Современные методы исследования внутриутробного состояния плода. Противопоказания. Понятие о биохимическом скрининге

к.м.н., Ярыгина Т.А.

Повышенный интерес к многоплодной беременности характерен еще с древних времен и не ослабевает в настоящее время, т.к. беременность с многоплодием относится к группе высокого риска (Серов В.Н., 1998, Стрижаков А.Н., 2001). Течение беременности и родов при многоплодии сопровождается значительным количеством осложнений, имеющих более выраженный характер, чем при одноплодной беременности (Фукс М.А., 1987, Побединский Н.М., 2001, Егорова О.А., 2002). Перинатальная смертность при многоплодных родах в 3-7 раз выше, чем при одноплодных (Фролова О.Г., Макарова Е.Е., 2002), а материнская - в 2-4 раза (Токова З.З, Матвеенко М.Е., 2002).

Многоплодную беременность можно считать моделью фетоплацентарной недостаточности (Чернуха Е.А., 1997, Василевская Л.П., 1987). Одним из проявлений нарушения фетоплацентарного комплекса является внутриутробная гипоксия плода. Гипоксия плода, по мнению большинства авторов, занимает в структуре перинатальной заболеваемости и смертности ведущее место, достигая 67.5% (Тимошенко Л.В., 1989, Федорова М.В., 1982). В структуре ранней неонатальной смертности при двойне внутриутробная гипоксия плода достигает 76.9% (Glinianaia S.V., 1998).

Важнейшей задачей современного акушерства является антенатальная охрана плода, которая занимает ведущее место в комплексной программе по охране здоровья будущего поколения (Кирющенко А.П., 1978, Серов В.Н., 1989, Стрижаков А.Н., 1990). Проведенные исследования показали, что антенатальная оценка состояния плодов и фето-плацентарной системы у женщин с многоплодием должна регулярно проводится с использованием современных методов пренатальной диагностики.

Определение характера пренатального развития плодов-близнецов необходимо для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов, проведения патогенетически обоснованных профилактических и лечебных мероприятий.

Установлено пять типов развития близнецов из двойни (Фукс М.А., 1987):

I - физиологическое развитие (по сравнению с одноплодной беременностью) обоих плодов - у 17.4% женщин;

II - гипотрофия при недиссоциированном развитии обоих плодов - у 30.9% женщин;

III - диссоциированное (неравномерное) развитие плодов - у 35.3% женщин;

IV - врожденная аномалия развития плодов-близнецов - у 11.5% женщин;

V - антенатальная гибель плода - у 4.9% женщин, в том числе одного плода из двойни 83.3%, обоих плодов 19.7%.

Высокий риск перинатальной патологии при многоплодии обосновывает необходимость поиска новых методов диагностики страдания плода.

Эхографическое исследование близнецов проводится по общепринятой методике с определением положения и предлежания обоих плодов, измерением основных фетометрических показателей. Определяется количество и локализация плацент, их толщина и структурность, оценивается количество околоплодных вод (при диамниотической двойне в каждом амнионе), идентифицируется амниотическая перегородка с измерением ее толщины. Различная толщина межплодовых перегородок (при бихориальных плацентах перегородка между плодами состоит из четырех слоев: амноин-хорион-хорион-амнион, в то время как при монохориальной только из двух: амнион-амнион) позволила использовать этот показатель при УЗИ для определения хориальности двоен. Субъективная оценка большей толщины и большей эхогенности перегородок, толщина перегородки больше 2 мм и более стали ультразвуковыми критериями бихориальной двойни (Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина, 2003). Однако оценка этих параметров во многом зависит как от технических погрешностей, так и от гестационного срока на момент диагностики.

Наиболее точные данные в отношении установления срока беременности, массы и роста плода, а также выраженности гипотрофии при одноплодной беременности могут быть получены при использовании компьютерной программы, разработанной Демидовым В.Н. с соавт. (2000); но не апробированной для оценки вышеуказанных параметров плодов из двоен.

Нормограммы для оценки развития плодов при многоплодной беременности не разработаны. В конце первого - начале второго триместра беременности при ультразвуковом обследовании, как правило, не выявляется существенных отличий, как между размерами плодов, так и от фетометрических показателей при одноплодной беременности. В то же время во второй половине беременности фетометрические показатели при многоплодии имеют характерные особенности. Исследования Min S.J. и соавт. (2000) показали, что разница в массе плодов при одноплодной беременности и плодов из двойни по 50-му процентилю составляет 10% в 30 недель беременности, 14% в 32 недели, 17% в 34, 19% в 36, 22% в 38, и 27% в 40 недель беременности.

По результатам сравнительных исследований Ananth C.V. и соавт. (1998), нормограммы, разработанные для одноплодных беременностей, соответствуют размерам плодов-близнецов в сроки 32-34 недели беременности, при этом на более ранних сроках (25-32 недели) фетометрические показатели развития плодов-близнецов опережают указанные нормативные показатели, а на сроках более 34 недель наблюдается обратное соотношение данных величин.

