своих действий.
С перевесом в один голос суд присяжных вынес решение против миссис Гиллик, постановив, что у врача не было оснований отказать 16-летней девушке в законном праве на консультирование, осмотр и получение рецепта на контрацептивы, т.к. она проявила достаточно понимания возможных последствий. В то же время было признано, что случаи, в которых врач проводит консультирование и лечение подростка без согласия родителей, до сих пор являются редкостью. Однако в ситуации, когда девушка отказывается извещать родителей и не хочет, чтобы это делал врач, он вправе действовать без их разрешения и даже уведомления, при условии, что:
- девушке будут понятны его рекомендации;
- он не будет вынуждать ее извещать родителей или предоставлять ему право делать это;
- высока вероятность того, что девушка начнет половую жизнь с контрацепцией или без;
- если она не получит рекомендации или рецепт, может пострадать ее физическое или психическое здоровье;
- проводя консультирование по контрацепции и выдавая рецепт без согласия родителей, врач действует в интересах ее здоровья.
Дело Гиллик также показало, что суд не будет рассматривать выписывание контрацептивов или консультирование по контрацепции как содействие вступлению несовершеннолетнего в половую связь.
Какой метод контрацепции выбрать?
Хотя Сара только начнет половую жизнь, это не означает, что ее молодой человек не сделал этого раньше. Поэтому врач посоветовал ей двойной метод контрацепции, т.е. прием гормональных контрацептивов и применение презерватива. Это обеспечит девушке эффективную защиту.
Всем сексуально активным молодым людям врачи должны рекомендовать двойной метод контрацепции, т.е. одновременное применение гормональных контрацептивов и презервативов.
Можно было бы предположить, что Саре будет достаточно презервативов и экстренной контрацепции на всякий случай. Однако даже у людей с опытом презерватив может порваться или соскользнуть. Что касается неопытных подростков, которые зачастую не пользуются лубрикантами, это происходит гораздо чаще. Кроме того, молодой человек Сары может не захотеть пользоваться презервативами. Секс может произойти после употребления алкоголя или наркотиков. По всем этим причинам для Сары будет намного безопаснее применение презервативов в сочетании с приемом пероральных контрацептивов. Однако врач должен рассказать о существовании экстренной контрацепции и о том, как ей воспользоваться, если такая потребность возникнет.
Поэтому для Сары лучше назначить гормональную контрацепцию либо в форме КОК, либо пролонгированных контрацептивов обратимого действия, таких как Импланон или Депо-Провера. У КОК есть помимо контрацептивного и другие положительные эффекты, но пролонгированные контрацептивы обратимого действия более эффективны, т.к. исключают ошибки применения. Тем не менее важно предложить Саре выбор контрацепции, и она должна быть достаточно информирована, чтобы решить, какой метод ей подходит лучше всего. Например, если она недостаточно организованна, забывчива или ей будет трудно принимать таблетки каждый день (особенно если ей придется хранить контрацептивы в тайном от родителей месте), то более подходящим выбором может быть Депо-Провера или Импланон.
Если девушка решила использовать КОК, какие лучше назначить?
Главное правило при назначении гормональных контрацептивов - выбирать пер-оральные контрацептивы с наименьшей дозой гормонов, достаточной для контрацепции и контроля менструального цикла. В случае Сары можно назначить монофазные (20 или 30 мкг этинилэстрадиола) или трехфазные пероральные контрацептивы с низкой дозой гормонов. Эти пероральные контрацептивы содержат низкую дозу гормонов, доступны по цене и удобны для применения. У монофазных выше порог для ошибки, чем у трехфазных. Их также удобнее использовать, если нужно отсрочить менструацию в связи, например, с каникулами или спортивными мероприятиями, и поэтому они могут быть предпочтительными. Хороший выбор для начала приема - монофазные с левоноргестрелом, хотя можно назначить и другие типы прогестерона или назначить их позже, если возникнут побочные эффекты.
Положительные эффекты КОК
Противозачаточный эффект
- Высокая эффективность
- Удобство
- Обратимость
Другие эффекты
- Нормализация менструального цикла:
- менее обильные кровотечения
- реже развивается анемия
- меньшедисменорея
- регулярные кровотечения с возможностью корректировать время менструации
- меньше выраженность ПМС
- нет овуляторной боли
- Реже возникают воспалительные заболевания матки и придатков
- Снижается риск внематочной беременности
- Реже возникают доброкачественные заболевания молочных желез
- Реже возникают функциональные кисты яичников
- Снижается риск рака яичников и эндометрия
- Улучшается функция сальных желез
- Защита от остеопороза и снижение симптомов менопаузы у старшей возрастной группы женщин
- Снижение риска эндометриоза
Ключевые моменты
- Закон о дееспособности несовершеннолетних, основанный на правовом прецеденте, гласит, что, если несовершеннолетнее лицо достаточно зрелое, чтобы понять последствия своих действий, врач может консультировать и лечить его так же, как взрослого (т.е. назначить контрацептивы, не информируя родителей).
