Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I - 2001-2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г.
С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед.
Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать-плод (резус-конфликт и групповой конфликт). Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено.
Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение - относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда - открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности - недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.
Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.
Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.
Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.
Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт, ст.
В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S - Т. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира.
Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз - щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.
У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.
Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4-5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2-3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.
Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что проявляется как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).
Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова
Медицинский институт
Кафедра педиатрии и детской хирургии
Курс неонатологии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Выполнила: студентка V курса
группы ПФ - 502/2
Васильева Наталия Николаевна
Проверила: доцент, кмн
Алексеева Саргылана Николаевна
Якутск 2014
Паспортная часть
Дата рождения: 03.02.2014 г., 06 час 25 мин.
Национальность: Саха
Пол: мужской
Постоянное место жительства: Хангаласский улус,
Ф.И.О. матери: 19.08.1991 г. / 21 год.
Занимаемая должность: Студентка - ЯГСХА
Ф. И.О. отца: 31 год
Занимаемая должность: - Грузчик в пекарне.
Дата поступления: 11/II-14г
Кем направлен: ЦУБ Хангаласского улуса
Доставлен в стационар по экстренным показаниям.
Диагноз направившего учреждения: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести. мелена. ПП ЦНС гипоксического генеза средней степени, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести
.Диагноз при поступлении:
Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, тяжелой степени тяжести. Синдром двигательных нарушений. .Диагноз клинический:
основной - Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. сопутствующий - Внутриутробная инфекция. Ангиопатия сетчатки OU. осложнения - Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. Жалобы
1.
Жалобы при поступлении (11/II-14г.): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения
2.
Жалобы на момент курации (/II-14г):
История жизни больного (anamnesis vitae)
Антенатальный период. Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании. I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40 мин. Воды светлые. Мать состояла на учете в женской консультации ЦУБ с 15 недель, желательная. Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции (лечилась). I половина - с угрозой. II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела Акушерский анамнез: Характеристика новорожденного. Масса тела при рождении = 3,320 г, длина тела = 49 см. окружность головы = 36,5 см, окружность груди =35 см. Оценка по шкале APGAR 8-9 баллов. Состояние при рождении к удовлетворительному. Ребенок закричал сразу, крик громкий. Вскармливание. Прикладывание к груди на первые сутки. Характер вскармливания: грудное - до 3 суток. С 3 дня питание отменено, переведен на полном парентеральном питании.
Физическое развитие Возраст ребенкаВес, гРост, смПри рождении3.32049 Заключение: Коридор №3 - область величин "ниже среднего", свойственных 15 % здоровых детей. Профилактические прививки. Вакцинация БЦЖ-М: не вакцинирован, медотвод. Вакцина против гепатита В 03.02.14 серия 145-0313 с. г.03.17 доза 0,5 в/м Аллергологический анамнез: - Семейный анамнез. У матери - Хронический ПЕН Наследственность по линии матери - Гипертоническая болезнь Жилищно-бытовые условия. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Жилищные условия: частный дом, теплая, светлая, хорошо проветриваемая. В семье 4 человек. Заключение: Акушерский анамнез отягощен с сопутствующими и инфекционными (ПЦР положительный результат на ЦМВ?) заболеваниями матери, основным диагнозом ребенка. История развития заболевания (anamnesis morbi)
02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г. На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS OBJECTIVUS) 1.Общий осмотр
Температура =37,2С. Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена. Волосяной покров равномерный, симметричный. Ногти овальной формы, бледные, чистые. геморрагическая болезнь новорожденный внутриутробный Дыхание через нос не затруднено. Выделения из носа нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер косой. Ключицы и лопатки симметричны. Функционирует подключичный катетер справа. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 44 в 1 минуту. Пальпация Грудная клетка эластичная, безболезненная. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, безболезненная. Дыхательные движения грудной клетки: тип дыхания пуэрильное; частота дыхательных движений 44 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Перкуссия
Топографическая перкуссия Нижние границы легкихТопографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяверхний край 5-го ребра-------Среднеключичная5 ребро-------Передняя подмышечная6 ребро6 реброСредняя подмышечная7 ребро8 реброЗадняя подмышечная8 ребро8 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяна уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкана уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Аускультация Дыхание пуэрильное, ритмичное, ровное. Шума трения плевры не обнаружено. 3. Сердечно-сосудистая система Сердечный горб не отмечается. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Пальпация Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.
