Беременность, стадии беременности и ее регуляция

Беременностью называют физиологическое состояние организма самки в период вынашивания плода. Беременность начинается с момента оплодотворения и заканчивается рождением зрелого плода. В практике животноводства началом беременности считают день последнего плодотворного осеменения самки.

Беременность коров называется стельность, у кобыл, ослиц, верблюдиц – жеребость, у овцы – суягность, у свиньи – супоросность, у собаки – щенность, у крольчихи - сукрольность

В развитии нового организма в период беременности выделяют три фазы: зародышевую, эмбриональную и плодную.

Зародышевая фаза. В матку зигота, еще окруженная прозрачной оболочкой, попадает через двое-трое суток (у лошади через 5-6 суток).

Рис. Бластоциста

Эмбриональная фаза . Зародыш после имплантации называется эмбрион. В эту фазу происходит закладка тканей, органов и систем нового организма. Из эктодермы развивается кожа, рецепторы, нервная система и др.; из эндодермы – внутренние органы - пищевод, желудок, кишечник, печень, поджелудочная железа, легкие, бронхи, трахеи и др.; из мезодермы – скелетные мышцы, сердечная мышца, гладкие мышцы, семенники, яичники, почки.

Плацента (от греч. placus - лепешка) – орган, осуществляющий связь между организмом матери и зародыша в период внутриутробного развития. Она образуется путем соединения сосудистой оболочки хориона со слизистой оболочкой матки, поэтому в плаценте есть материнская и плодная части. Материнская кровь не смешивается с кровью плода. Кровеносная система плода имеет замкнутую систему, изолированную от материнской крови плацентарным барьером (рис***).

С установлением связи эмбриона с матерью через плацентарное кровообращение завершается эмбриональная фаза и начинается плодная фаза. Эмбриональная фаза длится у КРС 60 суток, овец – 46, свиней – 38, лошадей 97, человека – 60.

Плодная фаза . Плодная фаза – это остальные месяцы беременности. В эту фазу происходит дифференцировка тканей и органов, их совершенствование и полное формирование. В течение плодной фазы питание плода идет через плаценту и за счет околоплодных вод.

Плацента – это комплекс тканевых образований, который состоит из материнской и плодных частей. Материнская часть ее представлена измененной оболочкой матки. Плодная часть плаценты состоит из 3-х оболочек: сосудистой (хорион), водно-околоплодной (амнион) и мочевой (аллантоис).

Сосудистая оболочка образуется из трофобласта, имеет многочисленные ворсинки, которые врастают в материнскую часть плаценты (слизистую оболочку матки). Водная оболочка образуется из складок трофобласта путем их срастания вокруг зародыша, находится в полости сосудистой оболочки, окружает вначале зародыш, затем плод со всех сторон, обеспечивая защиту его от повреждений и создавая здесь однородную жидкую среду. Мочевая оболочка образуется из мочевого пузыря (первичной кишки) зародыша. В нее через мочевой проток поступает мочевая жидкость.

Плацента служит для плода органом питания и дыхания. Пупочная артерия плода приносит к плаценте темную венозную кровь, которая отдает СО 2 и поглощает О 2 , в силу чего кровь пупочной вены имеет артериальный цвет. Потребность плода в кислороде не велика, так как ему не требуется энергия для согревания.

Кровь от плода приносится к плаценте пупочными артериями и возвращается обратно по пупочной вене.

Плодная часть плаценты всасывает питательные вещества, которые поступают из материнской части (корова, овца) или «маточное молоко» (кобыла, свинья) или вещества вследствие разжижения и растворения тканей ферментами хориона (плотоядные)

В плаценте прилегают друг к другу кровеносные сосуды хориона и матки. Кровь, приходящая по капиллярам ворсинок хориона обогащается питательными веществами и кислородом (путем осмоса), проникающими из стенок матки. В плод кровь возвращается по пупочной вене, несущей артериальную кровь.

По характеру связи плодной части с материнской различают следующие виды плацент: эндотелиохориальную, десмохориальную, эпителиохориальную.

Эпителиохориальная плацента, ее называют контактной, у свиней, лошадей, ослов, верблюдов. Ворсинки хориона имеют слабое ветвление, входя в устья маточных желез соприкасаясь с эпителием матки, ее называют неотпадающая плацента.

У остальных видов животных плацента более специализированная. Ее плодная и материнская части плотно срастаются. Это приводит к задержке плодных оболочек а иногда и кровотечениям при родах.

Десмохориальная плацента имеет длинные ветвистые отростки хориона. Они входят в подслизистую соединительную ткани матки. Такая плацента у коров, овец, коз. Соединения образуют кустики (котиледоны), внедряются в глубоко в слизистую матки.

Эндотелиохориальная плацента (отпадающая с отпадением слизистой оболочки матки) имеет еще более глубокое проникновение ворсинок хориона в слизистую матки (собаки, кошки, приматы, человек).

Вещества переходят через плацентарный барьер в обоих направлениях: в одном продукты распада, в другом - поступающие вещества из материнского организма, необходимые для дыхания, роста, водно-солевого баланса и иммунологической защиты плода.

Протекающая по пупочным венам артериальная кровь фактически является венозной, т.к. бедна кислородом, содержит углекислоты и метаболитов. Обогащенная кислородом кровь возвращается к плоду через дренажную систему.

В гормональной регуляции полового акта и оплодотворения яйцеклетки сперматозоидами важную роль помимо половых стероидов играет нейрогипофизарный гормон окситоцин. Рефлекторно секретируясь в ответ на коитус, окситоцин у самцов стимулирует сокращение гладких мышц семявыносящих путей и выброс спермы (эйякуляция), а у самок усиливает сокращения мускулатуры матки и яйцеводов, тем самым способствуя не только захвату ооцита яйцеводом из полости тела, но и продвижению сперматозоидов по половым путям самки к ооциту. Эффекты окситоцина у женской особи сенсибилизируются эстрогенами.

После оплодотворения яйцеклетки у самок млекопитающих в норме наступает специфическое гормонзависимое состояние вынашивания плода в матке — беременность — закономерное продолжение лютеиновой фазы цикла. В случае оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации в стенку эндометрия желтые тела не регрессируют, а продолжают активно функционировать и способны прогрессивно усиливать продукцию прогестерона и его активных аналогов. По-видимому, зигота, контактируя с эндометрием, способна каким-то образом специфически тормозить образование в матке простагландинов, обладающих лютеолитическим действием. Особое значение в торможении лютеолиза играет возникновение децидуом, образующихся при имплантации.

Прогестины же, образующиеся в желтом теле, при участии эстрогенов способствуют имплантации (нидация), развитию плаценты и поддержанию ее функций (Дасс и др., 1969).

Имплантация оплодотворенного яйца происходит уже после начала его дробления — на стадии бластулы (бластоциста), когда яйцеклетка содержит примерно 100 бластомеров. Таким образом, имплантация ооцита всегда несколько отставлена во времени от момента его оплодотворения, его латентный период 2-8 дней. Однако длительность латентного периода определяется не только временем, необходимым для достижения дробящейся яйцеклеткой стадии бластулы, но и временем перехода ооцита из яйцевода, где он обычно оплодотворяется, в матку. После того как бластоцист переходит в матку, он внедряется в ее слизистую. Преобладающая часть бластомеров дает начало трскробласту, образующему область контакта дробящегося яйца с эндометрием. Только небольшая группа клеток — зародышевый узелок — дает начало собственно эмбриону.

Предполагают, что в процессе имплантации существенная роль принадлежит не только эстрогенам и прогестинам материнского организма, а также бластокининам матки, но и собственно стероидным гормонам, бластоциста, активно в нем синтезируемым (Динкманн и др., 1974, 1975).

У некоторых видов млекопитающих бывает своеобразная задержка имплантации бластоциста и торможение его дальнейшего развития. Такое состояние называется эмбриональной диапаузой (Бишофф, 1954; Баевский, 1955-1970). Состояние диапаузы закономерно (детерминировано, облигатно) развивается у куньих и кенгуру. Однако оно может встречаться при некоторых условиях и у мышевидных грызунов (факультативная диапауза). У норки длительность диапаузы может достигать 45 дней и составлять по времени примерно половину всего периода беременности.

У соболя же из 9 месяцев беременности на истинную («имплантационную») беременность приходится всего лишь примерно 1,5 месяца, остальное же время занимает длительная (около семи месяцев) диапауза. Это интересное биологическое явление до сих пор не получило убедительного объяснения. Вероятнее всего, диапауза обусловлена необычным соотношением эстрогенов, прогестинов и ЛТГ после оплодотворения (Баевский, 1970).