- Подросткам требуется двойная контрацепция, включающая применение презервативов и гормональных контрацептивов, для предупреждения ИППП и беременности.
- Все подростки, ведущие половую жизнь или планирующие ее начать, должны знать о возможности экстренной контрацепции.
- Пролонгированные контрацептивы обратимого действия - хороший выбор для подростков с риском неэффективности КОК вследствие пропуска приема.
- Для молодых женщин предпочтительны монофазные контрацептивы с низкой дозой гормонов (20 или 30 мкг).
Подростки считаются «проблемной» группой. Для подростков, которые ведут половую жизнь, нужен доступный метод контрацепции. Важно, чтобы подростки могли анонимно и бесплатно получить противозачаточные средства, инструкции к ним и использовать их.
Для подростков, которые ведут половую жизнь, консультация о методах контрацепции должна начинаться с беседы о том, что самым надежным способом избежать беременности является отсутствие сексуальных контактов.
Наилучший способ контрацепции для большинства девушек-подростков - это ответить «нет».
Необходимо молодым людям осознать, что секс означает гораздо больше, чем просто половой акт, а воздержание (отсутствие половых отношений) нисколько не вредит здоровью и является наилучшей защитой от венерических болезней, ВИЧ-инфекции, нежелательной беременности.
Способы контрацепции для подростков можно подразделить на:
- предпочтительные (презервативы, спермициды, оральные контрацептивы);
- применяемые (губка, спермициды);
- менее популярные (диафрагмы, методы естественного планирования семьи);
- применяемые в крайних случаях (внутриматочные спирали, постконтактная контрацепция).
Презервативы
Для подростков одним из предпочтительных способов контрацепции можно считать презерватив.
Его основными достоинствами являются:
К недостаткам можно отнести:
- очень редко - аллергические реакции на латекс;
- у некоторых лиц чувство дискомфорта;
- зависимость от партнера;
- надежность 90%.
Несмотря на недостатки, для подростков, которые имеют нечастые половые контакты, этот метод контрацепции должен быть предпочтительным, так как является и надежным способом защиты от венерических болезней. Это важно подчеркивать во время бесед с подростками.
Этот способ имеет следующие преимущества:
Самостоятельно спермицидные вагинальные таблетки и свечи закладывают за 5-10 минут до полового контакта.
Если же девушка предпочитает применение диафрагмы и спермицидов (пены, крема), то персонал женской консультации должен дать все необходимые рекомендации и научить подростка, как пользоваться этими методами.
Оральные контрацептивы
Они являются наиболее эффективным методом предохранения от нежелательной беременности среди девочек-подростков. В отличие от взрослых женщин подростки не всегда серьезно относятся к этому методу и при появлении нежелательных побочных эффектов преждевременно бросают прием таблеток.
Преимущества применения девочками-подростками оральных контрацептивов включают уменьшение случаев:
- чрезмерных менструальных кровотечений;
- анемии;
- нарушения менструального цикла;
- чрезмерных межменструальных болей (альгодис-менореи);
- фолликулярной кисты яичника;
- эндометриоза;
- угревой сыпи.
К побочным эффектам данного метода можно отнести случаи головной боли, тошноты, нагрубания молочных желез, увеличение массы тела. При этом следует отметить, что тошнота и головная боль встречаются не чаще чем у 1 % пациенток, увеличение массы тела - у 1,4%, общее количество побочных эффектов составляет не более 4,4% случаев.
Основной причиной отказа от этого метода контрацепции является проблема увеличения массы тела, так как подростки в большей мере, чем другие возрастные группы, обеспокоены своим внешним видом.
Однако большая часть подростков отдает предпочтение совместному применению оральных контрацептивов и презервативов для защиты от заболеваний, передающихся половым путем.
Назначать подросткам гормональные оральные таблетки с целью контрацепции необходимо осторожно, после установления регулярных менструальных циклов. Это связано с возможным негативным влиянием гормональных препаратов на не установившиеся еще в этот период связи в гипоталамо-гипофизарной системе, что может повлиять на дальнейшее половое развитие.