Перкуссия ГраницыОтносительная сердечная тупостьПраваяПо парастернальной линииВерхняяУровень 2-го ребраЛеваяНа 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии Аускультация Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, систолический шум. Частота сердечных сокращений 142 ударов в минуту. ритмичный среднего напряжения одинаковый на обеих руках. Заключение: Патологии не выявлено. Пищеварительная система Слизистая полости рта чистая, бледная, влажная. Язык влажный без налета. Зев спокоен. Десна бледные, не кровоточат. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Пальпация Поверхностная: живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена. Расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Заключение: Патологии не выявлено. Печень и желчные пути Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит на 1,5 см из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка Селезенка не пальпируется. Заключение: Патологии не выявлено. 5. Мочевыделительная система В области поясницы видимых изменений не обнаружено, гиперемии нет. Диурез нарушен. Мочеиспускание снижена, свободное, безболезненное Заключение: Патологии не выявлено. 6. Эндокринная система При осмотре щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации щитовидная железа симметрична, плотной консистенции, не увеличена. При глотании щитовидная железа двигается вместе с гортанью, безболезненная. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, бледные. Видимые слизистые оболочки чистые, без особенностей. Внешний вид соответствует паспортному и биологическому возрасту. Заключение: Патологии не выявлено. 7. Нервная система Сознание ясное, адекватная реакция на окружающее. Характеристика поведения ребенка: медленно сосет соску, вялый, слабый, сонливый. Поза ребенка флексорная. Срединное положение удерживает. Крик средней силы. Лицо симметричное. ЧМН: горизонтальный нистагм вправо с ротаторным компонентом. менингиальных симптомов нет, в позе Роберга: устойчив. Красный дермографизм появляется через 3-4 секунды и исчезает через 1 минуту. Рефлексы новорожденных: от 13/II-14г Поисковый. - снижена 6. Нижний хватательный - + Сосательный - снижен 7. р. Бабинского + Хватательный - снижены 8. р. Бабкина + Р. Бауера - снижен 9. р. Моро Iф + Р. Робинзона - снижена 10. Подошвенный + Заключение: Перинатальное поражение ЦНС, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. ·План обследования больного:
Б/Х анализ крови Анализ сыворотки на прокальцитонин С - реактивный белок ПЦР ребенку на ВУИ и матери Мазок из зева и носа на стафилококк Бак. посев из пупочной раны Бак. посев из отделяемого глаза Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis МБИ кала на УПФ Обз. Rg-грамме органов брюшной полости УЗИ тазобедренных суставов Нейросонография УЗИ органов брюшной полости УЗИ желчного пузыря Консультация окулиста Консультация невролога ·результаты лабораторно-инструментальных и других специальных методов исследования
а) Результаты лабораторных методов исследования:
ОАК от 11/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,40х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 121 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 34,70%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 102, 20фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 35,50 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 34,80мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 343 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 67,10%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 18,00%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,80%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8, 207,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,28%0,15-0,40Лимфоциты абсол4,401, 20-3,00Моноциты абс1,900,09-6,00Гранулоциты абс10,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные3,0%1 - 5%Сегментоядерные48,0%41 - 59%Эозинофилы5,00%1-5%Лимфоциты40,0%45 - 70%Моноциты4,0%4,0 - 10,0%Анализ крови: 4,37 мин., секДлительность кровотечения по Дуке1,45 мин., секСОЭ5 мм/ч
Закл: Эритропения. Анемия Абсолютный лимфоцитоз. Свертываемость крови по Сухареву Длительность кровотечения по Дуке - удлинена.
ОАК от 16/02.14 г.: Показатели РезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 12,80х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,67х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 124 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 36,40%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 99,30фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 33,70 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 34,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 634 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 61,40%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 17,50%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,60%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8,507,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,54%0,15-0,40Лимфоциты абсол5,801, 20-3,00Моноциты абс1,600,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные3,0%1 - 5%Сегментоядерные41,0%30 - 50%Эозинофилы8,00%1-5%Лимфоциты41,0%22 - 55%Моноциты7,0%4,0 - 15,0%Анализ крови: СОЭ6мм/ч плазма желтая
Желтая плазма
ОАК от 20/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,86х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л Закл: Эритропения. Анемия Лимфоцитопения
ОАК от 21/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,93х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л Закл: Эритропения. Анемия ОАК от 24/02.14 г.: 9/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,32х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 104 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 32,50%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 98,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты418 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 56,70%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,30% (11.50-14.50) Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол6,401, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные34,0%41 - 59%Эозинофилы15,00%1-5%Лимфоциты39,0%45 - 70%Моноциты10,0%4,0 - 10,0%
Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия
Б/Х анализ крови от 12/II/14г: МетодРезультатЕд/измНормаОбщий белок48,60г/л64,00-89,00Креатинин67,40мкмоль/л18,00-35,00Мочевая кислота165,10Мкмоль/л120-320Билирубин общий73,70Мкмоль/л3,40-17,10Билирубин прямой12,50Мкмоль/л0,00-7,90-АЛАТ АСАТ ЛДГ ЩФ7,30 32,00 296,10 129,50Един/л Един/л Един/л Един/л0-56,00 0-47,00 0-77,00 0,00-500,00 Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ. С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).
ОАМ от 12/II-14г: ПоказательРезультатФизические свойства мочи: Количество0,2 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.020РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйЛейкоцитыОтрицательныйрН 5,5Микроскопия мочи: Эпителий плоский в п. зрединичныеЛейкоциты в п. зр0-1-0 ОАМ от 14/II-14г: ПоказательРезультатКоличество10,0 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.010РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйрН6,0 Закл: Патологии не выявлено.
ОАМ от 20/II-14г: ПоказательРезультатКоличество5,0 млЦветСветло-желтыйПрозрачностьПрозрачнаяУдельный вес1.010РеакцияКислаяБелок, мг/лОтрицательныйЛейкоцитыОтрицательный Закл: Патологии не выявлено. 6. ПЦР мочи от 12/II-14г Заключение: ДНК Хламидии трахоматис, Микоплазма гениталум, Уреаплазма уреалитикум, ЦМВ, ВПГ1/ВПГ2. - Отрицательный.