Вслед за имплантацией бластоциста в эндометрий большая часть его клеток дифференцируется в трофобласт, образующий контакт с децидуомой эндометрия. В результате формируется особый орган беременности — плацента, основная функция которого не только обеспечение питания и дыхания плода, но и гормонообразование. У некоторых видов, в частности у человека, плацента на определенных стадиях беременности приобретает роль доминирующей, автономно работающей эндокринной железы поддержания и развития беременности. Так, у женщины, начиная с 4-го месяца беременности, эндокринная функция плаценты, а не гипофизарнояичниковой системы почти целиком регулирует течение беременности.

Удаление яичника или гипофиза у женщин после 4-го месяца беременности практически не влияет на дальнейшее ее течение (Баранов, 1957, 1964). У таких же видов, как, например, грызуны, плацента — важнейший, но не ведущий эндокринный орган, поддерживающий вынашивание плода наряду с желтыми телами и гипофизом (Мак Доналд, 1971; Тиррпуан, 1974).

Установлено, что синцитиальные клетки трофобласта плаценты продуцируют ряд стероидных и белковых гормонов: прогестины, эстрогены, хорионический гонадотропин (ХГТ), хорионический маммосоматотропин (ХСМ), релаксин и, возможно, другие гормоны (Дисфалузи, 1969).

Рис. 83. Динамика концентрации эстрогенов и прогестерона в крови в течение беременности у женщины (А) и овцы (Б):
1 — прогестерон, 2 — эстрогены

Роль прогестинов плаценты и желтых тел — определяющая для развития беременности благодаря стимулирующему действию на функции плацентарных клеток, тормозному влиянию на сокращения миометрия и подавлению процесса овуляции в яичнике. Динамика секреции прогестерона разнообразна у многих видов млекопитающих. Однако во всех случаях на той или иной стадии беременности наступает значительное усиление секреции гестагенов плацентой и желтыми телами (рис. 83).

В период максимальной секреции уровень прогестинов у беременных особей повышается более чем на порядок по сравнению с небеременными (Цондек, 1938; Мицкевич, 1957, 1978; Соммервилл и др., 1963; Йоханссон, 1970). У представителей семейства собачьих, а также у кроликов главный источник прогестинов при беременности — желтые тела яичников, в то время как у приматов, овец и морских свинок — плацента.

Источником андрогенов для синтеза эстрогенов в плаценте являются андрогены надпочечников плода и прежде всего дегидроэпиандростерон-сульфат (Дисфалузи, 1961, 1969). Это соединение секретируется в больших количествах эмбриональной корой надпочечников. Поступая в плаценту, оно подвергается гидролизу под влиянием плацентарных сульфатаз и превращается в неконъюгированный дегидроэпиандростерон (ДЭА), который там же, претерпевая переход в андростендион и/или Т, подвергается затем ароматизации кольца А, в результате чего образуются Е2 и Е1. Однако главную часть секретируемых плацентой эстрогенов составляет Е3.

Этот эстроген синтезируется не путем 16а-гидроксилирования стероидов в плаценте, так как 16а-гидроксилаза отсутствует в ее клетках, а за счет 16а-гидроксилированного ДЭА, уже образовавшегося в других тканях. По-видимому, ДЭА-сульфат, секретируемый фетальным надпочечником, превращается в печени плода и, возможно, матери сначала в 16-а-окси-ДЭА-сульфат и лишь затем в плаценте метаболизируется в Е3 (рис. 84).

Рис. 84. Функционирование фетоплацентарной единицы в процессе биосинтеза Е3:
ДЭА-SО4Н — дегидроэпианд росте рон-сульфат, ДЭА — дегидроэпианд ростсрон, 16a-ОН-Т—16a-окситестостерон

Таким образом, в процессе синтеза эстрогенов участвуют кора надпочечников, печень плода и плацента, образующие единую фетоплацентарную единицу, главным секретируемым эстрогеном которой служит Е3. Максимальная концентрация данного гормона у женщин при беременности в 1000 раз выше, чем вне беременности, в то время как концентрация Е2 и Е1 возрастает лишь в 100 раз (Дисфалузи, 1969).

Беременность и роды – серьезное испытание для организма. И помогают ему справиться с этим именно гормоны беременности. Некоторые из них начинают вырабатываться только при беременности (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген), уровень других увеличивается в несколько раз (прогестерон, пролактин), третьих – не так существенно (тироксин). Так природа заботится о том, чтобы ребенок развивался правильно, беременность сохранялась, а роды начинались вовремя. Любой гормональный сбой может привести к нарушению этого процесса и осложнениям беременности.

Первый гормон беременности

Все гормональные изменения во время беременности запускаются с момента прикрепления плодного яйца к стенке матки. Снаружи клетки плодного яйца образуют ворсинки и соединяются с кровеносными сосудами матки, образуя хорион, который затем превратится в плаценту. Хорион вырабатывает особый гормон беременности, который называется хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Появление этого гормона в крови является сигналом всему организму о том, что наступила беременность. ХГЧ блокирует наступление следующей менструации. С током крови он попадает в главный регулирующий центр организма – гипофиз. А гипофиз, получив такой сигнал, перестраивает всю гормональную активность организма. Также на уровень ХГЧ в крови реагируют и надпочечники, меняя синтез своих гормонов. Уникальность этого гормона позволила использовать его с целью определения беременности. Самый простой аптечный тест на беременность основан именно на определении ХГЧ, выделяющегося с мочой. Уровень этого гормона напрямую зависит от срока беременности: он увеличивается в два раза каждые два дня, достигая своего пика на 7–10-й неделях после зачатия. После он начинает постепенно снижаться, оставаясь практически на одном уровне во второй половине беременности.

По темпам прироста ХГЧ в крови в первой половине беременности можно судить, нормально ли она развивается.

Гормоны «желтого тела»

Желтое тело – это временная железа внутренней секреции в организме женщины, которая образуется после овуляции на месте лопнувшего фолликула. Основной ее задачей является выработка женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона, которые необходимы для поддержания беременности. Если оплодотворение не произошло, то желтое тело постепенно рассасывается, количество прогестерона, вырабатываемого им, становится недостаточным для поддержания внутреннего слоя матки, и начинается менструация. При наступлении беременности под влиянием ХГЧ желтое тело в яичнике, напротив, продолжает расти и выделяет прогестерон и эстрогены, поддерживая эндометрий. После 12 недель беременности основную гормональную функцию принимает на себя плацента, а желтое тело медленно исчезает к 14–17-й неделе.

Гормоны, влияющие на развитие плода: эстрогены

Эстрогены представляют собой группу гормонов, основными из которых являются эстрон, эстрадиол и эстриол. Вырабатываются они в основном яичниками и в гораздо меньшем количестве надпочечниками и жировой тканью. После 16 недель беременности основным источником эстрогенов является плацента. После зачатия количество вырабатываемого в женском организме эстрогена повышается в 30 раз. Высокий уровень эстрогенов влияет на многие важные моменты развития плода, например, на скорость клеточного деления на ранних сроках его развития. Они способствуют увеличению размеров матки и подготовке к родам родовых путей. Под влиянием эстрогенов увеличиваются молочные железы, в них развиваются и растут млечные протоки, готовясь к лактации. Также они принимают участие в развитии родов, размягчая соединительную ткань шейки матки и способствуя ее раскрытию. Определение уровня эстриола в крови у беременных женщин позволяет выявить нарушения в развитии беременности. Так, снижение этого гормона наблюдается при некоторых пороках развития плода, внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности. Определение количества эстриола в крови входит в так называемый «тройной тест», выполняемый на 16–18-й неделях беременности.

Главный гормон сохранения беременности: прогестерон

Прогестерон по праву считается главным гормоном сохранения беременности. Как указывалось выше, до 12 недель его вырабатывает желтое тело, а после этого срока – плацента.

Прогестерон обеспечивает переход внутреннего слоя матки (эндометрия) в состояние, при котором он сможет «принять» оплодотворенную яйцеклетку при наступлении беременности, помогает ее надежному закреплению в стенке матки и полноценному питанию плода. Также он способствует расслаблению мышцы матки, препятствуя преждевременному прерыванию беременности. Есть у него и еще одна крайне важная задача – он блокирует иммунный ответ организма мамы на плод как на чужеродный объект. Под влиянием прогестерона слизь в шейке матки становится густой, образуя так называемую слизистую пробку, защищающую от попадания в матку инфекции. Одновременно прогестерон препятствует наступлению следующей овуляции и влияет на нервную систему будущей мамы, подготавливая ее к вынашиванию и рождению ребенка. Именно этот гормон является «виновником» плаксивости, сонливости, раздражительности и перепадов настроения, свойственных большинству будущих мам.

