Пороки сердца у беременных причины. Беременность у женщин с пороками сердца. Важно знать будущей маме с пороком сердца

Содержание статьи

Оценивая состояние беременных с пороками сердца , а также решая вопросы о возможности сохранения беременности, ведении и лечении таких женщип, выборе метода родоразрешения, следует принимать во внимание: активность ревматического процесса, характер поражения сердца (форму порока сердца, его локализацию, степень структурных изменений и их выраженность), стадию недостаточности кровообращения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и в первую очередь миокарда, состояние других органов и систем, сопутствующие заболевания и акушерскую ситуацию.

Активность ревматического процесса

Общепринятым в настоящее время является положение о том, что беременность и роды весьма неблагоприятно влияют на течение активного ревматического процесса и поэтому наличие его угрожает тяжелыми последствиями для здоровья женщин. У большинства женщин с пороками сердца, погибших в родах или после родов, на секции выявляется вяло текущий эндомиокардит. Он приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности (отеку легких) или к хронической прогрессирующей, часто необратимой декомпенсации, развитию тяжелых тромбоэмболических осложнений со множественными инфарктами легких, печени, селезенки, мозга. При активной фазе ревматизма увеличивается частота осложнений беременности и родов, существенно страдает плод и новорожденный.
Для ревматического кардита характерны одышка, сердцебиение, кардиалгия, повышение температуры, нарастающее увеличение размеров сердца, наличие перикардита, нарушение ритма, приглушение топов, систолический шум, нарастающий в динамике, появление или увеличение уже имевшейся недостаточности кровообращения, ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, понижение артериального давления.
Диагностика ревматического кардита у беременных связана с определенными трудностями, что вызвано двумя причинами:
1) у подавляющего большинства беременных женщин обострение ревматического процесса протекает как вяло текущий эндомиокардит, приобретая характер стертых и атипичных форм;
2) субфебрильная температура, тахикардия, кардиалгия, одышка, изменение аускультативных и перкуторных данных и другие признаки, на которых в основпом базируется диагноз эндомиокардита и терапевтической клинике, нередко отмечаются и у здоровых беременных. Эти изменения обусловлены теми сдвигами и сложными нейрогуморальными, гормональными, аллергическими и механическими факторами, которые имеют место при нормальной беременности.
Нужно учесть также, что и трактовка полученных аускультативных данных со стороны сердца сложна в связи с тем, что они во время беременности значительно изменяются. С одной стороны, часто исчезает и смазывается типичная мелодия клапанного порока сердца, имевшая место до беременности и вновь появляющаяся через некоторое время после родом. С другой стороны, во время беременности у многих женщин, как об атом говорилось выше, появляются дополнительные звуковые феномены (прежде всего шумы и изменение характера топов), которые, симулируя различные заболевания сердца, могут стать причиной серьезных ошибок.
В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез с учетом всех перенесенных в прошлом заболеваний, главным образом ангины, и различных проявлений ревматизма.
Определенное диагностическое значение приобретает «ревматический» анамнез - снизь настоящего заболевания с предшествующей стрептококковой носоглоточной инфекцией, указания на семейный ревматизм. Лейкоцитов, превышающий 12 000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, СОЭ свыше 35-40 мм в 1 ч наряду с другими признаками свидетельствуют об обострении ревматизма. Баночная проба Вальдмана (определение содержания количества моноцитов в крови, взятой из пальца, до постановки лечебной банки и после нее) облегчает распознавание ревматических эндокардитов. При наличии эндотелиоза количество моноцитов в крови после снятия банки увеличивается более чем в 2 раза. Диагностику активной фазы ревматизма у беременных облегчают вспомогательные методы исследования.
Особенно большое значение в диагностике активного ревматического процесса имеют методы неспецифической иммунобактериологической и биохимической диагностики ревматического процесса.
Электрокардиография также значительно облегчает оценку поражения мышцы сердца в активной фазе ревматизма у беременных. Наиболее важным, нередко первым признаком ревматического кардита является нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Удлинение интервала PQ (0,22-0,25 с против 0,12-0,18 с у здоровых) является важным дифференциально-диагностическим симптомом, свидетельствующим об активном ревматическом процессе.
Экстрасистолия также является одним из характерных признаков ревматического кардита. Однако следует помнить о возможности появления экстрасистол и у здоровых беременных женщин в результате сложных нейро-гуморальных и гормональных сдвигов в организме.
Ни один из методов исследования (лабораторных или инструментальных) в отдельности не дает абсолютных, строго специфических для диагноза активного ревматического процесса данных. Поэтому особое значение приобретает всестороннее обследование с учетом данных клиники и комплекса лабораторных, биохимических, иммунологических методов. Установив наличие активной фазы заболевания, следует определить степень активности и характер течения ревматизма. По классификации, предложенной А. И. Нестеровым, выделяют три степени активности процесса: I - минимальная активность, II - умеренно выраженная, III - максимальная, явно или ярко выраженная активность. Различают также 5 вариантов течения ревматизма: осгроо, подострое, затяжное или вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное. Если на основании данных комплексного обследования можно предположить наличие обострения эндомиокардита или вяло текущего процесса, беременность следует прервать в ранние сроки (до 12 нед). Более того, учитывая, что и после исчезновения клинических проявлений ревматический процесс в сердце длится еще 7-8 мес, следует считать, что беременность противопоказана и в тех случаях, когда активный эндомиокардит имел место примерно в течение года до начала настоящей беременности. Если же активный ревматический процесс выявлен в более поздние сроки (после 12 пед беременности), надо срочно приступить к лечению такой беременной, примепнв весь арсенал средств комплексной антиревматической терапии.

Характер клапанного порока сердца

Акушеру-гинекологу в его практической деятельности чаще всего приходится наблюдать у беременных следующие клапанные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца (ревматической этиологии):
1) недостаточность митрального клапана;
2) сужение левого венозного отверстия (митральный стеноз);
3) комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана (митральная болезнь);
4) аортальные пороки сердца: недостаточность аортальных клапанов, стеноз аорты или их комбинация;
5) различпые сложные и комбинированные пороки. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается крайне редко, как осложнение пороков левого сердца. Присоединение ее значительно изменяет гемодинамику и ухудшает прогноз.
Врожденные пороки сердца и аномалии развития сердца и крупных сосудов:
1) незаращение боталлова протока;
2) изолированный стеноз легочной артерии;
3) дефект межпредсердной перегородки;
4) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже);
5) стеноз перешейка аорты (коарктация аорты).
Описаны единичные случаи беременности и родов при комплексе Эйзенменгера и тетраде Фалло Другие врожденные пороки сердца и особенно пороки с первичным цианозом у беременных практически но встречаются.
Акушерам все чаще приходится наблюдать беременных женщин, перенесших операцию на сердце, чаще всего - митральную комиссуротомию, аортальную или трикуспидальную вальвулотомию (операция на 2 или 3 клапанах) и в последнее время - протезирование клапанов.
По частоте среди пороков сердца у беременных первое место занимает недостаточность митрального клапана, второе - комбинированные (сочетанные) митральные пороки сердца. Врожденные пороки сердца у них встречаются значительно реже. При наличии только недостаточности митрального клапана декомпенсация наступает относительно редко, беременность и роды, как правило, протекают без осложнений и не ухудшают состояния больной. Наоборот, сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия, то есть митральный стеноз в «чистом» виде или в сочетании с митральной недостаточностью, чаще других пороков осложняется при беременности нарушением кровообращения. Это объясняется тем, что компенсация при этом пороке, как известно, осуществляется слабой мускулатурой левого предсердия, что очень быстро приводит к повышению давления в малом круге кровообращения с последующим застоем в нем. Нередко развивается отек легких. Частыми осложнениями являются кровохарканье, мерцательная аритмия, эмболия в различные сосуды с образованием инфарктов (почек, селезенки, легких), закупорка мозговых артерий с развитием гемиплегии и др. Этот порок сердца у беременных является наиболее частой причиной смертельных исходов.
При аортальных пороках компенсация осуществляется за счет мощной мускулатуры левого желудочка. Поэтому у большинства беременных общее состояние не нарушается и декомпенсация, как правило, не развивается. Последняя имеет место в тех случаях, когда паблюдается выраженное диастолическое расширение левого желудочка. При сочетании аортального и митрального пороков сердца прогноз весьма неблагоприятный.
Влияние беременности на состояние женщин с врожденными пороками сердца определяется в первую очередь характером порока, механизмом компенсации при нем, функциональными способностями мышцы сердца и наслоившимся эндокардитом.
Если просвет (диаметр) и длина открытого артериального протока небольшие, как и при небольшом сужении легочной артерии, в случаях отсутствия легочной гипертензии и эндокардита беременность и роды протекают благоприятно. При изолированном небольшом дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки, когда отсутствуют симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности и легочной гипертонии, большинство больных благополучно переносят беременность. При выраженных врожденных дефектах показано прерывание беременности или хирургическая коррекция порока.
У больных с коарктацией аорты (II-III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертонией) во время беременности и особенно в родах могут иногда наблюдаться серьезные осложнения (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).
В связи с тем, что ведение беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой мере определятся характером поражения сердца, необходимо в каждом случае определить форму порока сердца и его выраженность.

Основные диагностические признаки приобретенных пороков

Недостаточность митрального клапана. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, границы сердечной тупости увеличены влево, и в меньшей степени вверх, позднее вправо. I тон на верхушке ослаблен; систолический шум на верхушке, проводимый вверх и влево, отличающийся постоянством, акцент II топа на легочной артерии. Рентгенологически сердце увеличено за счет левого предсердия и левого (а позднее и правого) желудочка (талня сглажена). Максимальное артериальное давление нормальное или слегка повышено, минимальное - повышено. Электрокардиографически - в начале левограмма, при дальнейшем развитии заболевания - правограмма.
Сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Сердечный толчок ослаблен. Пресистолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), увеличение границ сердечной тупости вверх, а позднее вправо. Характерна аускультативная картина - I тон хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилепием (либо два шума - протодиастолический и пресистолический), раздвооние II тона на верхушке, акцент и раздвоение 11 тона на легочной артерии. Пульс малого наполнения, на левой руке часто слабее, чем на правой. Рентгенологически - митральная конфигурация сердца, то есть вследствие резкого увеличения левого предсердия и правого желудочка отмечается сглаженность талии сердечной тени и сужение ретрокардиального пространства. Электрокардиографически - увеличение и расщепление зубца Р (P-mitrale), правограмма (низкий зубец R и глубокий S в I отведении и высокий R и незначительный S в III отведении). Очень рано появляются одышка, цианоз, застойные хрипы в легких, нередко кровохарканье, застойная увеличенная болезненная печень и др.
Комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца.
Клиническая картина зависит от выраженности той или иной формы поражения двустворчатого клапана, то есть от преобладания недостаточности митрального клапана или стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная аритмия, цианоз, значительная одышка говорят о преобладании в клинической картине стеноза предсердно-желудочкового отверстия над недостаточностью клапана.
Недостаточность аортальных клапанов.
Бледность кожных покровов, пульсация каротид, подключичной артерии. Усиленный «куполообразный» верхушечный толчок. Скорый и высокий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное - понижепо (часто почти до нуля). Границы сердца смещены влево и впиз. Аускультативпо-диастолический шум на аорте, ослабленные I и II топы на аорте. Своеобразные звуковые явления над периферическими сосудами (ДВОЙНОЙ тон Траубе, ДВОЙНОЙ шум Дюрозье). Рентгенологически - аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически - выраженная левограмма (высокий Ri и глубокий Зш при низком Rm).
Стеноз аорты.
Верхушечпый толчок смещен влево и резко усилен. Систолическое дрожание в области восходящей аорты. Пульс - малый и медленный (Pulsus parvus et tardus). Полное несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым пульсом. Артериальное давление несколько понижено. Увеличение границ сердечной тупости влево и вниз. Аускультативно - систолический шум на аорте, который хорошо проводится по току крови. Ослабление I и почти полное отсутствие II тона на аорте. На ЭКГ выражена левограмма.
В связи с большой изменчивостью аускультативных данных у беременных довольно часто трудно решить вопрос о характере порока сердца и ого выраженности. Облегчает эту задачу метод фонокардиографии. Фонокардиография позволяет изучить протяженность и расположение тонов и шумов, их взаимоотношения и место в сердечном цикле, а также выявить неуловимые или плохо определяемые ухом звуковые феномены. Этот метод приобретает особое значение в дифференциации отдельных клапанных пороков, в частности стеноза митрального отверстия и недостаточности клапана.
Фонокардиография не только помогает отличить органические шумы от функциональных, обусловленных беременностью, выявить характер порока, по и позволяет определить выраженность его. Например, по данным большинства авторов при интервале R(Q) ЭКГ - I топ ФКГ более 0,08 с площадь митрального отверстия не превышает 1 см. Большие возможности представляет фонокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у беременных. Аускультативно у беременных с врожденным пороком сердца трудно дифференцировать шумы, и расшифровать характер их можно часто только с помощью фонокардиографии. Следовательно, фонокардиографии в акушерской клинике принадлежит важная роль: она позволяет уточнить диагноз, правильно интерпретировать аускультативные данные, что чрезвычайно важно при решении ряда вопросов диагностики и лечения заболеваний сердца у беременных; она безвредна и необременительна.