ПЦР матери от 12/ II-14г: 7. Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно. Антибиотикограмма: 10 ^ 4УПЭKlebsiella pneumonia10 ^ 4
ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г: ST-0,2 м2 ЧСС - 148 уд. в мин. Аорта 1,1 см, не расширена. Аортальный клапан: 3-х створчатый, створки тонкие. Сист. расхождение створок 0,6 см. Регургитация 0. Градиент давления 4,2 мм рт. ст. Градиент давления на перешейке 8,3 мм рт. ст. Левое предсердие 0,9 см не расширено. Митральный клапан: створки тонкие. Регургитация 0. Градиент давления 1,9 мм рт. ст. МЖП 03 см., КДР 1,4 см., ЗСЛЖ 0,3 см., КСР 0,9 см., ФВ 71%., СУ 37%. Особенности: диагональная трабекула. Толщина передней стенки ПЖ 0,2 см. ПП: 1,7 * 1,6 см, расширено. Легочная артерия: диаметр 0,7 см, не расширена. Клапан легочной артерии: створки тонкие. Градиент давления 4,8 мм рт. ст. Трикуспидальный клапан: створки тонкие. Градиент давления 2,3 мм рт. ст. МПП: во вторичной части аневризма= 0,4*0,4 см в полость ПП с фрагментацией в центральной части = 0,20 см, сбросом крови через ООО. Перикард: б/о. в) Консультации специалистов: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дифференциальный диагноз геморрагический болезни новорожденного и ДВС-синдрома
Признак Геморрагическая болезнь новорожденногоДВС-синдром (2-3 стадия) Клинические: Кровотечения из мест инъекций Микроангиопатическая гемолитическая анемия Артериальная гипотензия Полиорганная недостаточность Лабораторные: Не характерны Не характерна Не характерно Не характерна Характерны Характерна Характерно Характерна К-во тромбоцитов Протромбиновое время Тромбиновое время Фибриноген ПДФ Парциальное тромбопластиновое времяВ норме Увеличено Норма Норма Норма Увеличено Снижено Увеличено Увеличено Снижен Более 10 мг/мл Увеличено Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни необходимо дифференцировать от "синдрома заглоченной материнской крови", который бывает у одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор с гемоглобином. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (материнской крови), а сохранение розового цвета - о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине Г, т.е. крови ребёнка. Дифференциальную диагностику проводят также с другими коагулопатиями (наследственными), тромбоцитопенической пурпурой новорождённых и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью проводят развёрнутую коагулограмму и при необходимости тромбоэластограмму. Клинический диагноз и его обоснование
На основании: ·жалоб:
при поступлении (11/II-14г): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения на момент курации ( ·анамнеза жизни: Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании.
I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40 мин. Воды светлые. I половина - с угрозой. II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции (лечилась). Акушерский анамнез: Беременностей у матери - 2: роды-2, аборты- (-). I беременность в 2011г - девочка 3750. II беременность данная, желанная, мальчик Группа крови: - у матери АВ (IV) Rh - положительный. у ребенка В (III) Rh - положительный. ·Анамнеза болезни: 06.02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г.
На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени. ·объективного осмотра:
Температура =37,2С. Состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Крик слабый. Язык чистый, влажный, сосочки выражены, бледные. Голова округлой формы, БР 1,0 х 1,0, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт. Кости черепа плотные. СДА снижены. Тонус мышц дистоничный, рефлексы новорожденного вызываются, снижены. Положение полуфлексорное Кожа эластичная, тургор тканей снижен, целостность ее не нарушена, бледная. Подкожно-жировая клетчатка умеренно снижена. Волосяной покров равномерный, симметричный. Ногти овальной формы, бледные, чистые. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум. Живот мягкий, б/б Лимфатические узлы не увеличены ·лабораторных и инструментальных данных:
ОАК от 11/II-14г Закл: Эритропения. Анемия Абсолютный лимфоцитоз. Свертываемость крови по Сухареву Длительность кровотечения по Дуке-удлинена ОАК от 16/II-14г Закл: Умеренная эритропения. Анемия Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия. Желтая плазма ОАК от 20/II-14г Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Лимфоцитопения ОАК от 21/II-14г Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Б/Х анализ крови от 12/II/14г: Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ. Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы. С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00).