Важно отметить, что прогестерон расслабляет не только матку, но и любую гладкую мускулатуру, которая есть в очень многих органах нашего тела. И если в случае с маткой это позволяет выносить беременность, то его влияние на другие органы приводит к различным недомоганиям. Так, он расслабляет мышечное кольцо между желудком и пищеводом, из-за чего будущих мам часто мучает тошнота и изжога. Делает кишечник менее активным, вызывая запоры и вздутие живота. Снижает тонус мочеточников и мочевого пузыря, из-за чего приходится часто бегать в туалет и увеличивается риск воспалений почек. Снижает тонус сосудов, что приводит к задержке жидкостей в организме и, как следствие, к отекам, падению давления и варикозному расширению вен. При нормальном протекании беременности контролировать прогестерон нет необходимости. А вот женщинам с угрозой прерывания нужно периодически сдавать анализ на этот гормон, что позволит гинекологу контролировать, как проходит беременность, и при необходимости изменять лечение. Заметим, что препараты прогестерона часто используют с целью сохранения беременности.

Гормоны плаценты

Плацента – это временный орган, развивающийся в матке во время беременности. Она связывает между собой организмы мамы и малыша. Через плаценту к плоду поступает кислород и питательные вещества и выводятся ненужные продукты обмена. Окончательно плацента формируется к 14–16-й неделе беременности, и, начиная с этого срока, она становится основным источником эстрогенов и прогестерона. Однако ее гормональная функция не исчерпывается только этими гормонами. Плацента – целая фабрика по производству различных гормонов и гормоноподобных веществ. Мы рассмотрим только основные из них:

Гармон, помогающий плоду расти: плацентарный лактоген (ПЛ)

Этот гормон влияет на обменные процессы в организме мамы, направленные на обеспечение роста и развития плода. Так, он препятствует синтезу белков в ее организме, что увеличивает запас аминокислот, которые необходимы для формирования плода. Также он снижает чувствительность тканей к инсулину, поддерживая уровень глюкозы (основной источник энергии) в крови мамы – опять же для того, чтобы малышу ее досталось побольше.

Кроме этого, плацентарный лактоген усиливает выработку прогестерона, стимулирует развитие молочных желез и подавляет иммунный ответ мамы на белки плода, что важно для нормального развития беременности. Так как этот гормон вырабатывается только плацентой, то определение его количества является прямым показателем состояния данного органа. Это используется для диагностики плацентарной недостаточности (состояния, когда плацента перестает нормально работать, и малыш начинает страдать от недостатка кислорода и питания). При кислородном голодании плода концентрация плацентарного лактогена в крови снижается почти в 3 раза.

Гормон подготовки к родам: релаксин

Он усиленно секретируется на поздних стадиях беременности. Релаксин расслабляет шейку матки во время родов, ослабляет связь лобкового симфиза с другими тазовыми костями. Таким образом, этот гормон готовит организм мамы к родам.

Однако релаксин также воздействует и на другие связочные ткани, например, размягчает суставы конечностей. Поэтому у многих женщин могут возникать боли в суставах на поздних сроках беременности, повышается риск вывихов даже при незначительном внешнем воздействии.

Важные гормональные перемены в организме будущей мамы

Щитовидная железа

Щитовидная железа в период беременности увеличивается в размерах и способствует нормальному вынашиванию малыша. В начале беременности количество гормонов щитовидной железы, преимущественно тироксина, увеличивается на 30–50%. Пониженная выработка гормонов может привести к сбоям формирования мозга и нервной системы плода. Но и повышенный уровень гормонов щитовидной железы опасен: увеличивается риск прерывания беременности. Именно поэтому столь важен контроль за этими гормонами во время беременности.

Паращитовидные железы

Эти маленькие железки расположены по краю щитовидной железы и являются главными регуляторами обмена кальция в организме посредством выработки паратгормона. При дефиците кальция в организме будущей мамы этот гормон действует в интересах ребенка (ведь плоду нужен этот элемент для строительства костей) и вымывает его из костей и зубов женщины. Поэтому крайне важно, чтобы в питании будущей мамы было достаточно кальция, которым особенно богаты молочные продукты и рыба.

Надпочечники

Беременность для надпочечников - также очень ответственный период беспрерывной работы. Они вырабатывают минералокортикоиды и глюкокортикоиды. В задачу первых входит регуляция водно-солевого обмена, их концентрация удваивается к концу беременности, что вызывает задержку воды и натрия в организме, приводя к отекам и повышению давления. Вторые помогают мобилизации аминокислот из тканей мамы при формировании тканей малыша и подавляют иммунитет, чтобы организм женщины не отторг плод. К сожалению, у этих гормонов есть и совсем нежелательные «побочные эффекты» – они вызывают истончение волос, образование пигментных пятен и растяжек на коже.

Кроме того, в надпочечниках происходит переход мужских половых гормонов в женские. Если эта функция надпочечников нарушена, повышается риск выкидыша или преждевременных родов.

Перед родами

За пару недель до родов гормональный фон снова меняется: организм ударными темпами перестраивается из «сохраняющего беременность» в «рожающего».

С 36-й недели беременности плацента начинает работать по-другому: количество эстрогенов увеличивается, прогестерона – снижается. Повышение уровня эстрогенов усиливает выработку простагландинов (веществ, запускающих роды). А прогестерон по понятным причинам становится уже «ненужным», ведь теперь малыш доношен и сохранять беременность больше нет необходимости, поэтому и уровень этого гормона снижается.

Каждый гормон беременности имеет свои «положительные» и «отрицательные» свойства, оказывающие влияние на самочувствие будущей мамы. Но все эти изменения направлены на нормальное протекание беременности и благополучные роды.

Если для полноценного вынашивания малыша организм беременной женщины не может обеспечить ее необходимым количеством гормонов, то для восполнения их дефицита врач назначает гормональные препараты.

Беременность представляет собой состояние продолжительной физической адаптации, необходимой для удовлетворения потребностей растущего плода, а также для обеспечения постоянства среды, в которой происходит его рост. Степень этой адаптации в целом превышает нужды плода, поэтому имеются значительные резервы, позволяющие перенести периоды стресса или лишений без существенных изменений среды плода. Каждая из систем организма матери испытывает изменения.

Эндокринная система.

Эндокринная система играет чрезвычайно важную роль в возникновении и развитии беременности.

С началом развития беременности появляются изменения во всех железах внутренней секреции.

В одном из яичников начинает функционировать новая железа внутренней секреции – желтое тело беременности. Оно существует и функционирует в организме в течение первых 3-4 месяцев. Гормон желтого тела – прогестерон – способствует нидации оплодотворенного плодного яйца в слизистую оболочку матки, понижает ее возбудимость и тем самым благоприятствует развитию беременности. Прогестерон оказывает защитное действие на оплодотворенную яйцеклетку и матку. Под его влиянием замедляется передача нервного возбуждения с одного мышечного волокна на другое, в результате чего снижается активность нервно-мышечного аппарата матки. Он способствует росту матки во время беременности и развитию железистой ткани молочных желез. Уровень прогестерона в первые недели беременности составляет 10 – 30 нг/мл, увеличиваясь с 7 недели беременности выше приведенного показателя.

Желтое тело постепенно регрессирует с 10 – 12 недели беременности, прекращая свою функцию полностью к 16 неделям.

В это время появляется новая железа внутренней секреции – плацента, которая осуществляет связь плода с организмом матери. Плацента вырабатывает ряд гормонов (гонадотропины, прогестерон, эстрогены и др.). Хорионический гонадотропин способствует прогрессированию беременности, влияет на развитие надпочечников и гонад плода, на процессы обмена стероидов в плаценте. Хорионический гонадотропин начинает определяться на 3 неделе беременности, в 5 недель его уровень в моче составляет 2500 – 5000 МЕ/Л, в 7 недель повышается до 80.000 – 100.000 МЕ/л, а к 12 – 13 неделе содержание хорионического гонадотропина снижается до 10.000 – 20.000 МЕ/л и остается на этом уровне до конца беременности. Плацента продуцирует плацентарный лактоген – хорионический соматотропный гормон, который благодаря своему антиинсулиновому действию усиливает процессы гликонеогенеза в печени, снижая толерантность организма к глюкозе, усиливает липолиз.

Плацента продуцирует также другие гормоны: меланоцитстимулирующий гормон (МСГ), адренокортикотропный (АКТГ) гормон, тиреотропный (ТТГ) гормон, окситоцин, вазопрессин; а также биологически активные вещества – релаксин, ацетилхолин и другие.

Плацента вырабатывает стероидные гормоны эстрогенового ряда, одним из которых является эстриол. Уровень его в крови при беременности возрастает в 5 – 10 раз, а экскреция с мочой возрастает в сотни раз. Эстриол, нейтрализуя действие других эстрогенов плаценты (эстрона и эстрадиола), снижает сократительную деятельность матки во время беременности.

В гипофизе, щитовидной железе и надпочечниках также происходят большие изменения.