Точные данные о целесообразности назначения гормональных контрацептивов девочкам-подросткам пока не получены. Поэтому рекомендуется по возможности избегать назначения гормональных контрацептивов пациенткам до 16 лет.
В тех случаях, когда девочка-подросток выбирает оральные контрацептивы как метод предупреждения нежелательной беременности, необходимо рекомендовать минимально активные дозы гормональных компонентов. Безусловно, лучше отдать предпочтение гормональным таблеткам с низким содержанием гормонов, чем нежелательной беременности, и тем более - ее прерыванию, со всеми негативными психологическими, физиологическими и социальными последствиями аборта.
Внутриматочное средство (спирали)
Для девочек-подростков этот метод не совсем подходит, так как существует большой риск воспалительных заболеваний половых органов. Кроме того, внутриматочные средства, в отличие от презервативов и спермицидов, не защищают от венерических болезней. Болевой синдром и увеличение менструальной крови также делают этот метод контрацепции для подростков во многих случаях неприемлемым. Поэтому подросткам не рекомендуется применять внутриматочные спирали.
Естественные методы
Использование календарного метода, оценки слизи, измерения базальной температуры особенно сложно для подростков, поскольку для этого необходимы специальная подготовка и навыки. Но еще важнее, что применение этого метода затрудняется при нерегулярном менструальном цикле у девочки-подростка, что не позволяет определить фертильный и нефертильный периоды. Метод также требует от подростков серьезного, ежедневного наблюдения. Он предпочтителен для постоянного полового партнера, так как не оберегает от заражения заболеваниями, передающимися половым путем.
Посткоитальная контрацепция
После применения посткоитальной контрацепции девочка-подросток обязательно должна посетить врача для проверки беременности. Подобный визит также может послужить поводом для подбора индивидуального адекватного метода контрацепции.
Почему подростки не предохраняются?
Основная причина — потому что им кажется, что все неприятности происходят с кем-то другим. Поверьте — этим другим можете оказаться Вы. Кроме того, часто подростки просто не имеют необходимых знаний о контрацепции. Использование контрацептивов говорит о Вашей ответственности и нисколько не мешает Вашей сексуальности. Вы применяете противозачаточные средства — значит, вы настоящая женщина, а не безответственный подросток, живущий по принципу «авось, ничего не случится».Если вам неудобно открыто обсудить со своим партнером ту или иную сексуальную проблему, вам не надо заниматься с ним сексом. Ведь это интимные отношения между двумя людьми. И если два человека не могут сказать друг другу все — значит, что-то не в порядке в их отношениях. Мужчины, которые возражают против применения противозачаточных средств, должны быть готовы взять на себя ответственность за содержание семьи. Иначе такую обязанность придется взять на себя женщине. Подумайте о том, что заводить ребенка гораздо лучше, когда уже закончено образование, получена специальность и имеется достаточные заработки, чтобы прокормить себя и ребенка.Вы стесняетесь спросить в аптеке противозачаточное средство? Напрасно! Работники аптек не обращают внимания на такие вещи. Им абсолютно все равно, что вы покупаете: презерватив или аспирин.У Вас могут быть причины желать беременности. Но эти причины зачастую не столь основательны, как Вам кажется. Во-первых, беременность крайне редко помогает удержать мужчину. Во-вторых, ребенок — это не кукла. Это маленький человек и ему очень много всего надо. Вам придется заниматься ребенком в то время, когда ваши друзья развлекаются. Серьезно подумайте, достаточно ли вы самоотверженны, чтобы поступиться своими планами и мечтами ради ребенка.
Неотложная контрацепция
Все подростки должны знать о неотложной контрацепции. Подростки часто вступают в незапланированные половые связи без использования каких-либо средств предохранения. Это зачастую заканчивается нежелательной беременностью и абортом. Это происходит потому, что большинство подростков не знает о том, что если они и имели незащищенный половой акт (без применения контрацептивов), то существует возможность предотвращения нежелательной беременности еще в течение нескольких дней после сношения. Главное — своевременное обращение к врачу.Если Вы очень редко живете половой жизнью, то можно использовать посткоитальную контрацепцию.
