Содержание статьи
Холера - острая инфекционная болезнь, характеризующаяся развитием гастроэнтерита с нарушением водно-электролитного обмена. Относится к карантинным особо опасным инфекциям.Холера с древнейших времен наблюдалась в виде эндемических очагов, особенно в Индии, откуда проникала в другие страны, вызывая эндемические вспышки и опустошительные пандемии, уносящие миллионы жизней.Этиология холеры у детей
Холеру вызывают вибрионы, объединенные в вид Vibrio cholerae, включающий классические биотипы, в том числе Эль-Тор, получивший распространение в последние годы. Холера, вызываемая вибрионом Эль-Тор, протекает так же, как и обусловленная классическим возбудителем. Особенностью являются относительно большое количество вибриононосителей, возможность длительного выделения реконвалесцентами.Вибрионы холеры, впервые описанные Кохом в 1884 г., окрашиваются анилиновыми красителями, грамотрицательны, растут на простых питательных средах щелочной реакции. Высокочувствительны к действию кислот; быстро погибают под воздействием высоких температур, дезинфицирующих веществ, солнечных лучей, при высыхании. Хорошо сохраняются при низких температурах, вплоть до замораживания; в воде могут размножаться.
Вибрионы обладают соматическим термостабильным О-антигеном и жгутиковым термолабильным Н-антигеном, который является общим для всей большой группы вибрионов, а О-антиген специфичен только для холерных вибрионов, что служит основой для идентификации.
Эпидемиология холеры у детей
Источником инфекции являются больные и вибриононосители. Особенно большую опасность представляют больные легкими и стертыми формами, а также вибриононосители, которые не всегда своевременно выявляются.Пути передани обычные для классической кишечной инфекции, которой является холера. Вибрионы выделяются с испражнениями и попадают в организм энтеральным путем. Заражение может осуществляться контактным путем, через зараженную пищу, воду. Могут наблюдаться пищевые, водные вспышки; контагиозность велика.
Восприимчивость очень высокая, практически всеобщая, повышается у лиц с пониженной кислотностью желудочного сока. В эндемичных по холере странах болеют преимущественно дети, в других же - в основном взрослые.
Летальность в прошлом была весьма значительной, в настоящее время при своевременном, правильном лечении она может быть ничтожной.
После перенесенного заболевания вырабатывается относительно стойкий иммунитет; искусственный иммунитет неполноценен из-за несовершенства существующих вакцин.
Патогенез и патологическая анатомия холеры у детей
Холерные вибрионы проникают в организм только через рот. В организме они размножаются в просвете или на поверхности слизистой оболочки тонкой кишки с выделением большого количества токсических субстанций холерогена, вызывающих местное действие в виде острого поражения кишечника без грубых морфологических изменений. Кроме того, они воздействуют на центральную нервную систему, вегетативную нервную систему желудочно-кишечного тракта и ряда паренхиматозных органов (печень, почки, надпочечники и др.). При этом усиливается секреторная деятельность слизистой оболочки тонкой кишки с выделением большого количества изотопической жидкости. Эпителий же слизистой толстой кишки теряет способность к реабсорбции жидкости, что ведет к резкой потере жидкости и солей организма. Эти изменения являются основой клинических проявлений тяжелых форм холеры "(гиповолемический шок как следствие острейшей потери изотонической жидкости). Потеря большого количества жидкости, с которой выводится много солей, приводит к циркуляторным нарушениям, снижению венозного, артериального давления, резкому сгущению крови, метаболическому ацидозу, нарушению газообмена, гипоксемии. При введении достаточного количества жидкости и электролитов состояние больных быстро улучшается, без этого заболевание быстро прогрессирует и может приводить к смерти при явлениях шока, острой почечной недостаточности, азотемии.Клиника холеры у детей
Инкубационный период в среднем 2 - 3 дня с колебаниями от нескольких часов до 5 сут. В основу классификации взяты фазы типичной формы холеры (Г. П. Руднев).Начало болезни, как правило, острое, с явлениями энтерита. Стул учащается, при этом дефекация безболезненна, без тенезмов. Испражнения очень обильны, вначале калового характера, затем, в ближайшие же часы, они становятся водянистыми с хлопьями в виде рисового отвара. В редких случаях в испражнениях может быть примесь слизи, крови. Язык становится сухим, живот втянут, отмечается частое урчание по ходу тонкой кишки. Быстро нарастает общая слабость, сильная жажда. При прогрессировании процесса в ближайшие же 2-3 дня развивается гастроэнтерит. К частому до 20 и более раз в сутки стулу присоединяется частая и обильная рвота, вначале содержащая пищевые остатки, затем тоже водянистая с примесью желчи, что вместе взятое и служит причиной прогрессирующего обезвоживания с потерей солей. Нарастают ацидоз, гипоксия тканей, другие изменения, что приводит к возникновению судорог конечностей клонического, тонического, смешанного характера. Состояние больного становится тяжелым, артериальное давление падает, тоны сердца приглушены, дыхание учащается.
При отсутствии или недостаточности лечения через 1.5-2 сут возникает холерный алгид, нарастают явления гастроэнтерита, состояние становится крайне тяжелым, отмечается резкое обезвоживание.
Дыхание становится частым, пульс слабого наполнения, частый, постепенно исчезает, тоны сердца глухие, артериальное давление продолжает падать. Судороги имеют генерализованный характер (кроме конечностей, захватывают мышцы живота, груди, лица, диафрагмы). Сознание сохранено, температура вначале болезни нормальная, затем постепенно понижается до субнормальной (в период алгида 35 - 34° С и менее).
Алгидная фаза переходит в асфиксическую с цианозом, судорогами, затемнением сознания, коллапсом, развитием комы, приводящей к смерти. Летальность в случае развития этой фазы высокая, но правильное лечение может привести к выздоровлению.
В крови за счет сгущения отмечается высокий лейкоцитоз, увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов, увеличение относительной плотности плазмы, СОЭ преимущественно увеличена.
Прогрессирование болезни вплоть до алгидной фазы не является чем-то предрешенным, и без лечения холера может не вызывать этих тяжелых изменений. Своевременное же и правильное лечение предотвращает появление тяжелых и очень тяжелых форм.