В работах тех же авторов выявлена статистически достоверная разница в массе плодов в монохориальных и дихориальных двойнях на равных гестационных сроках, что указывает на необходимость разработки нормативных показателей фетометрии для многоплодной беременности с учетом их хориальности.

Фуксом М.А. (1987) предложены показатели фетометрии при физиологическом развитии плодов при многоплодной беременности. Установлено, что в отличие от численных размеров бипариетального размера головки плода и средней диаметра живота, длина бедренной кости плода при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности.

Средние биометрические показатели плодов при беременности двойней (недиссоциированние развитие плодов) (Фукс М.А, 1987).

Важным в оценке состоянием плода, его адаптационных возможностей и функции фето-плацентарной системы являются данные кардиотокографии.

Большинство авторов считают, что надежная информация о состоянии плода при использовании этого метода может быть получена только в 3-м триместре беременности с 32-33 недель. Именно к этому времени достигает зрелости миокардиальный рефлекс (ускорение сердечной деятельности плода в ответ на сокращения скелетных мышц) и все другие проявления жизнедеятельности плода, оказывающие влияние на характер его сердечной деятельности.

К настоящему времени предложено довольно большое число классификаций, предназначенных для клинической оценки кардиотокограмм. Более ценную информацию по сравнению с визуальным анализом может дать бальная оценка КТГ. В нашей стране наибольшее распространение получили методы оценок, разработанные Е.С. Готье с соавт. (1982), Fischer с соавт. (1976) и Krebs с соавт. (1978). Точность бальной оценки КТГ, по данным Сигизбаевой И.Н. (1986), в среднем составляет 74%.

Определенным прогрессом в развитии кардиотокографии явилось внедрение в клиническую практику методов математического анализа мониторных кривых. Это не только позволило повысить точность правильной оценки состояния плода до 86.5%, но и в значительной мере устранить субъективизм исследования при расшифровке кардиотокограмм.

Однако наиболее перспективным следует считать использование полностью компьютеризированных и автоматизированных кардиомониторов, применение которых дает возможность получить наиболее точное представление о состоянии плода, причем независимо от квалификации специалиста.

В последние годы были предложены системы компьютеризированного анализа кардиотокограмм (Dawes G.S. с соавт. (1992)), использование которых позволяет произвести автоматизированный подсчет различных показателей ЧСС. С тем, чтобы свести до минимума субъективность суждений при расшифровке мониторных кривых, Демидовым В.Н. с соавт. (1994) была разработана компьютеризированная программа оценки КТГ, был создан полностью автоматизированный антенатальный монитор «Анализатор состояния плода», позволяющий повысить точность диагностики состояния плода во время беременности до 88.1%; при значительном повышении (от 42.3% до 84.6%) точности диагностики состояния плодов в относительно ранние сроки беременности (в 30-34 недели) (Кулаков В.И., Демидов В.Н., 2000).

При многоплодии исследование осуществляется одновременно с помощью двух синхронизированных фетальных биомониторов, либо последовательно для каждого плода в условиях бесстрессового теста. Увеличение числа движений у внутриутробных близнецов обусловлено эффектом суммации двигательной активности. При недиссоциированном развитии не выявлено достоверных различий кардиотокографических показателей первого и второго плодов, как при монохориальной, так и при бихориальной двойне.

Фуксом М.А. (1987) установлена прогностическая значимость оценки асинхронности сердечных сокращений первого и второго плодов (т.е. различия уровня базального ритма более 5 уд./минуту при неодинаковом числе акцелераций и децелераций). При асинхронном типе сердечных сокращений выявлены уменьшение продолжительности беременности, уменьшение массы тела плодов и увеличение различия между ними, большая перинатальная смертность, осложнения во время беременности и в родах.

Оценка состояния плодов по данным КТГ (нестрессовый тест) должна быть начата в сроке 30-32 недели беременности и продолжаться еженедельно до родоразрешения. Ввиду высокого уровня ложно-положительных результатов и риска преждевременных родов стрессовый тест не должен проводиться при многоплодной беременности.

Биофизический профиль - формализованная шкала биофизической активности плода и факторов его обитания (Maining F.A. et al., 1980), построенная на гипотезе нервной регуляции биофизической активности, неодновременности созревания центров, отвечающих за ее проявления, а также из различной чувствительности к гипоксии.

Для оценки состояния плода по биофизическому профилю из множества возможных параметров были отобраны те, которые могут быть определены в ходе рутинных исследований доступными методами. Ими стали различные формы проявления двигательной активности плода (дыхательные движения, шевеления, тонус плода) и миокардиальный рефлекс. Дополнительно в биофизический профиль был включен параметр общего благополучия развития беременности - объем околоплодных вод.