Презервативы
Для большинства подростков, имеющих, как правило, нерегулярную половую жизнь, идеальным методом контрацепции является презерватив. Он надежно предохраняет не только от зачатия, но и от заражения венерическими заболеваниями и СПИДом. Это особенно важно, если имеется связь с несколькими партнерами. Презерватив — наилучший метод для безопасного секса при условии, что вы правильно его используете. Однако часто возникает следующая проблема: партнер не хочет воспользоваться презервативом. Постарайтесь объяснить ему, зачем и почему это необходимо — ведь и Ваше и его здоровье зависит от этого. Часто девушка сама стесняется предложить воспользоваться презервативом. Постарайтесь отбросить ложный стыд — ведь Вы заботитесь не только о себе, но и о партнере тоже. Всегда помните, что никто не застрахован от беременности и заболеваний.
Гормональные оральные контрацептивы
Оральные контрацептивы — наиболее популярный метод среди девочек-подростков. Современные, низкодозированные и практически безвредные препараты получают все более широкое признание в молодежной среде. Кроме того, у молодых женщин редко встречаются состояния, требующие предосторожности. Но таблетки врач выписывает только тогда, когда у Вас уже в течение года установился регулярный менструальный цикл. Это самый надежный способ, не считая стерилизацию или воздержание. Но забывчивость — обычное явление среди подростков, поэтому прежде чем принять решение о том, подходит ли вам этот метод, оцените себя: достаточно ли вы ответственны и дисциплинированны для того, чтобы каждый день в одно и то же время принимать по одной таблетке. Если вы не в состоянии следовать жесткой схеме приема пилюль, то лучшим для вас будет отказаться от этогометода, поскольку каждая пропущенная таблетка увеличивает риск возникновения нежелательной беременности.
Имплантанты
Имплантант это высокоэффективный гормональный контрацептив длительного действия. Подросткам этот метод применять не стоит. Если Вы все-таки решили использовать имплантант, то тщательно проконсультируйтесь с врачом.
Инъекционные контрацептивы
Инъекции нравится подросткам тем, что он невидим и ничего не нужно покупать. Инъекции обычно делают каждые 3-6 месяцев. Метод очень эффективен, но может использоваться не ранее, чем через 2 года после начала менструации. Кроме того, если Вы захотите родить ребенка, то эта возможность вернется не сразу. Могут возникнуть такие побочные эффекты, такие как нерегулярность менструальных кровотечений, угри и прибавка в весе, поэтому перед применением данного метода требуется тщательное консультирование у врача. Вообще говоря, подросткам не рекомендуется использовать инъекции.
Химические методы
Современные химические контрацептивы предохраняют, помимо беременности, от заболеваний, передающихся половым путем, по этому для подростков, имеющих более одного партнера, этот метод поможет избежать заболеваний. Но необходимо помнить, что химические методы не относятся к надежным.
Естественные методы планирования семьи
К естественным методам планирования семьи относятся календарный (ритмический) метод, измерение базальной температуры, исследование цервикальной слизи и симптотермальный метод. Все эти методы основаны на том, чтобыпределить время в менструальном цикле женщины, когда вероятность наступления беременности минимальна. Так как у женщины несколько повышается температура тела в тот момент, когда происходит овуляция и наступление беременности наиболее вероятно, то в этот период женщина может обезопасить себя от наступления нежелательной беременности, воздерживаясь от половых сношений или используя другие методы контрацепции. Также о наступлении овуляции женщина может судить по изменениям консистенции слизи во влагалище или используя свой менструальный календарь. Нужно заметить, что все эти способы предохранения не слишком эффективны и сложны в применении, требуют от Вас ответственности и самодисциплины.
Прерванный половой акт
Подростки чаще всего используют прерванный половой акт. Этот метод очень ненадежен, по этому стоит задуматься о более эффективных методах.
Добровольная стерилизация
Это необратимый метод контрацепции. Он неприемлем для подростков, поскольку при этом навсегда теряется возможность иметь детей. Существует женская стерилизация (трубная окклюзия) и мужская стерилизация (вазэктомия). По законодательству, в нашей стране медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть проведена только у тех, кто не моложе 35 лет или имеет не менее двух детей, либо по медицинским показаниям.
Контрацепция в подростковом возрасте
Сохранение здоровья женщин и обеспечение безопасного материнства - основная задача современной медицины. Несмотря на успехи современных программ планирования семьи, проблема нежелательной беременности остается весьма актуальной.
В России традиционно беременность и рождение детей были связаны с замужеством, половая жизнь до брака практически никогда открыто не обсуждалась обществом. Для современных подростков характерно ускоренное физиологическое созревание на фоне недостаточной зрелости и несформировавшегося чувства ответственности за свои поступки, в том числе и в половой жизни. Следует понимать, что возможность забеременеть и полноценность функционирования репродуктивной системы не равнозначные понятия. Окончательное формирование репродуктивных установок происходит у девушек лишь к 18-20 годам. Данные выборочных исследований свидетельствуют о том, что более 85% молодых людей планируют иметь детей спустя 5-8 лет от сексуального дебюта.