ПЦР матери от 12/ II-14г: ПоказательРезультатРеф. интервалanti-Chlamidia pneumonia IgGОбнаружены титр 1: 40 5.05Не обнаруженоanti-Chlamidia pneumonia IgMОбнаружены титр 1: 200 1.27Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgGОбнаружены титр 1: 160Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60ОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgAОбнаружены титр 1: 10Не обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AРезультат сомнителенНе обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig GОбнаружены титр 1: 80Не обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgGОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоHSV 1/2 IgGПОЛОЖ. Не обнаружено ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации. ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г Заключение: Аневризма вторичной части МПП с фрагментацией d=0,20 см. Расширение ПЖ (0,9см), ПП (1,7 *1,6см). Диагональная трабекула в полости ЛЖ. ФВ - 71 %. Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря. УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря. ·Консультации специалистов:
Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU. Невролог от 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14г: Закл: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. Ставится клинический диагноз: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. ·ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:
Этиология: дефицит витамина К у новорожденного может быть связан со следующими факторами: Со стороны матери: назначение во время беременности антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумарина), противосудорожных препаратов (фенобарбитал, дифенин, фенитоин и др.), больших доз антибиотиков широкого спектра действия, противотуберкулезных средств (рифампицин и др.); гестоз на фоне низкого синтеза эстрогенов (суточная экскреция эстрогенов с мочой менее 10 мг); гепато - и энтеропатии у матери; дисбиозы и дисбактериозы кишечника. Со стороны ребенка: недоношенность, позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного вскармливания, длительное парентеральное питание, назначение антибиотиков широкого спектра действия, синдром мальабсорбции, атрезия желчевыводящих путей, гепатит и другие виды холестатических желтух, кистофиброз поджелудочной железы, целиакия. Патогенез: витамин К - кофермент микросомальных ферментов печени, катализирующих гамма-карбоксилирование остатков глютаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IХ) и факторе Стюарт-Прауэр (фактор Х), а также противосвертывающих белков (протеин С и S), белков костной ткани и почек. При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных факторов II, VII, IX и X, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови. Витамин К очень плохо проникает через плаценту, поэтому содержание его в пуповинной крови всегда ниже, чем в организме матери. У детей нередко выявляют практически нулевое содержание витамина К. После рождения поступление витамина К с грудным молоком незначительно, а активная выработка витамина К кишечной микрофлорой начинается с 3-5 суток жизни ребенка. Поэтому у новорожденных и грудных детей длительная диарея, прием антибиотиков широкого спектра действия, подавляющих микрофлору кишечника, может вызвать дефицит витамина К и геморрагии. В молозиве и женском молоке витамина К содержится, в среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем, в среднем, 5 мкг/л, поэтому женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, в связи с чем необходим его дополнительный синтез кишечной микрофлорой. Известно, что становление микрофлоры кишечника происходит постепенно, в связи с чем синтез витамина К недостаточно активен. Это подтверждается тем, что геморрагическая болезнь новорожденных чаще развивается у детей, находящихся на естественном вскармливании, по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании. План лечения: Режим стационарный, с уходом мамы Эритромицин по 16 мг х 3 раза в/в кап. При своевременно и эффективно начатом лечении прогноз благоприятный. Дневник курации
16/II.14г: Состояние тяжелое, стабильное. /2926 Реакция на осмотр, СДА снижены. Тонус мышц дистоничный, Темп.37.0 рефлексы новорожденного вызываются. Голова округлой формы ЧСС142, БР 1,0 х 1,0 см, спокойный, швы сомкнуты, МР закрыт. Кости ЧД44 черепа плотные. Кожа розовая, чистая. Пупочная ранка с небольшим мокнутьем, сосуды не пальпируются. Отделяемое из глаз не отмечается. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, б/б. Печень, селезенка не увеличены. Стул черный. Диурез 1,4 мл/кг/ч. 14/II.14г: Состояние средней степени тяжести. /3038 Сосет активно по 50,0 мл, не срыгивает. разовый объем молока Темп. - 36,1 на 14/II-14г по 65 - 70 мл. ЧСС-146 Кожа розовая, чистая. Пупочная ранка смыкается, сухая, сосуды ЧД-14 не пальпируются. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум. Живот мягкий, безболезенный. Печень, селезенка не увеличены. Стула не было. Диурез 2,9 мл/кг/ч Самоудаление подключичного катетера. /II.14г: Состояние к тяжелому, обусловлено течением /3218 инфекционного процесса. Реакция на осмотр Темп. - 36,9 С гиперэргическое. Соску сосет активно, не срыгивал. ЧСС 142 Поза флексорное. Крик громкий, немного раздраженный. ЧД 52 В весе убавил. Кожа бледно-розовое, чистые. Пупочная ранка сухая. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. тоны сердца ритмичные, ясные, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул желтого цвета, кашицей. мочится. Отеков нет.
Этапный эпикриз
ФИО больной: Дата рождения: 03/II-2014 г.р. Отделение: ОПН РБ№1 НЦМ Длительность пребывания в стационаре: с 11/II-14г по 21/II-14г с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. Ангиопатия сетчатки OU Жалобы на данный момент: На медленную прибавку веса, иногда вялое сосание. Оценка общего состояния больного: cредней степени тяжести Объективный статус: Состояние средней степени тяжести. Крик громкий. Тонус мышц снижен. Рефлексы вызываются. Положение полуфлексорное. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, чистые. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. тоны сердца ясные, римтичные, систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Данные лабораторных методов исследования:
ОАК от 11/02.14 г.: Показатели РезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 16,70х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,40х1012/л3,90 - 5,9 *1012/л Закл: Эритропения. Анемия Абсолютный лимфоцитоз. Свертываемость крови по Сухареву Длительность кровотечения по Дуке-удлинена.