Тяжесть холеры варьирует от легких проявлений энтерита, на которых и заканчивается болезнь, до тяжелейших коматозных состояний, быстро приводящих к смерти. Тяжесть болезни определяется обычно степенью обезвоженности, на этой основе выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни.
Легкая форма
Легкая форма болезни проявляется слабо выраженным кишечным синдромом, умеренной жаждой и сухостью слизистых оболочек, исчезающих через I-2 сут. Потеря жидкости при этом не превышает 3 - 5% массы тела больного.Форма средней тяжести
Форма средней тяжести отличается уже более выраженными явлениями энтерита, развитием гастроэнтерита, а также гемодинамическими нарушениями, что наблюдается при потере жидкости до 5-8% массы тела.Тяжелая форма
Тяжелая форма холеры проявляется резко выраженным гастроэнтеритом, развитием алгидной фазы. Потеря жидкости при этом достигает 8-12% массы тела.Черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают, резко выражен цианоз кожи и слизистых оболочек, конечности холодные, склеры сухие, голос исчезает. Больной напоминает труп.
Выделяются стертые и атипичные формы. К последним относятся молниеносная и сухая формы холеры, быстро приводящие к смерти при явлениях резкой интоксикации еще до появления поноса и рвоты.
Осложнения возникают в виде различных воспалительных процессов: пневмоний, абсцессов, отитов, сепсиса и др.
У детей клиническая картина холеры характеризуется примерно теми же изменениями, что и у взрослых, но в раннем возрасте чаще возникают температурные реакции, осложнения воспалительного характера; большую трудность представляет борьба с быстрым обезвоживанием, которое дети переносят гораздо тяжелее.
Диагноз, дифференциальный диагноз холеры у детей
Диагноз холеры в типичных случаях, особенно при наличии эпидемии, прост. Основой является внезапное появление энтерита с его характерными особенностями. Затруднение могут вызывать легкие, стертые, атипичные случаи вне эпидемической вспышки. Решающее значение имеет бактериологический метод, необходимый и для выявления вибриононосителей. Исследуют испражнения и рвотные массы.Проводится микроскопическое исследование материала, окрашенного по Граму или просто фуксином, обязательны выделение чистой культуры и ее идентификация. Разработаны ускоренные методы диагностики:
1) метод иммобилизации и микроагглютинации вибрионов противохолерной О-сывороткой (диагноз можно установить уже через несколько минут);
2) метод макроагглютинации специфической противохолерной О-сывороткой нативного материала (ориентировочный диагноз через 3-4 ч);
3) люминесцентно-серологический метод с использованием флюоресцирующих сывороток (ответ через 30 мин - I ч).
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с острым гастроэнтеритом, который может быть стафилококковой, дизентерийной и сальмонеллезной природы. В отличие от холеры характерно обычно острое начало с повышенной температурой, другими признаками поражения толстой кишки, менее резким обезвоживанием и др. Может возникнуть необходимость разграничения легких стертых форм холеры от эшерихиозов. Последние наблюдаются, как правило, у детей первого года жизни, у которых: холера редка, и характеризуются не явлениями энтерита, как при холере, а наличием стула диспепсического характера.
Прогноз холеры у детей
Прогноз при холере в прошлом был очень серьезным. Летальность была очень высокой, при тяжелых формах достигала 85-95%, у детей -70-80%. В последние десятилетия положение коренным образом изменилось, летальность сведена к единичным случаям (В. И. Покровский).Высказывается мнение, что летальные исходы, осложнения холеры наблюдаются при неправильном лечении.
Лечение холеры у детей
Основой лечения является патогенетическая регидратационная терапия, этиотропное лечение антибиотиками имеет второстепенное значение.Главной задачей является восстановление, компенсация водно-солевых потерь. Расчет количества воды и электролитов для первичной регидратации обычно проводят исходя из массы тела ребенка и степени обезвоженности по формуле Филлипса:
V=4-103 Р (X-1,025) с учетом динамики клинических и лабораторных данных. V - количество раствора в мл; 4-10 -коэффициент; Р-масса тела в кг; X-относительная плотность плазмы крови больного; 1,025- среднее значение относительной плотности крови в норме.
Для регидратационной терапии детей применяют раствор следующего состава: натрия хлорида 4,5 г, гидрокарбоната натрия 4 г, калия хлорида 1,25 г, глюкозы 50 г, апирогенной бидистиллированной воды 1 л (В. Н. Никифоров). Для лечения детей можно использовать раствор PCRS (Pediatric cholera replacement solution), в 1 л которого содержится хлорида натрия 2,5 г, хлорида калия 1,1 г, ацетата натрия 3,7 г, хлорида кальция 0,05 г, хлорида магния 0,04 г. Растворы подогревают до 37-38° С и вводят в количествах, равных 10% массы тела ребенка.
У детей форсированное введение жидкости может вызвать гипергидратацию с отеком мозга и легких, поэтому вначале, в течение первого часа, вводят 40% раствора, нужного для первичной регидратации, остальные 60% - в течение 6-7 ч. Детям первых двух лет жизни в течение первого часа вводят не более 50 мл/кг солевого раствора, а в последующие 6-7 ч-10-20 мл/кг. У детей в возрасте 3-4 лет в 1-й час регидратации скорость вливаний может достигать 80 мл/кп С 8-10-летнего возраста приемы регидратации те же, что и у взрослых, но с более частым клиническим и лабораторным контролем.
При лечении детей ошибкой является и недостаточно быстрая инфузия раствора в чрезмерном количестве (В. Н. Никифоров).
Самочувствие ребенка улучшается вскоре после начала регидратации, при правильно проведенной первичной регидратации масса тела достигает первоначальной, имевшейся до заболевания. В дальнейшем компенсация продолжающихся потерь восполняется повторным введением раствора в объеме этих потерь. Первичную регидратацию проводят внутривенно, в последующем при удовлетворительном состоянии больного она может проводиться перорально или же назогастрально.
При регидратационной терапии необходим постоянный контроль за концентрацией калия в сыворотке крови; при гипокалиемии проводят его коррекцию, при гиперкалиемии переходят на введение раствора, не содержащего калия, для того чтобы снизить уровень калия до нормы (6 г натрия хлорида, 4 г гидрокарбоната натрия, 50 г глюкозы, 1 л апирогенной бидистиллированной воды). Недостаточное введение солей натрия приводит к «водной интоксикации», избыточное введение вызывает «солевую лихорадку».