Недостаточность кровообращения у беременных с заболеваниями сердца

В соответствии с классификацией, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии недостаточности кровообращения.
В первой стадии недостаточность кровообращения проявляется только легкой утомляемостью, одышкой, сердцебиением во время или после работы, при какой-либо интоксикации или инфекционном заболевании. Обычно в покое эти расстройства быстро проходят, хотя, например, пульс выравнивается медленнее, чем обычно.
Во второй стадии расстройство кровообращения возникает и при самой легкой работе и даже в состоянии покоя, причем нередко бывает длительным. В этой стадии могут быть установлены парушения функции многих органов, гемодинамики и обмена веществ. Расширение сердца за счет миогенной дилатации, застойные явления в легких, увеличенная застойная печень, отеки, повышение венозного давления и другие объективные данные, которые могут быть выражены в различной степени, характеризуют эту стадию недостаточности кровообращения. Больные с этой стадией сердечно-сосудистой недостаточности подразделяются на две группы: II А и II Б.
К группе II А относятся больные, у которых тахикардия и умеренная одышка выражены даже в состоянии покоя. Имеются отеки конечностей, небольшой цианоз, умеренное увеличение печени, но нет еще явлений глубокого нарушения гемодинамики во всей сосудистой системе.
У больных с недостаточностью кровообращения II Б все перечисленные явления выражены более резко: значительная одышка и цианоз, тахикардия, застойные явления во внутренних органах - легких (кашель, одышка, кровохарканье, наличие хрипов), печени (увеличение и болезненность), желудочно-кишечном тракте (диспоптические явления), ночках (протеинурия), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс), общая анасарка. Отеки у сердечных больных возникают в результате затруднения оттока крови и лимфы, застойных явлений, задержки хлористого натрия в тканях.
Следует, однако, помнить, что и у здоровых женщин во второй половине беременности могут наблюдаться отеки. С другой стороны, нужно иметь в виду, что задержка даже значительных количеств жидкости в организме (до 5 л) вследствие парушения кровообращения сравнительно долгое время может оставаться незамеченной. Поэтому большое значение приобретает систематическое взвешивание и измерение суточного диуреза у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наконец, третья, конечная стадия недостаточности кровообращения характеризуется том, что все описанные явления выражены в максимальной степени и свидетельствуют о резких необратимых изменениях и развитии дистрофических процессов не только в сердце, но и в других органах и тканях. Глубоко нарушены обмен веществ, функция и морфологическая структура всех органов. Эту стадию нарушения кровообращения Н. Д. Стражеско называет терминальной, дистрофической, или кахектической.
Нарушение кровообращения может возникнуть при любой форме поражения клапанного аппарата сердца, эндокарда или миокарда. Чаще всего оно развивается при наличии стеноза левого венозного отверстия («чистого» или в комбинации с недостаточностью митрального клапапа).
В свете современных представлений основной причиной возникновения сердечной недостаточности является ревматический эндомиокардит. Декомпенсации у беременных с заболеванием сердца развивается чаще всего во второй половине беременности между 28-й и 32-й неделями, когда гемодинамические условия паиболее тяжелые. Недостаточность кровообращения в большинстве случаев во время беременности развивается постепенно и длительно. Чрезвычайно важно не просмотреть признаков начинающегося расстройства кровообращения. Разумеется, чем ранее обнаружены симптомы нарушения кровообращения, тем легче и успешнее борьба с ним.

Функциональное состояние миокарда

Исход беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой степени определяется состоянием сердечной мышцы. Очень важно поэтому но только оценить функциональное состояние миокарда при нервом обращении беременной, но и определить, каким оно будет к концу беременности, к родам.
Определение функционального состояния миокарда у беременных, страдающих ревматизмом, представляет известные трудности. Появление «сердечных» жалоб и признаков расстройства кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки, расширение поперечника сердца и др.) является в ряде случаев не выражением слабости миокарда или его функциональной неполноценности, а проявлением тех сложных нейро-гуморальных, гормональных и механических факторов (высокое стояние диафрагмы), которые имеют место при беременности и у здоровых женщин. Поэтому для выявления ранних признаков сердечно-сосудистой недостаточности, функциональной неполноценности миокарда у беременных, а также для оценки резервных и адаптационных возможностей матери и плода необходимо проводить ряд дополнительных исследований.
Гемодинамические показатели.
Наиболее распространенными тестами, характеризующими состояние гемодинамики, являются скорость кровотока, артериальное и венозное давление, частота пульса, систолический и минутный объемы, количество циркулирующей крови. При развивающейся сердечной недостаточности увеличивается масса циркулирующей крови, изменяется скорость кровотока, учащается пульс, повышается венозное давление и минутный объем. Однако каждый из этих показателей сам по себе имеет относительное значение и только совокупность их в сопоставлении с данными тщательного клинического наблюдения позволяет сделать правильную оценку состояния больной и служит основанием для выбора правильного лечения. Особое значение у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приобретают широко применяемые в кардиологической клинике инструментальные методы исследовании - электрокардиография, баллистокардиография, векторкардиография, фонокардиография, поликардиография. Характер электрокардиографических, а также баллисто-вектор-фонокардиографических данных определяется, как уже указывалось, с одной стороны, наличием патологии сердечно-сосудистой системы, а с другой - самой беременностью, то есть обусловленными ею гемодинамическими сдвигами.
Наиболее частыми электрокардиографическими признаками ревматического миокардита являются: изменение синусового ритма (синусовая аритмия, тахикардия или брадикардия), нарушение предсердно-желудочковой проводимости от небольшого удлинения интервала PQ до полной блокады, блокада ножек пучка Гиса, изменение желудочкового комплекса QRS, увеличение систолического показателя, признаки нарушения коронарного кровообращения (смещение ST от изолинии, изменение Т и др. Нередко наблюдаются экстрасистолия и мерцательная аритмия (при митральном стенозе и ревматическом кардиосклерозе).
Баллистокардиография - метод регистрации движений тела, обусловленных деятельностью сердца и движением крови по сосудам,- позволяет судить о механической работе сердца, о силе сокращения, скорости изгнания, о систолическом объеме сердца. БКГ отражает основную пропульсивную сократительную силу миокарда. Баллистокардиографическими признаками поражения миокарда являются: снижение максимальной скорости тела (МСТ), удлинение расстояния ПК, увеличение соотношения JK/IJ, появление выраженных степеней изменения по Броуну. Изменения БКГ отвечают степени поражения миокарда и часто появляются еще до клинических проявлений сердечно-сосудистой недостаточности. В этом большое диагностическое и прогностическое значение этого метода в акушерской практике.
Большое значение в оценке состояния сердечной мышцы имеет векторкардиография - метод исследования, позволяющий изучить пространственную динамику электрического поля сердца. При вовлечении в процесс миокарда нарушаются основные свойства его - возбудимость, проводимость и сократительная функция, а также биоэлектрические процессы (деполяризация и реполяризация), что находит свое отражение также на БКГ: меняется форма петли, появляются дополнительные петли, изменяется трасса петли, отмечается деформация петли, увеличивается угол между максимальным вектором петли QRS и Т (до 40-45° вместо 10-30° в норме).
Фонокардиографическими признаками поражения миокарда является изменение формы I тона (он становится более растянутым и низкочастотным), появление III тона и др.
У беременных с сердечно-сосудистой недостаточностью имеются отчетливые признаки гипоксии. Изменяется легочное дыхание, дыхательные свойства крови и тканевой кислородный режим. При декомпенсированных пороках сердца у беременных снижается ЖЕЛ, уменьшается максимальная вентиляция легких, изменяются частота, глубина и минутный объем дыхания, ухудшается использование кислорода вдыхаемого воздуха, падает содержание углекислоты в альвеолярном воздухе и в крови, уменьшается насыщение кислородом артериальной крови, увеличивается процент утилизации кислорода тканями и артерио-венозное различие по кислороду, нарастает содержание недоокисленных продуктов метаболизма, увеличивается время ликвидации кислородного долга и коэффициент восстановления.
Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволяет определить резервные возможности организма беременной с заболеваниями сердца, ставить прогноз и помогает в решении основных вопросов ведения и лечения таких больных.

Состояние различных органов и систем

Особое значение имеет комплексное обследование беременных. При этом чрезвычайно важно не только диагностировать наличие у больной того или иного заболевания сердца, определить фазу и активность процесса, его течение, по и в каждом отдельном случае оценить функциональное состояние различных органон и систем, их резервные и адаптационные возможности. В этом плане большое значение имеет комплексное применение современных методов определения кардио- и гемодинамики (ЭКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, изучение гемодинамики «красочным методом» и др.), газового состава артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного равновесия, физической работоспособности, кислородного снабжения тканей, функционального состояния легочно-дыхательного аппарата, а также различных органов (печени, почек, коры надпочечников), электролитного, ферментного, витаминного и гормонального баланса; иммунологические, биохимические и генетические исследования. Современные методы исследования функционального состояния организма беременной должны широко использоваться в клинике для решения вопроса о возможности продолжения беременности, выработки тактики ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Сопутствующие заболевания и акушерская ситуация

Для беременной с заболеванием сердца неблагоприятным является наличие туберкулеза, гипертонической болезни, заболеваний почек, крови.
Различного рода осложнения беременности и родов также могут обострить заболевание сердца и способствуют возникновению декомпенсации. Поэтому исключительного внимания требуют женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых беременность и роды осложняются нефропатией, гипертонией, предлежанием детского места, кровотечением, женщины с узким тазом, многоплодием, многоводием, неправильным положением плода и т. д.