ОАК от 16/02.14 г.: Закл: Умеренная эритропения. Анемия Снижение гематокрита. Тромбоцитопения. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия. Желтая плазма
ОАК от 20/02.14 г.: ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 21,10х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,86х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 93 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 28,30%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 99,10фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 32,50 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,80мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 495 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 58,40%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,60%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,70%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 8,707,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,43%0,15-0,40Лимфоциты абсол9,301, 20-3,00Моноциты абс2,300,09-6,00Гранулоциты абс9,50Лейкоцитарная формула: Сегментоядерные52,0%16 - 45%Эозинофилы6,00%1-5%Лимфоциты36,0%45 - 70%Моноциты6,0%4,0 - 10,0%
Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Умеренное повышение тромбокрита. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Лимфоцитопения
ОАК от 21/02.14 г.: ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 12,70х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 2,93х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 92 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 29,30%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 100,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 31,30мг/дл28,00-35,00Тромбоциты 417 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 62, 20%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,80%11.50-14.50Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол5,501, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс6,00Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные50,0%41 - 59%Эозинофилы7,00%1-5%Лимфоциты32,0%45 - 70%Моноциты9,0%4,0 - 10,0%
Закл: Эритропения. Анемия Снижение гематокрита, Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия
ОАК от 24/02.14 г.: ПоказателиРезультатРеф. интервал - Гематологический анализатор: Лейкоциты (WBC) 13,00х109/л9,00 - 30,40 * 109/лЭритроциты (RBC) 3,32х1012/л3,90 - 5,9 *1012/лГемоглобин (HGB) 104 г/л168 - 208,0 г/лГематокрит (HCT) 32,50%41,00-65,00Средний объем эритроцита (MCV) 98,00фл88,00-140,00Среднее содержание гемоглобина (МСН) 31,30 пг30,00-37,00Средняя конц. гемоглобина (MCHC) 32,00мг/дл28,00-35,00Тромбоциты418 х 10Е9/л150,00-400,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - SD) 56,70%35,00-56,00Индекс распред. эритроцитов (RDW - CV) 16,30% (11.50-14.50) Индекс распред. тромбоцитов (РDW) 15,50%15,00-17.00Средний объем тромбоцита (MPV) 9,407,40-10,40Тромбокрит (РСТ) 0,39%0,15-0,40Лимфоциты абсол6,401, 20-3,00Моноциты абс1, 200,09-6,00Гранулоциты абс5,40Лейкоцитарная формула: Палочкоядерные2,0%1 - 5%Сегментоядерные34,0%441 - 59%Эозинофилы15,00%1-5%Лимфоциты39,0%45 - 70%Моноциты10,0%4,0 - 10,0%
Закл: Тромбоцитоз. Абсолютный лимфоцитоз. Эозинофилия Б/Х анализ крови от 12/II/14г: Закл: Билирубинемия. Креатинемия. Повышение ЛДГ. Анализ сыворотки на прокальцитонин от 19/II.14г: Закл: Следы. С - реактивный белок от 19 /II.14г. Закл: 3,40 дг/л. (Норма 0,00 - 1,00). ОАМ от 12/II-14г, 14/II-14г, 20/II-14г Закл: Патологии не выявлено. ПЦР мочи от 12/II-14г Заключение: ДНК Хламидии трахоматис, Микоплазма гениталум, Уреаплазма уреалитикум, ЦМВ, ВПГ1/ВПГ2. - Отрицательный.
ПЦР матери от 12/ II-14г: ПоказательРезультатРеф. интервалanti-Chlamidia pneumonia IgGОбнаружены титр 1: 40 5.05Не обнаруженоanti-Chlamidia pneumonia IgMОбнаружены титр 1: 200 1.27Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgA________Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgGОбнаружены титр 1: 160 Не обнаруженоanti-Chlamidia trachomatis IgG cHSP60ОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgG________Не обнаруженоAnti-Mycoplasma hominis IgAОбнаружены титр 1: 10Не обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig AРезультат сомнителенНе обнаруженоAnti-Ureaplasma urealitikum Ig GОбнаружены титр 1: 80Не обнаруженоAnti-Toxoplasma gondii IgG________Не обнаруженоAnti-Toxoplasma gondii IgM________Не обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgGОБНАРУЖЕНЫНе обнаруженоAnti-Cytomegalovirus IgM________Не обнаруженоHSV 1/2 IgGПОЛОЖ. Не обнаружено Мазок из носа на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно. Мазок из зева на стафилококк от 12/II-14г. Закл: Отрицательно Бак. посев из пупочной раны от 12/II-14г. Закл: Этиологически значимых микроорганизмов нет. Бак. посев из отделяемого глаза 12/II-14г. Закл: Staphylococcus epidermidis Умеренный рост Чувствительность к антибиотикам Staphylococcus epidermidis от Антибиотикограмма: ГентамицинЧувствителен - КлиндамицинЧувствителен - Ко-тримоксазол (бисептол) Устойчив - ЦефокситинЧувствителен - ЦипрофлоксацинЧувствителен - ЭритромицинУмеренно-устойчив МБИ кала на УПФ от 12/II-14г: ПоказательРезультатРеф. интервалSt aureusНе выделены-Дрож. подобные грибы p. CandidaНе выделены10 ^ 4УПЭKlebsiella pneumonia10 ^ 4
