• Оглавление
• Ассистируемое самоубийство. Самоубийство и проблема моральной ответственности.
• Биотехнология, биобезопасность и генетическая инженерия: к истории вопроса.
• Биомедицинская этика, основные принципы и правила. Исторические этапы развития медицинской этики. Особенности профессиональной этики врача.
• Врач и общество: социальная ценность деятельности врача, профессиональное совершенствование врача, душевные качества и образ врача, врач и экономические интересы государства.
• Врач и пациент. Врачебная тайна. Врачебные ошибки
• Взаимоотношения медицинских работников «врач – врач», «врач – медицинская сестра» и др. Моральный климат медицинского коллектива.
• Виды коммуникаций медицинских работников.
• 1.По субъектам и средствам коммуникаций:
• 2.По форме общения:
• 3.По каналам общения:
• 4.По организационному признаку (по пространственному расположению каналов):
• 5.По направленности общения:
• Вызовы коммуникации в сфере здравоохранения
• Вербальные и невербальные средства общения.
• Добро и зло и специфика их проявления в медицинской практике. Добро и зло в конкретных ситуациях морального выбора. Максимизация добра и минимизация зла как цель врачевания.
• Индивидуальное и групповое обучение. Стили и методы обучения.
• Комитеты по биомедицинской этике как форма институциализации биоэтики. Основные функции и направления работы биоэтических комитетов.
• Комитеты (комиссии) по вопросам медицинской этики и деонтологии в Республике Беларусь как форма институциализации биоэтики: основные функции и направления работы.
• Контроль над воспроизводством: этический аспект. Моральные проблемы контрацепции. Принудительная и добровольная стерилизация.
• Контрацепция, стерилизация и религиозная мораль. Моральные проблемы использования эмбриональных стволовых клеток.
• Коммерциализация материнства, разрыв родственных связей, возможность психических травм для суррогатной матери и ребенка.
• Конфликты в медицинском коллективе. Пути разрешения конфликта: уклонение, сглаживание, принуждение, компромисс, устранение причины конфликта.
• Коммуникации в деятельности медицинских работников.
• Коммуникативные барьеры в процессе общения.
• Каналы коммуникации в здравоохранении.
• Международные принципы медицинской этики. Международный кодекс медицинской этики. Клятва Гиппократа: основные идеи и причины расхождения с современной медициной.
• Международный опыт создания и деятельности этических комитетов: американские и европейские модели. Стандартные операциональные процедуры в деятельности этических комитетов.
• Моральный этикет медицинского работника: правила внутренней культуры, правила внешней культуры поведения.
• Медико-организационные аспекты паллиативной медицины оказываемой в хосписах, в отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц и онкологических диспансерах.
• Моральный выбор в медицинской практике. Понятие врачебного риска. Моральная ответственность врача. Мера ответственности врача.
• Морально-этические основы помощи людям, живущим с вич/спид. Этические нормы лечения вич-инфицированных детей. Недопустимость дискриминации и стигматизации людей, живущих с вич/спид.
• Моральный аспект использования абортивного материала в фетальной терапии и косметологии.
• Моральные проблемы получения и использования генетической информации. Генетическое консультирование, тестирование, скрининг. Генетический диагноз.
• Мифологизация общественного сознания.
• Методы, способствующие убеждению пациентов в соблюдении режима лечения и приверженности к нему. Некоторые причины несоблюдения лечебного плана (врачебных назначений).
• 1. Информирование пациента о заболевании и лечении:
• 2. Подбор индивидуального режима терапии:
• 4. Обеспечение социальной поддержки:
• 5. Взаимодействие с другими специалистами:
• Методы формирования навыков коммуникации
• Модели коммуникации здоровья (терапевтическая модель коммуникации, модель «представления о здоровье», интеракционная модель, модель объяснения).
• Медицинские коммуникации и консультирование.
• Медицинская информация как канал коммуникации в реализации основных задач здравоохранения.
• Медицинское интервью и базовые коммуникативные навыки его проведения.
• Независимая биоэтическая экспертиза: обоснование и формы проведения.
• Национальные, региональные, клинические этические комитеты и комиссии; их субординация, состав, принципы организации и функционирования.
• Основные правила биомедицинской этики: правдивость, конфиденциальность, информированное согласие.
• Основные правила биомедицинской этики. Право пациента на получение правдивой информации. Правило конфиденциальности в условиях специализации и компьютеризации современной медицины.
• Особенности профессиональной этики. Медицинская этика как разновидность профессиональной этики.
• Опыт правового регулирования безопасности генно-инженерной деятельности в Республике Беларусь. Закон Республики Беларусь «о безопасности генно-инженерной деятельности».
• Основные модели взаимоотношений в системе «врач-пациент». Медико-этические особенности профессионального общения врачей с пациентами на различных этапах оказания медицинской помощи.
• Организация коммуникационного процесса. Элементы и этапы процесса коммуникации.
• Особенности коммуникации с больными детьми. Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка.
• Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка.
• Особенности коммуникации с престарелыми пациентами. Особенности общения в домах престарелых.
• Особенности психологии общения в домах престарелых.
• Особенности коммуникации в паллиативной медицине.
• Этические принципы паллиативной медицины
• Основные принципы информационно-образовательной работы с пациентами. Дистанционное образование. Традиционное обучение. Интерактивное обучение.
• Основные правила создания презентации.
• Организация и участие в мероприятиях по проведению Всемирных Дней здоровья.
• Правовое регулирование биомедицинских исследований с участием человека. Этические аспекты проведения биомедицинских исследований с участием уязвимых групп населения.
• Проведение клинических испытаний лекарственных средств, медицинских изделий.
• Профессиональные кодексы, хартии, декларации медицинских работников и их влияние на профессиональную этику медицинского работника. Клятва врача Республики Беларусь.
• Профессиональный риск медицинских работников.
• Правовая и социальная защита лиц, живущих с вич/спид. Спид как ятрогения. Скрининг донорской крови.
• Принудительная госпитализация и добровольное информированное согласие психически больных. Недопустимость насильственного применения некоторых лечебных процедур.
• Проблемы клонирования. Репродуктивное и терапевтическое клонирование. Моральные проблемы клонирования человека.
• Проблемы врачебных ошибок и ятрогений в деятельности медицинских работников. Причины и классификация ятрогенных заболеваний.
• Проблемы коррупции во врачебной деятельности. Приоритет нравственных ценностей над экономическими интересами.
• Принципы эффективной коммуникации в сфере здравоохранения (нейтральная, компетентная, этичная, достоверная, равноправная).
• Принципы дифференцированных коммуникативных подходов к пациентам с учетом психофизических особенностей конкретного индивида и биоэтических проблем современности.
• Поведенческие и коммуникативные навыки общения с пациентами со злокачественными новообразованиями, вич-инфекцией и другими социально-значимыми заболеваниями.
• Сущность и проблемы современной медицинской деонтологии.
• Свобода как моральное самоопределение и моральная автономия личности. Свобода в профессиональной деятельности врача. Моральная и юридическая свобода врача.
• Суицидальный риск в паллиативной медицине.
• Соотношение риска и пользы в исследовании. Концепция «минимального риска». Этические проблемы медицинских исследований на здоровых добровольцах, пациентах, эмбрионах, детях и др.
• Спид и профессиональный риск медицинских работников.
• Страдание и сострадание. Страдание и боль. Эмоциональное и рациональное в сострадании. Формы проявления сострадания. Милосердие.
• Суррогатное материнство. Закон Республики Беларусь «о вспомогательных репродуктивных технологиях».
• Специфика врачебной тайны в психиатрии (групповая психотерапия, разговоры о пациентах во внеслужебной обстановке и т.Д.).
• Возможность раскрытия информации третьим сторонам (в целях исследования, страхования или семейной терапии). Злоупотребления в психиатрии.
• Судебно-психиатрическая экспертиза. Этические проблемы современной психотерапии.
• «Синдром эмоционального выгорания» у медицинских работников.
• Современные технологии информирования населения и пациентов.
• Скрипты и техники коммуникации.
• Способы коммуникации (практические способы адаптации текста и информационных сообщений).
• Технология публичных выступлений.
• Условия успешного консультирования.
• Формирование навыков межличностного общения (активное слушание, ведение беседы, типы вопросов, обратная связь).
• Факторы повышения коммуникативной активности.
• Этические аспекты проведения биомедицинских экспериментов с участием уязвимых групп населения. Проблема получения согласия на основе полной информации в развивающихся странах.
• Этические нормы использования животных в биомедицинских исследованиях. Концепция «трех r» в экспериментах с привлечением животных.
• Этические аспекты использования генно-инженерных технологий и проведения биомедицинских исследований.
• Этико-правовое регулирование новых репродуктивных технологий в Республике Беларусь. Закон Республики Беларусь «о вспомогательных репродуктивных технологиях» (2012).
• Этико-деонтологические проблемы взаимодействия медицинских работников с пациентами с различными нозологическими формами заболеваний.

• Взаимоотношения медицинских работников с родителями больного ребенка.

  Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка

  Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами, но и создать необходимые условия для полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». при необходимости можно обучить маму выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

  Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием. Однако встречаются и довольно «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и внешнее спокойствие

  Большого такта требует беседа медицинского работника с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы.

  Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например, прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п.

  Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности.

  Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях, как правило, эмоционально насыщенные, тесные и частые. Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношений медицинский работник – больной ребенок – его родители.

  Особенности коммуникации с престарелыми пациентами. Особенности общения в домах престарелых.

  Главная психологическая проблема пожилых людей – поиск смысла прожитых лет. В период 60 – 70 лет открывается перспектива взглянуть на прошлую жизнь.

  Основными стрессами людей пожилого и старшего возраста можно считать отсутствие четкого жизненного ритма; сужение сферы общения; уход от активной трудовой деятельности; уход человека в себя. Наиболее сильным стрессом в старости является одиночество. Самый мощный стрессовый фактор – это смерть близкого человека. Перенести ее удается не каждому.

  Однако более существенным в старости оказываются психологические аспекты, отражающие осознание одиночества как непонимания и безразличия со стороны окружающих.

  Уважение личности престарелых людей, заботливое отношение к ним – основные условия работы с ними. Большое значение имеет психологически правильное общение с пожилыми пациентами. Кроме современных лекарственных препаратов в лечении пациентов огромную роль играет личный контакт, внимание, искренность, любовь и забота.

  Особенности психологии общения в домах престарелых.

  В домах престарелых находятся люди преклонного возраста, которые неспособны содержать себя, заботиться о себе и не имеют близких, на которых могли бы быть возложены эти обязанности. О них заботится государство. В домах престарелых старики обычно делятся на две группы (хотя провести границу между двумя этими группами не всегда просто): на группу условно «нормальных» и на группу лиц с теми или иными патологическими отклонениями, Кроме стариков, в домах престарелых можно встретить немалое количество взрослых и подростков, страдающих врожденным слабоумием.

  Дом престарелых – коллектив. Его можно сравнить с большой семьей, где – в благоприятных условиях – господствует мир и гармония. Но эта гармония может быть и легко нарушена из-за несоответствующего поведения отдельных больных и психологических ошибок руководства и обслуживающего персонала.

  Большое влияние на атмосферу дома престарелых оказывает и настроенность лечащего персонала и руководства. Бывает, что сестры умеют прекрасно обращаться со стариками, и это доминирует в их работе.

  Часто конфликты и столкновения возникают и на почве эмоциональных, любовных, сексуальных проблем.

  Немало забот причиняет группа больных, вечно критикующих питание,

  трудности сопряжены с желанием жильцов домов престарелых держать домашних животных.

  Об атмосфере, господствующей в доме престарелых, можно судить уже по оборудованию, обстановке: теплота, домашний уют или же холодная стерильная чистота, нерушимый порядок, до педантизма, тяжелым грузом давящего на стариков, мучительная необходимость поддерживать такой порядок, формализм во всем.

  Важную роль играют и все работники дома престарелых. Нужно, чтобы сестры, сиделки, социальные работники разбирались в тех проблемах, с которыми приходится встречаться в ходе работы в доме престарелых.

СССР - страна противоречий. В 1937 году Владимир Демихов впервые провел пересадку сердца собаке, через пять лет Зинаида Ермольева открыла отечественный пенициллин, а в 1962 году Святослав Федоров в соавторстве с Валерием Захаровым создали один из лучших жестких искусственных хрусталиков в мире. В то же время люди были не прочь смазать ребенку гланд…

Питание во время путешествия

Инструкция по сборам… в больницу

Утвержден перечень специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов на 2019 год

Пенсии детям-инвалидам повысят в России в апреле 2019 года

Профессиональное выгорание врачей приняло в США характер национальной проблемы

Ученые заявили о связи между вирусом герпеса и болезнью Альцгеймера

Как подготовиться к МРТ

Магнитно-резонансная томография (также известная, как МРТ) использует мощное магнитное поле и радиоволны для создания изображения внутренних органов, тканей и их структур. МРТ может помочь врачу установить диагноз и назначить наиболее подходящее лечение вашего заболевания. Подготовка к магнитно-резонансной томографии (МРТ) не потребует от вас много…

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздавсоцразвития России

(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»)

«УТВЕРЖДАЮ»

Зав. кафедрой госпитальной поликлинической

педиатрии неонатологии профессор

Эйберман А.С.

«_______»________________20 12 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

К практическому занятию

Для студентов 2 курса

По специальности педиатрия

Дисциплина: Введение в специальность

Тема:

«ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕНИЯ ВРАЧА-ПЕДИАТРА С РОДИТЕЛЯМИ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА И ЧЛЕНАМИ МЕДИЦИНСКОГО КОЛЛЕКТИВА»

Саратов - 2012

Тема: «Особенности общения врача-педиатра с родителями больного ребенка и членами медицинского коллектива»

1.Место проведения: учебная комната кафедры госпитальной педиатрии, палата для детей старшего возраста.

2.Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа – 50 мин.)

3.Цель занятия: - научить студента навыкам практического общения с родителями и /или членами семьи пациентаразличных возрастных групп (грудного, младшего дошкольного, младшего школьного, подросткового и старшего школьного возрастов) в стационаре соматического профиля; научитьформированию правильных взаимоотношений в медицинском коллективе.

За последние десятилетия достигнут большой прогресс по внедрению в практику детского здравоохранения современных лабораторно-инструментальных методов исследования. Однако наиболее важным в диагностике по-прежнему остаются методические приемы клинического обследования ребенка. Грамотно и полно собранные жалобы и анамнез заболевания жизни имеют большое значение в постановке предварительного диагноза и определении объема параклинических исследований больного. В полном и завершенном виде анамнез ребенка составляет существенную основу индивидуального диагноза и значительную часть основного клинического документа – истории болезни.

4.Мотивационная характеристика занятия: Взаимоотношения врача и больного, а также врача и родст­венников больного или его доверенных лиц - основа медицинской практики. Отношения врача со своими коллегами и медицинским персоналом являются важной составляющей медицинской деятельности, т.к. атмосфера, царящая в медицинском коллективе, способна оказать полярное действие как на пациентов, так и на его сотрудников.

Психологическая обстановка и общий психологический фон является непременным условием в развитии заболеваний. Важным аспектом в развитии заболеваний является ближайшее окружение человека: его семья. Отпечаток накладывает воспитание, семейные традиции, устои, распределение ролей в семье.

Очень важным является принятые в семье способы и методы выражения чувств и эмоций. Особенно неблагоприятным фактором в развитии заболеваний является подавление эмоций.

Серьезная болезнь одного из членов семьи оказывает влияние не только на самого больного. Она нарушает привычный ход жизни всех членов семьи, вносит ограничения (экономические, сексуальные и т.д.), требует создания особого режима для больного, перераспределения обязанностей, заставляет менять планы на будущее, испытывать чувство страха, неопределенности, беспомощности, которые охватывают больного и его близких. Чаще всего здоровье определяется не отсутствием болезней, а способностью успешно их преодолевать.

Сотрудничество с семьей медицинскому работнику необходимо всегда, даже если он не является семейным врачом или семейной медсестрой. Чем тяжелее и опаснее для жизни проявления симптомы болезни, чем сильнее нарушается жизнь семьи, тем более выражена реакция на заболевание у родственников больного.

Медработнику при общении с семьей необходимо всегда помнить, что в эмоциональной поддержке, психотерапии нуждается не только больной член семьи, но и его окружение.

Если семья находится в состоянии кризиса, то заболевшему члену семьи не всегда бывает оказана необходимая ему поддержка. Болезнь может усугублять, или, наоборот, сглаживать конфликт между супругами.

Отношение детей к болезни в значительной степени определяется отношением к ней родителей. Родителям больного ребенка бывает трудно справиться со своей болью, вызванной страхом за ребенка. В этом случае их состояние будет ухудшать и без того нарушенное состояние здоровья ребенка. Чтобы оказать ребенку необходимую поддержку, родители сами должны адаптироваться к новой ситуации в семье (особенно, если заболевание ребенка хроническое).

Замечено, что в семьях хронически больных детей имеется более высокий риск супружеских конфликтов и разводов. Группу риска в семьях больных детей при этом составляют не только сами родители, но их братья и сестры. Родители, озабоченные проблемами больного ребенка, не успевают вникнуть в проблемы здорового.

Напротив, болезнь родителей может заставить ребенка принять на себя несвойственную ему взрослую роль. При этом как это отразится на самом ребенке, зависит от его возраста и психологической зрелости.

Замечено, что в семьях, где хронической болезнью страдает хотя бы один из родителей, у детей больше эмоциональных проблем.

В результате занятия

Студент должен знать :

1. Организацию работы, режим детского соматического стационара;

2. Суть педагогического аспекта профессиональной деятельности врача и медицинского воспитания;

3. Принятые в обществе моральные и правовые нормы; правила врачебной этики; законы и нормативные правовые акты по работе; сохранять врачебную тайну;

5. Стиль общения с «трудными родителями»;

6. Правила совместной госпитализации больного ребенка матери (отца).