Ведение беременности и родов при пороках сердца

Женская консультация должна взять под строгое диспансерное наблюдение каждую беременную, у которой выявлено заболевание сердечно-сосудистой системы. Для уточнения диагноза, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо (вплоть до госпитализации) углубленно обследовать каждую беременную, применяя современные методы исследования и привлекая к консультации врачей смежных специальностей.
Беременные с заболеваниями сердца должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в месяц в первой половине беременности и 1 раз в 2 нед во второй ее половине, а с 32-34-й недели беременности - еженедельно. При обострении или ухудшении состояния осмотр осуществляют значительно чаще, по показаниям.
Всех женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно в течение беременности госпитализировать на профкойку 3 раза: 1. В ранние сроки беременности (7-8 нед) для уточнения диагноза, функциональной характеристики, выяснения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о возможности продолжения беременности или необходимости ее прерывания. 2. В 25-32 нед беременности в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для проведения соответствующей кардиальной терапии. 3. За 2-3 нед до родов - для подготовки беременных к родам, выработки плана ведения родов, проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Всякое обострение ревматического процесса, появление малейших признаков сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение токсикоза, повышение артериального давления свыше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление других осложнений являются показаниями для госпитализации в палату или отделение патологии беременности. Госпитализацию беременных с нарушением кровообращения необходимо проводить немедленно в порядке оказания неотложкой помощи.
Длительное стационарное лечение особенно показано беременным с текущим эндомиокардитом.
Показания к прерыванию беременности при пороках сердца. Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с пороками сердца, как уже указывалось, следует решать с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии парушения кровообращения и степени активности ревматического процесса. При решении вопроса о допустимости беременности после комиссуротомии необходимо оценивать эффективность операции, ориентироваться на величипу расширенного отверстия и учитывать функциональную способность миокарда. Особо следует фиксировать внимание на рецидивах ревматизма и нарушении кровообращения, имевших место после операции. Не следует забывать о возможности рестеноза после операции и повторных ревматических атак.
Беременность противопоказана:
1. При активации ревматического процесса (обострение эндомиокардита) или в случаях, когда активный процесс имел место в течение года до начала настоящей беременности. Наличие малейших признаков обострения эндокардита в течение последнего года является показанием для прерывания беременности, независимо от формы порока сердца и его выраженности. Это, как указывалось, объясняется тем, что беременность провоцирует вспышку эндокардита, оказывает весьма неблагоприятное влияние на его теченио, приводит нередко к летальному исходу. Эндокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.
2. При любой форме анатомического поражения клапанов, если оно сопровождается функциональной неполноценностью миокарда или имеют место явления недостаточности кровообращения. Следует также принимать во внимание наличие расстройства компенсации в прошлом (в том числе и при прежних беременностях).
3. При комбинированных митральных пороках сердца с преобладанием стеноза (или при «чистом» стенозе)Беременность противопоказана при сочетании митрального стеноза с другими пороками, особенно при аорто-митральном пороке, так как нарушения функции сердечно-сосудистой системы усиливаются, суммируются и выражаются в большей степени, чем при каждом из этих пороков в отдельности.
При наличии митрального стеноза большое значение имеет его стоиень, для определения которой используется применяемая в практике грудной хирургии классификация Бакулева-Дамир. Если при I степени стеноза по этой классификации беременность можно разрешить, при II - только условно под тщательным наблюдением и контролем, то III, IV и V степень стеноза являются прямым противопоказанием.
4. При коарктации аорты.
5. При врожденных пороках, если имеются цианоз, признаки парушения кровообращения или легочной гипертонии.
6. После митральной комиссуротомии в случае малой эффективности операции, наличии рестеноза, активного ревматического процесса, признаков неустойчивой компенсации или функциональной неполноценности миокарда.
7. При остром миокардите, коронарите, коронарной недостаточности с частыми приступами стенокардии и инфаркте миокарда.
8. При наличии у больной одновременно и других заболеваний (крови, печени, почек, хронических инфекций), а также суженном тазе.
Беременность не противопоказана при наличии недостаточности митрального клапана или аортальных пороков в неактивной фазе ревматического процесса без каких-либо явлений нарушения кровообращения. Во всех сложных, сомнительных и неясных случаях вопрос о возможности продолжения беременности может быть решен только после тщательного обследования в условиях стационара.
В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности или при обращении ее к врачу в более поздние сроки необходимо обеспечить систематическое врачебное наблюдение и высококвалифицированную помощь специалистов.
Какую же позицию должны занять акушер и терапевт при наличии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременности больших сроков? Решить этот трудный и сложный вопрос можно лишь при строгом индивидуальном подходе.
У больных с заболеванием сердца прерывание беременности любым способом в поздние сроки представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем самопроизвольные роды или роды с помощью бережного акушерского вмешательства. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Лишь в том случае, если комплексное лечение не дает эффекта и восстановить компенсацию невозможно, а явления расстройства кровообращения, несмотря на лечение, нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока. Если больная впервые поступает в акушерский стационар с острыми явлениями недостаточности кровообращения (или при резком ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы и угрозе отека легких), необходимо провести активную терапию, вывести больную из тяжелого состояния и затем только приступить к наиболее щадящему родоразрешению в оптимальных условиях.
При всякой активации ревматического процесса строгий постельный режим является обязательным. Точно так же появление признаков расстройства кровообращения служит показанием для перевода беременной на постельный режим, предпочтительно в условиях стационара.
В лечении беременных с заболеваниями сердца большое значение имеет рациональное питание, которое следует назначать с учетом многообразных нарушений обмена веществ у таких больных и особенностей, обусловленных непосредственно беременностью. Общий калораж не должен превышать 2600-2800 ккал. Необходимо обеспечить достаточное введение витаминов как с пищевыми продуктами (овощи, фрукты, соки, рыбий жир), так и в виде лечебных препаратов - аскорбиновая кислота, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, циапкобаламин, пангамат кальция, фолиевая кислота), никотиновая кислота и др.
Для лечения ревматизма у беременных в настоящее время широко применяют амидопирин (пирамидон) 0,5 г 3 раза в сутки, бутадион - 0,12-0,15 г 3 раза в сутки, анальгин - 0,5 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - 0,5 г 4 раза в сутки. Назначение антибиотиков при ревматизме у беременных целесообразно главным образом при наличии у них очагов инфекции.
При остром ревматическом процессе и его выраженной активности, не поддающихся обычной антиревматической терапии, применяют комплексную терапию, включающую стероидные гормоны,- преднизон или преднизолон. Преднизон и преднизолон обладают более выраженным и эффективным действием, чем кортизон, и значительно реже вызывают побочные явления и осложнения. Лечение начинают с 20 мг преднизолона в сутки (по 5 мг 4 раза в день) с последующим снижением дозы до 5 мг в сутки. Курс лечения рассчитан на 1 мес (200-300 мг). Опыт отдела экстрагенитальных заболеваний Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии свидетельствует о том, что стероидные гормоны у тяжелобольных с обострением эндомиокардита и перикардита, выраженным генерализованным ревматическим васкулитом и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности дают хороший эффект и позволяют довести беременность до благополучного исхода. Стероидные гормоны можно назначать только в условиях стационара, под строгим контролем клинических и лабораторных исследований и данных о функциональном состоянии коры надпочечников. Не рекомендуется назначать эти препараты в первом триместре беременности, учитывая возможность отрицательного влияния гормонов, антибиотиков и салицилатов на плод в период органогенеза.
Чрезвычайно важно индивидуально для каждой больной подобрать наиболее эффективно действующие на нее сердечные гликозиды. Последние применяют в сочетании с хлористым калием под контролем состояния больных и электрокардиографических данных.
В Киевском научно-исследователъском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработаны и внедрены схемы дифференцированного лечения беременных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с учетом основного заболевания, срока и осложнений беременности, воздействия медикаментов на плод. В комплексную терапию включены не только антиревматические, кардиальные пли гипотензивные препараты, но и средства, направленные на нормализацию нарушенного функционального состояния различных органов и систем, обменных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом, повышение неспецифической реактивности и устойчивости матери и плода к вредным воздействиям, профилактику внутриутробной асфиксии плода. К ним относятся, в частности, глюкоза (40%-40-50 мл), бикарбонат натрия (под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия), комплекс витаминов С и В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолиевая и никотиновая кислоты, витамин Е, аминокислоты (глютаминовая кислота 0,25 г 3 раза в сутки, метионин 0,5 г 3 раза в сутки), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) и «адаптогены» (нентоксил 0,2 г 3 раза в сутки). Наш опыт свидетельствует о большой эффективности такой терапии, благоприятном влиянии ее на течение основного заболевания, беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
В период беременности и после родов довольно часто происходит обострение ревматического процесса. В целях профилактики следует во время беременности санировать все местные инфекционные очаги (хронический тонзиллит, кариес зубов, воспалительные процессы печени и желчных путей и т. д.).
Необходимо проводить профилактическое противорецидивное лечение всех беременных, страдающих пороками сердца, независимо от формы и стадии процесса. Наиболее целесообразно, как показал наш опыт, назначать всем беременным 2-3 курса лечения по 2-3 нед каждый: после первого триместра беременности, в конце ее и с первых же дней послеродового периода: амидопирин (пирамидон) - 0,5 г 3 раза в день и бициллин-3- 600 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.
Подготовка к родам.
Огромное значение для благоприятного исхода беременности у женщин с заболеваниями сердца имеет тщательная подготовка к родам. Таких больных, даже при нормальном течении беременности и удовлетворительном состоянии, следует госпитализировать в акушерский стационар (отделение или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Чрезвычайно полезным мероприятием при заболевании сердца у беременной и роженицы является систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой. Ибо как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания, особенно с расстройством кровообращения, страдают от гипоксемии. Это хроническое состояние само по себе крайне вредно отражается на состоянии центральной нервной системы матери и плода. Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии.
Большое положительное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.
Выбор метода родоразрешения и ведение родов. При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. При этом следует учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и акушерский статус, особенно те моменты, которые могут осложнять или удлинять родовой акт. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов.Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане.
У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца.
Непосредственно после рождения ребенка возникает новая опасность: в брюшной полости резко надает давление и кровеносные сосуды быстро, почти внезапно переполняются кровью, что приводит к резкому изменению гемодинамического состояния организма. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям кровоснабжения требует большого напряжения сердечно-сосудистой системы и прежде всего регулирующих ее деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики и нарушения деятельности нервных механизмов регуляции и корреляции кровообращения может наступить острое расстройство кровообращения.
У беременных с недостаточностью митрального клапана или с комбинированным митральным пороком, где имеет место преобладание недостаточности клапана над слабо выраженным стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного отверстия («чистом» или при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза) и тем более при нарушении кровообращения, хотя бы слабо выраженном, показано выключение периода изгнания путем наложения щипцов. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда безусловно показано выключение второго периода. Это относится в полной мере также и к тем женщинам, у которых при предшествовавших родах или в послеродовом периоде наблюдались явления нарушения кровообращения.
Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным:
1) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза,
2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока,
3) при врожденных пороках сердца,
4) при эндокардитах,
5) после митральной комиссуротомии.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода.
К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение).
Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты.
Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких.
Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких.
Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев.
В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце - митральная комиссуротомия по жизненным показаниям.
Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл).Послеродовой период.
С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание.
Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств.
В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день).
Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.

Под пороком сердца понимают нарушения в его строении (различные дефекты клапана или стенок), которые могут вызывать сердечную недостаточность. Сердечная недостаточность - снижение способности сердца выполнять свою основную функцию - снабжать ткани и органы кровью. В результате организм испытывает недостаток кислорода. Все нарушения в строении сердца делятся на две большие группы:

1. (ВПС) - дефект закладывается во внутриутробном периоде, страдают преимущественно стенки миокарда.
2. - дефект чаще всего касается строения клапанного аппарата сердца.

Лечение зависит от способности сердца справляться со своими функциями. Если этого не происходит, то назначается хирургическая операция. При удачном исходе удается полностью восстановить функции сердца и избежать сердечной недостаточности.

Можно ли планировать беременность с дефектом строения сердца

По ряду физиологических причин, в том числе из-за увеличения объема крови на 25 – 50 %, сердце во время беременности работает на повышенных оборотах. Имея любой дефект строения сердца, об этом непозволительно забывать, планируя родить здорового ребенка и не подорвать собственное здоровье. Многие пороки сердца протекают бессимптомно, и человек может о них не знать, поэтому акушер-гинеколог наверняка направит на электрокардиограмму и УЗИ сердца.

Ответственно подходя к планированию беременности, девушка может обследовать состояние своего сердца самостоятельно еще до зачатия. Это особенно целесообразно при наличии любых жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы:

• одышка;
• усиленное сердцебиение;
• повышенная утомляемость;
• отеки.

У подавляющего большинства людей (90 %) приобретенный порок сердца развивается как осложнение ревматизма, контроль состояния сердца особенно необходим для пациенток с этим диагнозом. Беременность при этом важно запланировать на период неактивного ревматического процесса.

Основным методом контроля состояния сердца служит УЗИ, вспомогательным - ЭКГ. Современная акушерская гинекология имеет в своем арсенале множество способов снизить риск беременности у женщины с пороком сердца.

Для этого есть два основных пути:

1. Планирование оптимального времени зачатия - после оценки состояния пациентки дается рекомендация, в какой период лучше забеременеть.
2. При незапланированной беременности врач может оценить риски и рекомендовать сохранить беременность или прервать ее.

После успешной операции на сердце женщине не рекомендуют беременеть в течение года, зато потом прогноз весьма благоприятный. Однако в каждом отдельном случае этот вопрос следует решать с врачом.

При ряде сложных патологий риск смерти матери крайне велик - 40 – 70 % случаев. Среди таких состояний:

• стеноз устья легочной артерии;
• тетрада Фалло;
• ряд других.

При таких состояниях врачи не рекомендуют беременеть и настаивают на прерывании уже существующей беременности. Беременность и пороки сердца могут быть совместимы, если не нарушается кровообращение. Но чем эти нарушения выражены сильнее, чем более активен ревматический процесс, тем больше риск для будущей матери и плода, который она вынашивает.

Тонкости протекания беременности

При врожденных дефектах в строении сердца течение беременности имеет свои особенности, следовательно, врач в каждом из таких случаев будет действовать особым образом, чтобы плод и будущая мама были в наибольшей безопасности.

Некоторые особенности беременности при девяти наиболее распространенных дефектах строения сердца отображены в таблице.