Заключение: Klebsiella pneumonia б) Результаты инструментальных методов исследования: ЭКГ от 12/11-14г: Закл: Ритм синусовый с ЧСС 150 уд в мин. ЭОС отклонена вправо. нарушение проводимости по правой ножке п. Гиса. Признаки гипертрофии правого желудочка. Нарушение процессов реполяризации. ЭХоКГ с цветным доплеровским картированием от 18/11-14г: Заключение: Аневризма вторичной части МПП с фрагментацией d=0,20 см. Расширение ПЖ (0,9см), ПП (1,7 *1,6см). Диагональная трабекула в полости ЛЖ. ФВ - 71 %. На обз. Rg-грамме органов брюшной полости от 11/II-14г Заключение: Со стороны органов брюшной полости данной патологии не выявлено. УЗИ тазобедренных суставов от 12/II-14г. Закл: патологии не выявлено. Нейросонография от12/II-14г. Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ Нейросонография от19/II-14г: Заключение: Умеренная гиперэхогенность. ПВЗ. Лентикулостриарная постгипоксическая ангиопатия УЗИ органов брюшной полости от 12/II-14г: Умеренная гепатомегалия. УЗИ органов брюшной полости от 19/II-14г. Заключение: Умеренная гепатомегалия. Увеличение возрастных размеров желчного пузыря с утолщением стенки. Густая желчь полости пузыря. УЗИ желчного пузыря от 20/II-14г Заключение: Утолщение стенки желчного пузыря, густой желчь в полости пузыря. Консультации специалистов: Окулист от 14/II-14г Закл: Ангиопатия сетчатки OU. Невролог от 13/II, 19/II, 20/II, 21/II, - 14г: Закл: Геморрагическая болезнь новорожденного. Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений. МРТ головного мозга. (24/II-14г) Проводившее лечение 1. - Режим стационарный, с уходом мамы 2. - Цефатоксим по 140 мг х 3 раза в/в. Аминокапроновая кислота по 5 мл х 3 раза Глазные капли левомицетина 0,25 % по 1 кап х 3 раза в день. Обработка пупочной ранки х 2 раза в сутки. Эритромицин по 16 мг х 3 раза в/в кап. + 0.9% NaCl 5.0 мл. Из расчета 15 мг/кг х 3,2 кг = 48 мл/с. По 16 мг х 3 раза в день Виферон по 1 свече х 2 раза в день. Но - шпа по 0,3 х 2 раз в день, в/м. Оценка эффективности проводимого лечения: На фоне проводимой антибактериальной терапии наблюдалась улучшение по клинической картине и лабораторным данным. После отмены антибиотика цефатоксима за сутки состояние ухудшилось, отмечался подъем температуры тела, вялое сосание, лейкоцитоз, с палочкоядерным сдвигом. На фоне проводимой антибактериальной терапии направленное на устранение ВУИ клиническая картина с положительной динамикой. Литература
1.Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. - М.: Медицина, 1986.
2.Педиатрия: Рук-во. Кн.4/Пер. с англ. яз., под ред.Р.Е. Бергман, В.К. Вогана. - М.: Медицина, 1993.
.Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник в 2 томах. Т.1. - 5-е изд. - СПб.: Питер, 2003.
."Руководство по внутренним болезням" Ф.И. Комаров, 2007
.Педиатрия: пособие для врачей и студентов / Под ред.К.М. Сергеевой, О.К. Москвичева, Н.Н. Смирновой. - СПб: Питер, 1999. - 84 с.
.Сергеева К.М., О.К. Сергеева. Педиатрия: пособие для врачей и студентов К.М. - СПб: Питер, 2004 - 258с.
.Тульчинская В.Д., Соколова Н.Г., Шеховцева Н.М. Сестринское дело в педиатрии. Ростов н/Д: Феникс, 2007 - 45с.
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. ребенка: x
Возраст: 5 месяцев.
Адрес постоянного места жительства: Ивановская область, Лежневский район
Каким учреждением направлен: Лежневская ЦРБ.
Диагноз при направлении: ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло).
Диагноз клинический:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
II. АНАМНЕЗ
Анамнез заболевания.
При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру, беспокойство. Кашель - с отделением небольшого количества слизистой мокроты.
Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство, снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз "ОРВИ", ребенок направлен в клинику "Мать и дитя" для обследования и лечения.
Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился на обследовании в клинике "МиД" в феврале 1998 года.
До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин, нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.
Анамнез жизни.
1. Антенатальный период.
Ребенок от первой беременности, первых родов.
Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.
Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных вредностях, мерах профилактики рахита нет.
Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.
Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.
Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II половине беременности.
2. Период новорожденности.
Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53 см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не было. Вскоре после рождения появился цианоз.
Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки.
На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.
Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой коэффициент = 57,3 - гипотрофия I степени; проявилась патология внутриутробного развития - врожденный порок сердца.
3. Вскармливание ребенка.
В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца, фруктовое пюре - с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4 месяцев получал смеси, в настоящее время - цельное молоко и смеси.
Режим питания - 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.
Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре. 4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.
Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.
Развитие речи: гуление около 2 мес.
Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),
масса - 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) - дефицит массы
Сумма коридоров - 4, разность - 1.
ДДУ не посещает.
Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса тела, гипостатура II степени.
5. Сведения о профилактических прививках.
Не проводились.
6. Перенесенные заболевания.
Поставлен диагноз "врожденный порок сердца".
Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы щек, реакция на ампиокс.
С 4,5 мес - аллергический конституциональный дерматит.
7. Жилищно-бытовые условия.
Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома - ребенок беспокойный.
8. Сведения о семье ребенка.
Мать - Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.
Отец - Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, "Лежагропромтранс" - водитель. Здоров.
Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не отмечается.
Наследственность не отягощена.