Студент должен уметь :

1. Использовать коммуникативные техники при общении с родителями больных детей;

2. Выбрать форму общения с родителями больного ребенка;

3. Использовать коммуникативные техники при общении с членами медицинского коллектива: врач – медсестра отделения, врач – медсестра физиопроцедурного кабинета, врач – медсестра кабинета лечебной гимнастики и массажа, врач – зав. отделением, врач – санитар, врач – коллега);

4. Применять полученные знания в практике воспитания пациентов;

5. Собрать жалобы и анамнез жизни ребенка раннего, старшего возраста у родителей больного и/ или у самого пациента;

6. Собрать и изучить семейный анамнез у родителей пациента; собрать данные о материально-бытовых условиях семьи, где живет и воспитывается данный пациент;

7. Полученные данные семейного анамнеза отобразить графически – составить генеалогическую карту данного пациента;

8. Дать заключение по анамнезу жизни и заболевания;

9. Уметь предположить – какая система поражена у больного, острое или хроническое заболевание имеет место в данной ситуации, какие отрицательные факторы могли спровоцировать формирование настоящего заболевания или отягощать его;

10. Оценить состояние больного, положение в постели, сознание, настроение, сон;

11. Провести осмотр больного по органам и системам, дать предварительное заключение.

12. Выступить с публичной речью, вести дискуссии и полемики, редактировать тексты профессионального содержания;

13. Осуществлять воспитательную и педагогическую деятельность в условиях клиники;

14. Разрешать возможные конфликтные ситуации в условиях детского стационара.

Студент должен ознакомиться:

1. С перечнем необходимых документов и правилами госпитализации ребенка в соматический стационар;

2. С правилами санитарно – гигиенического режима пребывания детей подростков и членов их семей в педиатрическом соматическом стационаре;

3. С больными различного профиля и их родственниками.

4. C историями болезни детей раннего и старшего возраста.

6.Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения . Обращаясь к родителям, медицинские работники должны называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не пользоваться такими терминами, как «мамаша» и «папаша».

Правильная тактика общения медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает должное психологическое равновесие межличностных взаимоотношениймедицинский работник - больной ребенок - его родители.

О проблемах общения с родителями больных детей

Трудности в общении с родителями больных испытывают многие, особенно начинающие врачи. В коллективах детских врачей нередко приходится сталкиваться с испуганно-неприязненными отзывами о родителях: "такая - вся из себя", "этот сумасшедший отец", "у нее ребенок болен, а она личную жизнь устраивает", "эта бабка точно жалобу напишет". А нередко приходится слышать: "Родители только мешают; если часто пускать их в отделение, избалуются, на шею сядут". И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных назначений, а иногда и вовсе их игнорируют, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным. Мы сталкиваемся со случаями, когда родители онкологически больного ребенка начинают лечить его у специалистов лишь через полгода-год после установления диагноза.

А сами родители? Как они относятся к врачам? Оказывается, часто не доверяют, иногда считают их жесткими, нередко прямо признают, что боятся лишний раз что-то спросить, попасться на глаза врачу. Одних родителей необоснованный страх перед врачами, обычно уходящий корнями в их собственный детский опыт, заставляет мучиться над вопросом "что нужно подарить врачу, чтобы лучше лечил?"; другие, напротив, готовы жаловаться медицинскому начальству на каждый пустяк. Все эти родительские намерения и сомнения бесконечно обсуждаются ими между собой. И оказываются больные дети меж двух лагерей взрослых: лечащих врачей и родителей, участники которых измотаны своими проблемами, боятся и не могут понять друг друга.

Что же делать? Ведь ребенок все-таки родительский. А психологи к тому же давно уже знают: самочувствие и настроение ребенка, особенно больного, зависит прежде всего от самочувствия и настроения его родителей. Так почему же педиатру бывает сложно найти общий язык с родителями своих пациентов?

Во "взрослой" медицине давно существует термин "трудные больные". В литературе эти пациенты характеризуются также как "хронические жалобщики", "хронические ходоки по врачам", "проблемные" больные, "больные, у которых ничего нет". Речь идет о страдающих пограничными психическими расстройствами пациентах интернистов и неврологов. Эти больные, не получающие показанной им медико-психологической и психиатрической помощи, отнимают до 50% и более рабочего времени врача общего профиля.

Не похожи ли "трудные" родители на этих "трудных больных"? Почему у "трудных родителей", как правило, "трудные дети"? Как педиатру, и так перегруженному работой, найти общий язык с "трудными" родителями и детьми?

"ТРУДНЫЕ РОДИТЕЛИ"

В 1977 году профессор И.В.Кошель в своей работе "Онкогематологические заболевания у детей с деонтологических позиций" писал о матерях, чьи дети страдают гемобластозами: "...в клинике мать видит других тяжелых больных, нередкие печальные исходы; она пытается проникнуть в смысл разговоров врачей и среднего персонала и даже в медицинскую документацию. Это не может не отражаться на ее психике, а опосредованно и на самом ребенке".

Психологическое тестирование родителей детей, страдающих лейкозом, показало у всех без исключения высокий уровень "ситуативной тревоги", т.е. доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности. Психиатрическое обследование выявило требующие психофармакологической и психотерапевтической помощи психические расстройства у более, чем у 80% этих родителей. При этом в трети случаев были диагностированы невротические и депрессивные реакции, которые при нормализации психотравмирующей ситуации могли бы претерпеть обратное развитие; также выявлялись затяжные невротические и депрессивные состояния, требующие квалифицированной и достаточно длительной помощи. Психические расстройства у родителей были обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, нередко и недоеданием, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, возникшими в связи с развитием тяжелой болезни ребенка.

У всех выявлялось снижение настроения. Родителям казалось, что они недостаточно любят ребенка, не способны обеспечить элементарный уход за ним, правильно выполнить назначения врача. У некоторых даже возникали отрывочные бредовые идеи. Например, депрессивные идеи отношения, когда больным родителям казалось, что окружающие, в том числе медперсонал, смотрят на них с осуждением, с неприязнью "осуждают за глаза". При депрессивных идеях самообвинения родители полагали, что они "виноваты" в болезни ребенка: "поздно родили, не так кормили, плохо заботились, поэтому и раком заболел". С идеями самообвинения были связаны заявления родителей типа "лучше бы у меня не было детей". В отдельных случаях отмечались идеи отношения, близкие к бреду ущерба и преследования, когда родителям казалось, что других детей в ущерб их ребенку лечат лучше, "более дорогими лекарствами", выдают другим "более совершенные внутривенные катетеры", "врачи-убийцы, лечившие ребенка до онкозаболевания, виновны в том, что у него развился рак".

Практически никто из родителей, страдающих психическими расстройствами, за помощью не обращался, некоторые самостоятельно изредка принимали седативные травы или транквилизаторы.

Педиатры, как правило, не подозревают о содержании переживаний и психических нарушений у родителей, замечая только их внешнюю сторону - нарушение поведения: неадекватные раздражительность, гневливость, обращенные на окружающих, в том числе на медработников. Порой снижение настроения у родителей достигает отчаяния с отказом от лечения ребенка у врачей, с попытками обращаться за помощью к знахарям, экстрасенсам, что резко ухудшает прогноз болезни. Коррекция психических нарушений у родителей становится, таким образом, необходима не только для восстановления самочувствия и работоспособности родителей, но и потому, что без психо-коррекционной помощи семье невозможны формирование у нее адекватного отношения к болезни и лечению ребенка.

Нужны ли "трудные родители" в отделении, где лечатся их дети?

Почему же все-таки родители, даже если они "трудные", нужны в отделении, где лечатся их дети? Еще недавно считалось, что чем реже родители будут навещать детей, тем будет спокойнее и лучше для самих детей. И.В.Кошель писал следующее: "... даже в стационарах онкогематологического профиля... дети относительно быстро адаптируются. Другое дело - родители. Они любыми путями, всякими правдами и неправдами стараются проникнуть в палату к ребенку, забывая, что очередное расставание наносит ребенку лишнюю моральную травму... мать у постели ребенка - это не только родные заботливые руки, но и лишняя возможность инфекционных (бактериальных, вирусных) осложнений...".

До сих пор, даже в столице, встречаются больницы, где свидания больных детей и их родителей ограничены несколькими часами в неделю. Между тем, лишение общения с семьей, с близкими - этопсихическая депривация (от английского слова deprivation - утрата, лишение).

Становится понятным, почему дети в отделении больницы, лишенные свиданий с близкими, превращаются в послушных молчунов, не доставляющих хлопот медперсоналу. Это обусловлено не тем, что они "лучше привыкают к условиям стационара без матери", как до сих пор считают некоторые администраторы, а эмоциональными нарушениями в структуре депрессивных и других состояний, связанных с депривацией. Депривацией обусловлены и часто возникающие у детей в отрыве от семьи стойкие болезненные "привычки" - сосание пальца, воротничка, грызение ногтей, яктация (раскачивание туловищем), мастурбация. Чем меньше ребенок, тем тяжелее последствия депривации.