В настоящее время наиболее распространенными версиями биофизического профиля плода, разработанных для одноплодной беременности, являются две. Первая предложена Maining F.A. et al. в 1980 г. и уточненная в 1985 г., вторая - Vintzeleos А.М. et al. (1983), который включил в шкалу оценки параметр эхографической зрелости плаценты по Grannum P. (1979).

В клинической практике используют различные модификации биофизического профиля плода (по Phelan J.P., 1987, Eden R., 1988, Finberg H.J., 1990). Они в той или иной мере связаны с первоначально предложенными Maining F.A. и Vintzeleos А.М. показателями и способами их оценки.

Поскольку становление миокардиального рефлекса происходит после 30 недель беременности, комплексная оценка биофизического профиля возможна после достижения плодами данного срока гестации.

Кузнецовым М.И., Ордынским В.Ф., Васильевым А.Р. (2000) была разработана шкала оценки плацентарной недостаточности, применяемая с 26 недель беременности, где впервые в рамках биофизического профиля был апробирован такой показатель состояния плода, как многоводие.

Схема оценки плацентарной недостаточности по М.И. Кузнецову, В.Ф. Ордынскому, А.Р. Васильеву (2000 г.).

показатели	оценка состояния (баллы)
Размеры плода	Соответствие Сроку гестации	Граничные значения нормы	Ассиметричная ЗВРП 1 ст. ДБ >СДЖ<ОГ	Ассиметричная ЗВРП 1 ст. ОГ>СДЖ <ДБ	Симметричная ЗВРП 1 ст. или ассимет- ричная 2 степени	ЗВРП 3 степени или 2 степени при симметрич-ной форме.
Сердечная деятельность плода	БЧСС 110 - 150 ударов в минуту	БЧСС 151 - 180 ударов в минуту.	Эктрасистолии	Эпизоды урежения ЧСС менее 110 уд./в минуту	Тахикардия ЧСС > 180 уд./в минуту.	Брадикардия ЧСС меньше 100 уд./в минуту.
Дыхательные движения плода	Длительность эпизодов больше 45 сек.	Длительность меньше 45 сек.	Частота больше	Двойные, тройные пролонгированные формы	Икотопо-добное или менее 1 эпизода длительностью более 45 сек.	Отсутствие дыхатель-ных движений
Тонус плода	Руки согнуты, предплечья прижаты к груди, кисти в кулачках, после движения - сгибательное положение	Граничные положения конечностей	Частично разогнутая рука, «висящая кисть»	Неполное разгибание верхних конечностей	Руки вдоль туловища или запрокинуты за головку	Руки ноги разогнуты, вытянуты вдоль туловища
Плацента	Структура и размеры соответствуют сроку, патологии нет	Аномалия расположения, миоматозный узел, рубец, истончение миометрия в зоне плацентации	Патологические включения в плаценте, преждевременное созревание (на 1 позицию)	Сочетание преждевременного созревания и патологических включений, несоответствие сроков гестации размеров	Сочетание гипоплазии с опережением созревания на 1 позицию и\или с патологи-ческими включениями	Сочетание всех указанных отклонений, а также опережение или отставание созревания на 2 позиции
Околоплодные воды (субъективное восприятие)	Нормальное количество	Границы нормы	Умеренное многоводие	Умеренное маловодие	Выраженное многоводие	Выраженное маловодие

Представляют интерес данные Воскресенского С.Л. (2004) о возможности использования биофизического профиля плода, как маркера инфекционных и гипоксических осложнений, позволяющий дифференцировано подходить к тактике ведения беременных при преждевременном излитии вод. Проведенный анализ прогностического значения биофизического профиля при преждевременном излитии вод показал, что при оценке состояния плода в 8 баллов (по 12-бальной шкале), течение беременности сопровождается развитием хориоамнионита и сепсиса новорожденного в 2.7%, при оценке менее 7 баллов инфекционные осложнения развиваются в 94%. Чувствительность снижения биофизической активности в прогнозировании инфекционного процесса достигает, по приведенным результатам, 80%, в то время как чувствительность бактериоскопического и бактериологического методов исследования вод при том же риске инфицирования составляет около 60%.

Если при многоплодии двигательная активность плода и миокардиальный рефлекс (т.е. интерпретация в баллах результатов нестрессового теста) определяется аналогично таковым при одноплодной беременности, то оценка количества околоплодных вод вызывает известные затруднения.

Достаточный объем околоплодных вод является следствием и условием нормального развития беременности, объем околоплодной жидкости в той или иной степени отражает характер течения беременности, а при их недостатке - вероятное неблагополучие плода.

Наличие маловодия в сочетании с задержкой внутриутробного развития у плодов из двойни может являться проявлением плацентарной недостаточности, частота которой в 10 раз выше таковой при одноплодной беременности и составляет 34 и 23%, соответственно, при моно- и бихориальной двойне. Диссоциированное развитие плодов устанавливается у каждой третьей женщины с двойней, причем гипотрофия одного плода при этом наблюдается у 54.4%, гипотрофия обоих плодов - у 45.6%.