Эффективность регидратационной терапии подтверждается клиническими данными. Прибавление 7-9% массы тела за сутки указывает на рационально проведенное лечение. Малая или чрезмерная прибавка в массе тела свидетельствует об ошибках в расчетах инфузионной терапии (В. Н. Никифоров).
При выведении больного из шока противопоказано применение сердечных гликозидов до восстановления объема циркулирующей крови (вследствие сгущения крови они ведут лишь к увеличению механической нагрузки на миокард).
После прекращения рвоты и ликвидации гемодинамических нарушений необходимый объем жидкости при нормальной функции почек можно вводить перорально - при этом требуется специальный изотонический глюкозосолевой раствор: натрия хлорида 3,5 г, натрия бикарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, воды питьевой до 1 л. Объем жидкости при этом должен равняться количеству жидкости, теряемой с испражнениями.
Антибиотики применяют только после окончания регидратации, уже в период коррекции продолжающихся потерь, т. е. через несколько часов от начала лечения. Лучшие результаты дает тетрациклин. Среди вибриононосителей лечение тетрациклином проводится лишь детям, выделяющим возбудителя повторно, или же по поводу сопутствующих заболеваний. Тетрациклин используют в обычной дозировке 4 раза в сутки в течение 3-5 сут.
Профилактика холеры у детей
Больных с подозрением на холеру немедленно изолируют и госпитализируют, после чего проводят дезинфекцию. Все контактировавшие лица подвергаются изоляции.Характеризующаяся гастроэнтеритическими проявлениями с быстрым обезвоживанием организма вследствие потери воды и электролитов с рвотными массами и жидким стулом.
Код по МКБ-10
- А00.0 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae.
- А00.1 Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor.
- А00.9 Холера неуточнённая.
Эпидемиология холеры
Источником инфекции при холере бывает только больной человек или вибриононоситель. Больной холерой, выделяющий в остром периоде заболевания 10 6 -10 9 высоковирулентных вибрионов в 1 г испражнений, наиболее опасен, если необеззараженные испражнения попадают в открытые водоёмы, используемые для питьевого водоснабжения. Однако наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные со стёртыми формами заболевания и вибриононосители. Здоровые (транзиторные) вибриононосители в настоящее время представляют главную опасность завоза холеры в страны, где её ранее не регистрировали. Наибольшее значение имеет водный путь инфицирования. Кроме того, заражение может произойти при употреблении инфицированного молока, рыбы, креветок, мяса и других продуктов. Контактно-бытовой путь передачи инфекции возможен в случае пренебрежения санитарно-гигиеническими нормами и в настоящее время не имеет решающего значения в распространении холеры, что связано в основном с быстрым выявлением и изоляцией больных и вибриононосителей. Минимальная инфицирующая доза возбудителя при холере составляет 10 11 микробных тел.
Классификация
Различают типичную и атипичную формы холеры. Типичные формы в зависимости от выраженности токсикоза с эксикозом могут быть лёгкими, среднетяжёлыми и тяжёлыми.
Причины холеры
Возбудители классической холеры (биовар вибрио холера) и холеры Эль-Тор (биовар вибрио холера эльтор) по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам не отличаются друг от друга. Это грамотрицательные, изогнутые или прямые полиморфные палочки с длинным жгутиком, обеспечивающим активную подвижность. Они факультативные анаэробы, спор и капсул не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах (особенно хорошо - в мясопептонном бульоне и щелочном агаре), образуя уже через 3-4 ч плёнку на поверхности жидкой среды. Биовар Эль-Тор отличается от классического гемолитическими свойствами.
Патогенез холеры
Входными воротами инфекции служит только ЖКТ, куда возбудитель попадает через рот с инфицированной водой, пищей или с инфицированных рук, предметов обихода и т.д. Основное место размножения вибриона - тонкая кишка. Процесс размножения вибриона сопровождается выделением большого количества экзотоксина, ответственного за диарейный синдром. Кроме экзотоксина, в патогенезе развития заболевания существенную роль играют и другие токсичные субстанции и ферменты (муциназа, нейраминидаза, протеазы и др.).
Симптомы холеры
Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 5 сут, чаще составляет 2-3 дня. У вакцинированных он может удлиняться до 9-10 дней.
У детей старшего школьного возраста клиническая картина холеры практически не отличается от таковой у взрослых. Заболевание начинается остро, с появления жидкого стула, выраженной слабости и недомогания, иногда - головокружения и лёгкого познабливания, незначительного повышения температуры тела. Первым клинически выраженным признаком холеры становится понос, который начинается внезапно, чаще ночью или утром. Дефекация безболезненна, боли в животе отсутствуют или слабо выражены.
Диагностика холеры
Холеру диагностируют на основании клинической картины, эпидемиологической ситуации и результатов лабораторных исследований. Бактериологигескии метод имеет решающее значение: микроскопия препаратов биоматериала (испражнения, рвотные массы и др.) и посев материала на среду накопления (пептонная вода, щелочной агар). Дальнейшие исследования проводят согласно инструкции. Для ускоренной лабораторной диагностики используют экспресс-методы, которые имеют только ориентировочное значение.
Лечение холеры
Лечение направлено в первую очередь на возмещение дефицита массы тела, коррекцию продолжающихся потерь воды и электролитов со стулом, рвотой и выдыхаемым воздухом. Регидратационная терапия строится на тех же принципах, что и при лечении других кишечных инфекций с обезвоживанием.
Для оральной регидратации также используют глюкозо-солевые растворы (регидрон, «детский лекарь», глюкосолан), а для парентеральной - квартасоль и трисоль, изотонический раствор 1,5% раствора реамберина. Растворы для орального использования готовят перед употреблением, а препараты для внутривенного введения подогревают до 37-38 °С. Объём жидкости для оральной регидратации (при эксикозе I-II степени) рассчитывают общепринятым методом. Очень важно организовать точный учёт всех потерь воды и электролитов, что достигают сбором испражнений и рвотных масс, а также взвешиванием ребёнка каждые 4 ч.