Тяжелая физическая болезнь ребенка увеличивает чувствительность к депривационным условиям. Состояние беспомощности и слабости повышает потребность в сочувствии, ласковом отношении, чего не могут дать ни врач, ни медперсонал. Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатров и социальных работников), устроенная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной организацией здравоохранения, пришла единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается длительная сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для психического развития ребенка. И поэтому в случаях затяжных, хронических заболеваний, когда ребенок и его семья как бы "привыкают" жить друг без друга, желателен наибольший контакт больного с семьей. Это достигается госпитализацией матери (или другого члена семьи) вместе с ребенком, "неограниченными" визитами к нему, что может предотвратить депривационные психические расстройства у ребенка.

Но ведь многие родители тяжело болеющих детей - "трудные", то есть страдающие пусть стертыми, пограничными, но все же психическими нарушениями.

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Во многих странах уже найдено решение: педиатры и медицинские сестры сотрудничают с действующей на базе клиник, прежде всего онкологического профиля, психосоциальной службой, в состав которой входят психологи, психотерапевты, психиатры, социальные работники, педагоги, юристы, решающие психосоциальные проблемы больного и его семьи. Важно, что психосоциальная команда, работающая в тесном сотрудничестве с педиатрами, подчиняется независимому психиатру или психологу, специалисту в данной области. Учитывая индивидуальный подход к ребенку и его семье (только на выяснение истории жизни и болезни ребенка уходит несколько часов) распределяется и количество больных: один специалист на "всего" нескольких больных. В случаях, когда лечение успешно окончено, а также в тех случаях, когда ребенок умер, проводится длительная психотерапия семьи с активным привлечением ее к психотерапевтической работе.

В нашей стране такая служба еще не создана. В некоторых клиниках начали работать медицинские психологи и психиатры, но поскольку их мало (один - на несколько отделений или даже на всю клинику), то они могут оказывать только разовую консультативную помощь больному ребенку. Родителям же получить психиатрическую и психологическую помощь негде.

Единственное, что может делать педиатр, это посоветовать родителю обратиться за помощью к психиатру по месту жительства. Но как это сделать? Если дать такой совет "на ходу", во время общего обхода, то это равнозначно тому, что "обозвать сумасшедшим". Прежде чем давать подобные рекомендации, необходимо установить психотерапевтический контакт с родителем.

Для беседы с "трудным" или конфликтным родителем надо назначить удобное для врача и родителя время. Беседовать наедине, лучше в отдельном кабинете. Важна обстановка кабинета: врач и его собеседник должны располагаться на стульях или креслах одинаковой высоты, не друг против друга, а лучше под углом 45 градусов, свет недолжен слепить глаза собеседнику. Врач, проводящий сложную для него беседу, прежде всего сам должен чувствовать себя комфортно. Не назначайте беседу, если Вы голодны, больны или чем-то раздражены. Назначенную беседу в таких случаях лучше перенести на другое время. Беседуя, примите спокойную позу, напоминающую рекомендуемую для аутотренинга: ноги не скрещены, руки разведены, ничего не теребят, спокойно лежат на столе. Следует учесть правило старых психиатров: не записывать за больным в его присутствии.

Для установления психотерапевтического контакта предоставьте собеседнику возможность свободно высказаться. Слушая его речь, не только вникайте в ее содержание, но и наблюдайте за собеседником - за его мимикой, модуляцией голоса, по которым можно судить, что из того, о чем он говорит, наиболее для него значимо. Если Вы не поняли, что Ваш собеседник имел в виду, немедленно уточняйте, так ли Вы это поняли. Ваше внимательное вдумчивое слушание покажет собеседнику, что Вы работаете, стараетесь помочь ему, и это снизит эмоциональный накал беседы. Только после того, как пациент высказался, обсуждены и по возможности решены текущие вопросы, связанные с лечением ребенка, можно задавать родителю вопросы о его собственном самочувствии, объяснить ему, как важны для ребенка нормализация настроения и состояния родителей.

Для более подробного психосоциального анамнеза можно предложить родителям (каждому в отдельности) анкету, разработанную И.К.Шацем (1991), которая помогает выяснить реакции родителей на болезнь ребенка, проявления отношения к болезни самого ребенка в его собственном поведении.

Анкетирование может проводиться и педиатрами, и психологами, и психотерапевтами, но обсуждение его результатов и разработка психотерапевтических подходов к семье больного ребенка должны осуществляться всеми специалистами совместно.

Одной из важнейших задач педиатра должно быть установление контакта с семьей больного несмотря на все трудности, связанные с характерами или психическими нарушениями его родителей. Без адекватного взаимодействия с ними невозможно не только нормализовать психическое состояние ребенка, но и быть уверенным в выполнении назначений, эффективности лечения основного заболевания.

Медработник должен помочь членам семьи не закрывать глаза на болезнь, а объяснить роль каждого в сложившейся ситуации, ответить на все интересующие вопросы. Необходимо убедить семью быть более терпимым к больному.

Обеспечение помощи семье, где есть больной человек, необходимо начинать именно с установления доверительных отношений и эмпатии, то есть оказывать эмоциональную поддержку.

Эмоциональная поддержка для пациента - это принятие его родственниками, сослуживцами, медицинским персоналом, пациентами, признание его личностной, человеческой ценности и значимости не зависимо от того, какими качествами он обладает, болен он, или здоров; пациент принимается таким, каков он есть, несмотря на то, что он может отличаться от других.

Так же необходимо помочь пациенту и его близким поверить в положительный исход.

В работе с семьей нужно учитывать влияние больного члена семьи на всю семью, а также меру воздействия семейного окружения на больного. При заболевании одного члена семьи, медработник, работающий с этой семьей, обязан следить за состоянием здоровья и жизнедеятельностью всей семьи. Он наблюдает, как семья влияет на проявления заболевания. Это один из главных принципов семейной медицины: заболевание рассматривается не само по себе, а в связи с функцией всей семьи.

Необходимо всегда интересоваться отношением к больному других членов семьи, близкими родственниками больного, их занятиями, работой, учебой, даже при их отсутствии во время визита.

Больной человек, оставаясь наедине со своими проблемами, чувствует себя совершенно отъединенным. Надо дать понять пациенту, что он не одинок в своем горе. Необходимо дать совет близким, как можно больше уделять больному внимания и заботы. Помочь больному психологически преодолеть свой недуг можно также, предложив ему увлекательное занятие.

Семья - служит основным, а иногда и единственным источником социальной поддержки пациента.

Выявлена зависимость соблюдения пациентами медицинских рекомендаций от их семейных обстоятельств - пациенты, имеющие семью, лучше соблюдают режим, вовремя принимают лекарства.

Говоря о негативных влияниях семьи , можно отметить то, что иногда в семье выгодно как можно дольше оставлять пациента в роли "больного", т.е. в такой ситуации семья действует в своих интересах, а не в интересах больного.

Для решения представленных проблем, необходимо наладить адекватное и грамотно построенное взаимодействие медицинских служб с пациентом и его семьей.

Взаимодействие медицинских служб с пациентом и его семьей:

- ча

"Переходные зоны" - специальные отделения, где пациент перед выпиской мог бы провести некоторое время с одним из членов семьи, который обучается особенностям ухода за своим больным родственником, и пройти курс реабилитации.

Медработник должен:

· уметь контролировать и правильно выражать свои собственные эмоции;

К «особым» группам относят пациентов и семьи (в данном случае детей/родителей), вследствие заболевания или поведения считающиеся «тяжелыми». Такими пациентами считают, например, хронически больных; инвалидов; пациентов, перенесших жестокое обращение; больных раком или умирающих детей. Ухаживающий персонал не лишен чувств и, само собой разумеется, часто принимает близко к сердцу историю жизни ребенка или его семьи. Персонал находится в ситуации между необходимостью профессиональных действий, ответственностью и собственными эмоциями, такими, как сочувствие. Именно при уходе за умирающим ребенком и общении с его семьей ухаживающий персонал может утратить внутреннее равновесие.

Признаки, характеризующие «проблемных» пациентов:

• отчаяние;
• агрессивность;
• депрессия;
• страх;
• неуверенность;
• колебания настроения;
• отказ от социальных контактов;
• безучастность, апатия;
• суицидальные мысли.

Эти признаки требуют от ухаживающего персонала исключительно чуткого и внимательного наблюдения и ухода с одновременным восприятием собственных эмоций и страхов.

Советы для повседневной работы в стационаре

Междисциплинарное обсуждение случая помогает принять общее решение по уходу. Возникающие эмоции и чувства полезно обсудить в коллективе.

Сбор подробного анамнеза способствует лучшему пониманию ситуации пациента.

Следует избегать «борьбы за власть» и не позволять пациенту переходить рамки приличия, так как больные дети могут расширять границы своего поведения. Уважение и признание личности и индивидуальности, понимание и положительное отношение способствуют появлению у ребенка чувства доверия и безопасности. Профессиональная компетентность и принцип ухода, ориентированный на пациента, приводят ребенка к мысли: «Здесь я в безопасности/в надежных руках».

При работе с ребенком полезно активное выслушивание. Страхи и заботы ребенка не следует считать банальными, необходимо разрешать их соответствующим образом.