Однако, реальность такова, что около 60% молодых людей имеют опыт половой жизни до 18 лет. Никого уже не удивляют добрачные половые связи. К 19-летнему возрасту, т. е. к окончанию подросткового периода их количество достигает 80%. В связи с этим очень важно пройти этот период жизни с наименьшими потерями.
В возрасте 15-18 лет молодые люди должны знать, что лучший способ сохранить свое репродуктивное здоровье, предупредить беременность и инфекции, передаваемые половым путем, – это воздержание.
Одной из важных проблемявляется наступление нежелательной беременности у подростков. Абортом заканчивается первая беременность у 94% подростков моложе 14 лет и у половины подростков 15-19 лет. Если учесть, что более 50% абортов влекут за собой ранние или поздние осложнения, то имеет место реальная угроза потери здоровья будущего населения страны. Хорошо известно, что прерывание беременности оказывает неблагоприятное воздействие на состояние здоровья женщины, особенно в подростковом возрасте, являясь одной из причин гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивной функции. Неблагоприятно сказывается аборт и на течении последующей беременности. Осложнения после аборта являются одной из основных причин женского бесплодия. Уровень абортов, состояние репродуктивного здоровья женщин и применение современных методов контрацепции имеют тесную взаимосвязь.
Для того чтобы предупредить наступление незапланированной беременности, предупредить заражение инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ/СПИДом и сохранить репродуктивное здоровье на долгие годы, необходимо использовать современные методы контрацепции.
Контрацепция – этоспособ, предупреждающий наступление беременности. Контрацептивный эффект может быть временным и постоянным.
Временные методы контрацепции включают: периодическое воздержание в течение фертильного периода, прерванный половой акт, использование физиологических периодов бесплодия (метод лактационной аменореи), гормональные методы (оральные и инъекционные контрацептивы, импланты), внутриматочные средства и барьерные методы (презервативы, диафрагмы, колпачки, губки и спермициды). Постоянными методами контрацепции являются женская и мужская стерилизация. Подросткам рекомендуются только временные методы.
Барьерные методы контрацепции – это способы контрацепции, которые механически препятствуют попаданию спермы в канал шейки матки либо способствуют химической инактивации спермы во влагалище.
Барьерные методы контрацепции менее популярны, чем пероральные (принимаемые внутрь) гормональные и внутриматочные контрацептивы. Согласно статистическим данным их используют 30-35% женщин. К барьерным методам контрацепции относятся механические средства: мужской и женский презервативы, диафрагма, шеечный колпачок, губки, а также спермицидные средства, вводимые во влагалище в различных формах: влагалищные таблетки, капсулы, свечи, пасты, пены.
Презерватив. На сегодняшний день презерватив является одним из наиболее популярных противозачаточных средств. Современные презервативы производятся из латекса, отличающегося от обычной резины тонкостью и прочностью. Есть разные виды презервативов. Они бывают со смазкой и без нее; причем смазка может содержать спермициды (вещества, разрушающие сперматозоиды). Презервативы различаются размерами, цветом и даже запахом. Презерватив препятствует попаданию спермы во влагалище и таким образом предупреждает беременность. В последние годы появились презервативы для женщин (фемидон). Фемидон длиннее и шире мужского презерватива, его производят из эластичного полиуретана. Фемидон – цилиндр длиной 15 см и диаметром 7 см, один из концов которого закрыт и содержит фиксирующее кольцо. Из-за недостаточной информированности населения и несовершенства конструкции фемидоны пока не получили широкого распространения в России.
Презервативы предупреждают беременность, защищают от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ-инфекцию. Презервативы безопасны и не вызывают побочных эффектов. Качественные презервативы практически не снижают остроты ощущений. Просты в применении. Более того, процесс надевания презерватива может стать частью любовной игры. Доступность метода, безрецептурная продажа. Низкая стоимость. Презервативы очень эффективны, если ими правильно пользоваться при каждом половом акте. В этом случае эффективность достигает 90-95%. При использовании презерватива важно соблюдать следующие правила:
1. Покупать презерватив следует только в аптеках. Нельзя использовать презерватив с истекшим сроком годности.
2. Вынимать презерватив из упаковки надо аккуратно, стараясь его не повредить. Поврежденным презервативом пользоваться бесполезно.
3. Если применяется обычный презерватив, при использовании в нем надо оставить небольшой запас на конце для спермы.