Маловодие одного плода в сочетании с нормо- или многоводием другого встречается также как следствие разрыва плодных оболочек одного из плодов или развития синдрома фето-фетальной гемотрансфузии, который осложняет течение 5-23% многоплодных однояйцевых беременностей. Перинатальная смертность при СФФГ достигает 60-100% (15-17% всех случаев перинатальной смертности при многоплодной беременности).

Первые клинические проявления СФФГ развиваются в 15-25 недель беременности. Наиболее неблагоприятные в качестве прогноза случаи при гестационном возрасте менее 25 недель. Диагноз СФФГ устанавливается при УЗИ на основании выявления эхографических критериев:

А. эхографические критерии, характерные для I триместра беременности и последующего развития СФФГ: монохориальная беременность; расширение воротникового пространства более 3 мм в 10-14 недель; уменьшение КТР одного из плодов; образование складок амниотической перегородки в 10-13 недель.

Б. эхографические критерии, характерные для II и III триместров беременности:

• монохориальный тип гестации;
• плоды имеют одинаковый пол;
• тонкая амниотическая перегородка;
• образование складок мембраны в 14-17 недель беременности;
• отсутствие лямбдообразной формы плацентарных площадок в области амниотических перегородок;
• различие количества околоплодных вод;
• многоводие у одного плода (глубина наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм) и маловодие у другого плода (глубина наибольшего кармана вод < 2 см).
• различие размеров мочевого пузыря (динамический ультразвуковой контроль). Малые размеры или отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода с маловодием (плод-донор) и большие размеры мочевого пузыря у плода с многоводием (плод-реципиент);
• Различия в массе плодов более 20%;
• Тесное прилегание одного из плодов к стенке матки;
• Водянка одного плода (подкожный отек более 5 мм, плевральный, перикардиальный выпот, асцит).

В случае тесного прилегания одного из плодов к стенке матки необходимо проводить дифференциальную диагностику между СФФГ и моноамниотической беременностью, так как в связи с маловодием у плода-донора амниотическая перегородка четко не визуализируется. Для этого необходимо оценить двигательную активность плода (сгибание, разгибание конечностей). При СФФГ движения плода будут резко ограничены.

Дополнительные эхографические критерии включают наличие гипертрофичного, расширенного сердца и патологического кровотока в венозном протоке у плода-реципиента. У плода-донора сердце может быть также расширено, кишечник гиперэхогенный, что наряду с отсутствием диастолического компонента кровотока в пуповинной крови служит проявлением гипоксемии. При выявлении выраженного маловодия у одного плода и многоводия у другого при монохориальной беременности частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

Увеличение количества околоплодных вод также встречается при инфекционных, иммунологических патологических процессах, осложняющих течение беременности.

Маловодие и многоводие могут служить косвенными эхографическими признаками наличия пороков развития плода, хромосомных аномалий (необходимо учитывать, что частота структурных аномалий развития плода при двуяйцевой двойне такая же, как при одноплодной беременности, в то время как при монозиготной - в 2-3 раза выше).

Как было установлено, частота многоводия в группе невыявленных при ультразвуковой диагностике пороков развития составила 23.5% (при средней частоте 5.89%). Маловодие в этой группе встречается почти в 60 раз выше, чем в популяции.

Наиболее часто в отечественных работах рекомендуется использовать метод визуальной оценки количества околоплодных вод, с выделением нормального количества околоплодных вод, мало- и многоводия без указания степени выраженности изменений (Митьков В.В., 1996). Подобная методика не позволяет оценить выраженность изменений количества околоплодных вод, динамику изменений их количества.

Точный количественный расчет объема околоплодных вод как разницы между объемом маточной полости и объемом плодов, требует многочисленных и очень точных серийных измерений в сочетании с громоздкими компьютерными расчетами. Такая методика неприемлема в клинических условиях.

Поэтому для практической работы стали использовать косвенный метод оценки количества вод - по измерению линейных размеров карманов околоплодной жидкости, свободных от частей плода и пуповины.

Для заключения о наличии маловодия необходимо, чтобы любые два взаимно перпендикулярные размеры любого кармана вод были меньше контрольных величин (Chaus A.C. et al, 1990). Был апробирован критерий максимального вертикального размера кармана околоплодной жидкости до 2 см в каждом плодном мешке (Chaus A.C. et al, 1990). Однако он недостаточно точно отражал ожидаемую связь между состоянием плода и объемом вод.