Психические проблемы, возникающие у детей в больнице

Пребывание в больнице всегда становится для ребенка решающим событием, влияющим на его физическое, умственное и психическое развитие. В связи с этим особое значение при уходе за больным ребенком приобретает уход, ориентированный на семью. При этом родителям необходимо предоставить:

• все возможности пребывания с ребенком, например, обеспечить совместную госпитализацию, право на пособие по болезни, оформить больничный лист по уходу за ребенком;
• информацию о вспомогательных службах, например, о социальных работниках, группах самопомощи;
• информацию о других организациях и службах, готовых помочь, например, осуществляющих присмотр за другими детьми в семье.

Важно также уважать решение родителей, не желающих быть рядом с ребенком.

Выделят три типичных фазы реакции ребенка на пребывание в больнице:

• фаза протеста: плач, страх, отказ от еды;
• фаза отчаяния: нормальные взаимоотношения с «чужими», например, с ухаживающим персоналом, однако равнодушие по отношению к родителям, когда они приходят навестить ребенка;
• при длительной разлуке: апатичное поведение, создается впечатление, что общение с другими людьми ребенка совсем не интересует.

• разлукой с родителями;
• незнакомым окружением;
• меняющимся ухаживающим персоналом;
• языком и/или другими знаками, которых ребенок не понимает;
• возможно, незнакомой пищей;
• новым/незнакомым распорядком дня;
• болями;
• ограниченными двигательными возможностями.

Дети младшего возраста плохо представляют себе пребывание в больнице, и именно у них могут появиться страхи. Психическому состоянию ребенка следует уделять особое внимание, чтобы поддержать процесс выздоровления.

«Ответные действия» ухаживающего персонала

Познакомить ребенка с ответственным ухаживающим персоналом и условиями пребывания; уход осуществляет персонал, имеющий отношение к ребенку.

Поприветствовать ребенка и тактично ввести его в повседневную жизнь больницы.

Обеспечивать/поддерживать совместную госпитализацию или неограниченное посещение ребенка.

Обеспечивать максимально возможное присутствие родителей при обследованиях или других вмешательствах (например, введении в наркоз).

Получить информацию об особенностях ребенка, например, выяснить его предпочтения, нелюбимые занятия, язык и т.д.

Разрешить принести любимые вещи, например, плюшевые игрушки, книги, фотографии, любимое покрывало т.д.

Уважать личное пространство, например, стучать в дверь палаты.

В отсутствие родственников адекватно реагировать на желание ребенка приласкаться.

Уважать и учитывать индивидуальные привычки в пище.
Проводить эмоциональную подготовку к приему и жизни в отделении, обследованиям, операциям.

Поддерживать самостоятельность ребенка, хвалить его.

Всегда серьезно воспринимать жалобы на боль или плохое самочувствие, найти медицинское объяснение и утешить ребенка.

Обращаться с ребенком соответственно возрасту.

Обращать внимание на фантазии ребенка и разъяснять их, чтобы развеять страхи.

Предоставлять как можно больше помещений для подвижных игр; предлагать игры, книги, кассеты.

Психические проблемы, возникающие у родителей

Рождение больного ребенка, часто связанная с этим необходимость в тщательном медицинском наблюдении и ранняя разлука с собственным ребенком становятся для родителей тяжелым испытанием. Госпитализация или оперативное лечение ребенка старшего возраста - также кризисная ситуация для родителей или семьи. Именно в самом начале необходимо тактично разъяснить родственникам сложившуюся ситуацию, чтобы способствовать соответствующему обращению с больным ребенком.

Проблемы, связанные с больным ребенком, традиционно касаются в основном женщин. Благодаря работе отцы быстро возвращаются к повседневной жизни, в то время как матери часто проводят большую часть времени с ребенком в больнице. К сожалению, в больницах очень редко есть возможность отвлечься и расслабиться. Сообщение о болезни ребенка кардинально изменяет образ жизни, все начинает вращаться вокруг больного ребенка. Все чаще возникает вопрос: «Почему?». Реакция родителей на резкое изменение привычного образа жизни проявляется в различных областях:

• в эмоциональной сфере:
  • чувство вины из-за болезни;
  • печаль;
  • гнев/ярость;
  • страх: от неуверенности до паники;
  • чувство одиночества;
  • усталость: также проявляется апатией и безучастностью;
  • беспомощность, шок;
• в физическом состоянии:
  • любая форма физической боли/мучение;
  • чувство опустошенности;
  • одышка;
  • чувство сдавления в горле;
  • ком в горле;
  • приступы удушья;
  • сухость во рту, потеря аппетита, сердцебиение;
• в области чувственного восприятия:
  • повышенная или пониженная чувствительность на различные раздражители, например, шум, свет, температуру, запах, вкусовые раздражители;
• в поведении
  • плач;
  • враждебность по отношению к другим людям, например, к партнеру, больному ребенку, другим детям в семье, ухаживающему персоналу;
  • постоянные мысли о болезни ребенка;
  • нарушения сна, пищевые нарушения, иллюзии;
  • избегание ребенка или мыслей о его болезни, отрицание;
  • беспрестанная гиперактивность, например, постоянная и интенсивная работа;
  • отсутствие действий, например, длительный сон, летаргия.

Дополнительные переживания родителей, страх могут быть вызваны:

• неосторожными замечаниями персонала;
• чрезмерным вниманием к ограничениям ребенка<-> отсутствием внимания к способностям и сильным сторонам ребенка;
• использованием незнакомой медицинской терминологии при беседе;
• недостаточным поощрением усилий родителей и ребенка.

Таким образом, можно помочь установить доверительные взаимоотношения между персоналом клиники и родителями больного ребенка. Задача ухаживающего персонала заключается в максимально возможном ограничении нагрузки, приходящейся на родителей, и в удовлетворении их потребностей.

Вселять уверенность, информируя родителей (например, разъяснять повседневную работу клиники).

Уделять внимание чувствам родителей, например, при необходимости предоставлять им постоянного партнера для беседы - социального педагога, духовника, психолога.

В интересах ребенка следует прибегать к разговору с родителями, так как они знают ребенка лучше и могут оказать дополнительную помощь или сообщить дополнительную информацию.

Родители и ребенок представляют единое целое, хорошие взаимоотношения с этим сообществом способствуют возрастанию доверия.

Информацию необходимо сообщать родителям. Родители имеют право на все данные, касающиеся их или ребенка. Они должны принимать решения для блага их ребенка. Создавать позитивную атмосферу.

Пытаться поставить себя на место родителей и представить, какие чувства они испытывают.

Уделять внимание собственным чувствам. Сохранять равновесие между сближением и отстранением. При разговоре с «тяжелыми» (в плане общения) пациентами и их родственниками прибегать к помощи вышестоящего персонала.

Родители в отделении интенсивной терапии

Психологическое состояние

Если ребенку показан интенсивный уход и лечение, то для родителей это становится стрессовой ситуацией, часто требующей максимального психического и эмоционального напряжения. Они воспринимают отделение интенсивной терапии, с одной стороны, как источник психического и физического стресса, с другой стороны, как единственное спасение для их ребенка. Вид ребенка и его болезнь вызывают у родителей страх и тревогу, они не в состоянии оценить клиническую картину и должны смириться с мыслью о возможной смерти ребенка. Возможно также чувство вины перед ребенком, например, вынужденного переносить боль. Решение о проведении оперативных вмешательств так же, как и решение о жизни и смерти (об искусственном поддержании жизненных функций), принимают родители. В подобной ситуации появляются чувства беспомощности, бессилия и надежды на медицинскую аппаратуру. Многие родители задают различные «трудные», «неудобные» вопросы, из-за чего их часто воспринимают как «тяжелых», персонал отчасти избегает разговоров с подобными родителями. Однако только регулярные беседы способствуют пониманию сути и причин заболевания ребенка.

Советы для работы в стационаре

Профессиональная компетентность придает уверенность.

• создание открытой благоприятной атмосферы;
• регулярные беседы о состоянии ребенка, особенно при длительной госпитализации;
• предоставление организационной информации, касающейся работы отделения;
• удобные, легко согласуемые часы посещения;
• осторожное подведение родителей к ребенку, при первом посещении - в сопровождении сотрудника персонала (для оказания помощи при необходимости);
• ободрение родителей; следует, чтобы они прикасались к ребенку, гладили его, чувствовали его, обнимали его, разговаривали с ним;
• поощрение желания родителей участвовать в уходе;
• серьезное отношение к наблюдениям родителей;
• постоянное напоминание родителям, что их ребенок круглосуточно находится под наблюдением профессионалов, это время родители должны использовать для успокоения, отдыха и пополнения сил.

В родильном зале: прежде чем забрать ребенка от родителей, необходимо предоставить им возможность увидеть ребенка и прикоснуться к нему; крайне важна короткая беседа о состоянии ребенка. Помогают быстро сделанные фотографии.

Достойное обращение с умирающим ребенком и его родителями: предоставление соответствующего помещения - отдельной комнаты; при желании, присутствие духовника или близких людей; возможно, свечи, спокойная музыка. Учитывать желания и культурные особенности семьи!