При своевременной диагностике и рано начатой адекватной регидратационной терапии прогноз в большинстве случаев благоприятный - очень быстро наступают улучшение состояния и выздоровление. При тяжёлых формах холеры и декомпенсированном обезвоживании, особенно у детей раннего возраста и новорождённых, несмотря на своевременную и адекватную терапию, может наступить смерть уже в начальном периоде заболевания. Причиной летального исхода может быть и наслоение вторичной бактериальной инфекции (чаще всего пневмонии).
Холотро;пное дыха;ние (ХД) - метод трансперсональной психотерапии, заключающийся в гипервентиляции лёгких за счет учащённого дыхания. В результате вымывается СО2 из крови, сосуды мозга сужаются, начинается торможение коры головного мозга, и активируется подкорка, что вызывает вытесненные из сознания переживания (Википедия)
Утро. Обычное утро – с теми же декорациями и персонажами, что были вечером. Только что-то не так.
Пытаюсь бодро встать и… не могу… Не могу не то что бодро встать, не могу встать в принципе! Вам когда-нибудь подводили электричество к позвоночнику? Я получила такой разряд, что решила смирно полежать и подумать, как сегодня прожить с этим телом. Это тело, по факту принадлежит мне, но по ощущениям – мне его подменили.
Мое родное тело может свернуться калачиком под одеялом и наслаждаться теплом и негой. Оно может лениво повернуться в сторону звонящего в телефоне будильника и виртуозно его отключить, даже не открывая глаз. За те годы, что я использую свое тело, я научила его сползать из-под одеяла или срываться с места, не касаясь кровати. В любом случае я была уверена в своем безнаказанном произволе по отношению к собственным костям и мышцам. Но этим утром я даже не обратила внимания, что лежала, как в гробу - торжественно и ровно. Бодро выскакивать из такого положения действительно не солидно. Хотя все попытки грациозного «восстания из гроба» тоже ни к чему не привели. Я малодушно сползла.
Как только очутилась на полу, меня сразу охватила ярость. Впереди долгий день, который не обещал ничего приятного. Через 2 часа подруга приведет своего харАктерного и любопытного сынишку в гости к нам на полдня. Наши мальчишки подхватили вирусный конъюнктивит, и их счастье не ходить в садик и на другие важные (с точки зрения родителей) занятия омрачает только необходимость капать глазные капли. Мысль о предстоящем хаосе заводит меня еще больше.
Вместо обычного обеда в любимом кафе, я должна сварить борщ, покормить двоих детей (еще надо придумать, что это настоящий марликазанский борщ из волшебных таксиков и краказябры, т.к. обычный борщ съедается куда менее охотно) сделать влажную уборку, каждые 2 часа отлавливать мальчишек и рассказывая, какие они храбрые герои, закапывать им в глаза противные капли, периодически спасать их от нашей игривой собаки или собаку от них… Словом, энергии нужно много, а ее нет. Более того, в сухом остатке мы имеем совершенно негнущуюся спину и комок трудно контролируемой агрессии. Неплохое начало дня. Перспективное.
Но все прошло как нельзя лучше. У мальчишек сработал инстинкт самосохранения, поэтому они вели себя на редкость спокойно. Даже собака не проявляла активной жизненной позиции, а тихо сопела под столом в комнате, наблюдая, как играют дети. Они все чувствовали, что что-то происходит, но им не объяснишь, что на самом деле, я вчера родилась, а сегодня я одна, с кучей обязанностей, ответственности и неокрепшей спиной. И мне страшно. Я умом понимаю, что я взрослая девочка, но эта беспомощность выливается в дикую ярость. Совсем как вчера.
ХОЛОТРОП
Звучит музыка, вгоняющая в транс… Начинаю дышать. Сначала спокойно и размеренно, потом глубже и чаще. Так дышат во время секса и родов… С такого дыхания начинается жизнь.
Мне под пледом тепло и уютно, повязка на глазах защищает от дневного света. От частого и глубокого дыхания усиливается давление в голове, покалывает руки и ноги. Мне знакомы эти ощущения, и я спокойна. Я слышу музыку, которая проникает в мое тело, мне хорошо и я словно в невесомости. Вдруг спокойствие сменяется тревогой. Я не знаю, откуда эта тревога - я понимаю, что в любой момент могу все прекратить. Но внутреннее напряжение растет с каждым новым вдохом-выдохом.
И очередной вдох выбивает мой позвоночник! Такой боли непонятного происхождения я не испытывала никогда. Точнее, когда-то испытывала, но тело его вспомнило только сейчас. У меня врожденная проблема с позвоночником. И вот он исток.
Я продолжаю дышать еще глубже, еще чаще, но эта боль блокирует мое дыхание. Меня сжало, и я чувствую, как в спину вонзили толстые иглы, а позвонок между лопатками просто ушел в сторону. Эта боль и страх вырываются в дикий крик. Я не умею так кричать в обычной жизни. Я слышу этот крик и не узнаю себя. Тело деформируется, а я пытаюсь его сделать прежним… но не могу изменить этот процесс. Меня сжало и спину выворачивает. Никакая поза не помогает. Я плачу и кричу. Мне нужна помощь как никогда раньше, но никто не поможет. Это мое. Когда я это осознала, появилось третье чувство – злость. Странное сочетание – боль, страх и злость. Во всяком случае, я не помню, чтобы испытывала эти ощущения одновременно. Я разозлилась на страшную боль и болезненный страх. Мне надо убить это, чтобы больше оно не вернулось. Я ненавижу то, что происходит со мной! Мне было тепло, привычно и все понятно. Почему вдруг это у меня отняли? И сделали это так грубо, беспардонно. Кто-то дает мне в руки скрученное полотенце. Я хватаюсь за него, как за последнюю надежду. Как хищники терзают свою добычу, так я терзала тех, кто дал мне в руки грубый махровый жгут. Я чувствовала сопротивление чужих сильных рук, они меня тянут за схваченное мертвой хваткой полотенце. Но я сильнее. Я знаю, что я сильнее. Я билась, пока боль в спине не отняла последние силы и чьи-то руки не подхватили меня. Я уснула.