Для разрешения этой задачи в условиях одноплодной беременности было предложено пользоваться индексом амниотической жидкости (ИАЖ) по J.P.Phelan. Он определяется как сумма вертикальных размеров наибольших карманов околоплодных вод в каждом из 4 условно выделенных квадрантов матки. Эти квадранты получаются в результате ее деления двумя взаимно перпендикулярными линиями (горизонтальная линия делит матку на верхнюю и нижнюю части и вертикальная - на правую и левую половины). Полученная величина сравнивается с должными значениями для данного срока беременности по диаграммам. Использование показателя ИАЖ позволяет оценивать динамику изменения объема околоплодной жидкости.

Производились попытки оценки общего ИАЖ для обоих плодов при диамниотической двойне (Watson W.J. et al., 1995), но данная технология не выявляет возможную разницу в количестве околоплодных вод в амниотических полостях плодов.

Lyndon M.H. и соавторы (2000) разработали нормативные перцентильные шкалы ИАЖ для 1-го и 2-го плодов при диамниотической двойне на основании измерения ИАЖ в каждой амниотической полости по методике J.P.Phelan, при этом каждый амниотический мешок (при визуализации амниотической перегородки на всем протяжении) условно делится на квадранты вдоль вертикальной, горизонтальной или косой оси, направление которых должно совпадать с расположением данного амниотического мешка в полости матки

Индекс амниотической жидкости (в мм) для первого плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H.; и соавторы (2000)).

Гестационный срок (нед.)	процентиль

Индекс амниотической жидкости (в мм) для второго плода при нормальной беременности двойней (Lyndon M.H. и соавторы (2000)).

Гестационный срок (нед.)	процентиль

Использование данной методики представляется в известной степени трудоемким и нуждается в дополнительной разработке числовых показателей для характеристики выраженности много- или маловодия.

Зарубежные авторы определяют многоводие в случае, когда вертикальный размер хотя бы одного кармана амниотической жидкости более 8 см (Brennan I.N., 1982). Хитров М.В., Охапкин М.Б. (2001) определяли многоводие у плода из двойни при глубине наибольшего кармана вод: до 20 недель > 60 мм, от 20 до 22 недель > 80 мм, от 23 до 25 недель > 120 мм.

Для одноплодной беременности выработан метод объективной оценки степени выраженности многоводия: В.Ф.Ордынский предложил оценивать разницу между значениями передне-заднего размера полости матки и среднего диаметра живота плода. Разработаны нормативные показатели для третьего триместра беременности: значения, не превышающие 1.5 см, соответствовали физиологическому количеству околоплодных вод, 1.6-2.0 см - намечающемуся многоводию, 2.1-3.0 см - умеренному; более 3.1 см - выраженному многоводию. Наличие нескольких амниотических полостей при многоплодии исключает использование данного метода.

Однако существует необходимость разработки критериев объективной оценки выраженности как многоводия, так и маловодия при многоплодной беременности, учитывая значимость этих показателей для оценки функционального состояния плодов.

Интерпретация биофизического профиля бывает затруднительна (например, при беременности до 26 недель, в состоянии сна плодов, при использовании матерью седативных препаратов). В сроках, начиная с 20 недель беременности, о состоянии кровотока в системе мать-плацента-плод позволяет судить метод допплерометрии, допплерографии. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода (АПП), маточные артерии, средняя мозговая артерия (СМА) и аорта плода.

Методика исследования, интерпретация результатов допплерометрии при многоплодии не отличается от таковой при одноплодной беременности, что может явиться основой для дополнительных разработок в данной области.

Для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) предложены индексы сосудистого сопротивления:

С - Д .

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975 г.),

С - Д .
сред.

3.Систолодиастолическое отношение (СДО, Stuart B., 1980г.),

С ,
д

С - максимальная систолическая скорость кровотока;

Д - конечная диастолическая скорость кровотока;

сред. - усредненная скорость кровотока (рассчитывается автоматически)

Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов. Это относится и к основным патологическим состояниям при беременно-сти - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др.

В формуле расчета ПИ используется среднее значение скорости кровотока, что дает возможность более точно оценивать форму кривой кровотока и количественно анализировать КСК при нулевом диастолическом кровотоке, когда СДО и ИР теряют математический смысл. Однако большинство отечественных печатных исследовательских работ по допплерометрии в акушерстве проведено с расчетом СДО.

В течение последних лет проведено большое количество исследований, посвященных диагностическим и прогностическим возможностям допплерометрии в акушерской практике при одноплодной беременности, результаты которых были довольно противоречивыми.

Подавляющее большинство исследований кровотока проводится как зарубежными, так и отечественными авторами в условиях одноплодной беременности.

Достаточно перспективно использование допплерометрии для оценки перераспределения кровотока при гипоксии и лежащего в основе его компенсаторного рефлекторного ответа (sparing). При перераспределении крови в ответ на гипоксемию, увеличивается кровоснабжение мозга и снижается кровоснабжение других органов.