Подсказки

Анализировать и уважать собственные чувства.

Сохранять необходимую психологическую дистанцию при общении с пациентом и/или родителями (исключать излишнее сближение и отстранение).

Советы по ведению беседы и предоставлению информации

Перед первым посещением отделения интенсивной терапии следует объяснить родителям, что их ожидает → уменьшение «травмы». Родителей подводят к ребенку как можно более тактично.

Сначала объяснять только важные обстоятельства/избегать чрезмерной информации → слишком большой объем информации родители сначала переносят тяжело; избегать прогнозов.

Создавать положительное представление о медицинской аппаратуре; она улучшает качество ухода за ребенком и гарантирует выживание.

Проводить регулярные беседы с родителями не «на бегу», в коридоре, а на соответствующей «нейтральной территории» (например, в ординаторской).

Для лучшей информированности предложить родителям присутствие на консилиумах, обмен опытом и эмоциональную поддержку.

Предоставить родителям возможность рассказать о своих чувствах и страхах, при необходимости - исправить ложные представления.

Вести беседы доброжелательно, в соответствии с салютогенетическими аспектами, т.е. подчеркивать возможности и сильные стороны ребенка.

Следить за собственными высказываниями; выражений типа «порок», «дефект», «ребенок такой маленький» обязательно избегать!

Дети с хроническими заболеваниями

Появление хронического заболевания в детском возрасте становится тяжелым испытанием, сопровождающимся значительными ограничениями и требованиями как для ребенка, так и для всей семьи. Все, кого затрагивает эта ситуация, испытывают психологическое и социальное давление.

Влияние хронического заболевания на развитие обусловлено:

• нагрузкой вследствие многочисленных врачебных вмешательств;
• неизбежно расширяющимся объемом вмешательств;
• необратимыми повреждениями органов;
• частыми расставаниями с семьей, друзьями, школьными товарищами из-за госпитализаций;
• жалостью семьи;
• влиянием заболевания на повседневную жизнь ребенка;
• очень строгим соблюдением диеты и/или режима, возможно, имеющих жизненно важное значение (например, диета при фенилкетонурии, целиакии);
• в некоторых случаях - постоянной угрозой жизни ребенка;
• невозможностью проведения досуга и занятий, типичных для возраста ребенка.

Эти многосторонние ограничения отрицательно влияют на жизнь и устройство семьи в целом.

Дети при этом воспринимают хроническое заболевание следующим образом.

• Заболевание как наказание. Соматическое заболевание вызывает отчасти фантазии, отражающие глубоко спрятанные неосознанные страхи. Например, чувство собственной вины за появление заболевания из-за непослушания или нарушения запретов.
• Заболевание как возмездие за «тайные проступки». Если ребенок воспринимает болезнь как «заслуженное наказание», это негативно скажется на течении заболевания из-за «торможения» внутренних резервов и сил (вследствие отсутствия стимула к борьбе за выздоровление). Угрозы родителей/персонала могут укрепить представления о болезни как о наказании.
• Операция, ограничение в пище и изоляция: фантазии об увечье из-за соматического вмешательства. В возрасте 3-5 лет подобные фантазии возникают особенно часто из-за только начинающейся идентификации собственного пола. Это может привести к страху, что только что «обнаруженный» половой орган может быть «отрезан» и что ребенок будет изувечен (следует учитывать, например, при частых урологических вмешательствах). Боли, ограничения веде и изоляция воспринимаются или объясняются как наказание, угроза, отверженность и отказ от самого себя.
• Угроза развитию «Я»: постепенное уменьшение самостоятельности вследствие зависимости от ухаживающих лиц, двигательных ограничений. Частично сопровождается агрессией.

Приобретенная в детском возрасте уверенность в повседневной жизни, несмотря на собственное заболевание, во время полового созревания может опять исчезнуть. Переход от детского возраста к зрелому возрасту, т.е. от хронически больного ребенка к хронически больному подростку/взрослому, становится серьезным физическим и психическим испытанием. В процессе развития подростки должны справиться со следующими задачами:

• восприятие собственной внешности;
• налаживание отношений со сверстниками (несмотря на частые госпитализации);
• определение новых границ поведения, связанных с ограничениями из-за имеющегося заболевания;
• формирование собственного мнения и системы ценностей, несмотря на физические ограничения;
• выбор профессии: вследствие заболевания некоторые виды профессий исходно могут быть исключены; удостоверение инвалида может восприниматься как «клеймо».

Отлучение от родительского дома проходит особенно тяжело из-за многолетней зависимости от ухода и медицинского обслуживания.

Обязательно дисциплинированное поведение в отношении алкоголя, наркотиков и никотина, что часто исключает подростка из группы сверстников.

Столкновение с болезнью и возможностью смерти становится составной частью биографии; на каждом жизненном этапе это следует переосмысливать и воспринимать на более высоком уровне.

Советы по работе с хронически больными детьми и подростками

Анализировать собственные представления о болезни и здоровье, обдумывать салютогенетические аспекты.

Тактично обращаться с пациентами.

Чутко и с пониманием относиться к стилю речи и высказываниям детей и подростков.

Уважать личное пространство, например, стучать в дверь палаты, предоставить ухаживающий персонал одного пола с пациентом, учитывать возраст при распределении палат.

Предоставить полноценные сведения об уровне развития пациента.

Вовлекать пациента и родственников в лечебный процесс (в зависимости от уровня развития).

Способствовать формированию личной ответственности.

Воспринимать детей и подростков как совершеннолетних людей, лучше всех знающих свое тело, способных описать происходящие изменения.

Демонстрировать готовность к разговору.

Устанавливать контакты с другими лицами/пациентами.

Проводить медицинские консультации, соответствующие возрасту пациента.

Поощрять и поддерживать уверенность в себе и самостоятельность пациентов, уважать их принципы поведения.

Неполноценные дети (дети-инвалиды)

Выделяют физическую, умственную и психическую неполноценность, она может быть как приобретенной, так и врожденной. У неполноценных детей могут возникнуть препятствия при выполнении различных действий, налаживании социальных контактов и/или самореализации. Существующее в нашем обществе отношение к «здоровью» и «трудоспособности» для таких пациентов и их семей означает жизнь в «изоляции».

Уход за неполноценным ребенком ставит ухаживающий персонал перед необходимостью искреннего размышления на тему «неполноценности» и перед вопросом: «Что это значит - быть не полноценным?».

Основные правила обращения с неполноценными детьми

Необходимо чуткое обращение с ребенком и его семьей. Они очень ранимы и, вследствие приобретенного в повседневной жизни отрицательного опыта, остро чувствуют предубеждения, неуверенность и антипатию. Важно найти, осознать и подчеркнуть сильные стороны семьи → способствует установлению положительной атмосферы при общении.

Восприятие ребенка со всеми его особенностями и характерными чертами.

Уважительное и внимательное обращение при уходе, даже если кажется, что ребенок не воспринимает происходящего.

При госпитализации - уточнение у родителей вопросов, касающихся ребенка: Что улучшает его самочувствие? В чем появляются трудности? Чего ребенок не любит?

Поддержка решения родителей о совместной госпитализации.

Совместная работа с другими специалистами для поддержания и развития способностей ребенка: привлечение воспитательницы/ухаживающего персонала, работающего с неполноценными детьми/педагога по работе с умственно отсталыми детьми.

Советы

Чувствительность неполноценных детей часто сильно повышена, они не всегда адекватно реагируют на тон голоса и прикосновения.

Необходимо совершенствование собственных знаний для лучшего понимания различных видов неполноценности и получения соответствующего эмоционального опыта.

Жестокое обращение с детьми

Жестокое обращение (издевательство) -самая жестокая форма насилия и злоупотребления силой. Выделяют физические, психические и сексуальные издевательства над детьми. Если следы физического насилия более заметны для посторонних, то психические издевательства могут быть значительно более изощренными; их последствия обнаруживаются, например, только при появлении необычного поведения ребенка. Часто жестокое обращение возникает в ответ на нагрузку и давление, которое взрослые (родители) не в силах больше выдерживать. Частота эпизодов жестокого обращения в семьях с неполноценным ребенком особенно высока. Семьям, в которых имело место жестокое обращение с ребенком, срочно требуется профессиональная помощь, в идеальном случае подобную помощь оказывают до совершения акта насилия.

Признаки физического насилия:

• отпечаток руки;
• травмированные ткани в области угла рта при искусственном вскармливании;
• следы сжатия, например, на шее;
• ожоги от сигарет;
• укусы;
• отпечатки предметов, например, палки или ремня;
• следы щипков;
• ожоги паром или кипятком;
• синяки в различных стадиях рассасывания.

В противоположность повреждениям при падении, обнаруживаемым на наиболее выступающих частях тела (лоб, подбородок, нос, затылок, локти, возвышение большого пальца руки, лодыжки, колени и область над большеберцовыми костями), травмы при жестоком обращении располагаются в области макушки, глаз, щек, слизистой оболочки рта, на разгибательной поверхности предплечья и кистях (непроизвольное защитное движение), спине и ягодицах.