Трансовая музыка сменилась драматической. Я пытаюсь встать и не могу. Боль в спине притупилась, но тело не слушается меня совсем. Я не могу поднять голову. У меня вынули позвоночник. Я пробую дышать глубже и сильнее. С каждым вдохом рождаются новые чувства – я осознаю свое беспомощность и мне снова страшно и опять больно в спине. Я хочу встать и прекратить процесс, но не могу, потому что страшно даже прекратить. Никто, кроме меня, не поднимет мне голову. А я не могу. И снова слезы, я плачу навзрыд от своей беспомощности. И снова на помощь приходит агрессия. Она дает мне силы, она меня толкает и заставляет дышать сильнее и глубже, несмотря ни на что. Я знаю, что я не только подниму голову и встану, я раскидаю всех, кто втянул меня в это. И снова мои пальцы сжимаются в кулак так, что ногти впиваются в ладонь. Я собираю энергию криком и плачем. Только так я чувствую, что позвоночник становится жестче и, наконец, я могу поднять голову. Теперь мне этого мало. Я чувствую, что в теле ресурсы, которые я не использовала ранее, а теперь самое время. Боль в спине диктует свои правила телу. Я не помню всего, что происходило, запомнилось, как я встала на колени и с этого положения легла на пол, как доска. В реальной жизни я не способна это сделать. Потом я почувствовала потребность выгнуть спину колесом. Я свернулась так, что носом коснулась живота. Кто-то подставил к спине подушку и я, почувствовав опору, кувыркнулась. Мое тело – резиновое. Оно может все, но выбитый позвонок портит это наслаждение, напоминая, что он не на месте. И снова детское негодование. Я снова плачу, что не могу насладиться своими новыми навыками из-за этой боли.
Музыка стала спокойной и размеренной. Меня предали и бросили. Я верила вам, вы были моей опорой… Начнем с тебя, дед! Ты внушил мне, что будешь всегда со мной, где бы я ни была. Я знала это и чувствовала. Когда мне было страшно, больно, обидно, я вспоминала, твои слова, о том, что ты всегда со мной. Ты всегда на моей стороне. Ты поддерживал в письмах и открытках, ты прятал меня от того, что могло меня испугать или как-то навредить. Я знала, что у меня есть ты и я могу спокойно жить. Но однажды ты посмел умереть. Мне всего 15 лет, а ты меня бросил. Я не хоронила тебя. Меня привели к твоей могиле и ткнули в твой убогий серый крест. Тогда я узнала, что этот крест стоит у тебя в ногах, но в видимо, что-то в рассудке помутилось, и я сказала: «Ему ведь тяжело держать в ногах этот бетон»… Что было потом я не помню. Прошло 18 лет, а я прихожу и разговариваю с землей, накрывшей твое лицо и отдавая дань, кладу в ноги живые цветы. Мне до сих пор не понятно, почему нужно нести тебе искусственные хризантемы.
Теперь ты, отец. Пройдет год, после моего знакомства с этим бетонным крестом, который придавил ноги деду, я найду в почтовом ящике письмо, написанное незнакомым почерком. Фамилия отправителя более чем знакома – она моя родная. Дрожащими руками я открою конверт и буду много-много раз читать казенную бумагу, где так просто сказано, что теперь отец и дочь чужие люди. Не отказываются от детей на 16 день рождения! Через 6 лет в твоих ногах тоже будет стоять крест, но мне никто не скажет, где он. Все это я прокричала на несуществующем языке в подушку, в которую уперлась моя голова, и чье-то могучее тело накрыло меня сверху. Я в позе маленького ребенка, который плачет под одеялом. Но только на этот раз я не плачу тихо. Я кричу так, что через несколько минут смогу говорить только шепотом…
Стихла музыка. Я в зале. Вокруг меня подушки, скомканные одеяла, порванный коврик, разбросные жгуты из полотенец, мокрые от слез салфетки. Чьи-то руки гладят меня по голове. Самый близкий человек, подошел, как к маленькой девочке, и аккуратно обнял сзади. Я вернулась.
Утро. Я лежу торжественно и ровно. Самое время воскреснуть… Скоро к сыну друг придет. Хороший мальчишка. Я сегодня пойму, насколько он смышленый. Только встать надо как-то… Спина болит.
Христе младенствовавый кроме пременения, и кресту приобщивыйся волею, и на матерния болезни рождшия Тя воззревый, печаль облегчи, и болезнь лютую, младенца умершаго верных родителей: да славим державу Твою.
Ничтоже сотворшим Слове Божий, младенцем подал еси селение небесное: сице бо благоволил еси Блаже, с теми числити создание Твое. младенцу приити ныне к Тебе, болезнь родителей Сам облегчи, яко всещедрый и человеколюбивый. (Чин погребения младенцев, Канон, песнь 9).
Ежегодно около миллиона заканчивается выкидышами, рождением мертвого ребенка или смертью новорожденного. Но это не просто статистика. За нею жизнь и .
Православная Церковь, опираясь на Евангелие, считает, что жизнь зарождается в момент зачатия, то есть во время оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Богу известно имя и возраст каждого человека с утробы матери, и мы исповедуем это во время литургии . Поэтому мы должны признать, что потеря беременности, – будь то выкидыш, внематочная беременность или мертворождение, – приводит к смерти человека, младенца, чада Божьего. Ожидающим появления новой жизни родителям вместо этого приходится столкнуться со смертью. В результате этих смертей скорбят миллионы семей.
Скорбь в одиночку
Священник Иоанн Брек пишет о женщине после выкидыша: «Ее семье и приходской общине необходимо осознать, принять, смягчить ее боль словами и жестами понимания, сочувствия и любви». На самом деле, большинство родителей, испытавших потерю ребенка во время беременности, страдают в одиночку. Особенно это касается естественного прерывания беременности на ранних сроках, ранних выкидышей и внематочных беременностей, когда «тело» ребенка еще не видно и у матери еще нет внешних признаков беременности. Многие люди и не подозревают о том горе, которое приносит потеря беременности. Иногда скорбящие родители и сами пытаются укрепиться в мысли, что они не сильно переживают, притворяются, что им не больно, что им надо «разобраться в своей жизни» и «попытаться снова».