Генеалогическое древо
Е.С. Сахарова, к. м. н., ведущий научный сотрудник, врач педиатр-неонатолог, ОСП НИКИ педиатрии имени Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва
Достижения современной неонатологии, совершенствование реанимационных технологий, внедрение мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для длительного внеутробного развития плода позволяют сохранить жизнь недоношенным и экстремально незрелым детям, рожденным в середине срока беременности. Вместе с тем, высокая частота повреждений незрелых внутренних органов и систем организма недоношенных детей в постнатальном периоде способствует формированию у них хронической патологии и нарушению нейрокогнитивного развития в последующем (2, 4).
Ключевые слова:
недоношенный ребенок, экстремально низкий вес при рождении, ретинопатия, детский церебральный паралич, гипертензионный синдром
Keywords:
premature infant, extremely low birth weight, retinopathy, infantile cerebral paralysis and hypertensive syndrome
Пережив тяжелый период постнатальной адаптации в отделениях реанимации и патологии новорожденных, ребенок, рожденный раньше срока, подвержен влиянию множества факторов, в итоге влияющих на исход недоношенности: изменениям со стороны бронхолегочной системы, нестабильности гемодинамики, несовершенства проводящей системы сердца, гуморальной и нервной регуляции, специфического уровня обмена на фоне «постгипоксической нефропатии», дисфункции желудочно-кишечного тракта, слабости иммунной защиты в сочетании или без поражения центральной нервной системы (1,2,4).
Таким образом, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних.
Анализ историй болезни показал, что одни врачи утрируют замедление прироста навыков и показателей психомоторного развития, постоянно проводя параллель с доношенными сверстниками, а другие недооценивают состояние здоровья недоношенных детей в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении (2).
Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Антона П. , который родился недоношенным, наблюдался в амбулаторно-поликлинической сети, когда мальчику исполнилось 9 месяцев, родители обратились за помощью в Центр коррекции развития недоношенных детей.
Анамнез жизни и заболевания : матери 35 лет, проживает вместе с семьей в Московской области (ближайшее Подмосковье), имеет среднее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды, ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза. Роды 2-е преждевременные самопроизвольные в головном предлежании на 28-й неделе гестации, произошли в Подмосковном родильном доме с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 970 г, длина 37 см, окружность головы 24 см, окружность груди 23 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, язвенно-некротического энтероколита, явлений анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток мальчик находился на ИВЛ, затем 10 суток получал вспомогательную вентиляцию методом СРАР, на основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов улучшающих метаболизм тканей, парентерального питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 2 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 3 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии. В кувезе мальчик находился 25 суток, кормился через зонд - 29 суток, к 39 суткам жизни состояние ребенка стабилизировалось, и он был выписан домой.
В возрасте 1 месяца и двух недель мальчик был осмотрен специалистами детской поликлиники. На 46 сутки жизни получил консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации мальчик был направлен в офтальмологическое отделение детской больницы г. Москвы, где была выявлена ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, проведено оперативное лечение - OD-швартэктомия. OS-ленс-швартэктомия, OU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство, в результате лечения офтальмологический диагноз стал следующим: ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная. OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия, Vis OU -предметное зрение.
Учитывая гипоксически-ишемическое поражение головного мозга в интранатальном периоде, мальчик наблюдался неврологом в детской поликлинике, который отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга, проведение электроэнцефалограммы. Когда Антону исполнилось 9 месяцев, родители приняли решение обратиться в специализированный Центр наблюдения недоношенных детей.
Жалобы матери при первом обращении : задержка развития ребенка
: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, недоношенность
Лечение в детской поликлинике: эмоксипин, дексаметазон, диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).
Данные осмотра и обследования в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Фактический возраст 9 месяцев, скорригированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8700 г, длина 69 см, окружность головы 44,5 см, показатели физического развития низкие гармоничные.
- Неврологический статус: психомоторное развитие (оценка производится по шкале кат/кламс):
- кат (решение задач) - оценить развитие сложно, ребенок плохо видит (сам берет игрушку, разглядывает ее, подносит близко к глазам, вертит в руках, хорошо следит за фонариком на близком расстоянии во всех направлениях);
- кламс (язык/речь) - ориентируется на звонок сверху вниз и в направлении вверх.
- Моторика - сидит без поддержки, может ползать.
- Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный, ЧМН - сходящееся непостоянное косоглазие.
- Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме, кивательные мышцы мягкие. Ось позвоночника прямая.
- Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме, с-м соскальзывания отрицательный, с-м Транделенбурга отрицательный, с-м идиопатического щелчка отрицательный.
- Соматический статус: температура тела 36.8 градусов по Цельсию, частота дыхания 30 в минуту, ЧСС 120 уд/мин.
- Кожа и слизистые розовые, чистые, потлив. Периферические лимфоузлы: подчелюстные, шейные, паховые размером до 5 мм, эластичной консистенции, подвижные, подмышечные, кубитальные не пальпируются.
- Большой родничок: 1*1см. Грудная клетка: цилиндрической формы, четки на ребрах. Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий. Печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.
Результаты осмотра и лабораторных исследований, проведенных в Центре коррекции развития недоношенных детей:
- Ортопедический статус удовлетворительный.
- Соматический статус - рахит 2 степени, острое течение.
- Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.
- Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.
- Отоакустическая эмиссия - тест пройден.
- ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.
- ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.
- УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.
- Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.
- Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных IVб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия. Авитрия.
- Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скорригированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.