Особенность патологии	Наиболее распространенный дефект.
Гемодинамика	Характерно бессимптомное течение, систолический шум при прослушивании. Тяжелая легочная гипертензия - большая редкость.
Течение беременности	повышает риск развития синдрома Эйзенменгера и угрожает материнской смертностью. Без легочной гипертензии период вынашивания ребенка протекает как обычно.
Влияние на плод	В 15% случаев возможен врожденный сердечный дефекту ребенка.
	Легочная гипертензия диктует врачу ту же тактику, что при синдроме Эйзенменгера. Без нее беременность ведется как обычная.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
Особенность патологии	—
Гемодинамика	Проявления сердечной недостаточности зависят от размеров дефекта.
Течение беременности	Хирургическое устранение дефекта, как правило, полностью компенсирует работу сердца. Без легочной гипертензии процессу вынашивания ничего не угрожает. В противном случае возможен .
Влияние на плод	В 22% случаев вероятен врожденный дефект сердца у ребенка.
Особенность ведения беременности	Легочная гипертензия требует тех же мер, что и при синдроме Эйзенменгера. В прочих случаях акушерская тактика обычная, но уделяется внимание недопущению эндокардита инфекционной природы.
Открытый артериальный проток
Особенность патологии	Отлично поддается хирургической коррекции, поэтому среди беременных встречается редко, хотя раньше был наиболее распространенным дефектом.
Гемодинамика	Кровоток при этом состоянии схож с дефектом межжелудочковой перегородки.
Течение беременности	—
Влияние на плод	В 10-15% случаев возможен .
Особенность ведения беременности	—
Коарктация аорты
Особенность патологии	Дефект нередко выступает в комплексе с двустворчатым аортальным клапаном и мешковидными аневризмами церебральных артерий.
Гемодинамика	Кровообращение нарушено в нижней части тела. Значительно повышается систолическое артериальное давление.
Течение беременности	Как правило, дефект не препятствует беременности, кроме редких случаев, когда возникает сердечная недостаточность. Повышенный риск расслаивания аорты.
Влияние на плод	В 20% случаев возможен врожденный пороку ребенка.Нарушенное кровообращение в плаценте чревато задержкой внутриутробного развития.
Особенность ведения беременности	Основные усилия врача направлены на предупреждение расслаивания аорты (роженице с пороком сердца следует принимать гипотензивные препараты) и инфекционного эндокардита.
Особенность патологии	Самый распространенный из пороков, сопровождающихся цианозом. Включает четыре нарушения:стеноз устья легочного ствола,типертрофию правого желудочка;6ольшой дефект межжелудочковой перегородки;декстропозицию аорты.
Гемодинамика	Большой круг кровообращения содержит бедную кислородом кровь. Правый желудочек увеличен в размерах.
Течение беременности	Беременные с тетрадой Фалло встречаются нечасто - им либо проводят хирургическую коррекцию, либо они не доживают до возраста деторождения.Даже если до беременности будущая мама чувствовала себя нормально, вынашивание чревато сердечной недостаточностью.
Влияние на плод	В 15-20% случаев возможен врожденный порок у ребенка.Повышенный риск задержки развития плода из-за дефицита кислорода.
Особенность ведения беременности	Недостаток кислорода компенсируется кислородными ингаляциями. Врач следит за объемом циркулирующей крови, а женщина получает рекомендации, позволяющие не допустить его снижения.
Особенность патологии	Может быть врожденным или приобретенным. Симптомы проявляются, когда сердце увеличивается в размерах, то есть у взрослых.
Гемодинамика	Из-за сниженной площади отверстия клапана физические нагрузки могут вызвать приступ стенокардии или острую левожелудочковую недостаточность.
Течение беременности	При выраженной патологии смерть матери вероятна в 15% случаев - такие беременности врачи рекомендуют прерывать.
Влияние на плод	Осложнения здоровья матери сопряжены с высокой смертностью плода. В 20% случаев возможен врожденный порок.
Особенность ведения беременности	При выраженной патологии необходим постельный режим. Эластичные чулки способствуют венозному возврату. Необходимы меры по предупреждению инфекционного эндокардита. Женщины с механическим протезом клапана принимают гепарин для предупреждения тромбообразования.
Особенность патологии	В отличие от предыдущей патологии, с возрастом не прогрессирует.
Гемодинамика	Легкий стеноз пациентку не беспокоит, но при тяжелом возникают одышка и быстрая утомляемость при физических нагрузках.
Течение беременности	При легком стенозе беременность тоже легкая, при тяжелом есть риск развития сердечной недостаточности.
Влияние на плод	В 20% случаев возможен врожденный пороку ребенка.
Особенность ведения беременности	Основная тактика - предупредить эндокардит и отклонения от нормы объема крови. При неэффективности препаратов показано хирургическое вмешательство - вальвулопластика или вальвулотомия.
Синдром Марфана
Особенность патологии	Наследственная патология соединительной ткани.
Гемодинамика	Повышенный риск мерцательной аритмии и тромбообразования. Возможно увеличение объема аорты без изменения толщины ее стенок, что может привести к разрыву.
Течение беременности	В ряде случаев эта патология не препятствует беременности, однако при вероятен смертельный исход.
Влияние на плод	Из-за наследственного характера заболевания риск рождения ребенка с таким же дефектом строения сердца достигает 50%.
Особенность ведения беременности	Кроме предупреждения эндокардита, необходимо снизить нагрузку на стенки аорты. Для этого назначают бета- адреноблокаторы.
Синдром Эйзенменгера
Особенность патологии	Вызывает необратимую легочную гипертензию.
Гемодинамика	Особенности кровообращения при этом дефекте приводят к низкой насыщенности кислородом крови в большом круге. В результате срабатывает компенсаторный механизм - возрастает число переносчиков кислорода - эритроцитов, что увеличивает риск образования тромбов.
Течение беременности	Наименее благоприятная для беременности патология с высоким риском материнской смертности.Рожать с таким пороком сердца опасно из-за перепадов объема циркулирующей крови. В послеродовом периоде риск сохраняется по той же причине.
Влияние на плод	Практически неизбежна внутриутробная задержка развития плода. В 28% случаев плод гибнет из-за недоношенности.
Особенность ведения беременности	При такой патологии врач будет вести беременность лишь в том случае, если пациентка наотрез откажется ее прерывать. В этом случае беременность будет непростой - с постельным режимом и постоянным контролем за множеством показателей. Рожать методом кесарева сечения при этом нельзя - 75 % таких родов заканчиваются смертью роженицы.

Течение беременности и особенности родов при пороках сердца очень зависят от разновидности и выраженности патологии. Под угрозой оказывается не только сердце матери, но и детское сердечко и развитие.

Особенности родов при дефектах сердца

Особенность родов при пороке сердца у роженицы зависит от двух основных факторов:

1. разновидности порока;
2. степени компенсации особенностей сердечной деятельности перед родами.

Нередко необходимость отправиться в родильный зал у беременных с пороком наступает досрочно, чаще всего на 37 – 38 неделях. Так происходит из-за существенного возрастания нагрузки на сердце за несколько недель до предполагаемого срока рождения. К счастью, плод к этому моменту уже полностью сформирован и готов появиться на свет.

Родоразрешение может быть как естественным (в некоторых случаях без потуг), так и с помощью кесарева сечения. В планировании родов помимо акушера-гинеколога обязательно принимают участие реаниматолог и кардиолог.

После родов расслабляться рано

Роды - критический момент не только для детского, но и для материнского организма, многие привычные физиологические процессы после родов начинают протекать по-другому. На фоне этого проблемы сердечно-сосудистой системы могут обостряться. Снижение объема циркулирующей крови диктуют необходимость применения препаратов, поддерживающих работу сердца.

После родов женщина с пороком сердца проводит в стационаре под наблюдением врачей не менее двух недель, а после выписки ее направляют наблюдаться к кардиологу по месту жительства.

Грудное вскармливание возможно лишь в случае компенсированного порока сердца. Если же после родов мама должна принимать препараты, от ГВ придется отказаться, так как большинство лекарств могут навредить ребенку.

В первый год после родов велик риск обострения ревматизма, так что женщинам с этим диагнозом следует особенно тщательно наблюдать за своим состоянием.

Важно знать будущей маме с пороком сердца

Нередко беременности, для которых в принципе нет противопоказаний, несмотря на порок сердца будущей мамы, все-таки заканчиваются неблагоприятно. Так происходит из-за того, что женщины пускают на самотек свое состояние и протекание беременности - недостаточно посещают женскую консультацию, не обращаются к кардиологу.

Почти всегда при пороке сердца можно спланировать эффективные лечебные мероприятия в дородовом и послеродовом периоде таким образом, чтобы беременность завершилась счастливым материнством.

Для этого нужно:

• тщательно планировать зачатие, не допускать случайностей;
• привлечь к планированию беременности кардиолога, заранее выяснить все возможные тонкости предстоящего периода;
• в случае врожденного порока сердца привлечь к планированию беременности специалиста-генетика, чтобы спрогнозировать вероятность наследования проблем с сердцем;
• соблюдение рекомендаций врача по поводу сна, питания, физической активности поможет выносить и родить здорового малыша;
• даже если кажется, что врачи требуют слишком часто их посещать и проходить слишком много диагностических процедур, порок сердца - то состояние, когда лучше проявить излишнюю бдительность, чем пропустить что-то важное.

Ребенок матери с пороком сердца нуждается в тщательном наблюдении в первые годы жизни, чтобы исключить различные патологии, например, открытое овальное окно, которое в некоторых случаях не зарастает после родов.

Говоря о сочетании болезней сердца и сосудов с беременностью необходимо отметить, что беременность и обусловленные ею изменения требуют от сердца усиленной работы и нередко отягощают течение сердечно-сосудистого заболевания. Например, масса телак концу беременности увеличивается на 10- 12 кг., общее содержание воды в организме увеличивается на 5-6 л, а содержание натрия возрастает уже к 10-й неделе беременности, изменяется система кровообращения и обмена веществ. Это связано с тем, что у беременной женщины появляется дополнительное кровообращение - маточно-плацентарный кровоток. И соответственно изменяются нагрузки на сердце. Эти увеличенные нагрузки зависят от вида порока и от того, как сердце справляется с возложенной на него задачей.

Артериальный проток - это короткий тонкостенный сосуд, соединяющий легочную артерию и аорту. Через него обеспечивается нормальное кровообращение плода во внутриутробном периоде - минуя легкие, так как кислород плаценту, и в норме этот проток зарастает после рождения.

Невозможность иметь детей - трагедия для женщины. Однако бывают такие ситуации, когда беременность возможна, но сопряжена с риском для здоровья плода, а иногда - и для жизни матери. Именно так нередко происходит у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В последнее время наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих пороками сердца, что объясняется рядом причин: ранней диагностикой таких заболеваний; возможностью сохранения беременности в тех случаях, в которых ранее это было невозможно; увеличением числа женщин, перенесших операцию на сердце, и числа серьезно больных женщин, которые либо с разрешения врачей, либо сами решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и практики.

Врожденные пороки сердца

Среди врожденных пороков сердца выделяют три группы:

1.Пороки со сбросом крови справа налево. К ним относятся дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки - их незаращение (через отверстия при этом и происходит неправильный сброс крови), а также открытый артериальный проток.

2.Пороки со сбросом крови слева направо - транспозиция (перемещение) магистральных (основных) сосудов.

3.Пороки, при которых имеется препятствие кровотоку(сужение крупных сосудов).

Наиболее часто у беременных женщин встречаются пороки первой группы. Если заболевание сопровождается недостаточностью кровообращения, т.е. сердце, и так работающее на пределе, перестает справляться с нагрузкой, то необходимо прерывание беременности. Недостаточность кровообращенияпроявляетсяутомляемостью, сердцебиением, в более тяжелых случаях появляется одышка, тяжесть в груди. Отсутствие медицинской помощи при быстром развитии сердечной недостаточности может привести к серьезным последствиям - отеку легких (т.е. фактически выключению их из дыхания), тромбоэмболии (закупорке тромбами) легочной артерии или тромбозу других крупных сосудов. Но обычно женщины с этим заболеванием хорошо переносят беременность и роды.

Часто после своевременной оперативной коррекции порока сердца (если отверстие было узким, его расширяют, и наоборот) будущие мамы хорошо справляются с нагрузкой и беременность заканчивается благополучно. В последнее время все чаще встречаются женщины, перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.

Пороки второй группы являются наиболее тяжелыми, и обычно беременность приходится прерывать, поскольку при этих пороках нарушения кровообращения достаточно серьезны и сердце беременной женщины часто не справляется с возникающей нагрузкой.

Препятствие кровотоку у больных третьей группы при отсутствии недостаточности кровообращения обычно не служит показанием к прерыванию беременности, однако часто роды заканчиваются операцией кесарева сечения, что связано со значительным увеличением нагрузки на сердце во время родов.

Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца связаны с перенесенным воспалением эндокарда (внутренней оболочки сердца) и миокарда - сердечной мышцы. Эти воспаления могут возникнуть при ревматизме - заболевании сердца и соединительной ткани, сепсисе - генерализованном инфекционном поражении, атеросклерозе, сифилисе. Под влиянием воспалительного процесса в клапане развивается рубцовая ткань, которая вызывает деформацию и укорочение створок клапанов или сужения отверстия. В результате клапан не может полностью закрыть отверстие и возникает недостаточность клапанов. При недостаточности клапанов во время систолы (сокращения желудочков) возникает обратный противоестественный ток крови из желудочков в предсердия. При стенозе (сужении) левого атриовентрикулярного отверстия во время диастолы (расслабления желудочков) кровь не успевает перейти из предсердия в желудочек. Возникает патологическое переполнение левого предсердия, и возрастает нагрузка на него. Таким образом, пороки сердца приводят к нарушению кровообращения.

Чаще всего (в 75-90% случаев) приобретенные пороки сердца развиваются на фоне ревматизма. (Это заболевание вызывается стрептококком - тем же микробом, который обычно является возбудителем ангины и часто поражает женщин молодого возраста.) Преобладают поражения клапанов сердца - митрального, расположенного между левым предсердием и левым желудочком, - и аортального, расположенного между левым желудочком сердца и аортой. Эти поражения ведут к нарушению нормальной работы клапанов, перегрузке сердечной мышцы и недостаточности кровообращения.

Нередко стеноз и недостаточность развиваются на одном клапане (так называемый комбинированный порок). Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана - это принято называть сочетанным пороком сердца.

Как известно, сердце – полый мышечный орган, ответственный за перекачивание крови в организме. Оно состоит из четырех отделов. Это правое предсердие и правый желудочек, составляющие правое сердце, и левое предсердие и левый желудочек, составляющие левое сердце. Богатая кислородом кровь, поступающая из легких, по легочным венам попадает в левое предсердие, из него-в левый желудочек и далее в аорту. Венозная кровь по верхней и нижней полой венам попадает в правое предсердие, оттуда в правый желудочек и далее по легочной артерии в легкие, где обогащается кислородом и снова поступает в левое предсердие.

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию. Пороки сердца могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже приобретенных. Они возникают в результате нарушения нормального развития сердца и магистральных сосудов во внутриутробном развитии и составляют 1-2% от всех заболеваний сердца.

Как пройдет беременность?

Прогноз беременности зависит от степени и сочетания поражения, а также от активности ревматического процесса (другими словами, от того, имеется ли в данный момент его обострение) и от выраженности нарушения кровообращения.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности решается коллегиально кардиологом и акушером-гинекологом в каждом случае индивидуально. Если беременность наступила после операции на сердце, нужна консультация кардиохирурга. Следует знать, что далеко не всегда корригирующие операции на сердце приводят к ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врожденных аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив основного заболевания, например, в виде рестеноза (повторного сужения) после некоторых операций.

Чрезвычайно сложно решить вопрос о допустимости беременности у женщин с протезированными клапанами сердца. У них высока опасность образования тромбов, поэтому беременные с механическими клапанами постоянно получают антикоагулянтную (противосвертывающую) терапию.

Конечно, вопрос о сохранении беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше решать заблаговременно, до ее наступления. Основой правильного ведения и лечения таких беременных является точная диагностика, учитывающая причину заболевания.

Пороки со сбросом крови направо служат противопоказанием к беременности, как и любой вид пороков с декомпенсацией, при которых уже сформирована недостаточность кровообращения.

Особенности ведения беременности

Ведение беременности у женщин с пороками сердца, как уже было сказано выше, проводится с участием нескольких специалистов. Оно требует не только координированной деятельности специалистов женской консультации, но и дисциплинированного поведения самой женщины: ранней постановки на учет в женской консультации, своевременного посещения врачей и сдачи анализов, полного обследования, своевременного комплексного лечения.

Если есть возможность, то, конечно, лучше доверить свое здоровье крупному медицинскому центру, специализирующемуся на данной проблеме. Это может быть отделение для женщин с сердечно-сосудистой патологией при институте или специализированное отделение на базе крупного роддома, где грамотные специалисты, имеющие опыт ведения пациенток с такой патологией, смогут эффективно помочь.

Течение беременности у женщин с пороками сердца имеет свои особенности. Часто встречаются такие осложнения, как гестозы (осложнения беременности, проявляющиеся появлением отеков, белка в моче, повышенного артериального давления), которые характеризуются скрытым течением и плохо поддаются лечению. Беременность у таких пациенток часто осложняется угрозой прерывания - число самопроизвольных абортов и преждевременных родов значительно превышает средние показатели. Кроме того, течение беременности может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, что приводит к гипоксии (кислородному голоданию) или задержке внутриутробного развитияплода.Высок также риск отслойки плаценты. Накопление тромбов в плаценте ведет к выключению части плаценты из кровотока и усилению кислородного голодания плода.

По всем приведенным выше причинам женщины с пороками сердца и другой патологиейсердечно-сосудистойсистемыза время беременности должны быть госпитализированы в стационар не менее трех раз:

Первая госпитализация - на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности. Вопрос о прерывании беременности до 12 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса.

Вторая госпитализация - на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции в период максимальных физиологических нагрузок. Это обусловлено тем, что именно в период в норме значительно возрастает нагрузка на сердце (один из периодов максимальной физиологической нагрузки) - почти на треть увеличивается так называемый сердечный выброс, в основном за счет имения частоты сердечных сокращений.

Третья госпитализация - на 37 - 38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострения ревматизма, возникновении мерцательной аритмии (частого неритмичного сокращения сердца), гестоза или выраженной анемии (снижения количества гемоглобина) и других осложнений необходима госпитализация независимо от срока беременности.

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является довольно сложным. Нередко врачам приходится решать. Что менее опасно для больной: прервать беременность или позволить ей развиваться дальше. В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо сопутствующих заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению.

Если же ситуация не требует таких кардинальных мер, беременная должна соблюдать максимальную осторожность. Прежде всего необходимо позаботиться о достаточном отдыхе и продолжительном, 10-12 часовом сне. Полезен дневной 1-2-ч вой сон. Достаточно эффективными средствами лечения и профилактики являют лечебная физкультура, утренняя гимнастика, прогулки на свежем воздухе. Комплекс утренних упражнений должен быть самым простым, не приводящим к чрезмерным перенапряжениям, усталости.

Питание необходимо сделать максимально разнообразным, полноценным, с повышенным содержанием белковых продуктов (до 1.5 г/кг массы тела). Необходим прием поливитаминов. Кроме того, врач может назначить сеансы гипербарической оксигенации (сеансы в барокамере, куда под давлением подается воздух с повышенным содержанием кислорода), общее ультрафиолетовое облучение.

Ведение родов

Вопрос врачебной тактики в родах имеет особое значение. Лучший выбор - ранняя госпитализация в 36-37 недель беременности. План родоразрешения составляется консультативно с участием акушера, кардиолога или терапевта и анестезиолога. Выбор метода строго индивидуален для каждой больной в зависимости от ситуации.

Преимущество остается за естественным методом родоразрешения. При компенсированном пороке сердца проводится терапия, направленная на профилактику сердечной недостаточности и поддержку сердца, профилактика отека легких, при возможности аритмии - ЭКГ-контроль. Проводится адекватное обезболивание родов, так как страх и боль приводят к дополнительной нагрузке на сердце.

Как правило, наиболее тяжелый период родов - потуги (период изгнания плода) - стараются укорачивать с помощью эпизиотомии - рассечения промежности. Выключение потуг (наложение акушерских щипцов) проводят при нарушении кровообращения.

Многие врачи считают, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает смертность среди беременных, страдающих пороками сердца.

Кесарево сечение проводится в следующих случаях:

• при активном ревматическом процессе (повышении температуры, появлении болей в соответствующих органах, характерных изменениях в анализах);
• при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от проводимой медикаментозной терапии;
• при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирургического родоразрешения.

Успешному родоразрешению больных, страдающих тяжелыми врожденными и приобретенными пороками сердца, может способствовать ведение родов в условиях гипербарической оксигенации.

После рожденияплодаи отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение циркуляции крови в сосудах головного мозга и сосудах, питающих сердечную мышцу. Поэтому для предупреждения ухудшения состояния сразу после рождения ребенка женщине вводят средства, обеспечивающие нормальную работу сердца.

Современная медицина располагает достаточным арсеналом диагностических средств для того, чтобы вовремя предотвратить осложнения беременности у женщин с пороками сердца. Обычно применяются следующие методики:

• Электрокардиография - регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении. Это исследование позволяет зарегистрировать изменения в сердечной мышце по изменению электрической импульсации.
• Фонокардиография - метод регистрации звуков (тоны и шумы), возникающих в результате деятельности сердца. Его применяют для оценки работы сердца и распознавания нарушений, в том числе пороков клапана.
• Эхокардиография (ультразвук сердца). Ее применяют для изучения кровообращения и кардиодинамики (работы сердца), определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния сердечной мышцы. Метод безвреден для матери и плода.
• Пробы с нагрузкой используют для оценки функционального состояния сердечной мышцы. Пробы с нагрузкой на велоэргометре применяют и при обследовании беременных - во время этой пробы пациенту снимают ЭКГ при различной интенсивности физических нагрузок.
• Исследование функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния крови предполагает изучение емкости легких и насыщения крови кислородом в покое и при нагрузке. Исследование позволяет определить, насколько адекватна насыщенность крови кислородом, т.е. насколько сердце справляется с нагрузкой на данный момент.
• Исследования крови – обычно достаточно стандартного анализа, который проводится при обследовании всех беременных. Однако в данном случае врач обращает особое внимание на состояние свертывающей системы крови.
• УЗИ плода, кардиотокография, которые регулярно проводятся после 28 недель для оценки состояния плаценты и плода. Эти исследования помогают выяснить, не страдает ли плод от недостатка кислорода и питательных веществ. Кроме того, УЗИ плода позволяет выявить возможные пороки развития ребенка еще до его рождения и принять соответствующие меры - от срочной операции после родоразрешения до прерывания беременности.

Послеродовый период

Опасность возникновения тромбозов, кровотечений и сердечной недостаточности сохраняется до 5 суток после родов, поэтому в этот период женщине назначается постельный режим. С 7- 11 -го дня при ревматической природе порока женщине назначается исследование на активность ревматизма; активность ревматизма контролируется и в течение года после родов.

Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из роддома не ранее чем через 2 недели после родов в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства.

Если декомпенсации после родов не произошло и приема препаратов не требуется, предпочтительно грудное вскармливание.

После рождения ребенка специалисты обязательно обследуют его на наличие пороков сердца, так как у детей, матери которых имели такие проблемы, риск их наличия возрастает многократно.

Таким образом, своевременная диагностика и правильное лечение позволяют многим женщинам, которым раньше было недоступно рождение ребенка, ощутить эту радость. А специалисты всегда готовы помочь им в этом.

Профилактика пороков сердца включает в себя меры и рекомендации, которые помогают снизить риск развития патологических состояний. Пороки сердца возникают как у взрослых людей, так и у детей в любом возрасте. Уменьшить риск развития помогут практические советы.

Врожденными называются патологии клапанного аппарата или структур сердца, которые формируются во время внутриутробного развития ребенка. К возникновению таких пороков приводят различные мутации, воздействие внешних условий или заболевания матери.

Первичная профилактика врожденных пороков сердца состоит из:

1. Отказа от курения матерью за год до и во время беременности.
2. Прекращения употребление алкогольных напитков на весь период беременности. Чрезвычайно важно, что бы в организме матери не было алкоголя в первые восемь недель беременности – именно в этот период начинается первичная закладка органов и тканей ребенка.
3. Отказа от наркотических веществ до и во время беременности. Если женщина или мужчина употребляли продолжительное время наркотические средства, а на время вынашивания плода женщина отказалась от них, это не снижает риск развития порока у ребенка.
4. Вакцинации женщин до беременности для профилактики врожденных пороков сердца у детей. Такое заболевание, как краснуха может протекать легко у детей. Однако при заражении беременной женщины, вирус приводит к развитию внутриутробных пороков сердца.
5. Обследований женщины для выявления цитомегаловирусной инфекции, герпеса, токсоплазмы.

Некоторые лекарственные вещества могут обладать токсичным действием на ребенка в период его внутриутробного развития. Поэтому профилактика пороков сердца у плода заключается в замене данных препаратов на более щадящие. Лекарства, которые могут быть токсичными для плода можно применять только в случае угрозы жизни матери и ребенка.

Что делать, если порок все же сформировался?