Важно отметить, что скорбь родителей о потере беременности не только естественна и неподдельна, но еще и свойственна христианам. Очень часто приходится слышать, что горевать христианам не подобает, что те, кто потерял близкого, должны смириться с утратой как с «Божьей волей». Однако мы знаем, что «Иисус прослезился», когда узнал о смерти своего (Иоанн 11:35). Особенно при ранних выкидышах, а большинство выкидышей происходит до двенадцатой недели беременности, люди часто изрекают шаблонные фразы: «Такова Божья воля», «Бог захотел оставить младенчика с собой на небесах», «Богу виднее, может, он родился бы больным». Единственная цель этих фраз – показать родителям, что им не следует горевать, что они «христиане» и должны принять Божью волю и «не роптать».
Как помочь в скорби другу или близкому человеку
Каждый скорбит по-своему. Что бы помочь этим страдальцам, важно создать атмосферу любви и понимания. Всегда согласовывайте свои действия со священником. В 2002 году я написала статью в журнал Jacob ‘ s Well , под названием «Как утешить тех, кто потерял ребенка во время или после беременности». Я приведу некоторые положения из этой статьи для тех, кто не знает, что сказать и как помочь скорбящему другу или близкому человеку.
- В первую очередь важно осознать, что ребенок умер и что его так же реальна, как и смерть ребенка постарше. Горе родителей и процесс восстановления будет болезненным и займет много времени. Может быть, они не придут в себя и не перестанут «думать о своем малыше» еще спустя месяц и даже год. Поймите, что родители тоскуют, потому что им не хватает их малыша, и что его или ее не заменит никто, включая их будущих или ныне живущих детей.
- Дайте родителям знать, что вы молитесь о них, их семьях и о малыше. Позвоните им или пошлите открытку с соболезнованиями. Не нужно много слов, достаточно написать: «Мысленно и молитвенно с вами и вашим малышом».
- Больше всего родителям сейчас нужна поддержка и умение выслушать, наставления и советы нужно оставить. Выслушивайте их рассказы о смерти малыша. Не бойтесь, и не смущайтесь говорить о его смерти. Если у малыша уже было имя, говорите о нем, называя по имени. Если родители видели малыша, расспросите их, какой он был. Большинству родителей нужно высказаться о своем ребенке, о своих несбывшихся надеждах и мечтах.
- Будет уместно признать, что вы не представляете, что они чувствуют. Можно сказать: «Не могу вообразить, как вам сейчас тяжело. Я просто хочу, чтобы вы знали, что вы можете на меня рассчитывать, и что я очень вам сочувствую».
- Обнимите их. Этим вы выскажете вашу любовь и беспокойство. Даже если вы ничего при этом не скажете, это будет бессловесным способом сказать: «Сочувствую вам» или «Молюсь за вас».
- Предложите помощь по присмотру за остальными их детьми. Иногда требуется последующее врачебное наблюдение и родителям бывает необходимость побыть вдвоем.
- Предложите принести какую-то еду, у матерей часто не хватает сил даже на элементарные дела.
- Предложите сходить за продуктами, помочь с уборкой, стиркой, сделать что-то, чтобы облегчить груз повседневных забот. Это будет особенно полезно, если женщина находится в ожидании выкидыша, этот процесс может занять несколько дней, истощая ее физически и эмоционально.
- Не забывайте об ребенка. Мы очень часто пренебрегаем чувствами мужчин, потому что нам кажется, что они переносят все легче. Но на самом деле мужчины бывают так же подавлены, как и их супруги.
- Попытайтесь запомнить дату смерти малыша и почтите ее своим звонком, письмом или визитом. Годовщины могут спровоцировать такие же сильные горестные чувства, как и сама смерть. По прошествии нескольких месяцев можно поинтересоваться, как они себя чувствуют после потери ребенка, это может послужить им поддержкой.
- Уделите внимание братьям и сестрам малыша. Им тоже больно, они растеряны и нуждаются во внимании, которое родители не всегда могут им обеспечить в данный момент.
- Если дети захотят говорить о смерти, не бойтесь этого разговора. Дети относятся к смерти естественно, и они могут говорить об этом открыто и непосредственно с теми взрослыми, которым доверяют. Когда детям позволяют открыто делиться своими мыслями и мечтами, смерть обычно не действует на них негативно.
- Если вы беременны, то родителям, потерявшим ребенка, а особенно матери может быть тяжело вас видеть, или даже разговаривать с вами. Вы должны отнестись к ним с пониманием и терпением. Они по-прежнему вас любят, но ваше положение слишком напоминает им об их потере. Ваши несчастные друзья могут даже слегка вам завидовать (особенно после рождения ребенка) и сердиться на себя за подобные чувства.
- Помните, что все последующие беременности могут иметь эмоциональные перепады между радостью, страхом и горькими воспоминаниями.
- Помните также, что скорбь вносит большую напряженность в отношения семьи и друзей.
Ваша помощь, утешение и деликатная поддержка могут оказать положительное влияние на то, как родители будут переживать утрату младенца, и как быстро они смогут от нее оправиться. Ваши действия очень важны, сейчас вы нужны этим родителям как никогда.
После рождения двух замечательных детишек мы с моим мужем пережили смерть двоих младенцев во время беременности. Наш второй малыш умер, когда мы были в Свято-Владимирской Семинарии. Пережить это нам очень помогали молитвы и поддержка нашей общины. Ежегодный молебен, который мой муж служит 15 октября, очень много для нас значит. Мы надеемся, что такие молитвы также помогут оправиться от горя и другим людям. «Благословен Бог и Отец Господа нашего Иисуса Христа, Отец милосердия и Бог всякого утешения, утешающий нас во всякой скорби нашей, чтобы и мы могли утешать находящихся во всякой скорби тем утешением, которым Бог утешает нас самих!» (2 Коринф, 1:3-4).
Деннис Краус – жена священника Мартина Крауза, Церкви св.Троицы, Ист-Мэдоу, Нью-Йорк, мать четверых детей.
1. Постоянное волнение
Если во время беременности у вас было миллион и одна причина волноваться, то в период после рождения ребенка их станет 10 миллионов и одна: Не слишком ли жарко или холодно ребенку? Это просто детские прыщи или что-то более серьезное? Список вопросов бесконечен. Чтобы бороться с этими обычными страхами молодых родителей, лучше всего обратиться к фактам: почитать книгу по уходу за ребенком или вызвать врача, чтобы получить необходимую информацию. Чаще всего вам просто нужно, чтобы кто-то другой подбодрил и успокоил вас, подтвердив, что материнский инстинкт вас не подводит.