Так, одним из первых указаний на беременность может быть обнаружение неуклонно роста лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. Обычно повышается и продукция меланоцитстимулирующего гормона (МСГ), что определяет наклонность к гиперпигментации у беременных. Передняя доля гипофиза продуцирует гормоны, которые в начале беременности стимулируют функцию желтого тела. Задняя доля гипофиза продуцирует вазопрессин и окситоцин. Окситоцин стимулирует сокращения мускулатуры матки, вероятно, благодаря облегчению влияния простагландина. Он является слабым антидиуретиком и изолированно обладает также сосудорасширяющим влиянием, хотя во время беременности последнее подавляется эстрогенами. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые блокируют окситоциназу. Этот фермент инактивирует окситоцин в крови женщины во время беременности, он образуется в трофобласте и является ферментом беременности.

В родах значительно возрастает продукция питуитрина задней долей гипофиза. В послеродовом периоде гормоны передней доли гипофиза способствуют становлению новой функции – функции лактации.

В первые месяцы беременности может отмечаться некоторое повышение функции щитовидной железы, во второй половине – иногда возникает ее гипофункция. Уровень циркулирующего тироксина во время беременности в целом не повышается, хотя интенсивность основного обмена повышается на 10% от исходного. Клинически у беременных может обнаруживаться легкое набухание щитовидной железы, обусловленное повышением ее активности вследствие необходимости компенсировать усиленный вывод иода почками.

Во время беременности гипертрофируется пучковая зона коры надпочечников. Усиливается образование глюкокортикоидов, регулирующих углеводный и белковый обмен. В коре надпочечников усиливается синтез кортизола, эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием деятельности надпочечников усиливаются обменные процессы в организм беременной, увеличивается содержание в крови холестерина и других липидов, усиливается пигментация кожи.

При нормальной беременности повышается уровень альдостерона, который стимулирует вывод натрия почками.

Повышается уровень инсулина, вероятно, вследствие стимуляции островков Лангерганса лактогенным гормоном плаценты.

сердечно-сосудистая система.

Во время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает существенные изменения.

Гемодинамические изменения.

Гемодинамические изменения во время беременности являются проявлением компенсаторно-приспособительной адаптации к сосуществованию организмов матери и плода. Они выражаются в увеличении сердечного выброса, увеличении объема крови, повышении частоты сердечных сокращений и венозного давления. Изменения гемодинамики тесно связаны с увеличением массы тела, матки, плода, плаценты, увеличения скорости метаболизма на 15 – 20%, включение дополнительного плацентарного кровообращения. Одним из основных механизмов, обеспечивающих поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции в плаценте и жизненно важных органах матери (сердце, мозг, почки) является физиологическая гиперволемия беременных. Объем плазмы крови у беременных женщин начинает возрастать с 10-й недели беременности. Интенсивный прирост обема циркулирующей плазмы крови продолжается до 34-й недели беременности, после чего увеличение продолжается, но значительно медленнее. На 34-й неделе беременности увеличение количества плазмы крови достигает 30-40%, к концу беременности - 50%. Таким образом, ОЦП к концу беременности составляет 3900 – 4000 мл. Объем эритроцитов тоже увеличивается, но в меньшей степени, увеличиваясь к концу беременности примерно на 18 - 20% от исходного уровня. Диспропорция между объемом плазмы и объемом форменных элементов крови приводит к тому, что на 26-32 неделе беременности содержание гемоглобина и количество эритроцитов, несмотря на их абсолютное увеличение, мозжет снижаться на 10-20%,т.е. развивается олигецитемическая анемия и снижается вязкость крови. Таким образом, практически у каждой женщины во время беременности наблюдается относительное снижение уровня гемоглобина, называемое иногда «гидремией беременных», которое можно предотвратить назначением препаратов железа. Это состояние так называемой физиологической гиперволемии (аутогемодилюция).

Физиологическая гиперволемия является важным компенсаторно-приспособительным механизмом, который: 1). поддерживает оптимальные условия микроциркуляции в жизненно важных органах во время беременности; 2). позволяет некоторым беременным терять 30 – 35% объема крови без развития выраженной гипотензии (защитное действие аутогемодилюции).

При беременности среднее артериальное давление повышается от 95 мм.рт.ст. в норме до 105 мм.рт.ст., что облегчает перенос кислорода от матери к плоду. Среднее АД определяют по формуле: АД ср. = (САД + 2ДАД)/3,

где САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.

Сердечный выброс , составляющий у здоровой небеременной женщины 4,2л/мин, увеличивается на 8 – 10 неделе примерно до 6,5 л/мин, причем этот уровень удерживается почти до самых родов, непосредственно перед которыми наблюдается тенденция к уменьшению выброса. Увеличение выброса складывается из увеличения ударного объема и учащения сердечных сокращений с 72 до 78.

Минутный объем сердца (МОС) при физиологически протекающей беременности увеличивается в среднем на 30-32%к 26-32 неделе беременности. К концу беременности МОС несколько снижается, а началу родов увеличивается и ненамного превосходит исходную величину.

Сопротивление периферических сосудов, уменьшается, особенно к середине беременности, поэтому между 16-й и 28 неделей отмечается тенденция к снижению артериального давления. Снижение общего и периферического сопротивления сосудов объясняется образованием маточно-плацентарного круга кровообращения и сосудорасширяющим действием прогестерона и эстрогенов. Наблюдается расширение сосудов кожи, вследствие чего женщина меньше чувствует холод и иногда может чувствовать себя хуже при теплой погоде. Увеличение поверхности кровотока заметно по локтевой стороне ладоней в виде ладонной эритемы. У части женщин обнаруживаются петехиальные кровоизлияния в области ладонной эритемы. Они не считаются проявлением поражения печени или системы гемостаза, а являются лишь клиническим проявлением увеличения концентрации эстрогенов и исчезают через 5 – 6 недель после родов.

Артериальное давление, если не говорить о тенденции к небольшому падению его в середине беременности, практически не меняется у здоровой беременной. Индивидуальный уровень АД определяется соотношением 4 факторов:

1).снижением общего периферического сопротивления;

2).снижением вязкости крови;

3).увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК);

4).увеличением минутного объема сердца.

Два первых фактора способствуют снижению АД, два последних – повышению. Взаимодействие всех четырех факторов поддерживает АД на оптимальном уровне.

Сердечная деятельность.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. В III триместре беременности частота сердечных сокращений (ЧСС) на 15-20 уд/мин превышает ЧСС до беременности. Центральное венозное давление повышается в среднем до 8 см.вод.ст. (вне беременности составляет 2-5 см.вод.ст). Давление в венах верхних конечностей не изменяется. Давление в венах нижних конечностей увеличивается. Частично это вызвано силой тяжести, а частично препятствием, вызванным возвратом крови от матки и плаценты. Беременная матки сдавливает нижнюю полую вену. Ухудшение венозного оттока, происходящего через поясничные и паравертебральные вены, а также уменьшение минутного объема сердца у некоторых женщин вызывает коллапс. Поэтому беременным рекомендуется избегать положения на спине.

Высокое стояние дна матки приводит к ограничению подвижности диафрагмы и изменению положения сердца в грудной клетке. В связи с этим у половины здоровых женщин во время беременности выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Отмечается усиление I тона на верхушке сердца, иногда наблюдается акцент его на легочной артерии. Существенных изменений ЭКГ во время беременности не наблюдается.

Гематологические показатели во время беременности.

Таблица 3.

Нормальные гематологические показатели прибеременности

Общее число лейкоцитов увеличивается с 7.500 до 10.000 в 1 мм 3 ,а скорость оседания эритроцитов достигает за первый час максимума 50мм.

Количество тромбоцитов приблизительно удваивается, достигая к моменту родов 316.000 в 1 мм 3 . Содержание сывороточного фибриногена возрастает с 3 г/л до беременности до 6 к моменту родов. Во II и III триместрах беременности увеличивается содержание факторов свертывания крови, растет протромбиновый индекс. Постепенно повышается скорость свертывания крови, усиливаются структурные свойства сгустка крови.

Уровень белков в плазме крови уменьшается с 70 до 60 г/л, что вызывает падение осмотического давления плазмы, в силу чего наблюдается склонность к отекам. Коэффициент альбумин/глобулин падает с 1,5 до 1. Эти изменения происходят за счет снижения уровня альбумина и увеличения содержания альфа- и бета-глобулинов. Снижается и уровень гамма-глобулинов.

дыхательная система.

Беременность требует усиления дыхательного обмена для удовлетворения увеличивающихся метаболических потребностей в связи с наличием плода – непрерывно растущего организма с интенсивными метаболическими процессами, равно как и ростом материнского метаболизма. В связи с этим, начиная с 8-9 недель беременности, дыхательная система матери претерпевает ряд морфофункциональных приспособительных изменений, которые, вместе со сдвигами в системе крови и кровеносной системе обеспечивают подвод кислорода и выделение углекислоты в соответствии с потребностями организма.