Допплерометрические исследования показали, что у плодов со ЗВУР имеется значительное снижение пульсационного индекса в средней мозговой артерии и увеличение его в почечной артерии (Arduini D, Rizzo G. 1991). При проведении кордоцентеза была выявлена значительная корелляция между гипоксемией у плодов со ЗВУР и изменением ПИ СМА (Rizzo G. et al, 1995). Bilardo CM et al. (1990) сообщили, что наилучшая корреляция с газовым составом венозной крови пуповины имеется у отношения (ПИ общей сонной артерии) / (ПИ грудной аорты). Этот индекс отражает гемодинамический ответ на изменения парциального давления дыхательных газов, т.е. связан с перераспределением кровотока плода в условиях гипоксии с целью обеспечения наиболее благоприятных условий для развития мозга. При гипоксии плода сопротивление кровотоку в общей сонной артерии и средней мозговой артерии уменьшается, а сопротивление в аорте и почечной артерии увеличивается (Campbell-S et al, 1991). Некоторые исследователи находят, что при ЗВУР отношение ПИ АПП к СМА является наилучшим тестом по сравнению с отдельно взятыми показателями ПИ в СМА, АПП и почечной артерии (чувствительность, 89% против 68%, 66%, и 43%, специфичность 94% против 91%, 88%, и 91%) (Arias F. 1994, Ozeren M et al., 1999). Bahado-Singh RO et al (1999) выявили статистически достоверное увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в случаях патологического отношения индексов. Интересным оказалось то, что корреляция отношения была достоверна только при сроке беременности менее 34 недель. Meyberg GC et al (1999) предлагают с целью дифференциации степени тяжести патологии плода измерять показатели допплерометрии сразу в четырех сосудах, а именно: в аорте плода, общей каротидной артерии, СМА и АПП.

Однако другие сообщения говорят о том, что плоды, у которых обнаружено патологическое значение показателей допплерометрии в средней мозговой артерии или отношение показателей артерии пуповины к показателям в СМА, не имеют большую частоту ни по перинатальным поражениям, ни по осложнениям или последующему неврологическому развитию (Scherjon SA et al, 1993; Mimica M et al, 1995.Dubiel M et al, 1997).

Много меньшее число работ посвящены исследованию допплерометрии в условиях многоплодия. Слипченко А.Ф. (1998) выявлено наличие более высоких, чем при одноплодной беременности, значений диастолического компонента кровотока и, соответственно, более низкие численные значения резистентности в маточных артериях, особенно в третьем триместре беременности, получены численные значения СДО КСК в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов.

Численные значения систоло-диастолического отношения кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях при физиологическом развитии близнецов (Слипченко А.Н. 1998 г.).

В то же время Прохоровой В.С. и соавт. (2000) отмечены более высокие показатели индекса пульсации в магистральных артериях в сроки с 22 по 34 недели беременности при многоплодии, что свидетельствует об относительном повышении сосудистого сопротивления в плаценте и теле плода. После 34-й недели значимых различий показателя индекса пульсации в исследованных артериальных сосудах при многоплодной и одноплодной беременности не наблюдалось.

Слипченко А.Ф. (1998) установлено, что кривые скоростей кровотока в артериях пуповины при внутриутробной задержке развития плода/плодов в случаях многоплодной беременности характеризовались достоверным снижением конечного диастолического компонента кровотока и не отличались от данной патологии при одноплодной беременности. При этом точность допплерометрической диагностики задержки развития плода при многоплодии имеет особенности в различные сроки беременности, наиболее точные данные были получены в сроках 34-41 недели. Чувствительность данного метода составила 62%, специфичность 88%, что несколько ниже, чем подобные показатели (81.6% и 97.3% соответственно) при одноплодной беременности.

Оптимальным диагностическим критерием диссоциированного развития близнецов необходимо, по мнению Слипченко А.Ф. (1998), считать арифметическую разницу численных значений систоло-диастолического отношения в артериях пуповины плодов, равную 0.8, вне зависимости от срока беременности.

Исследования Титова С.Ю. (2001), проводимые в 3-м триместре беременности, показали, что при возникновении ВЗРП, а также при диссоциированом развитии близнецов, наблюдается повышение значений СДО, ИР и ПИ кровотока в спиральных артериях, артерии пуповины и ее концевых ветвях у меньшего плода на 10% и более, по сравнению с плодами нормального веса. Выявили наиболее неблагоприятные допплерометрические критерии прогноза перинатальной патологии: нарушение кровотока в спиральных артериях плацентарного ложа (СДО более 1.8), а также отношение показателей гемодинамики (СДО, ИР и ПИ) терминальных ветвей артерии пуповины к артерии пуповины ≥ 1 и отношения СДО и ИР средней мозговой артерии к артерии пуповины ≤ 1.