Не всегда профилактика врожденных пороков сердца способна предотвратить появление данных состояний. В таких ситуациях, потребуется лечение. Некоторые современные перинатальные центры предлагают диагностику пороков сердца ребенка еще до его рождения. Если порок был выявлен, а в центре есть необходимое оборудование и специализированный персонал, может быть проведено кардиохирургическое вмешательство внутриутробно, еще до рождения ребенка.

Кроме врожденный пороков сердца, существуют также приобретенные – те, которые возникают у человека с изначально здоровым сердцем в течение жизни. Наиболее часто у взрослых встречаются патологии клапанов. Патологии стенок сердца возможны у людей, которые перенесли травмы данного органа, либо выжили после миокардита.

Ишемическая болезнь сердца, гипертония, кардиомиопатии – это заболеваний, которые приводят к развитию пороков сердца. Очень часто возникает гипертрофия (увеличение размеров) камер сердца (как желудочков, так и предсердий). И если сердечная мышца, может увеличиваться в размере, то клапанный аппарат нет. И возникает относительная клапанная недостаточность, которая также считается пороком.

Профилактика пороков сердца у взрослых состоит в следующем:

1. Нормализация рациона питания – получение достаточного количества белков, углеводов, а также жиров с продуктами. Важно также, чтобы рацион был богат витаминами и микроэлементами. Для этого рекомендуется употреблять преимущественно овощи, фрукты, кашу и нежирную рыбу.
2. Адекватные физические нагрузки – всем людям показаны занятия спортом. Однако при заболеваниях сердечнососудистой системы человеку будет показана здоровая ходьба. Полностью здоровый человек может заниматься в тренажерном зале. А люди с патологией опорно-двигательного аппарата занимаются плаваньем либо аквааэробикой.
3. Поддержание артериального давления на постоянном уровне – не выше 140 для систолического и 90 для диастолического. Для этого требуется систематическое лечение артериальной гипертензии – постоянный ежедневный прием препаратов, а не только в случаях повышения давления.
4. Нормализация функции щитовидной железы, почек, печени при хронических патологиях данных органо.
5. Избегание стрессовых ситуаций, а при невозможности их избежать – работа с психологом для снижения уровня тревожности.

Памятка по профилактике приобретенных пороков сердца

1. Ежедневно принимайте комбинации антигипертензивных средств, выписанных лечащим врачом.
2. Посещайте врача каждые три месяца для оценки эффективности назначенной терапии.
3. Принимайте бэта-блокаторов – бисопролола, метопролола, атенолола.
4. Ежедневно принимайте аспирин и статины – Розувастатин, Аторвастатин. Контролируйте липидограмму каждые 3 месяца.
5. Исключите попадание инфекций в организм, при их выявлении незамедлительно проводите санацию очагов хронического инфекционного процесса в организме.
6. Используйте антибиотики широкого спектра действия после оперативных вмешательств, стоматологический процедур – Амоксицилин, Цефалоспорины 3 поколения, Левофлоксацин.

Инфекционный эндокардит

Особой разновидностью приобретенного порока сердца является инфекционный эндокардит. Для него характерно быстрое начало и стремительное развитие. Инфекционный эндокардит может приводить к острой сердечной недостаточности и смерти человека.

Профилактика приобретенных пороков сердца инфекционного генеза состоит в следующем:

1. Отказ от приема инъекционных наркотических препаратов и наркотических средств в принципе.
2. Антибиотикопрофилактика после стоматологических и хирургических вмешательств – Цеалоспорины, Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Амоксицилин.
3. Лечение инфекционных процессов и санация очагов хронического воспаления.
4. Лечение хронического тонзиллита вплоть до удаления миндалин.
5. Диагностика и лечение пиодермии – гнойных прыщиков на коже.

Обязательным условием лечения инфекционного эндокардита является применение антибиотиков. Пациентам с нарастающей сердечной недостаточностью или неэффективностью лечения рекомендовано выполнение операции.

Не все проблемы с сердцем являются противопоказанием для беременности женщины. Однако при наличии структурных изменений сердца, повышается шанс формирования приобретенного порка сердца при вынашивании ребенка.

Профилактика пороков сердца у беременных женщин заключается в следующих действиях:

1. Прохождение профилактических осмотров у терапевта и кардиолога в период планирования беременности.
2. Обязательное выполнение эхокардиографии перед зачатием.
3. Лечение хронических патологий сердца до беременности.
4. При наличии структурных поражений сердечной мышцы или клапанов – решение вопроса о кардиохирургическом вмешательстве.

Патологии сердечнососудистой системы встречаются у взрослых и у детей. Когда формируется порок сердца, причины и профилактика у детей всегда связаны между собой.

1. Ангина или тонзиллит – одна из наиболее частых причин возникновения ревматизма и формирования порока сердца у ребенка.
2. Врожденные аномалии развития сосудов также могут приводить к формированию порока сердца. Для профилактики необходимо провести тщательное исследование сердечнососудистой системы ребенка после рождения.
3. Дисплазия соединительной ткани приводит к формированию клапанного порока сердца у ребенка. Для его предотвращения следует быстро выявить заболевания и провести лечение.
4. Инфекционный эндокардит также может встречаться у детей. Меры его профилактики такие же, как и у взрослых.

Если же меры профилактики не помогли предотвратить развитие или прогрессирование порока сердца, следующий этап — обращение за консультацией к кардиохирургу.

Не в каждом случае удается предотвратить развитие порока сердца. И если состояние возникло, человеку приходится не только лечить его, но и жить с ним. Наличие клапанных пороков сердца увеличивает шанс развития инфекционного процесса на них – формирование эндокардита. А инфекционный эндокардит, как было сказано выше, может быстро приводить к септическому шоку, острой сердечной недостаточности и летальному исходу.

Профилактика эндокардита при пороках сердца:

1. Отказ от приема наркотических веществ.
2. Выполнение стоматологических манипуляций в специализированных центрах, где проводится достаточная обработка и стерилизация инструментария.
3. Отказ от выполнения маникюра и татуировок в местах с сомнительной стерилизацией.
4. Антибиотикопрофилактика после оперативных вмешательств. Даже после экстракции зуба, или зашивания пореза.
5. Соблюдение правил личной гигиены.
6. Своевременное лечение острых и хронических инфекционных процессов.
7. Консультация кардиолога раз в полгода и выполнение инструментальным методов диагностики (ЭХО, КТ, МРТ) для оценки состояния клапанного аппарата.

Профилактические мероприятия также не всегда способны предотвратить развитие эндокардита. В случае появления заболевания, назначается консервативное лечение и решается вопрос о кардиохирургическом вмешательстве.

Все врожденные пороки сердца делятся на первично «синие» и первично «бледные». Некоторые «бледные» пороки со временем становятся «синими». Это положение относится к тем порокам, при которых сброс крови первоначально идет слева-направо, но при развитии высокой легочной гипертензии сброс может стать переменным, а затем и сменить направление: справа-налево. В этих случаях говорят о синдроме Эйзенменгера.

Чаще встречаются «бледные» пороки, которые легче переносятся, вполне совместимы с длительной жизнью и подавляющее большинство женщин, страдающих ими доживают до детородного возраста. Среди этих пороков наиболее часто встречаются: дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефекты межпредсердной перегородки (вторичный и первичный ДМПП) с аномальным дренажем легочных вен (АДЛВ) или без него. Незаросший артериальный проток НАП), дефект аорто-легочной перегородки, коарктация аорты, врожденные стенозы (митральный, аортальный, легочной артерии)

Среди «синих» пороков — пороки группы Фалло (наиболее частый — тетрада Фалло), комплекс Эйзенменгера, транспозиция магистральных сосудов и другие.

Существуют пороки, которые при определенных условиях могут быть и «синими» и «бледными» (например, тетрада Фалло, аномалия Эбштейна).

Перечисленные пороки составляют более 95% всех ВПС. Благодаря внедрению ЭХОКГ, в большинстве случаев возможна неинвазивная их диагностика, к тому же разработаны четкие клинические признаки, позволяющие заподозрить и диагносцировать большинство из этих пороков обычными методами.

Клиническая картина «бледных» пороков. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)

Различают высокий и низкий ДМЖП. Величина его может быть разная и располагаться он может в мышечной части перегородки — низкий (болезнь Толочинова-Роже) и в мембранозной — высокий.

Низкий дефект имеет незначительное клиническое значение . сброс слева-направо незначительный и гемодинамических нарушений практически нет.

Для него характерно сохранение обычных размеров сердца, нормального соотношения тонов сердца и наличие грубого систолического шума (поперечного) в III-IV межреберье слева и за грудиной. Нет рентгенологических изменений, в большинстве случаев нет изменений и ЭКГ. Порок хорошо диагностируется ЭХОКГ.

Высокий дефект МЖП обычно характеризуется выраженным лево-правым сбросом, что приводит к переполнению сначала правого желудочка, системы легочной артерии, а затем левого предсердия и самого левого желудочка. Это приводит к увеличению и правых и левых отделов сердца. Возникает рефлекторный спазм артериол системы легочной артерии (для предотвращения выраженной легочной гиперволемии и отека легких), повышается давление в легочной артерии и правом желудочке. Когда давление в правом желудочке сравняется с давлением в левом возникает переменный сброс, а при превышении давления в правом желудочке возникает сброс справа налево, появляется цианоз, усиливается одышка. Возникает синдром Эйзенменгера. Такие больные, как правило, иноперабельны и инкурабельны. Диагностика этого порока до развития синдрома Эйзенменгера не представляет больших трудностей и обычно это удается педиатрам еще до наступления фертильного периода. Отмечается увеличение размеров сердца, ослабление первого тона (за счет относительной недостаточности митрального клапана), появление III-IV тона на верхушке, акцент 2-го тона на легочной артерии. Также, как и при низком ДМЖП, характерен грубый систолический шум с эпицентром в зоне Боткина с широким проведением.

Но с развитием легочной гипертензии аускультативная картина может резко измениться. Иногда полностью исчезает грубый систолический шум в зоне Боткина. Акцент 2-го тона становится очень выраженным (иногда этот тон определяется пальпаторно — с-м Галанкина) и появляется на легочной артерии нежный протодиастолический шум Грэхэм-Стилла. На ЭКГ — гипертрофия сначала левых, а затем и правых отделов сердца. В сложных случаях решающее значение имеет ЭХОКГ. Рентгенологическое исследование позволяет оценить прежде всего состояние легочного кровотока и размеры отделов сердца.

Тактика. При болезни Толочинова-Роже вынашивание беременности и роды не противопоказаны. При высоком ДМЖП тактика зависит от возникновения легочной гипертензии и сердечной недостаточности. При незначительной легочной гипертензии и сердечной недостаточности I ст. беременность не противопоказана, роды per vias naturalis (с исключением II периода). При умеренной и высокой легочной гипертензии — пролонгирование беременности противопоказано. Родоразрешение через естественные родовые пути с исключением II периода. Кесарево сечение противопоказано! При НIIa и выше беременность противопоказана, родоразрешение абдоминальное (если нет сопутствующей легочной гипертензии).

Различают вторичный ДМПП (95%) и первичный ДМПП (5%).

При первичном ДМПП дефект обычно располагается в нижней части МПП, большой и сочетается с расщеплением створки митрального клапана и его недостаточностью.

Вторичный ДМПП располагается в средней части перегородки.

В обеих случаях первоначально имеется лево-правый сброс, кровь из левого предсердия попадает в правое, затем в правый желудочек и легочную артерию и далее.

Клиническая картина . При вторичном ДМПП отмечается одышка при умеренной физической нагрузке, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение. В анамнезе отмечают частные «простудные» заболевания. При незначительных дефектах клиника стертая и часто порок обнаруживается случайно. Границы сердца изменяются мало (во всяком случае в ранних и неосложненных случаях). При аускультации нередко акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Тут же выслушивается нерезкий дующий систолический шум, который объясняется относительным стенозом легочной артерии за счет легочной гиперволемии. Такая же картина наблюдается и при беременности, поэтому первичная клиническая диагностика порока в этом случае затруднена.

Для ЭКГ нередко наблюдается гипертрофия левого предсердия и правых отделов сердца и особенно характерна блокада правой ножки п. Гиса. ЭХОКГ позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз и исключить или подтвердить сочетание ДМП с аномальным дренажем легочной артерии (наблюдается нередко).

Для вторичного ДМПП нехарактерно развитие синдрома Эйзенменгера, однако, в отдельных случаях он может наблюдаться. При ДМПП могут наблюдаться парадоксальные тромбоэмболии.