Морфофункциональные изменения грудной клетки .

К концу беременности диафрагма поднимается на 4 см, и, несмотря на это ее экскурсии в процессе дыхания имеют большой размах, как при вертикальном, так и при горизонтальном положении. Высокая подвижность диафрагмы обеспечивается снижением тонуса брюшной мускулатуры и расширением грудной клетки, окружность которой увеличивается на 6 см за счет увеличения поперечного диаметра. Изменения грудной клетки и диафрагмы приводят к изменению типа дыхание у беременных, которое становится преимущественно диафрагмальным.

Вентиляция легких.

Во время беременности деятельность легких увеличивается в связи с возрастающими потребностями в кислороде. Общее потребление кислорода к концу беременности увеличивается на 30 – 40%, а во время потуг – на 150 – 250% от исходного, достигая у первородящих 800 – 900 мл О 2 /мин.

Р СО2 падает с 38 до 32 мм.рт.ст. вследствие гипервентиляции, что облегчает вынос СО 2 в русло материнской крови.

Эти компенсаторные реакции обеспечиваются процессами гипервентиляции легких, гиперфункцией сердца, активацией эритропоэза, ведущей к увеличению числа циркулирующих эритроцитов.

Тем не менее, экскурсия диафрагмы во время беременности остается все-таки ограниченной, а легочная вентиляция – затрудненной. В основном это выражается в учащении дыхания (на 10% от исходного), и постепенном увеличении (к концу беременности – а 30-40% от исходного) дыхательного объема. Минутный объем дыхания (МОД) повышается с 8,4 л/мин в 12 недель беременности до 11,1 л/мин к сроку родов.

Увеличение дыхательного объема происходит за счет снижения резервного объема выхода.

Жизненная емкость легких (максимальный объем воздуха, удаляемого максимальным выдохом после максимального вдоха) фактически не изменяется во время беременности. Несмотря на то, что жизненная емкость легких не подвергается значимым изменениям во время беременности, ее компоненты – текущий объем и запасный вдыхаемый объем подвергаются крупным количественным изменениям. Текущий объем – количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном дыхании – прогрессивно увеличивается с третьего месяца до срока родоразрешения, достигая значений примерно на 100 – 200мл (40%)больше, чем у небеременных. Запасный вдыхаемый объем увеличивается на поздних сроках беременности за счет увеличения размеров грудной клетки. Запасный вдыхаемый объем в сочетании с текущим объемом составляют емкость вдоха , которая на шестом – седьмом месяцах беременности больше примерно на 120 мл (5%), чем показатель небеременных. В противоположность этому запасный выдыхаемый объем понижается примерно на 100 мл (15%) во второй половине беременности, достигая наименьших значений на 24 – 28 неделях беременности. Сокращение запасного выдыхаемого объема объясняется повышением текущего объема, и поскольку жизненная емкость не изменяется, то к концу обычного вдоха компрессионный ателектаз легких беременной усиливается и в них содержится сравнительно меньше воздуха, чем в легких небеременной женщины.

Остаточный объем – количество воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха – меньше при доношенной беременности примерно на 20%, чем вне ее. В то же время функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ) и общий объем легких (ООЛ) вследствие высокого стояния диафрагмы уменьшаются. Максимальная емкость легкого – объем воздуха, содержащийся в легких к концу максимального вдоха – понижена.

Работа дыхательных мышц возрастает, увеличивается потребление ими кислорода, хотя сопротивление дыхательных путей к концу беременности снижается почти в 1,5 раза.

Артериальное парциальное давление кислорода во время нормально протекающей беременности снижается до 30 – 32 мм.рт.ст, однако благодаря одновременному усилению выведения бикарбоната натрия почками рН крови остается нормальным.

Механические свойства легких. При беременности общая сопротивляемость легких меньше на 50%, чем вне беременности в связи с ослаблением тонуса гладкой мускулатуры бронхиол из-за избытка прогестерона.

Перфузия легких во время беременности увеличивается, диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану не изменяется, или несколько понижается, сохраняя способность к увеличению при нагрузке.

Таким образом, морфофункциональные изменения дыхательной системы во время беременности создают необходимые условия для осуществления легочной гипервентиляции, которая, в сочетании с повышением легочной перфузии и увеличением обменной альвеолярно-капиллярной площади, делает возможным усиление дыхательного газообмена соответственно потребностям организма беременной и ее растущего плода.

Система мочеотделения.

В первом и во втором триместре беременности почечный кровоток увеличивается, постепенно возвращаясь к исходному уровню к моменту родов. В поздние сроки беременности увеличенная матка препятствует венозному оттоку от почки, хотя это обнаруживается только тогда, когда беременная лежит на соответствующем боку.

Интенсивность гломерулярной фильтрации повышается на 50%, возвращаясь к норме только после родов. Инулиновый клиренс увеличивается с 90 до 150 мл/мин. Дополнительно ежедневно фильтруется почти 100 л жидкости. Несмотря на это, выведение мочи несколько снижено. В течение II триместра беременности наблюдается увеличение сердечного выброса, объема плазмы, скорости гломерулярной фильтрации до 40%. В III триместре беременности эти показатели возвращаются к исходному уровню. В последние 3 месяца беременности почечный кровоток на 10% выше нормального, в то время как гломерулярная фильтрация возвращается к норме к концу VIII месяца беременности.

Вследствие повышенной гломерулярной фильтрации и увеличенного объема плазмы уровень креатинина в сыворотке крови ниже, чем у небеременных женщин. Этому способствует также снижение катаболизма белка во время беременности.

Увеличивается также выведение мочевины и мочевой кислоты. Примерно на 16 – 20 неделе беременности резко падает почечный порог для глюкозы, в силу чего довольно часто встречается глюкозурия. Выделение 140 мг/сут глюкозы с мочой считают верхней границей физиологической глюкозурии.

Во время беременности примерно у 20% женщин отмечается появление ортостатической протеинурии. Вероятной причиной этой протеинурии может быть сдавление печенью нижней полой вены и маткой вен почек. Основные показатели функции почек представлены в таблице 4.

Под влиянием прогестерона гипертрофируются мышечные волокна мочевого пузыря, из-за чего он становится вытянутым и вялым, что может привести к его загибанию и застою мочи. В силу релаксирующего действия прогестерона на гладкомышечную мускулатуру наблюдается некоторая атония мочеточников, что может способствовать обратному рефлюксу и забросу мочи в вышележащие отделы мочевыводящей системы. Ситуация усугубляется с ростом матки, которая придавливает мочевой пузырь, что в совокупности способствует заносу инфекции, развитию гидронефроза. Таким образом, создаются условия для развития пиелонефрита во время беременности, риск возникновения которого особенно велик при нарушении экологии влагалища.

Таблица 4.

Функция почек при беременности.

половые органы.

В половой системе основные изменения касаются матки. К моменту родов матка увеличивается до размеров 28х 24х20 см. Так, длина небеременной матки составляет 7-8 см, к концу беременности она увеличивается до 37-38 см. Поперечный размер матки увеличивается с 4-5 см вне беременности до 25-26 см. масса матки увеличивается с 50-100 г вне беременности до 1000 – 1500 г к моменту родов.

В этот период она смещает диафрагму вверх, а в положении лежа на спине сдавливает нижнюю полую вену настолько, что мешает венозному притоку к сердцу от нижней половины тела и обусловливает гипотензивный синдром. Увеличение размеров матки определяется скорее гипертрофией мышечных волокон, чем увеличением их числа. Каждое мышечное волокно удлиняется в 10-12 раз и утолщается в 4-5 раз. Гипертрофия возникает под действием эстрогенов и прогестерона.

Нижний сегмент матки начинает формироваться примерно с 12 недели беременности частично из нижней части тела матки и частично из верхней части шейки матки, которая выстилается железистым эпителием, сходным с эпителием тела матки, при этом канал шейки матки слегка укорачивается. Шейка матки становится более мягкой и васкуляризованной, принимая синюшный оттенок. Канал шейки матки остается плотно закрытым пробкой из вязкой, непрозрачной слизи, которая служит барьером на пути бактерий из влагалища. Эпителий канала шейки матки разрастается, железистая ткань становится более активной.

Размягчается и становится более пластичной и эластичной и мышечная ткань тела матки. Матка приобретает способность отвечать усилением тонуса в ответ на различные раздражения. Слизистая оболочка матки подвергается определенной перестройке, из функционального слоя эндометрия развивается децидуальная (отпадающая) оболочка.