Ряд работ как отечественных, так и зарубежных авторов посвящен исследованию допплерометрических показателей при синдроме фето-фетальной гемотрансфузии. При исследовании кровотока у беременных с СФФГ выявляются отклонения допплерометрических показателей в артериях пуповин у обоих плодов. У плода-донора это обусловлено указанной выше патологией развития плаценты, у плода-реципиента нарушение кровотока связывают с компрессией пуповины в результате многоводия. Нарушен и собственно плодовый кровоток (в аорте и средней мозговой артерии) у близнецов вследствие плацентарной недостаточности, хронической гипо- и гиперволемии соответственно у донора и реципиента.

При выявлении выраженных допплерометрических изменений кровотока частота внутриутробной гибели обоих плодов составляет 90%, что диктует необходимость более ранней диагностики этой патологии.

Особое внимание в ранней диагностике СФФГ отводится изучению внутрисердечной гемодинамики плодов, фетальной эхокардиографии, допплерометрии внутриплодового венозного кровотока (нижняя полая вена, венозный проток), кровотока в пупочной вене (Lachapelle M.F., Leduc L., 1997, Taylor J.O., Denbow M.L., 2000; Башмакова Н.В., 2004). Однако полученные результаты еще не позволяют применять в ежедневной практике данные методы.

Первичной целью проведения всех методов антенатального мониторинга состояния плода является своевременное распознание ухудшения состояния плода с тем, чтобы провести необходимые вмешательства и предотвратить более серьезные осложнения. Однако ошибочно проведенное преждевременное родоразрешение может привести к постнатальной смерти плода. Не известно достаточно хорошо и то, в какой степени раннее родоразрешение может вызвать или предотвратить повреждение мозга.

Список литературы:

1. Ф.Ариас. Беременность и роды высокого риска (пер. с англ.)//М.Мед.1987 г.
2. С. Гудмундссон. Значение допплерометрии при ведении беремен-ных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультраз.диаг. в акуш., гинекол. и педиатр. - 1994 - №1 - с.15-25..
3. В.В.Митьков. Клиническое руководство по ультразвуковой диаг-ностике. "ВИДАР" - 1996 - том 2 - с.257-275.
4. В.Ф.Ордынский. Ультразвуковое исследование беременных, больных сахарным диабетом// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1992. №1 С 136-141
5. Л.Г.Сичинава, О.Б.Панина. Многоплодие. Современные подходы к тактике ведения беременности и родов//Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталолгии, 2003. т.2., №3, с.56-62.
6. А.Н.Стрижаков и соавт. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш.и гин. -1992 - №1 - с.22-26.
7. А.Н. Стрижаков и соавт. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гинек. - 1996 - №2 - с.16-20.
8. А.Н.Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. Ультразвуковая диаг-ностика в акушерской клинике - М., "Медицина", 1990 - с.80-102.
9. А.Н. Стрижаков и соавт. Сравнительная оценка данных допплерометрии и токографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. // Акуш. и гин. - 1990 - №3 - с.3-6.
10. О.Г.Фролова и соавт. Многоплодная беременность (клинические и медико-социальные аспекты)//М.,2002, - 215 с.
11. В.Н.Юдаев. Многоплодная беременность: клинические и медико-организационные проблемы (автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук)//М.2003. - 40с.
12. Многоплодная беременность (методическое пособие для врачей и интернов)//Ярославль, 2001 г. - 19 с.
13. The John Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, B.J. Bankowski et al, 2002, 2d edition, Lipincott Williams and Wilkins
14. Gynecology and Obstetrics, P.D.Chan, C.R. Winkle, 2002, a Current Clinical Strategies medical book
15. Gabe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancy, 2002.
16. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990’s. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:812-817.

Авторские права защищены Законом РФ от 9 июля 1993 г. 5351-I Об авторском праве и смежных правах. Без письменного разрешения запрещено любое копирование, полное либо частичное воспроизведение информации, содержащейся в данной статье.

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО2, рО2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, ?-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО2 и рО2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.

Еще по теме МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА:

1. Оценка состояния плода до начала регионарной аналгезии.
2. Методы изучения и оценки морально-психологического состояния
3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯУЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ
4. ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением другой нормальной беременности (Z34.8)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Оценка состояния плода во время беременности и в родах"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z 35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 - неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ-нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС- частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- гравидограмма;
- аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- тест на шевеление плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- кардиотокография (КТГ);
- оценка биофизического профиля плода (БПП);
- допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели - субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы . Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В), поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) .

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода - 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
- преэклампсия;
- сахарный диабет;
- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
- антенатальное кровотечение;
- многоплодие;
- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более .