Первичный дефект МП (иногда его называют неполной формой атриовентрикулярной коммуникации) — тяжелый врожденный порок, при котором лево-правый сброс очень велик и сочетается с выраженной митральной недостаточностью. В связи с этим довольно быстро развивается легочная гипертензия (с-м Эйзенменгера) и недостаточность кровообращения. В связи с этим наблюдавшаяся первоначально аускультативная картина (сочетание систолического шума на верхушке и легочной артерии) сменяется аускультативной картиной, характерной для с-ма Эйзенменгера.

Рентгенологическая картина при вторичном ДМПП характеризуется гиперволемией в легких, увеличением правых отделов сердца, расширением легочной артерии и выбуханием ее конуса. При первичном ДМПП первоначально наблюдаются эти же признаки, но в сочетании с картиной недостаточности митрального клапана. С развитием легочной гипертензии происходит обеднение легочного рисунка на периферии в сочетании с расширенными корнями, резкое выбухание conusa pulmonalis, резкой гипертрофией и дилятацией желудочков. ДМПП очень редко сочетается с врожденным митральным стенозом (с-м Лютембаше).

Тактика. При первичном ДМПП — беременность противопоказана (легочная гипертензия, кардиомегалия). В ранние сроки — искусственный аборт, абдоминальное родоразрешение. В поздние сроки — исключение 2-го периода, кесарево сечение (при отсутствии высокой легочной гипертонии). При не осложненном вторичном ДМПП — вынашивание беременности и роды не противопоказаны. При осложненном — тактика зависит от характера и выраженности осложнений.

Незаросший артериальный проток

Незаросший артериальный проток встречается довольно часто, обычно диагностируется в детском возрасте.

Гемодинамика: кровь из аорты через незаросший проток попадает в легочную артерию. Возникает гиперволемия в ее системе за счет добавления «баластной» крови к обычному потоку. Эта кровь через легочные вены возвращается в левые отделы, что приводит к их диастолической перегрузке и гипертрофии. Если поток большой, то рефлекторно возникает спазм артериол малого круга с постепенным развитием легочной гипертензии, гипертрофией правых отделов и развитием синдрома Эйзенменгера. Когда давление в легочной артерии начинает превышать давление в аорте, возникает право-левый сброс и цианоз. Это наблюдается нечасто.

Клиника: одышка при значительной нагрузке, усиленное и учащенное сердцебиение, увеличение размеров сердца влево, усиленный верхушечный толчок. Иногда систоло-диастолическое дрожание во 2-м межреберье слева. Характерно повышение систолического и снижение диастолического давления, повышение пульсового давления, капиллярный пульс. Клиническая картина напоминает недостаточность аортального клапана. При аускультации в проекции легочной артерии выслушивается непрерывный «машинный» систоло-диастолический шум (с нарастанием систолического компонента к усиленному второму тону). Этот шум надо отличать от систолического и диастолического шумов, между которыми есть интервал. Для шума НАПа характерно его усиление при надавливании на аорту и ослабление при пробе Вальсальвы. При классической картине НАПа диагностика нетрудна даже обычными методами, при развитии легочной гипертензии затруднительна. Помогает ЭХОКГ, иногда приходится проводить зондирование сердца. Рентгенологическая картина и ЭКГ соответствует стадиям процесса.

Дефект аорто-коронарной перегородки по гемодинамике и клинике напоминает НАП, однако, в этом случае легочная гипертензия возникает гораздо чаще и быстрее.

Тактика: При неосложненном НАПе — беременность и роды не противопоказаны. При легочной гипертонии — беременность противопоказана. То же относится к дефекту аорто-легочной перегородки.

Коарктация аорты

Сужение аорты может быть в любом месте, но чаще наблюдается в ее перешейке, как правило, дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Обычно имеется постенотическое, а иногда и пристенотическое расширение аорты. Характерно развитие обширных коллатералий. Аорта ниже сужения (а иногда и коллатерали) подвергаются нередко генеративным изменениям, иногда с образованием аневризм. Существует мнение, что беременность вызывает изменения в срединной оболочке аорты, способствующие ее расслоению, а иногда и разрыву. Фактором риска является и наличие при коарктации аорты у некоторых больных аневризм в системе велизиевого круга. Диагноз коарктации аорты в ряде случаев устанавливается поздно, иногда впервые во время беременности, если помнить о таком заболевании, диагностика не столь уж сложна даже с применением обычных методов физикального обследования.

Гемодинамика. При коарктации аорты выше уровня сужения отмечается повышенное кровоснабжение. что проявляется обычно стойко повышенным систолическим АД. Ниже уровня сужения картина обратная. что проявляется снижением АД, ослаблением или исчезновением пульса на артериях нижних конечностей. В норме АД на нижних конечностях выше на 15-20 мм рт ст, чем на соответствующих артериях верхних конечностей. При коарктации аорты — АД на верхних конечностях выше. Даже при равном АД следует подумать о возможности коарктации аорты. Со временем в патогенез артериальной гипертонии включается почечный фактор (ишемия) и повышается диастолическое АД. Следует помнить. что коарктация аорты нередко сочетается с другими пороками сердца, НАПом и особенно часто — с двустворчатым аортальным клапаном.

Клиника. Усиленный верхушечный толчок. увеличение размеров сердца влево (незначительно). II тон над аортой сохранен или даже усилен, во II межреберье слева от грудины выслушивается систолический шум, проводящийся на сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Систолический шум может выслушиваться над межреберными артериями. Об исследовании пульса (необходимо исследовать все доступные пальпации артерии) и АД говорилось выше.

ЭКГ может быть нормальной, но чаще отмечается гипертрофия левого желудочка, нередки блокады левой ножки п.Гиса. ЭХОКГ дает обычно достаточную информацию для верификации диагноза. При рентгенологическом исследовании отмечается увеличение левого желудочка и узурация нижних краев ребер за счет расширенных межреберных артерий.

Возможные осложнения и риски: кровоизлияние в мозг, расслоение аорты, разрыв аорты, присоединение инфекционного эндокардита (особенно при сочетании с другими пороками), сочетанный токсикоз беременности. При коарктации аорты нередко отмечается самопроизвольное прерывание беременности, гипотрофия плода. Вопрос о возможности беременности лучше всего решать после оперативной коррекции порока. При нерезко выраженной коарктации аорты возможно вынашивание беременности и даже нормальные роды, но и в этом случае имеются относительные противопоказания, т.к. велика опасность осложнений, несмотря на гипотензивную терапию. Родоразрешение у этих больных лучше всего проводить путем кесарева сечения. При стойком высоком АД, признаках сердечной недостаточности, при нарушениях мозгового кровообращения беременность абсолютно противопоказана. Тактика у оперированных больных зависит от давности операции, типа ее и эффективности операций.

При сохранении повышенного АД, срока операции

Порок сердца и беременность

Были времена, когда порок сердца являлся причиной бесплодия - рожать таким женщинам было категорически нельзя. Сейчас, благодаря современным методам диагностики и лечения заболеваний сердечнососудистой системы, «сердечницы» могут выносить и родить здорового малыша без риска для своей жизни. Конечно же, такая беременность требует особого внимания, как со стороны самой будущей мамы, так и от врачей, но при соблюдении определенных правил благоприятный исход гарантирован.

Увеличение числа женщин, имеющих пороки сердца и планирующих беременность, в последнее время связано со многими факторами: сейчас стали проводить раннюю диагностику подобных заболеваний, стали возможными операции на сердце, появились новые методы сохранения сложных беременностей, успехи медицины и лечебной практики придали женщинам с сердечнососудистыми заболеваниями уверенность в возможности выносить и родить ребенка.

Виды пороков сердца

Чаще всего пороки сердца связаны с работой его клапанов - складок между сердечными камерами и между крупными сосудами и сердцем. При нормальной работе клапанов осуществляется правильная циркуляция крови по организму, а при пороках сердечной мышцы нарушается кровообращение. Иными словами порок - это патологическое изменения строения сердца, ведущее к нарушению его функций.

Неполадки в сердце могут проявляться следующим образом:

• Недостаточность клапана. В этом случае створки его не смыкаются полностью, и происходит обратный отток крови из сердца.
• Стеноз - сужение отверстия клапана, при котором кровоток затруднен;
• Комбинированный порок - предыдущие два изъяна сочетаются на одном клапане сердца;
• Сочетанный порок - это когда затрагивает он несколько клапанов одновременно.

Также пороки сердца разделяют на приобретенные и врожденные:

• Приобретенные. Большая часть пороков первой группы появляется на фоне такого заболевания, как ревматизм. Кстати, именно во время беременности (а точнее в первом триместре и в 2 завершающих месяца) эта болезнь обостряется. Ревматизм чаще всего приводит к появлению комбинированных пороков сердца. При планировании беременности у женщин с ревматизмом важно, чтобы зачатие не произошло в момент обострения заболевания;
• Врожденные. Эти пороки менее распространены, чем приобретенные (по статистике их число составляет всего 1% от общего количества сердечных заболеваний), и, как правило, являются следствием неправильного развития эмбриона из-за генетических причин или токсического внешнего воздействия. Существует более 50 видов врожденных пороков сердца такого типа, но беременность возможна во многих случаях подобного заболевания.

Можно ли беременеть при пороках сердца?

Каждая женщина с проблемами сердца задается вопросом, можно ли зачать и выносить здорового малыша, а также не повлияет ли беременность на собственное здоровье? К счастью, современная медицина обладает достаточным арсеналом средств диагностики, чтобы определить риски, возникающие из-за беременности и родов. Это позволяет не только помочь женщинам с пороками сердца зачать ребенка и выносить его с минимальными последствиями для здоровья, но и поддержать организм в случае незапланированной беременности.

Если говорить в общем, то женщины с пороком сердца, на данный момент чувствующие себя хорошо (у них нет отдышки, быстрой утомляемости, учащенного сердцебиения во время малейших физических нагрузок), имеют большие шансы на нормальную беременность. Если же отдышка ощущается при незначительных нагрузках и ходьбе, то лучше не рисковать. В этом случае также стоит помнить о том, что прерывание беременности очень опасно для женского организма.

Женщины с такими пороками, как дефект межжелудочковой или межпредсердной мышцы, незаращение артериального протока могут нормально перенести беременность и роды при постоянном наблюдении у врачей и лечении для компенсации порока. В то же время при тяжелых пороках сердца, сопровождающихся значительными нарушениями кровообращения (коарктация аорты, стеноз устья легочной артерии или тетрада Фалло), работа сердечнососудистой системы настолько нарушена, что беременность в 50–70% может привести к летальному исходу.

Если женщина перенесла операцию на сердце, то при отсутствии противопоказаний беременность можно планировать через год - именно такой срок отводится на восстановление. Стоит помнить о том, что стабилизация состояния женщины после операции может превратиться в рецидив из-за растущей нагрузки на сердце во время беременности.

Однозначный ответ на вопрос, совместимы ли порок сердца и беременность, сможет дать лишь врач-кардиолог при рассмотрении каждого конкретного случая. Конечно же, планировать беременность при проблемах с сердцем нужно только после тщательного обследования текущего состояния и консультации со специалистом.

При обследовании сердечнососудистой системы женщины, планирующей беременность, проводят следующие процедуры:

• УЗИ сердца (эхокардиография). Этот безвредный метод позволяет обследовать полости, отверстия и клапаны сердца;
• ЭКГ (электрокардиография) - проверка электрической активности сердца;
• Допплерография - обследование УЗИ с изучением кровотока;
• ФКГ (фонокардиография) - исследование звуковых явлений сердца.

Особенности беременности с пороком сердца

У беременных женщин значительно возрастает нагрузка на сердечнососудистую систему - скорость и объем циркулирующей крови значительно увеличиваются для обеспечения развития плода. Даже у здоровых будущих мам может возникнуть аритмия и нарушения работы сердечных клапанов, а у женщин с пороками сердца возможны и более серьезные проблемы.

С целью поддержания организма в этом случае проводят медикаментозную терапию на протяжении всей беременности. Обычно назначают сосудорасширяющие, противоаритмические, мочегонные средства, а также сердечные гликозиды и препараты против образования тромбов. Если такое лечение не помогает, то проводят оперативное лечение (дождавшись по возможности 18–26 недели вынашивания).

Регулярно беременные с проблемами сердца проходят вышеперечисленные обследования, а также КТГ (кардиотокографию) для изучения работы сердца плода и допплерографию для исключения гипоксии и исследования состояния плаценты и кровотока плода. Также необходимо регулярно измерять давление у беременных с пороками сердца.