Конечно, некоторые молодые родители уже имеют опыт, который заставляет их быстро обращаться за помощью, если что-то происходит не так. Нила, 34-летняя мать двоих детей, говорит: «Мы потеряли первого ребенка через 15 минут после родов, поэтому очень боялись за второго. Мы далее вызвали скорую помощь, когда ей было всего 4 дня, потому что нам показалось, что она спит слишком долго, а мы боялись разбудить ее. Врач велел нам медленно раздеть ее и сделать ей холодный компресс. Когда она проснулась и врач услышал ее плач, он посоветовал нам не рассказывать никому из молодых родителей, что мы волновались из-за слишком спокойного и долгого сна нашей дочери, поскольку нас просто не поймут!»
Дебора Дэвис, доктор философских наук, автор книги Пустая колыбель, разбитое сердце: как пережить смерть ребенка пишет, что в таком сильном волнении молодых родителей, оказавшихся в ситуации, нет ничего необычного, если учесть их историю. «Волнение является основным чувством, которое ощущают молодые родители, пережившие смерть предыдущего ребенка. Если это случилось, вы знаете, что беда может произойти с вами, вашим ребенком или семьей. Вы также понимаете, что не властны над очень важными вещами. Трагедия, которую вы пережили, делает вас уязвимыми для чувства страха и может усилить обычные дуя молодых родителей волнения».
Если страхи родителей не утихают и мешают эмоциональному и физическому здоровью ребенка или влияют на взаимоотношения с окружающими, может потребоваться помощь профессионала. «Консультация у специалиста который понимает страхи родителей, поможет преодолеть беспокойство и радоваться выжившим детям, - пишет Дэвис - Вы заслуживаете того, чтобы наслаждаться материнством и драгоценным подарком, которым является для вас ваш ребенок».
2. Ваш партнер может отдалиться от вас именно сейчас, когда вам так нужна его поддержка
Вы чувствуете, будто что-то встало между вами и вашим партнером? Вы правы. Это маленький человечек, которого надо кормить и пеленать каждые два-три часа
С этим ничего не поделаешь. Период после рождения ребенка может стать настоящим испытанием для родителей. Оба родителя не только пытаются привыкнуть к мысли, что у них появился ребенок, они также ищут пути установления новых отношений друг с другом. А поскольку это происходит в период острого недосыпания и усталости, то нет ничего странного в том, что супружеские отношения становятся более прохладными в первые недели после 1 рождения ребенка.
Как пережить период после рождения ребенка?
Примите тот факт, что у вас впереди сложное время. Исследования, которые провели в 1980-х годах психологи, показали, что большинство семейных пар выяснили для себя следующее: прибавление в семье может обострить отношения. Психолога обнаружили, что 92% пар испытывали разногласия после рождения ребенка. (Это могут подтвердить большинство юристов, занимающихся бракоразводными процессами. Статистика показывает, что развал семей и разводы происходят чаще всего в течение первых двух лет после рождения ребенка.)
Признайте, что ваш партнер еще не свыкся с появлением ребенка. Исследования показывают, что 3% отцов после рождения ребенка испытывают признаки депрессии и что мужчины, жены которых страдают послеродовой депрессией сами могут испытать депрессию в той или иной степени.
Напоминайте себе, что у вас разный подход, но цель одна вырастить здорового счастливого ребенка. Современные отцы принимают гораздо более активную роль в воспитании детей, чем отцы предыдущего поколения. Исследования показали, что в период «детского бума» отцы проводили с детьми примерно на одну - треть времени больше, чем их собственные отцы, а современные отцы даже опережают их в этом.
Регулярно общайтесь друг с другом, чтобы иметь возможность разрешить мелкие проблемы до того, как они перерастут в большие. Примите тот факт, что ваш партнер все хочет делать по-своему, а не так, как вы, когда речь заходит об уходе за ребенком
Попробуйте укрепить ваши отношения. Очень легко почувствовать себя обиженным и ненужным, если вы получаете всего один поцелуй за несколько недель. Попробуйте проводить «ночь любви» по крайней мере один раз в неделю, даже если эта ночь будет заключаться в том, что вы приготовите закуску и будете смотреть фильм, лежа вместе на кровати. Возможно, такие ночи будут испорчены голодной третьей стороной, но постарайтесь, чтобы ваше настроение не ухудшилось, вернитесь к тому моменту, на котором вас прервал ребенок.
Поймите, что вам придется время от времени обговаривать ваши роли, чтобы избежать обид. Камилла 3 5-летняя мать двоих детей, пришла к выводу, что ее брак может распасться через два года после рождения второго ребенка «Сначала мы были переполнены радостью, но затем все заботы и ответственность легли на меня. Муж не хотел или не мог изменить свои привычки. Мы немного поспорили, в основном из-за его нежелания помогать мне. Он не занимался хозяйством, чтобы разгрузить меня, и спал в другой комнате, чтобы выспаться. Оглядываясь назад, я понимаю, что сама была во многом виновата я разрешала ему не помогать мне в первые годы и чувствовала стопроцентную ответственность за ребенка»
Примите тот факт, что у вас будет меньше возможности и энергии для сексуальных отношений, пока ваши дети не подрастут. Вы будете слишком усталой, чтобы думать, о чем-нибудь, кроме сна в первые недели и месяцы после рождения ребенка. Даже если вас не будет ужасать вид вашего тела после родов, у вас все равно не будет слишком большого энтузиазма по поводу близости. Помните, что половое влечение может на время снизиться, как из-за побочного эффекта гормона пролактина (который вырабатывается в период грудного вскармливания), так и из-за некоторого страха забеременеть вновь (хотя вы можете использовать средства предохранения).
Дайте вашей любви к ребенку сблизить вас. «Хотя мы были женаты уже три года, когда появилась Диана, я была так поражена любовью и вниманием, с которым Артур относился к ней, что я вновь влюбилась в него, - говорит Марта 36-летняя мать одного ребенка. - Я поняла то, что я отошла для него второй план, не беспокоит меня. Я просто убедилась еще раз, что сделала правильный выбор!» Регина, 29-летняя мать двоих детей, также осознала, что муж стал ей ближе после рождения детей: «Я никогда не чувствовала такой близости между нами, как после рождения детей».