Разрастается сосудистая сеть матки: расширяются, удлиняются, увеличиваются в количестве артериальные, венозные, лимфатические сосуды. Особенно разрастаются кровеносные сосуды в области прикрепления плаценты. Увеличивается число нервных элементов матки, образуются новые чувствительные рецепторы, обеспечивающие передачу нервных импульсов.

Возбудимость матки в первые месяцы беременности снижается. Однако постепенно нормальные ритмические сокращения матки, характерные для лютеиновой стадии менструального цикла, усиливаются, хотя они остаются совсем безболезненными (сокращения Брекстона Гикса). По мере прогрессирования беременности эти сокращения постепенно возрастают по силе и частоте и, хотя они недостаточно сильны, чтобы вызвать раскрытие шейки матки, они могут иметь какое-то значение для «созревания» шейки матки.

В мышце матки прогрессивно повышается количество сократительного белка актомиозина, увеличивается уровень общего фосфора, накапливаются также креатинфосфат, гликоген. Постепенно накапливаются биологически активные вещества: серотонин, катехоламины, гистамин. Связки матки удлиняются и утолщаются, что способствует удержанию матки в правильном положении как во время беременности, так и в родах. Наибольшей гипертрофии подвергаются круглые маточные связки, крестцово-маточные связки.

Фаллопиевы трубы утолщаются из-за серозного пропитывания тканей. По мере прогрессирования беременности маточные трубы опускаются вниз вдоль боковых поверхностей матки, трубы становятся неактивными во время беременности.

Яичники по мере дегенерации желтого тела становятся неактивными, циклические изменения в них прекращаются, с ростом беременности они перемещаются из полости малого таза в брюшную полость.

Влагалище и дно таза становятся мягче, количество сосудов в них увеличивается. Увеличивается также толщина влагалищного эпителия, реакция влагалищной среды становится более кислой.

Увеличивается кровоснабжение наружных половых органов, на больших половых губах могут появиться варикозные расширения вен. Увеличивается эластичность и податливость стенок влагалища, наружных половых органов и дна таза, в результате чего они становятся более растяжимыми, подготавливаясь к прохождению плода во время родов.

Желудочно-кишечный тракт.

По мере развития беременности происходят некоторые смещения органов пищеварения в анатомическом смысле. Так, желудок располагается боле горизонтально, причем повышенное давление на диафрагму может приводить к нарушению деятельности сфинктеров желудка, из-за чего кислое содержимое его отрыгивается и вызывает изжогу. Тонкий кишечник смещается вверх и к стенке брюшины. Слепая кишка с отростком сдвигается вверх и вбок – ловушка для неосторожного хирурга.

Сократимость гладкой мускулатуры кишечника уменьшается, вероятно, под влиянием прогестерона, что часто приводит к запорам. Тенденция запорам может отягощаться повышенным всасыванием воды в толстой кишке. Нередко образуется застой желчи, что приводит к холестатической желтухе. Кислотность желудочного сока снижается.

Беременность при нормальном ее течении обычно не вызывает сколько-нибудь значимых изменений в печени. Гистологически выявлено увеличение содержания гликогена и жировое отложение в клетках печени. Характерным для беременности является увеличение щелочной фосфатазы (с 26 до 75 МЕ против 25 МЕ у небеременных женщин), прямого билирубина (до 0.5 – 3.0 ммоль/л).

костно-мышечная система.

Релаксирующее влияние прогестерона во время беременности отражается также и на связках и суставах, особенно оно выражено на сочленениях таза, что облегчает прохождение плода по родовому каналу. Этим явлением частично обусловливается уплощение и вытягивание ступней ног у беременных. Тонус скелетных мышц несколько понижается, что может привести к опущению плечевого пояса и сдавлению плечевого сплетения, вызывая типичную локтевую парестезию. Однако подобное случается редко. Более частым проявлением при беременности является развитие поясничного лордоза из-за необходимости уравновешивать вес увеличенной матки. Такой лордоз может увеличивать боли в спине. Лордоз усугубляется, если женщина ходит в обуви на высоких каблуках.

Кожа.

У беременных усиливается пигментация кожи, особенно выраженная на лице, вокруг сосков и белой линии живота, особенно выраженная у брюнеток (chloasma uterinum). . Это явление обусловлено увеличением количества циркулирующего меланостимулирующего гормона. На животе и бедрах появляются продольные полоски длиной 5-6 см и около 0.5 см шириной. Вначале они розовые, но потом становятся бледными и более уплотненными. Предполагают, что они обусловлены отделением эластического слоя кожи от других слоев вследствие повышения уровня циркулирующих гормонов надпочечников. Их называют полосами беременности (striae gravidarum). Иногда появляются родимые пятна.

Повышается интенсивность работы сальных и потовых желез.

Нервная система

С момента возникновения беременности в центральную нервную систему матери начинает поступать поток импульсации, что вызывает развитие в ЦНС местного очага повышенной возбудимости – гестационной доминанты. Возбудимость коры головного мозга до 3 – 4 месяца беременности снижена, а затем постепенно повышается. Возбудимость нижележащих отделов ЦНС и рефлекторного аппарата матки понижена, что обеспечивает расслабление матки и нормальное течение беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, создавая благоприятные условия для начала родовой деятельности. Изменяется тонус вегетативной нервной системы, в связи с чем у беременных нередко наблюдаются сонливость, плаксивость, повышенная раздражительность, иногда головокружения и другие расстройства. Обычно эти явления постепенно исчезают с ростом беременности.

Обмен веществ.

Во время беременности возрастает основной обмен и потребление кислорода. Интенсивность основного обмена у здоровой небеременной женщины составляет примерно 2300 кал в день. При беременности интенсивность основного обмена возрастает примерно на 10%, что обусловлено повышенным потреблением кислорода и активностью плода, так что общие энергетические затраты составляют примерно 2500 кал в день. В сумме дополнительные энергозатраты за всю беременность составляют примерно 68000 кал, половина которых покрывается за счет жиров и одна треть за счет углеводов. Белки дают только 6,5% энергии, так как они используются почти исключительно для формирования тканей.

В организме женщины накапливаются белковые вещества, необходимые для удовлетворения потребностей растущего плода в аминокислотах.

Изменения углеводного обмена приводят к накоплению гликогена в клетках печени, мышцах, матке, плаценте. К плоду углеводы переходят в виде глюкозы, обеспечивающей энергетические потребности плода, процессы анаэробного гликолиза.

В крови беременных повышается концентрация нейтрального жира, холестерина и липидов. К плоду жиры переходят в виде глицерина и жирных кислот, которые используются как энергетический материал, а также для построения тканей.

Во время беременности возрастают потребности организма беременной в солях кальция, фосфор, железа, которые необходимы для оссификации скелета плода, становления его гемопоэза, развития нервной системы.

Общий прирост массы тела за время беременности в норме составляет 12 кг. Одна треть прироста, 4 кг, набирается в первой половине беременности, а оставшиеся две трети, 8 кг, во второй. 60% общего прироста массы тела обусловлено задержкой воды, вызванной накоплением натрия. Задержанная вода распределяется следующим образом: в плазме 1,3 л, в плоде, плаценте и амниотической жидкости 2 л, в матке, молочных железах 0.7л, и в экстрагенитальной интерстицитальной жидкости 2.5л. К моменту родов плода и амниотическая жидкость вместе весят около 5.5 кг, и эта масса теряется после родов. Остающиеся 6.5 кг приходятся на долю матки, молочных желез, на жировые запасы (особенно на бедрах и ягодицах).

После резкого уменьшения массы тела в первые четыре дня после родов из-за учащенного диуреза, возникающего вследствие прекращения поступления гормонов плаценты, она продолжает постепенно сокращаться на протяжении последующих 3 месяцев или около того.

Тесты для самоконтроля.

Объем циркулирующей крови при беременности увеличивается на:

Не изменяется вовсе.

2. Физиологическая гиперволемия беременных наступает в сроке:

20-22 недели беременности

- *34-35 неделе беременности

38-39 неделе беременности

16-15 неделе беременности.

3. Уровень белков в плазме крови при беременности уменьшается до:

4. Общее потребление кислорода к концу беременности:

- *увеличивается

Уменьшается

5. В норме при беременности отмечается:

- *учащение дыхания

Урежение дыхания

Частота дыхания не изменяется.

6. О физиологической глюкозурии при беременности говорят при уровне глюкозы в моче:

120 мг/сут

130 мг/сут

- *140 мг/сут

150 мг/сут

7. Желтое тело беременности функционирует в организме до:

2 месяцев беременности

3 месяцев беременности

- *до 3-4 месяцев беременности

До срока родов.

8. Плацента выделяет все перечисленное, кроме:

Хорионический гонадотропин

Плацентарный лактоген

Меланоцитстимулирующий гормон

- *плацентарный инсулин.

9. Образование глюкокортикоидов при беременности:

- *усиливается

Уменьшается

Существенно не изменяется.