Беременные женщины с пороками сердца трижды на протяжении вынашивания ребенка проходят обследования в медицинских учреждениях:

• До 12 недель после необходимых процедур обследования решается вопрос о сохранении беременности и исключении риска для жизни матери;
• С 28 по 32 неделю, в период максимального увеличения нагрузки на сердце, проводят профилактическое лечение с целью предотвращения аритмии, хронической и острой сердечной недостаточности. Для развивающегося малыша эти нарушения опасны тем, что могут вызвать гипоксию и задержку внутриутробного развития, потому необходимо вовремя принять меры;
• За две недели до предполагаемого срока родов проводят госпитализацию с целью определения ведения родов и подготовки к ним.

Как рожать с пороком сердца?

Многие думают, что при пороках сердца рожать можно только путем кесарева сечения. Однако способ родоразрешения выбирается в каждом случае индивидуально, в зависимости от степени компенсации порока к моменту родов. Если состояние здоровья роженицы и плода нормальное, и порок сердца несложный, то возможны естественные роды (с выключением потуг или без него). Если же нагрузка на сердце беременной очень велика и существует угроза здоровью, то проводят досрочные роды, желательно на сроке 37–38 недель.

Способ ведения родов выбирается на консилиуме с участием кардиолога, акушера и реаниматолога. Наиболее важный и тяжелый момент родов - это потуги (изгнание плода). Этот период стараются укорачивать, для чего проводят эпизиотомию (рассечение промежности).

Кесарево сечение показано в следующих случаях:

• неоперабельный стеноз митрального клапана.
• пороки клапана аорты с нарушениями кровотока
• наличие кроме порока сердца утяжеляющих факторов по типу предлежания плаценты, узкого таза или тазового положения плода.
• недостаточность митрального клапана с серьезными нарушениями кровотока.

Итого

Беременность при пороке сердца - это, безусловно, серьезный шаг, требующий наблюдения врачей и тщательного контроля за здоровьем самой беременной. Но при соблюдении всех правил, своевременном обследовании и лечении женщины с отсутствием медицинских противопоказаний к беременности имеют все шансы на нормальное вынашивание и рождение здорового ребенка.

Врожденные пороки сердца и беременность.

В последнее время беременных с пороками сердца, к сожалению, становится все больше. Среди заболеваний у беременных женщин, чаще всего встречается патология сердечно-сосудистой системы. К этой группе заболеваний относятся и пороки сердца. Благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения сердечных заболеваний, многие «сердечницы», прежде обреченные на бесплодие, получили возможность выносить и родить ребенка.

Что такое порок сердца?

Нормальная работа сердца зависит от функционирования его клапанного аппарата. Пороки сердца — это, прежде всего, нарушение работы сердечных клапанов (складок, открывающих и закрывающих отверстия между камерами сердца, а так же между сердцем и крупными сосудами). Правильная работа клапанов обеспечивает циркуляцию крови.

Порок сердца может проявляться в виде недостаточности клапана (створки клапана не смыкаются до конца, и возникает обратный ток крови) или стеноза (сужения) отверстия, когда создается препятствие току крови. Нередко возникают стеноз и недостаточность на одном клапане — так называемый комбинированный порок. Кроме того, бывают случаи, когда пороки затрагивают два и более клапана — это принято называть сочетанными пороками сердца.

При пороке сердца нарушается кровообращение. Это особенно опасно при беременности, когда увеличивается нагрузка на сердечно-сосудистую систему.

Пороки сердца бывают врожденными и приобретенными. Врожденные пороки встречаются нечасто и, как правило, являются результатом неправильного эмбрионального развития сердца под влиянием токсических факторов окружающей среды и генетических причин.

В настоящее время известно более 50 различных разновидностей врожденных пороков сердца, включая аномалии развития крупных сосудов. Основная задача — своевременное выявление (или исключение) порока сердца еще до наступления беременности: это дает возможность женщине сознательно и взвешенно подойти к планированию семьи и в случае беременности и родов подготовиться к ним заранее. 90% приобретенных пороков сердца развиваются на фоне ревматизма, они могут возникать и во время беременности (обострение ревматизма у беременных чаще всего наблюдается в три первых и два последних месяца беременности). При ревматизме чаще всего развиваются комбинированные пороки митрального клапана (расположенного между левым предсердием и левым желудочком), реже — клапанов аорты. Наиболее частый и серьезный норок — митральный стеноз, т.е. сужение двустворчатого клапана сердца.

В настоящее время существует широкий арсенал методов диагностики и лечения ревматизма. Женщинам, страдающим ревматизмом, особенно важно планировать беременность. Благоприятный прогноз течения беременности возможен, если она насту пила на фоне неактивного ревматического процесса.

Возможность беременности при пороках сердца.

Современная медицина обладает достаточно эффективными методиками, позволяющими вычислить степень риска, связанного с беременностью и родами у женщин с пороками сердца. С их помощью врачи помогают женщине определить оптимальное время для зачатия или решить судьбу незапланированной беременности.

Важнейшим из методов оценки состояния сердечно-сосудистой системы при пороке сердца является УЗИ сердца — эхокардиография. Она безвредна и помогает объективно оценить состояние полостей, клапанов и отверстий сердца. Вспомогательную роль в диагностике пороков сердца играют электрокардиография (графическая регистрация электрической активности сердца), фонокардиография (графическая регистрация звуковых явлений сердца) и допплерография (УЗИ, позволяющее оценить кровоток).

У беременных пороки сердца составляют от 0,5% до 10% всех заболеваний сердца. Чаще всего обнаруживается дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока. Женщины с вышеназванными пороками обычно (при соответствующем лечении, компенсирующем порок) хорошо переносят беременность и роды.

В настоящее время возможность родить появилась и у многих женщин, перенесших операцию на сердце. Восстановительный период после такой операции составляет, как правило, 1 год. Поэтому именно через год можно планировать беременность - конечно, при отсутствии противопоказаний неблагоприятный результат операции, развитие заболеваний, осложняющих послеоперационную реабилитацию и снижающих эффект от операции). Излишне напоминать о том, что вопрос о возможности беременности и допустимости родов должен решаться индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния женщины, характера заболевания, тяжести операции и тд. После комплексного обследования пациентки врач может дать вполне определенное заключение.

Однако при стабилизации состояния женщины после хирургического лечения (шва терапевтического) беременность на фоне растущей нагрузки на сердце увеличивает риск развития рецидива основного заболевания (ранее компенсированный порок может стать декомпенсированным) — это еще один аргумент в пользу необходимости консультаций с врачом и медицинского наблюдения до и во время беременности, даже если самой женщине кажется, что она здорова и полна сил.

Существуют тяжелые пороки сердца со значительными нарушениями кровообращения (стеноз устья легочной артерии, тетрада Фалло, коарктация аорты и др.), при наличии которых могут развиваться столь драматические нарушения работы сердечно-сосудистой системы, что в 40-70 % случаев приводят к гибели беременной, поэтому при этих пороках беременность противопоказана!

Такие пороки могут передаваться по наследству, причем вероятность передачи заболевания ребенку определяется в каждом конкретном случае. Например, если порок сердца имеется у двух или более членов семьи, то вероятность его наследования увеличивается.

Вообще прогноз для будущей матери и ребенка тем хуже, чем более выражено нарушение кровообращения и активность ревматического процесса. При тяжелой сердечной недостаточности и высокой степени активности ревматического процесса беременность противопоказана. Однако вопрос о сохранении беременности решается пациенткой и врачом в каждом случае индивидуально.

Ведение беременности.

Во время беременности значительно возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему. К концу второго триместра беременности скорость циркуляции крови возрастает примерно на 80%. Объем циркулирующей крови увеличивается также — на 30-50% к восьмому месяцу беременности. Это и понятно — ведь к материнской системе кровообращения присоединяется еще и кровоток плода. При такой дополнительной нагрузке у трети беременных со здоровым сердцем могут возникать нарушения сердечного ритма и работы клапанов сердца, что же говорить о женщинах с пороками сердца! В случае необходимости медикаментозное лечение при пороках сердца проводится на протяжении всей беременности. Цель лечения – нормализация кровообращения и создание нормальных условий для развития плода. Применяют сердечные гликозиды, антиаритмические, мочегонные, сосудорасширяющие, антиагреганты и антикоагулянты. Вопрос о назначении препаратов и их дозах решается индивидуально в соответствии со сроком беременности и степенью выраженности нарушения кровообращения. При неэффективности терапии прибегают к оперативному лечению, предпочтительно на 18-26 неделе беременности. На протяжении всей беременности проводится кардиотокография (УЗИ сердца плода). При помощи допплерографии исследуют маточно-плацентарный и фетальный (плодовый) кровоток для исключения гипоксии плода. Естественно, осуществляется постоянный контроль за состоянием сердца матери.

Нередко даже при исходно компенсированном пороке во время беременности возможны осложнения, поэтому каждая беременная с пороком сердца должна трижды проконсультироваться у кардиолога. Первый раз — на сроке до 12 недель беременности, когда после тщательного кардиологического и, при необходимости, ревматологического, обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности. Второй раз — в период с 28 до 32 недели, когда нагрузка на сердце женщины особенно велика и очень важно провести профилактическое лечение, Ведь большая нагрузка на сердце в это время может привести к развитию:

• хронической сердечной недостаточности, характеризующейся утомляемостью, отеками, одышкой, увеличением печени;
• нарушений ритма сердца;
• острой сердечной недостаточности и ее крайнего проявления — отека легких и тромбоэмболии (то ость закупорки артерий легких тромбами) в большом круге кровообращения и легочной артерии (эти состояния представляют непосредственную угрозу жизни, их необходимо немедленно устранить в условиях реанимационного отделения).

Эти осложнения могут возникнуть не только во время беременности, но и в родах, и в раннем послеродовом периоде.

Для ребенка подобные нарушения материнского кровообращения чреваты нехваткой кислорода (гипоксией). Если не принять своевременно меры, может наблюдаться задержка внутриутробного развития, недостаточная масса плода (гипотрофия).

Третья госпитализация осуществляется за две недели до родов. В это время проводится повторное кардиологическое обследование и вырабатывается план родов, проводится подготовка к ним.

Рекомендации женщинам, страдающим пороками сердца. Помните, что основной причиной неблагоприятного исхода беременности и родов у тех женщин с пороками сердца, которым беременность в принципе не противопоказана, является недостаточное или нерегулярное обследование в женской консультации, отсутствие комплексного ведения беременности акушером и кардиологом и, как следствие, неэффективность лечебных мероприятий и ошибки в ведении родов и послеродового периода.

Поэтому:
• постарайтесь не допускать внеплановой беременности;
• проконсультируйтесь с наблюдающим вас кардиологом до беременности, выясните, в состоянии ли вы выносить ребенка и к какому способу родоразрешения вам следует готовиться;
• если вы страдаете врожденным пороком сердца, непременно до беременности посетите генетическую консультацию;
• узнайте, какого режима вам следует придерживаться, чтобы не подвергать риску себя и будущего ребенка, как правильно питаться, какие лечебно-физкультурные упражнения могли бы помочь вам выносить и родить ребенка;
• не пропускайте назначенных вам посещений женской консультации и приемов у кардиолога, вовремя проходите все предписанные обследования;
• не отказывайтесь от приема лекарств и от госпитализации, ведь от того, насколько эффективно поддерживается работа вашего сердца, зависит не только ваше самочувствие, но и здоровье и жизнь вашего малыша!

УЗД сердечно-сосудистой системы.

УЗИ сердца позволяет в режиме реального времени увидеть створки клапанов, оценить характер их движения, измерить размеры камер сердца и основных магистральных сосудов, толщину стенок сердца, оценить функцию сердечной мышцы, состояние перикарда. Используя доплерографические методики можно оценить внутрисердечный кровоток.

Проведение эхокардиографического исследования показано при боли в области сердца, изменениях электрокардиограммы, шумах в сердце при аускультации, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии, инфаркте в анамнезе, кардиомиопатиии, врожденных пороках сердца, пороках клапанов сердца, протезированных клапанах сердца, наличии признаков сердечной недостаточности.

В последние годы возросло число людей, страдающих тромбофлебитом, варикозным расширением вен нижних конечностей. Пациенты, страдающие данной патологией, должны следить за состоянием сердца. Одно из осложнений тромбофлебита — это тромбоэмболия в систему легочной артерии.

Хронические воспалительные заболевания малого таза могут вызвать тромбофлебит вен малого таза и тромбоэмболию, поэтому рекомендуется проведение обследования сердца до начала противовоспалительной терапии.

Будущая мама должна быть здорова!

Будущая мама должна быть здорова, поэтому во время беременности рекомендуется обязательно проводить эхокардиографическое исследование.