Обращение с детьми, перенесшими издевательства

Передача руководству информации о фактах издевательства над ребенком, даже при отсутствии их подтверждения, в письменном виде.

Немедленное предоставление психологической помощи и поддержки.

Совместная работа со специалистами всех областей: ухаживающий персонал, психологи, социальные педагоги, духовники, воспитатели, врачи и т.д.

Проведение работы с ребенком «в одном ключе» всех членов коллектива, чтобы у пациента не появлялось чувства неуверенности: «Кто хороший, а кто плохой?»

Чуткое обращение с ребенком, без принуждения к рассказам (к даче показаний?).

Создание атмосферы защищенности.

Искреннее и внимательное обращение с ребенком.

Дети из семей иностранцев

Германия - многонациональная страна. Живущие в Германии люди отличаются друг от друга по происхождению, длительности пребывания в стране, социальному статусу, культурным особенностям и языку. Вследствие языкового барьера, а также из-за отличающихся представлений о больнице, обусловленных культурологическими особенностями, могут возникнуть трудности. Для ухаживающего персонала важно анализировать и пересматривать свое отношение к иностранцам. В связи с этим при общении с иностранными детьми и их родителями важно соблюдать следующие правила.

• Уважительно, достойно относиться к каждому человеку, вне зависимости от его национальности.
• Учитывать языковой барьер; переспрашивать, все ли было правильно понято.
• Строить отношения, основанные на доверии. Сначала родители или ребенок могут быть настроены скептически, поскольку они не знают и/или не понимают процесса общения в немецких больницах.
• При госпитализации спросить родителей об особенностях их культуры, например, об обязательности ухода за девочкой ухаживающим персоналом только женского пола.
• Обращать внимание на использование простых, кратких формулировок, но не таких, как «немецкий иностранец».
• При необходимости обращаться за помощью переводчика, особенно при важных или решающих беседах.
• Следить за использованием терминологии. Не всегда возможно использование медицинских терминов, объяснение при помощи картинок часто более понятно.

Ухаживающий персонал становится связующим звеном между врачами и иностранной семьей. Поскольку ухаживающий персонал часто лучше знаком с языковыми проблемами, при обходах и беседах полезно предлагать свое присутствие; врача и других ставить в известность об имеющихся языковых затруднениях, во время обходов следить за признаками непонимания, при необходимости обращать на это внимание врача.

Во время обходов и других мероприятий следует повторно спросить, все ли было понято; часто пациенты и их родственники сдерживаются и не задают вопросов.

Часто на западную медицину возлагают большие надежды. Ухаживающий персонал, особенно врачебный, пользуется авторитетом.

Необходимо учитывать различные представления о стыдливости, особенно при уходе за девочками.

Важно осведомляться о различных привычках питания и относиться к ним с уважением.

Советы для работы в стационаре

При сборе анамнеза не забыть уточнить основания пребывания в стране.

Подробно объяснить и показать способ применения лекарственных средств.

Необходимо тактично ознакомить пациента и его родственников с повседневной жизнью отделения, и графиком его работы.

Согласовать меню с обычным рационом семьи.

Учитывать предписания, касающиеся личной гигиены: предоставить возможность мыться проточной водой над ванной вместо таза.

Уточнить, какие культурные обычаи следует учитывать при уходе, это создает доброжелательную и уважительную атмосферу.

Умирающие дети

В отличие от смерти взрослого человека, смерть ребенка воспринимается особо. Смерть не вписывается в представление нашего общества о детях и подростках. Для ухаживающего персонала причиной возникающих трудностей при смерти ребенка становятся не только организационные проблемы, но и собственные страхи и опыт. Именно из-за того, что непрерывный прогресс в медицине способствует увеличению выживаемости, смерть ребенка может восприниматься как собственная несостоятельность. Степень угнетающего эффекта смерти на отдельного человека зависит от его понимания жизни и его менталитета.

Умирающий в больнице ребенок требует значительных усилий ухаживающего персонала: несмотря на больничную атмосферу, необходимо обеспечить достойное прощание с ребенком, а родителей поддержать сочувствием. Также следует принимать во внимание и свои чувства.

Советы

Следует предоставить возможность провести последние моменты жизни дома, если это возможно и на то имеется желание ребенка и родителей.

Советы по обращению с умирающим ребенком

Как правило, дети хорошо представляют, что с ними происходит.

Умирающему ребенку требуется искреннее, открытое, уважительное, чуткое обращение и соответствующее общение.

Дети находятся на новом, тяжелом этапе жизни.

Дети ожидают честных ответов на их вопросы.

Дети также проходят через эмоциональную фазу осознания смерти вплоть до принятия этого факта (фазы умирания: 2.9). Несомненно, следует понимать, что какого-либо запланированного процесса умирания не существует.

Следует воспринимать ребенка как личность, не «сводить» к статусу пациента.

Особенности общения с умирающим ребенком охватывают различные области:

• социальную область, например, следует представлять, насколько ребенку тяжело быть оторванным от привычного окружения;
• бытовое окружение, где особое значение имеет чуткий, уважительный и ласковый уход;
• психическую область, где учет психологических потребностей ребенка поможет уменьшить страхи, интенсивность боли;
• духовную область, так как ребенок нуждается в собственных представлениях о смысле жизни и смерти, фантазиях о том, что будет «после». Дети хотят быть услышанными и серьезно воспринятыми.

Следует замечать страхи ребенка: страх быть покинутым, страх перед болью, страх из-за больничной обстановки и т.д.

Страх может выражаться агрессивным поведением, приступами ярости или плаксивостью.

Умирающие дети нуждаются в родителях/семье, в их утешении и присутствии.

Однако дети могут страдать от чрезмерного родительского надзора, равно как и от эмоций и траура родителей.

Дети нуждаются в определенной «свободе».

Возможна ревность по отношению к здоровым детям или братьям и сестрам.

Потеря возможности физиологических отправлений может вызвать чувство стыда.

Необходимо соблюдать «личное пространство» ребенка и родителей, по возможности, не вторгаться в него.

Подростки особенно переживают несбывшуюся свободу взрослой жизни, потерю будущего, потерю друзей/родственников/знакомых, бессмысленность собственной смерти.

Дети нуждаются в надежде, определенных ритуалах, молитвах, духовных обрядах, чтобы видеть в своем страдании не только отрицательные моменты.

Необходимо предоставить умирающему ребенку и его родственникам достойное помещение.

Следует понимать, что уход за умирающим ребенком - не «наказание», а огромное доверие - ребенок позволяет вам побыть рядом с ним в последние дни и минуты жизни.

Родители умирающих детей

Родители умирающих детей переживают умирание и смерть ребенка как собственную ошибку.

Они испытывают чувство несостоятельности за то, что не смогли дать ребенку лучшую жизнь и/или лучшее здоровье; чувство вины за то, что не использовали все возможности; бессилие и беспомощность.

Смерть ребенка родители переживают как потерю части собственного будущего, сопровождающуюся чувством безнадежности и бессмысленности.

Родителям требуются мужество и силы для искреннего сопровождения и поддержки ребенка.

Родители находятся в состоянии шока, оцепенения, испытывают эмоциональные взрывы, панику и отчаяние.

Родители испытывают непреходящую боль от предстоящей потери.

Родители желают оказаться на месте их ребенка.

Родители могут испытывать чувство вины за снижение внимания к братьям и сестрам умирающего ребенка.

Родителей преследует страх не справиться с ситуацией, не выдержать.

Родителям необходимо не только сочувствие, но и подтверждение правильности их действий, понимание.

Несмотря на огромную физическую и психическую нагрузку, родителям необходимо принимать решения. Советы по общению с родителями

Родственникам необходимо такое же внимание и забота, как и умирающему ребенку.

Важно организовать психологическую поддержку, например, пригласить духовника, социального работника, педагога, психолога.

Необходимы проявление искреннего участия и готовности к разговору, уважительное и достойное общение; не следует прибегать ни к каким «маскам», при разговоре с родителями также лучше описывать свои собственные чувства, но не сосредотачивать беседу на них.

Иногда родители видят в ухаживающем персонале «конкурентов». Слишком активное участие может вызвать у родителей чувство бессилия, возможны сомнения в собственных способностях. Важны осторожные расспросы о степени внимания и участия, желаемого родителями.

Ни у ребенка, ни у родителей невозможно устранить душевную боль. Полезно просто находиться рядом.

Важна возможность поплакать (для всех, в том числе и для ухаживающего персонала) - это помогает снять эмоциональное напряжение.

Иногда ухаживающий персонал испытывает чувство беспомощности, если, например, родители находятся в состоянии оцепенения.

Присутствие ухаживающего персонала само по себе помогает и утешает. Нередко выслушивать важнее, чем говорить.

Выслушивание так же важно, как и молчание.

В наиболее тяжелые моменты часто можно позволить себе сближение. Прикосновение, объятие, участие во взгляде, слезы в глазах, общее молчание могут означать для родителей больше, чем тысяча слов.

Необходимо соблюдать чувство такта: важно почувствовать, когда родителям необходимо остаться одним.

Следует поддерживать самостоятельность родителей, ободрять их, побуждать к принятию собственных решений.