4. Презерватив надевается только на твердый половой член в состоянии возбуждения, до того как соприкоснутся половые органы мужчины и женщины. Скатанный презерватив помещается на головку члена и расправляется по всей длине таким образом, чтобы весь половой член был им закрыт.
5. После половой близости необходимо осторожно вынуть половой член из влагалища, придерживая презерватив, чтобы сперма не пролилась на половые органы женщины.
6. Использованный презерватив следует завернуть в бумагу и выбросить.
7. Каждый презерватив можно использовать только один раз. Повторное применение недопустимо.
Конечно, важно не только знать, как пользоваться презервативом, но и суметь предложить партнеру это простое и надежное средство. Любовь, взаимопонимание и чувство юмора помогут сделать это естественно и непринужденно.
Диафрагма – куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагма вводится во влагалище до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки.
Диафрагму рекомендуют применять в сочетании со спермицидами, что значительно повышает эффективность метода в связи с уменьшением вероятности контакта шейки матки со спермой и спермицидным действием на сперматозоиды, проникшие через ободок диафрагмы. Без применения спермицидов эффективность метода низка.
Шеечные колпачки предназначены для предотвращения попадания сперматозоидов в канал шейки матки. Они состоят из мягкой резины и имеют форму широкого наперстка с максимальным размером в самой широкой части (до 31 мм). Шеечные колпачки надевают на шейку матки, они удерживаются на месте за счет присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ в полость матки. Контрацептивная эффективность метода недостаточно высока.
Влагалищная губка представляет собой мягкую сплющенную сферу с выемкой на одной стороне, предназначенной для установки вокруг шейки матки, и нейлоновой петлей с другой стороны, с помощью которой данное средство извлекается из влагалища. Ее использование в качестве самостоятельного контрацептива малоэффективно, лучше использовать вместе с барьерной контрацепцией.
Спермициды – это химические агенты, разрушающие спематозоиды до их попадания в матку. В аптеках они встречаются в виде кремов, желе, тающих свечей, пенящихся свечей, пенящихся таблеток, пенных аэрозолей, растворимых пленок, губок. Все спермициды вводятся во влагалище до начала полового акта. Одна доза спермицида действует примерно в течение часа. Новая доза спермицида необходима перед каждым половым актом. Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать примерно через 10 минут, так как необходимо время для растворения или вспенивания свечки или таблетки. Эффект продолжается не более 1 часа. Спермициды безопасны в применении и представляют некоторую защиту от ИППП; возможность использования в любой жизненный период сексуально активной женщины, в том числе у сексуально активных девушек-подростков, кормящих матерей, женщин в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе; возможность применения в течение продолжительного времени.
Гормональная контрацепция применяется широко и обеспечивает эффективную защиту от нежелательной беременности. Гормональная контрацепция у подростков имеет несомненные преимущества. По надежности она приближается к 100%. Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, углеводный обмен, параметры гемостаза, но обладают выраженными благоприятными неконтрацептивными свойствами. Однако до сих пор гормональную контрацепцию использует не более 10% юных женщин, тогда как знают о таком способе защиты от беременности почти все сексуально активные подростки.
Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков Всемирной организацией здравоохранения и Международной ассоциацией детских и подростковых гинекологов признаны комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие минимально приемлемые дозы женских половых гормонов. Противозачаточные таблетки содержат те же половые гормоны, которые вырабатываются женским организмом и необходимы для него. Любой из современных КОК эффективно подавляет овуляцию и может быть использован для защиты от беременности, в том числе сексуально активными подростками.
Преимущества КОК:
· высокая контрацептивная надежность
· хорошая переносимость
· доступность и простота применения
· отсутствие связи с половым актом
· обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев после прекращения приема)
· адекватный контроль менструального цикла
· снятие «страха нежелательной беременности»
· экстренная контрацепция – предупреждение нежелательной беременности после состоявшегося незащищенного или неадекватно защищенного полового акта.
Лечебные эффекты КОК:
· регуляция менструального цикла
· устранение или уменьшение дисменореи
· уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого профилактика железодефицитной анемии
· устранение овуляторной боли
· уменьшение частоты воспалительных заболеванийорганов малого таза
· лечебное действие при предменструальном синдроме
· лечебное действие при гиперандрогенных состояниях
Профилактические эффекты – снижение риска:
· рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака
· возникновение доброкачественных новообразований молочной железы
· внематочной беременности
Основными требованиями к методам контрацепции для подростков являются:
· надежность;
· обратимость;
· защита от ИППП и СПИДа.