10. Общий прирост массы тела за время беременности в норме составляет:

11. Основной функцией хорионического гонадотропина является:

- *поддержание функции желтого тела

Инициирование имплантации

Инициирование развития молочной железы

Определение жизнеспособности плода.

Нормальный МЦ длится 28±5 дней и включает ряд последовательных этапов:

первая половина (пролиферативная) - включает развитие фолликулов и формирование доминантного фолликула (фолликулярная фаза) длится с 1-го по 14-й день и заканчивается овуляцией;

вторая половина (секреторная) - включает образование и развитие желтого тела (лютеиновая фаза), длится с 15-го по 28-й дни;

отторжение функционального слоя эндометрия - менструация.

Все перечисленные процессы контролируются гипоталамическими гормонами (ФСГ и ЛГ) которые и обуславливают циклические изменения выработки яичниковых гормонов (эстрогенов, андрогенов и Пг). Последние, в свою очередь, по принципу обратной связи оказывают влияние на секреторную активность центральных звеньев (гипотоламусаи гипофиза). Система является саморегенерирующейся и функционирует в течение всего репродуктивного периода (от менархедо менопаузы). Менархе - это первое менструальное кровотечение.

В начале первой половины МЦ низкий уровень Е2, в крови стимулирует выработку гипоталамического нейрогормонагонадолиберина, что проявляется учащением (до 1 часа) пиков его секреции. Эго приводит к активации выработки гипофизом ФСГ и прогрессирующему увеличению его концентрации в крови (от 2-3 до 15-25 МЕ/л) .

Прирост уровня в крови ФСГ стимулирует активацию роста нескольких (от 3 до 30) примордиальных фолликулов. При этом, основные изменения касаются фолликулярных (гранулезных) клеток, число которых существенно возрастает. Они формируют пузырчатый фолликул и синтезируют фолликулярную жидкость, в которой накапливается большое количество половых стероидных гормонов - эстрогенов и андрогенов. К 7-му дню цикла (середина фолликулярной фазы) появляется один доминантный фолликул (граафовпузырек) вокруг которого формируется оболочка - тека. Крайне редко может образовываться два граафова пузырька. Остальные фолликулы подвергаются обратному развитию с формированием атретических тел (временных эндокринных желез в составе яичника).

Эпителий первичного фолликула имеет рецепторы к ФСГ, эстрогенам иТс. Последнийвырабатывается клетками внутренней теки фолликула и является субстратом для образования эстрогенов. Этот процесс катализирует ароматаза, стимуляция которой регулируется ФСГ. Е2 активирует дальнейшую пролиферацию фолликулярных клеток и экспрессию в них большого количества рецепторов к ФСГ и стероидам, в это приводит к еще большей выработке Е2. ИзбытокТс, который образуется клетками теки, угнетает пролиферацию фолликулярного эпителия. По мере развития фолликула его клетки под воздействием ФСГ приобретают рецепторы к ЛГ .

Здесь необходимо подчеркнуть ключевое значение Е2, для адекватной регуляции центрального звена репродуктивной системы. Особенность влияния этого гормона на гипоталамо-гипофизарную систему заключается в том, что при низком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует образование в базофилах (гонадотрофах) передней доли гипофиза ФСГ, а при высоком - ЛГ. Поэтому, прирост концентрации в крови Е2 со второй половины фолликулярной фазы (7-8 дни МЦ) переключает гипофизарный синтез с ФСГ на ЛГ.

Кроме того, имеет место еще один механизм торможения выработки ФСГ. Он реализуется посредством прямого подавления гипофизарной секреции ФСГ б-ингибином. Последний представляет собой пептидный гормон, вырабатываемый зернистыми клетками растущих фолликулов яичника .

Таким образом, нарастающий со второй половины фолликулярной фазы уровень Е2 и б-ингибина по механизму положительной обратной связи вызывает предовуляторный выброс из гипофиза ЛГ и по механизму отрицательной обратной связи тормозит секрецию ФСГ. Эти сдвиги предотвращают дальнейший рост других фолликулов.

Для проявления данного эффекта у женщин уровень Е2выше порогового (более 0.5 нмоль/л (200 пг/мл)) должен сохраняться более 50 часов. Овуляция наступает через 24-36 часов после возникновения над порогового уровня Е2 и через 10-12 часов после пика ЛГ. Надежным индикатором овуляции служит начало повышения уровня ЛГ, которое наступает за 28-32 часа до разрыва фолликула. Выброс ЛГ в середине цикла сопровождается также выбросом ФСГ .

После овуляции ЛГ, взаимодействуя с рецепторами фолликулярных клеток и клеток теки фолликула, вызывает их железистый метаморфоз и синтез стероидов, особенно Пг и, в меньшей степени, Е2 и андрогенов. Пг, действуя по механизму отрицательной обратной связи, угнетает секрецию ЛГ и способствует снижению его содержания в крови. По количественному содержанию Пг в крови принято судить о полноценности лютеиновой фазы. Его уровень достигает максимума на 8-й день после выброса ЛГ. Во второй половине лютеиновой фазы при отсутствии оплодотворения под влиянием высокого содержания в крови Пг и Е2, тормозится секреция ЛГ. Это ведет к снижению стероидогенной способности лютеиновых клеток, регрессии желтого тела. Содержание Е2и Пг за 2-3 дня до менструации снижается до минимума, что растормаживает секрецию ФСГ в гипофизе и способствует сокращению спиральных артерий функционального слоя эндометрия, а соответственно, наступлению менструального кровотечения. По приросту уровня ФСГ на 7-й день по сравнению с 21-м (в норме - в 2-3 раза) можно судить об адекватности центральной регуляции фолликулогенеза. Прирост уровня Е2 на 14-й день по сравнению с 7-м днем (в норме в 5-6 раз) указывает на нормальное развитие фолликула. Значительный прирост уровня в крови ЛГ на 14-й день по сравнению с 7-м днем (в 8-10 раз) свидетельствует об адекватной центральной стимуляции овуляции. Увеличение уровня в крови Пг на 21-й день по сравнению с 14-м (в 4- 5 раз) указывает на нормальное созревание желтого тела .

Рис. 1.2 - Динамика содержания ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в крови в течении полового цикла у женщины: 1 - прогестерон, 2 - эстрадиол, 3 - ЛГ, 4 - ФСГ; по оси абцисссхематически показано состояние эндометрия

Гормональная регуляция беременности

В процессе оплодотворения важную роль играет гормон окситоцин. Он секретируется в ответ на коитус, у мужчин он стимулирует сокращение гладких мышц семявыносящих путей и выброс спермы (эйякуляция), а у женщин усиливает сокращения мускулатуры матки и яйцеводов, тем самым способствуя не только захвату ооцита яйцеводом из полости тела, но и продвижению сперматозоидов по половым путям женщин к ооциту. Эффекты окситоцина у них сенсибилизируются эстрогенами.

После оплодотворения яйцеклетки у женщин в норме наступает специфическое гормонозависимое состояние вынашивания плода в матке - беременность - закономерное продолжение лютеиновой фазы цикла. В случае оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации в стенку эндометрия желтые тела не регрессируют, а продолжают активно функционировать и способны прогрессивно усиливать продукцию прогестерона и его активных аналогов. По-видимому, зигота, контактируя с эндометрием, способна каким-то образом специфически тормозить образование в матке простагландинов, обладающих лютеолитическим действием.

Прогестины же, образующиеся в желтом теле, при участии эстрогенов способствуют имплантации (нидация), развитию плаценты и поддержанию ее функций. Прогестины - это название подкласса стероидных гормонов, производимых в основном жёлтым телом яичников и частично корой надпочечников, а также плацентой плода.

Вслед за имплантацией бластоциста в эндометрий большая часть его клеток дифференцируется в трофобласт, образующий контакт с децидуомой эндометрия. В результате формируется особый орган беременности - плацента, основная функция которого не только обеспечение питания и дыхания плода, но и гормонообразование. Плацента на определенных стадиях беременности приобретает роль доминирующей, автономно работающей эндокринной железы поддержания и развития беременности. Так, у женщины, начиная с 4-го месяца беременности, эндокринная функция плаценты, а не гипофизарно-яичниковой системы почти целиком регулирует течение беременности. Удаление яичника или гипофиза у женщин после 4-го месяца беременности практически не влияет на дальнейшее ее течение .

Установлено, что синцитиальные клетки трофобласта плаценты продуцируют ряд стероидных и белковых гормонов: прогестины, эстрогены, хорионический гонадотропин (ХГЧ), хорионический соматомаммотропин, релаксин и, возможно, другие гормоны.