3. Появление детей приводит к нежелательным и конфликтным ситуациям
С появлением ребенка ваши отношения с другими людьми меняются. Прежде всего это касается ваших родителей и родителей вашего мужа. Теперь, когда эти обычно сдержанные люди превратились в дедушек и бабушек вашего ребенка, они считают, что получили право давать вам советы по многим вопросам воспитания детей.
Если вам повезло, ваши родители и родители мужа инстинктивно чувствуют, что не нужно вмешиваться со своим мнением, пока их об этом не попросят. Но если они не понимают этого главного момента во взаимоотношениях поколений, вам придется научиться не слушать их советов, которые не вписываются в вашу концепцию воспитания. Кира, 2 8-летняя мать одного ребенка, быстро научилась пресекать советы матери относительно грудного вскармливания: «Моя мать относится к тому поколению, которое не кормило ребенка грудью, поскольку это было не модно, - объясняет она. - Она самый большой противник грудного вскармливания из всех, кого я знаю. Она постоянно приводит примеры того, что вскармливаемые грудью дети недостаточно быстро растут, у матерей «плохое» молоко или что ребенок постоянно сосет. Я находила ее советы бесполезными, хотя, не знай я так много о грудном вскармливании, я могла бы изменить свое мнение под ее влиянием».
Безусловно, грудное вскармливание не является единственной темой, по поводу которой молодые родители спорят с дедушками и бабушками. По данным последних исследований, пять основных причин конфликтов между ними включают: методы воспитания (38%); время, которое дедушки и бабушки должны проводить с внуками (30%); количество внимания, которое уделяют родители детям (13%); работа молодой матери вне дома (10%); роль отца во взращивании ребенка(8%).
Независимо от причины конфликта полезно напомнить себе, что бабушки и дедушки желают свои внукам только добра, даже если их советы устарели на 30 лет. Поэтому в следующий раз, когда ваша мать посоветует вам начать приучать к горшку вашего годовалого ребенка, просто улыбнитесь и скажите, что вы обсудите этот вопрос с врачом при следующем посещении. (Подсказки: Практически все дедушки и бабушки, за исключением особо упрямых, сдаются, когда слышат, что совет по данному вопросу вы получили от врача поэтому используйте эту возможность каждый раз, когда это необходимо.)
Полезно также рассмотреть проблему с позиции ваших родителей. Им действительно трудно понять, почему вы отвергаете все их «гениальные» советы: в конце концов, ведь они благополучно вырастили вас, не правда ли?
4. Вам трудно выкроить время для себя
Одна из основных трудностей, с которыми сталкиваются молодые матери, заключается в том что им трудно найти время для удовлетворения своих нужд. В этот сложный период вашей жизни вам трудно выкроить время, чтобы принять душ или спокойно съесть бутерброд, не говоря уже о том, чтобы заняться любимым делом Но матери, которые полностью игнорируют свои нужды, не могут дать ничего хорошего своим детям: «Подобно тому, как ребенок не может получить нужных питательных веществ, которых не употребила мать, он не может получить положительных эмоций от того, кто за ним ухаживает, если тот сам не получает их. Чтобы давать ребенку необходимое количество любви, вы должны сами получать положительный эмоциональный заряд. Если вы не получаете достаточно любви, внимания и удовольствий, вам трудно будет дать их ребенку».
Поэтому, если ваш друг предложил вам посидеть с ребенком, чтобы вы могли принять ванну или посетить любимый книжный магазин, примите это предложение. Ваш ребенок скажет вам за это спасибо.
5. Первые недели после рождения ребенка. У вас может произойти эмоциональный кризис
Чтобы привыкнуть к любой новой роли, нужно время, а вы только что приняли на себя новую роль матери. Поэтому не удивляйтесь, если у вас произойдет эмоциональный кризис: ведь вся ваша жизнь практически полностью изменилась за одну ночь.
Изменения особенно ощутимы, если вы ходили на работу почти до самых родов. В этом случае ваши представления о том, что вы можете сделать за день, должны быть полностью пересмотрены. «Очень трудно делать все самой, - говорит 36-летняя молодая мать. - Для женщины, которая привыкла работать и полностью контролировать свою жизнь, сначала бывает очень сложно сидеть дома и с трудом выкраивать время, чтобы принять душ».
Кроме того, многие женщины, остающиеся дома одни с ребенком, первое время испытывают чувство изолированности. «Я помню это странное чувство, когда Денис в первый раз ушел и оставил нас с Робертом дома одних, - вспоминает Эрика, 32-летняя мать двоих детей. - Мне казалось, что мы с сыном одни на всей Земле».
Анжела, 30-летняя мать одного ребенка, испытала настоящий шок в первые недели материнства: «Первые дни были гораздо более трудными, чем я ожидала Неважно, как много вы читали или как часто ваши родители и друзья предупреждали вас о бессонных ночах и непрестанном плаче ребенка Ничто не может подготовить вас к тому, что вы будете чувствовать в первые дни. У меня было не просто утомление и плохое настроение, я сожалела о своей прошлой жизни. Я любила своего ребенка, но, когда я шла по улице среди беззаботных людей без детей, я по-настоящему плакала».
В то время как одни женщины легко свыкаются с ролью матери, другим, таким как Анжела, требуется для этого много времени. Основное правило заключается в том, что вам труднее привыкнуть к роли матери, если вы долго ждали ребенка (по данным исследований, только 46% женщин, ставших матерями в возрасте до 21 года, испытывали сложности в привыкании к роли матери, в то время как возрасте после 30 лет таких женщин было 60%), а также если вы ходили на работу почти до самых родов (80% женщин, которые долго ходили на работу, сообщили о трудностях привыкания к материнству, в отличие от 50% женщин, которые сидели дома).
Точно так же как вам нужно время, чтобы снова надеть джинсы, которые вы носили до беременности, вам нужно время, чтобы освоить роль матери. Но вскоре вы почувствуете, что вам комфортно в этой роли и что она вам подходит, как любимая вещь, которая многие годы висела в чулане и ждала своего часа.
Как видите, существует ряд причин, по которым первые недели материнства становятся сложным временем. К счастью, с каждым последующим ребенком жизнь в первые недели становится все легче. Безусловно, это несколько обнадежит вас, если вы решите завести еще одного ребенка в будущем.