По заключению ВОЗ, «подростковый возраст как таковой не является (медицинским) основанием для отказа от какого-либо метода контрацепции. Очевидно, что большинство медицинских критериев приемлемости применимы в той же мере к подросткам, что и к людям более старшего возраста…». Подростки соматически более здоровы, имеют меньшее число заболеваний (например, сердечно-сосудистых), ограничивающих использование некоторых методов у более взрослых женщин. При этом подростки менее толерантны к любым побочным эффектам, и поэтому, чаще, чем взрослые, отказываются от дальнейшего использования метода из-за недостаточно хорошей переносимости. Многие девушки-подростки недостаточно дисциплинированы, и поэтому использование методов, требующих ежедневного приема препаратов, не всегда возможно. Очень большое значение для подростков имеет доступность и дешевизна метода, а также распространенность данного метода в его социальной среде.
В России не практикуется назначение КОК ранее, чем через 2 года после первой менструации. По истечении этого периода нерегулярный менструальный цикл не является противопоказанием к использованию КОК, однако, желательно провести дополнительное обследование.
В последние годы возросло число обращений к детскому гинекологу по поводу задержки полового развития, гипоменструального синдрома (редких менструаций или аменореи) при сохранении высокой частоты ювенильных маточных кровотечений и дисменореи. По данным статистики МЗ РФ в 2003 году расстройства менструаций зарегистрированы у 1053,1 девочек 10-14 лет и 3742,2 на 100 000 девочек 15-17 лет, а сальпингиты и оофориты – у 1264,0 на 100 000 подростков. За последние 5 лет нарушения менструального цикла у девочек и девушек-подростков возросли в 1,5 и 1,7 раза соответственно.
Более того, почти каждая третья современная девушка страдает гирсутизмом и таким проявлением гиперандрогении, как повышенная сальность кожи и юношеские угри. В последние годы возросла частота выявления эндометриоза гениталий, функциональных кист яичников и синдрома формирующихся поликистозных яичников.
В лечении этих заболеваний большая роль принадлежит комбинированным оральным контрацептивам.
Описывая преимущества КОК в лечебных и контрацептивных целях у подростков, следует отметить четко очерченную группу противопоказаний к их применению. Использование КОК противопоказано беременным и кормящим грудью юным женщинам в сроки до 6 недель после родов. Противопоказанием является наличие любой тяжелой соматической патологии в стадии суб- и декомпенсации, сахарного диабета с выраженными сосудистыми проявлениями, мигрени с очаговой неврологической симптоматикой, острого вирусного гепатита, заболеваний клапанов сердца с осложненным течением, тромбоз глубоких вен и т. д.
Многогранность клинического действия КОК позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у сексуально активных подростков. Важно, однако, помнить, что любая контрацепция у сексуально активных подростков лучше аборта, риска развития осложнений беременности, а также рождения нежеланных детей.
Посткоитальная гормональная контрацепция (после полового акта) имеет большое значение для подростков, поскольку молодые люди достаточно часто имеют «спонтанный», незапланированный секс, не имея никаких средств предохранения от беременности. В таких случаях возникает необходимость в экстренной контрацепции. Помимо этого, посткоитальная контрацепция может быть использована для страховки в случаях повреждения презервативов.
Поэтому все подростки должны иметь информацию о методе экстренной контрацепции, однако не следует часто и регулярно использовать его. Экстренную контрацепцию следует применять в исключительных случаях, не чаще 2 раз в менструальный цикл из-за одномоментного приема больших доз гормональных препаратов.
На основании приведенных данных можно сделать вывод о широких возможностях применения современных КОК как в целях надежной защиты от незапланированной беременности, так и для решения многих проблем, связанных с частными вопросами репродуктивного здоровья девушек и молодых женщин. Однако важным практическим моментом является своевременность и разумный выбор тех или иных препаратов с учетом поставленных конкретных целей и возраста юных пациенток.
Внутриматочная контрацепция – безопасный и эффективный метод предупреждения беременности. По контрацептивной эффективности внутриматочные контрацептивы (ВМК) занимают второе место после гормональных, она составляет 98-99%. ВМК экономически выгодны, удобны, не требуют постоянного самоконтроля и не оказывают влияния на организм женщины, как гормональные средства, после их удаления быстро восстанавливается фертильность (возможность забеременеть).
Суть метода состоит в том, что ВМК вводят в полость матки с целью предупреждения беременности на срок от 5 до 10 лет в зависимости от ее типа. Внутриматочные контрацептивы затрудняют продвижение сперматозоидов к яйцеклетке и ее оплодотворение.