Фотографии умершего ребенка могут быть важны для родителей при переживании горя.

В некоторых ситуациях даже утешающие слова могут быть лишними. Помнить, что, к сожалению, в такой момент родителям ничем нельзя помочь!

Иногда важно оставить чувства без комментариев.

Необходимо предоставить родителям для прощания столько времени, сколько потребуется, при необходимости - вместе с другими членами семьи/друзьями.

Советы ухаживающему персоналу

Ухаживающему персоналу следует:

• самим проститься с ребенком;
• пополнить собственные запасы энергии;
• дать выход собственному горю и усталости.

Анализировать собственные чувства. В повседневной работе также необходимы отстранение и соблюдение дистанции.

После такого тяжелого переживания ухаживающему персоналу также необходимо время для отдыха.

Открытка с соболезнованиями - уместная дань уважения умершему ребенку; о принятии участия в похоронах каждый решает сам для себя.

Испытывать сочувствие, а не жалость: жалость сжигает собственные силы.

Иногда следует прибегать к супервизии: при потере внутреннего покоя, постоянном появлении перед глазами картин из пережитого или мысленном представлении родителей, приходящих и требующих помощи.

Повышение квалификации по теме «Общение с умирающими» придает сил и помогает преодолеть неуверенность.

Подходящие слова:

• «мне очень жаль»;
• «это должно быть очень тяжело для Вас»;
• «я рядом и готов(а) Вас выслушать»;
• «я не знаю, что я должен (должна) сказать»;
• «я тоже этого не понимаю»;
• «как ты с этим всем справляешься?»;
• «меня это тоже поразило / Я тоже скорблю»;
• «могу ли я для Вас что-нибудь сделать?»;
• «есть ли люди, которые Вам сейчас необходимы и которым я мог (могла) бы позвонить?».

Приемное отделение – зеркало детской больницы. Чистота, уют, отсутствие суеты при приеме детей в больницу создают благоприятное впечатление о лечебно учреждении, уменьшают тревогу и настороженность у больных и их родителей.

Больничная обстановка при поступлении (особенно впервые) в стационар оказывает на многих детей отрицательное воздействие. Госпитализируемый ребенок с обостренным вниманием следит за действиями, поведением медицинских работников приемного отделения.

От внимательных, настороженных глаз больных детей и их родителей нельзя скрыть безразличие, а порой грубость и бестактность медицинского персонала, отсутствие у него чувства сострадания.

Медицинская сестра и больной ребенок - первая встреча

В приемном отделении оформляют медицинскую документацию на больного, измеряют температуру тела, определяют рост и массу тела, проводят объективное обследование по системам, санитарную обработку больного. В случае необходимости больному оказывают первую медицинскую помощь.

От профессиональной эрудиции медицинской сестры приемного отделения, правильности решения некоторых организационных вопросов, своевременного проведения противоэпидемических мероприятий, внимательного и чуткого отношения к больному и его родственникам во многом зависит характер эмоционально-поведенческих реакций ребенка, вызванных госпитализацией в стационар.

Задача медицинской сестры – как можно быстрее снять психоэмоциональное напряжение у ребенка и его родителей. От того, насколько хорошо проведет медицинская сестра первую беседу в приемном отделении, будут зависеть выраженность эмоционального напряжения и характер адаптации ребенка к стационару.

Медицинская сестра и больной ребенок - характер поведенческих реакций у детей

По данным систематических наблюдений за характером поведенческих реакций при поступлении в стационар, проведенных у 264 детей разного возраста, и по результатам опроса специально разработанными анкетами для детей и медицинских сестер приемного отделения, пациенты были разделены на три группы:

Первая – со спокойной реакцией на госпитализацию (64,5% детей).
Вторая – с умеренно выраженной негативной реакцией (27,8%).
Третья – с резко выраженной негативной реакцией (7,7%).

В структуре эмоционального статуса детей второй и третьей групп преобладали реакции пассивного протеста – плач, отсутствие положительных эмоций и контактов (умеренно и резко выраженные).

Анализ проведенных наблюдений показал, что в первой группе (со спокойной реакцией на госпитализацию) 70% составили дети школьного возраста (почти все – из организованных коллективов), 85% из них ранее лечились в стационаре. Большинство детей назвали основной мотив госпитализации – «желание быть здоровым». Осознание самими детьми необходимости госпитализации – главная причина спокойных поведенческих реакций в этой группе больных. Отсюда следует, что у старших детей желательно вырабатывать при госпитализации активную установку на лечение в стационаре.

Во второй группе больных (с умеренно выраженной негативной реакцией на госпитализацию) 50% составили школьники, а остальные – дети ясельного и дошкольного возраста. Большинство из этих детей (93%) были единственным ребенком в семье.

В третью группу (с резко выраженной негативной реакцией на госпитализацию) вошли преимущественно дети раннего возраста, из них 60% - из организованных коллективов в возрасте до 3 лет и впервые госпитализированных в стационар. Единственным ребенком в семье были 80% детей третьей группы.

У девочек негативные реакции наблюдались чаще, чем у мальчиков.

Таким образом, наблюдения показали, что реакция детей на госпитализацию может быть как спокойной, так и резко выраженной негативной. Из всех факторов, которые могут влиять на характер поведенческих реакций ребенка при госпитализации, на первое место следует поставить возраст и воспитание в семье (число детей в семье), а затем – частоту госпитализации и пребывание в организованном коллективе.

Почему столь важно правильно оценить характер эмоционально-поведенческих реакций у ребенка еще в приемном отделении? Потому что эмоциональный стресс при госпитализации может повлиять на ход адаптации к пребыванию в стационаре, эффективность лечения и сроки выздоровления.

Медицинская сестра и больной ребенок - создаем благоприятную обстановку

Думается, что если медицинская сестра уже при оформлении титульной стороны истории болезни обратит внимание на указанные нами факторы, то она в какой-то мере сможет прогнозировать возникновение негативных реакций при последующем осмотре и обследовании ребенка. Сможет предупредить их появление или уменьшить их выраженность путем создания оптимальной психологической обстановки в приемном отделении в данный момент.

В этой связи важную роль играет соответствующее оформление приемного отделения: яркие игрушки, картины ни стенах с изображением любимых героев из детских сказок, стенды со снимками детей, находящихся в стационаре, и пр. Все это переключает внимание ребенка, меняет его представление о больнице, ослабляет негативную реакцию на разлуку с близкими людьми.

Должна уметь создать такую обстановку и так подойти к больному ребенку, чтобы не запугать его предстоящим осмотром, а сделать его занимательным и интересным.

Можно по этому поводу привести воспоминания профессора С.С. Вайля о том, как хороший детский врач, лечивший его маленького внука, первый осмотр начал с того, что предложил малышу нажимать поочередно на пуговицы своего пиджака, и каждый раз при этом пищать по-разному. Ребенок охотно включился в игру, и осмотр был уже продолжением забавы. Каждого последующего посещения врача он ожидал не со страхом, а с нетерпением.

Очень важен в работе сестры приемного покоя хороший эмоциональный тонус – улыбка при обращении к ребенку, приятный ласковый голос, спокойный разговор. При обращении к больному ребенку нельзя «сюсюкать», искажать слова, разговорная речь должна быть правильной.

Медицинская сестра и больной ребенок - беседа с родителями

К родителям ребенка желательно обращаться по имени отчеству, на «Вы». Такая форма обращения ориентирует родителей на соответствующую форму обращения к медицинской сестре.

Во время беседы с родителями большое значение имеют тональность голоса, выражение лица медицинской сестры . Нельзя допускать, чтобы расспрос родителей о болезни ребенка звучал «как допрос».

Подавленная болезнью ребенка и предстоящей разлукой с ним, мать в таких случаях начинает волноваться, отвечает односложно на задаваемые ей вопросы. Тревога матери передается ребенку. Все это может усилить негативную реакцию на госпитализацию.

В подобных случаях врачу придется приложить немало усилий, чтобы восстановить контакт с родителями. Лучший способ расположить мать к себе – сказать несколько хороших слов о ее ребенке. Ведь дети всегда восхищают своей непосредственностью, они всегда по-своему красивы.

Негативные реакции на госпитализацию у детей усиливаются в случаях, если родители не могут сдержать своих чувств, при больных детях – плачут или «причитают» перед разлукой с ними. Больной не должен видеть слезы, тревогу в глазах матери.

В подобных случаях нужно успокоить, отвлечь каким-либо разговором, сообщить ей, в каком отделении будет находиться ее ребенок, дать номер телефона, по которому близкие могут получить сведения о состоянии ребенка, указать, в какое время дня можно звонить для этого в детское учреждение.

По мнению медицинских сестер приемных отделений, психологическая подготовка матери перед направлением ребенка в стационар должна проводиться еще в поликлинике.

Таким образом, в приемном отделении должно быть исключено любое психотравмирующее воздействие на ребенка и родителей. Необходимо учитывать эмоциональный статус ребенка при поступлении в больницу. Это позволит более эффективно осуществлять контроль адаптации к стационару и прогнозировать ее нарушения.