Анализ истории болезни Антона П. Акушерско-гинекологический анамнез матери:
- возраст 35 лет
- данная беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней (самопроизвольный аборт)
- угроза прерывания, сочетанный гестоз
- роды на 28 неделе гестации
Вывод : акушерско-гинекологический анамнез отягощен, беременность осложненная, роды преждевременные
Период адаптации новорожденного :
- гестационный возраст - 27 недель,
- масса тела при рождении 970 г, длина 37 см,
- окружность головы 24 см, груди 23 см,
- оценка по шкале Апгар - 4/5 баллов
- клинический диагноз : церебральная ишемия 3 степени, синдром угнетения, СДР незрелого типа, ДН 3 степени, острая пневмония, язвенно-некротический энтероколит, ранняя анемия недоношенных, общий отечный синдром, глубокая недоношенность
- сроки адаптации : кувез - 25 суток, зонд -39 суток, домой на 49 сутки жизни
- лечение : ИВЛ - 7 суток, СРАР - 10 суток, эритроцитарная масса, а/б, иммуноглобулин, инфузионная терапия
- вскармливание : парентеральное питание, до 6 месяцев грудное молоко, с 6 месяцев смеси Фрисолак-2, Нан-2.
- обследование : НСГ- ВЖК 2 ст., ЭХО-КГ-ООО
- окулист ребенка не смотрел!
- первый осмотр окулиста в детской поликлинике на 46 день жизни (38 недель гестации) -диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 стадии; лечение: 1% р-р эмоксипина, 0.1 % р-р дексаметазона; наблюдение: осмотр 1 раз в 2 недели в течение 2 месяцев, диагноз за время наблюдения не менялся.
- в 5 месяцев жизни осмотр окулиста отделения офтальмологии детской больницы г. Москвы по инициативе матери - диагноз: OD ретинопатия недоношенных активная фаза IV б ст., ОU-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза; лечение: оперативное 1) OD-швартэктомия; OS-ленс-швартэктомия; 2) ОU-пункционная орбитотомия с установкой ирригационной системы в ретробульбарное пространство
- в 9 месяцев диагноз окулиста - Ои-ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, OD Авитрия. OS Афакия.
Вывод : мальчик родился с экстремально низким весом, перенес церебральную ишемию, синдром дыхательных расстройств, анемию недоношенных тяжелой степени, получал интенсивную терапию. Ошибкой в ведении в этот период является отсутствие осмотра окулиста, однако матери была дана настойчивая рекомендации по срочному обращению к офтальмологу по месту жительства сразу после выписки из отделения 2 этапа выхаживания новорожденных. Мать рекомендацию выполнила.
Оценка функции зрения:
функция зрения : носит линзу на левом глазу, Vis ОU - предметное зрение.
Вывод : несмотря на достаточную частоту осмотров окулистом, был пропущен момент отслойки сетчатки у ребенка, а следовательно, и момент возможного соответствующего лечения.
Оценка ребенка в детской поликлинике:
Диагноз при направлении из детской поликлиники : детский церебральный паралич, спастическая диплегия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных ГУб стадия, рубцовая фаза, оперированная, глубокая недоношенность
Лечение невролога детской поликлиники : диакарб, аспаркам, церебролизин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК
Вывод :
- оценка недоношенного ребенка проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным,
- оценка развития в данном случае проводилась без учета слабовидения ребенка, однако известно, что дети с остаточным зрением имеют сниженные темпы формирования навыков моторики;
- снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения;
- проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, ни за дефекты паренхимы мозга;
- у ребенка нет судорог, нет иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний, после введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев -поэтому мед. отвод от прививок выставлен необосновано;
- показатели психомоторного развития соответствуют скоррегированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром нет, проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано.
- глубоконедоношенный мальчик перенес церебральную ишемию в неонатальном периоде, внутрижелудочковое кровоизлияние 2 степени с последующей компенсацией ликвородинамики и кровотока;
- в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса;
- к 9 месяцам жизни основной проблемой является слабовидение ребенка;
- проведение МРТ мозга не требуется;
- дегидратационной терапии, ноотропных препаратов, физиотерапевтического лечения не требуется;
- процедуры, связанные со стимуляцией зрительной функции разрешены, показаны занятия с тифлопедагогом.
- адаптированная смесь Нутрилон-2, прикорм
- вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок
- наблюдение у окулиста, корректирующая линза на левый глаз, занятия с тифлопедагогом
- препараты витаминов Д в возрастной лечебной дозировке, витаминов А, Е, кальция и фосфора в профилактической возрастной дозировке
- наблюдение в специализированном Центре последующего наблюдения недоношенных детей
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- А.И. Сафина, И.Я. Лутфулин, Н.Л. Рыбкина. Последующее наблюдение недоношенных в Клинике развития Университета Эмори (США).// Вестник современной клинической медицины. - 2013. - № 1(6). - С. 86-90.
- Е.С. Сахарова, Е.С. Кешишян. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторно-поликлинической сети. // Лекция для врачей. - М. - 2007. - 109 с.
- П.П. Скрипец. Прогнозирование и профилактика тяжелых исходов ретинопатии недоношенных. // Автореф. ...канд. мед. наук. -М., -2004. -25 с.
- Als H. Newborn Zndividualized Developmental Care and Assessment Program (NLD-CAP): New frontier for neonatal and perinatal medicine. // Journal of Neonatal-Perinatal Medicine; 2009; 2: 135-147.