Рис. 1.3

Роль прогестинов плаценты и желтых тел - определяющая для развития беременности благодаря стимулирующему действию на функции плацентарных клеток, тормозному влиянию на сокращения миометрия и подавлению процесса овуляции в яичнике. На той или иной стадии беременности наступает значительное усиление секреции прогестинов плацентой и желтыми телами (рис.1.3). В период максимальной секреции уровень прогестинов у беременных повышается более чем на порядок по сравнению с небеременными.

Наряду с прогестинами плацента и желтые тела секретируют значительные количества эстрогенов. Плацента в отличие от фолликулов или желтого тела не способна синтезировать эстрогены denovo из холестерина. В ее клетках отсутствуют ферменты, обусловливающие стадии превращения прегненолона и его производных в андрогены. Синтез же эстрогенов плацентой может осуществляться только из андрогенов. Источником андрогенов для синтеза эстрогенов в плаценте являются андрогены надпочечников плода и прежде всего дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С). Это соединение секретируется корой надпочечников. Поступая в плаценту, оно подвергается гидролизу под влиянием плацентарных сульфатаз и превращается в неконъюгированный дегидроэпиандростерон (ДГЭА), который там же преобразуется в андростеидиол. Конечным продуктом превращений являются Е2 и Е1. Однако основным секретируемым плацентой эстрогеном является Е3. Этот эстроген синтезируется не путем 16б- гидроксилирования стероидов в плаценте, так как 16б-гидроксилаза отсутствует в ее клетках, а за счет 16б-гидроксилированного ДГЭА, уже образовавшегося в других тканях. По-видимому, ДГЭА-сульфат, секретируемый фетальным надпочечником, превращается в печени плода и, возможно, матери сначала в 16б -окси-ДГЭА- сульфат и лишь затем в плаценте метаболизируется в Е3 (рис.1.4) .

Рис. 1.4

Таким образом, в процессе синтеза эстрогенов участвуют кора надпочечников, печень плода и плацента, образующие единую ФПС, главным секретируемым эстрогеном которой служит Е3. Максимальная концентрация данного гормона у женщин при беременности в 1000 раз выше, чем вне беременности, в то время как концентрация Е2 и Е1 возрастает лишь в 100 раз . Физиологическое значение усиления секреции эстрогенов, видимо, сводится на ранних стадиях беременности к обеспечению максимального эффекта прогестинов на матку, а на поздних стадиях - к стимуляции развития протоков молочных желез и подготовке родового акта. Считается, что существенное значение для нормального течения беременности на разных ее стадиях имеет определенное соотношение эстрогенов и прогестинов, а не только их абсолютное количество.

Важнейшей функцией ХГЧ является стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте. Не исключено, что ХГЧ служит физиологическим стимулятором синтеза ДГЭА и его сульфата в зародышевой коре надпочечников. Поскольку у большинства видов животных ХГЧ в плаценте не образуется, для поддержания ее стероидогенной деятельности необходимы гонадотропины гипофиза. В связи с этим гипофизэктомия таких животных может вызывать аборты.

Важнейший белковый гормон плаценты человека - ХСЧ. Этот гормон начинает секретироваться у женщин с 6-й недели беременности и в дальнейшем, несмотря на значительные колебания, уровень его секреции постепенно нарастает и может достигать 1 г за сутки. При этом концентрация гормона в крови достигает примерно 500-800 мкг%. Скорость секреции ХСЧ, как и скорость секреции ХГЧ, не зависима от функций гипофиза. Максимум интенсивности продукции плацентарноголактогена у женщин выявляется в 3-м триместре беременности, совпадая с максимумом скорости продукции прогестинов и эстрогенов.

Считают, что гормон выполняет не столько ростовую, сколько маммотропную функцию, подготавливающую молочные железы матери к последующему акту лактации. Кроме того, ХСЧ, вероятнее всего, играет существенную рать в регуляции обмена липидов и углеводов в системе мать-плод.

Плацента, также, секретирует на поздних стадиях беременности еще один пептидный гормон - релаксин. В его секреции принимают участие и желтые тела. Релаксин вызывает лизис хряща лонного сращения тазовых костей, расслабляет связки малого таза, мышцы шейки матки и вагины. Таким образом, этот гормон, очевидно, подготавливает материнский организм к родовому акту.

Говоря об эндокринных функциях плаценты, следует подчеркнуть ее особенности: способность секретировать гормоны различной химической природы - стероиды и пептиды - и относительную автономность ее деятельности у некоторых видов от других эндокринных желез.

При завершении беременности происходит резкая перестройка ряда эндокринных функций, подготавливающая в конечном итоге родовой акт. Роды обусловлены сложным комплексом нервно-рефлекторных и эндокринных механизмов, приводящих к стимуляции сокращений матки и расслаблению ее шейки, отторжению плаценты, расхождению костей лонного сращения и выходу плода из половых путей материнского организма. Среди эндокринных факторов, участвующих в регуляции родового акта, наиболее существенное значение имеют эстрогены, прогестины, окситоцин, релаксин, глюкокортикоиды.

Повышение уровня секреции эстрогенов перед родами играет, по-видимому, важную роль в стимуляции сокращений миометрия. При этом эстрогены могут производить на контрактильностъ матки как прямое, так и непрямое действие. Считается, что непрямые эффекты эстрогенных гормонов на миометрий опосредуются стимуляцией выброса окситоцина нейрогипофизом и повышением чувствительности к нему гладкомышечных стенок матки, повышением возбуждающих б-адренэргических эффектов симпатических нервных волокон, усилением освобождения слизистой матки простагландином.

Пг и, в частности, ПгF2б, освобождаемые под влиянием эстрогенов, глюкокортикоидов или других факторов, имеют большое значение для регуляции родовой деятельности, вызывая сильные сокращения миометрия беременной матки и обусловливая лютеолиз. Упомянутые эффекты Пг и прежде всего их влияние на сократительную способность матки используются в акушерско-гинекологической практике для стимуляции затяжных родов и искусственного прерывания беременности. Если совокупность эффектов эстрогенов способствует реализации родового акта, то все известные эффекты прогестинов препятствуют его развитию и обусловливают пролонгирование (удлинение) беременности. В связи с этим для стимуляции родов может играть значительную роль снижение секреции прогестинов, происходящее к концу беременности или в начале родового акта. Снижение секреции прогестинов в этот период может быть обусловлено преимущественно отторжением плаценты. По существующим представлениям, родовой процесс зависит в значительной степени не только от абсолютных концентраций эстрогенов и прогестинов, но и от увеличения их соотношения. Не и исключено, что перед родами повышается резистентность матки к действию прогестинов.

Еще одним гормоном, играющим первостепенную роль в инициации и поддержании родового процесса, является окситоцин. Этот гормон - мощный стимулятор сокращений матки. У женщины его концентрация в крови повышается к началу родового акта и имеет инициирующее значение для родов. Вместе с тем у человека секреция гормона значительно повышается, по-видимому, лишь на поздних стадиях родового процесса и играет соответственно роль поддерживающего фактора. Препараты окситоцина также применяются в акушерско-гинекологической практике для стимуляции родов. Эффекты окситоцина на контрактильность миометрия существенно зависимы от предшествующего воздействия на него эстрогенов и прогестинов.

Как уже упоминалось, в подготовке родовой деятельности участвует и гормон релаксин. Помимо прямого действия этого гормона на связки малого таза, гладкие мышцы шейки матки и вагины, он, как и эстрогены повышает реактивность миометрия к контрактильному действию окситоцина, а также ангиотензина II и брадикинина.

Предполагают, что не только состояние эндокринного аппарата матери, но и гормоны плода участвуют а регуляции родовой деятельности (напомним, что эндокринные клетки трофобласта также эмбрионального происхождения). Особое место при этом, по-видимому, принадлежит эмбриональной гипофизарно-гипоталамо-адреналовой системе, повышающей свою активность во время родов и перед их наступлением.

Разрушение у плода срединного возвышения, гипофиза или адреналэктомия значительно пролонгируют беременность. И, наоборот, введение в плод или материнский организм АКТГ или глюкокортикоидов стимулирует родовую деятельность. Предложена гипотеза , согласно которой на завершающих стадиях созревания плода, когда его организм уже не может находиться во внутриутробном состоянии, под действием ряда факторов (гипоксия, повышение общей двигательной активности) возникает «фетальный стресс», приводящий к интенсивной продукции фетальных кортикостероидов и последующей стимуляции родов. Таким образом, эндокринные механизмы матери и плода объединяются и единую систему реализации родового акта. Однако гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система эмбриона играет хотя и важную, но не решающую роль в осуществлении родовой деятельности. Гибель плода или разрушение у него элементов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы лишь отодвигает время наступления родового акта, но не предотвращает его.

Необходимо отметить, что ролы обеспечиваются не только прямым воздействием комплекса эндокринных факторов на матку, но и нервно-рефлекторными механизмами.