При введении ВМК повышается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Метод рекомендуется молодым женщинам, имеющим одного полового партнера, и при необходимости длительной контрацепции. Он противопоказан для молодых девушек, живущих половой жизнью нерегулярно, с частой сменой половых партнеров.
При применении ВМК необходимо помнить, что спираль не предохраняет от ИППП. Если есть риск заражения этими болезнями, необходимо дополнительно использовать презерватив.
Естественные методы контрацепции основаны на знании и определении опасных и безопасных для зачатия дней самыми разными способами. Эти методы предупреждения беременности не относятся к категории эффективных, они больше подходят семейным парам, которые прожили определенное время вместе и хорошо знают привычки друг друга.
Календарный метод наиболее распространен. Суть его заключается в определении опасных для зачатия дней путем расчетов на основе предшествующих менструальных циклов. Для этого необходимо завести календарь и отмечать в нем регулярно день начала менструаций в течение 8-12 месяцев. При наличии регулярного менструального цикла самые опасные дни – в середине цикла, когда происходит овуляция и живет яйцеклетка. Полной гарантии, что беременность не наступит, этот способ дать не может, так как даже у совершенно здоровой женщины продолжительность цикла может изменяться. А у девушек-подростков циклы особенно нерегулярны.
Измерение базальной температуры тела – метод основан на измерении ректальной температуры тела, которая повышается вскоре после овуляции вследствие выработки прогестерона желтым телом. После овуляции температура повышается на 0,3-0,5 градуса и остается такой до следующей менструации. Паре рекомендуется воздерживаться от половых контактов в период от первого дня менструации до третьего дня после повышения температуры.
Исследование шеечной слизи – метод, как и предыдущий, требует первоначального обучения и большого внимания. Он основан на исследовании вязкости шеечной слизи, которая изменяется во время менструального цикла в связи с колебаниями уровня эстрогена.
Прерванный половой акт имеет широкое распространение среди молодежи, хотя он не обладает достаточной эффективностью. Суть его заключается в выведении полового члена из влагалища до того, как произошло семяизвержение. Для эффективного использования данного метода мужчина должен обладать определенными навыками, так как попадание незначительного количества спермы даже на область наружных половых органов женщины может явиться причиной наступления беременности.
Малоприемлемые и неэффективные методы контрацепции:
1. Мини-пили менее приемлемы для подросткового возраста из-за сравнительно низкой контрацептивной эффективности и частого возникновения у подростков межменструальных кровянистых выделений.
2. Инъекционные препараты и подкожные имплантанты не отвечают основным требованиям к методам контрацепции в данном возрасте.
3. Не рекомендуется использование девушками-подростками ВМК, поскольку анатомо-физиологические особенности их репродуктивной системы предрасполагают к развитию осложнений в результате применения данного метода (экспульсий, кровотечений, болевого синдрома).
4. Использование среди подростков диафрагм ограничено, главным образом, из-за неудобства их применения и хранения.
Таким образом, существует множество различных методов контрацепции. Показатель использования методов и средств контрацепции в России намного ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте. По данным исследования, только 44% респондентов в возрасте 15-24 года использовали какие-либо методы и средства контрацепции при первом половом контакте. В Нидерландах, где уровень подростковых беременностей один из самых низких в мире, доля подростков, использующих контрацепцию при сексуальном дебюте, составляет 85%, в США она равна 75%.
Прежде чем решиться на применение того или иного средства, необходимо посоветоваться с врачом для индивидуального подбора метода контрацепции. Специалист может дать квалифицированный совет и разъяснить особенности применения того или иного метода. Это поможет сделать применение любого контрацептивного средства более надежным и эффективным. При индивидуальном подборе специалист учитывает возраст, особенности сексуального поведения, социальные условия, характер взаимоотношений, количество половых партнеров, их состояние здоровья.
Разговор с подростками на тему контрацепции, создание конфиденциальной и доверительной обстановки помогают им высказать свои проблемы и сомнения, получить советы, как легче преодолеть возникшую сложную ситуацию. Молодые люди должны понять, что использование современных методов контрацепции для предупреждения кризисной беременности безопаснее, проще и дешевле, чем аборт. Применение различных методов и средств контрацепции является одним из главных путей сохранения репродуктивного здоровья для подростков, вступивших в сексуальные отношения.
Важнейшими моментами в консультировании юных клиентов по подбору метода контрацепции являются понимание и «принимание» (а не осуждение) консультантом характерных для подростков психологических особенностей и поведенческих реакций.