Достоверные признаки ЗВРП:
- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
- снижение двигательной активности;
- дыхательных движений;
- тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см - маловодие;>20 см - многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований -повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста - 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
- снижение количества шевелений плода;
- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
- подозрение на ЗВРП;
- переношенная беременность;
- маловодие, многоводие;
- изоиммунизация;
- многоплодная беременность;
- кровотечение с третьем триместре беременности;
- хронические декомпенсированные болезни матери;
- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота - средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации- увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации- уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
- ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
- поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода;
- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры	Нормальная КТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) -это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест . БПП состоит из 5 основных компонентов:
- НСТ;
- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический - 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП) , имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ) : Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
- <5 см - маловодие;
- >20 см - многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
- 2-8 см - норма;
- 1-2 см - пограничный;
- <1 см - маловодие;
- 8 см - многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) .
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
- перинатальные потери.
- соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.
- лабораторные тесты:
- антифосфолипидный синдром;
- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ);
- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:
- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;
- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля .

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) . Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу - каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде - каждые 5 минут, в фазе активных потуг - после каждой потуги .
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах - 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга - непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография - это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости , в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
- роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
- преэклампсия;
- переношенная беременность (> 41 недель);
- индуцированные роды;
- длительный безводный период (> 48 часов);
- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
- резус-конфликтная беременность;
- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды (недоношенность);
- маловодие, многоводие;
- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
- многоплодие;
- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- эпидуральная анестезия;
- вагинальное кровотечение во время родов;
- гипертермия матери (38 и выше);
- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи - 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы.
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

Оценка	Базальный ритм	Вариабельность	Децелерации	Акцелерации
Нормальная КТГ	110-160 уд/мин	6-25 уд/мин	Нет, ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные, продолжительностью менее 20 сек	есть
Угрожающая КТГ- требующая непрерывного наблюдения	100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин	3-5 уд/мин	Появление редких поздних децелераций Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин.	нет
Патологическая КТГ - требующая принятия немедленного решения (Дистресс плода)	Более 180 уд/мин, Менее100 уд\мин	2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом) Синусоидальный ритм	Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи) Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1 мин и медленным восстановлением (пролонгированные) Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин	Нет, не является определяющим признаком

Оценка параметров КТГ:
- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные - в нормальной.
- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
- правильность наложения датчиков;
- неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
- дегидратация - исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
- изменение позиции матери;
- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
- недавнее влагалищное исследование;
- рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) .
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов . Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
- При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. - Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Исина Г.М. - д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

, [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Мечта каждой будущей мамы - родить здорового полно­ценного ребенка. И методы диагностики состояния плода призваны уже на ранних сроках беременности выяснить, здоровым будет малыш или возможны какие-то отклонения. Но не все так просто. Дородовая диагностика состояния плода - не самое безопасное исследование и далеко не всегда точное.

Прежде всего, определимся с терминами. Пренатальная диагностика – это дородовая диагностика с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития. К такой диагностике относится определение отцовства на ранних сроках беременности и пола ребенка. Пренатальная диагностика позволяет обнаружить синдром Дауна и другие хромосомные болезни, нарушения развития сердца, грубые уродства головного и спинного мозга, спинномозговую грыжу. А также определить степень зрелости легких плода, степень кислородного голодания плода и другие заболевания.

Группа риска

Прежде чем решаться на дородовую диагностику без особых к тому показаний, родители должны помнить - она небезопасна для ребенка. Обычное беспокойство, свой­ственное всем будущим родите­лям, еще не повод идти на диагностику состояния плода. Однако она необходима беременным:

Старше 35 лет;

Женщинам, уже имевшим детей с родовыми травмами и неудачные бере­менности.

Женщинам, в семье которых уже имелись случаи наследственных болез­ней, или женщинам – потенциальным носите­лям таких заболеваний;

Женщинам, которые были обсле­дованы со времени зачатия на предмет действия неизвестных веществ. Это связано с тем, что они могут быть для развивающегося ребенка очень вредными;

Женщинам, перенесшим инфекцион­ные болезни (токсоплазмоз, краснуха, и другие);

В 95% случаев методы дородовой диагностики не по­казывают многих очевидных пороков. А если отклонение в раз­витии плода все-таки выявлено, встает вопрос о целесообразности продолжения беременно­сти. Это решение принима­ют только родители, и оно должно быть обдуманным и взвешенным! Известны случаи, когда женщины со­храняли беременность не­смотря на результаты диагностики и при этом рожали здоровых детей. Даже подтвержденный современными техническими средствами пренатальный диа­гноз может быть несовершенным. Как правило, пре­рвать беременность родители решаются, только когда обследования выявят порок, который может повлечь за собой тяжелые осложнения или может оказаться смертель­ным. В этом случае понадобится консуль­тация врача-генетика, который может подтвердить или опровергнуть диагноз. Стоит подчеркнуть, что подавляющее число родителей до последнего стараются сохранять жизнь долгожданного ребенка.

Основные методы п ренатальной диагностики состояния плода

Один из основных методов обследования - анализ родо­словной родителей. Врачей ин­тересуют все известные случаи тяжелых болезней, которые повторяются из поколения в поколение. Например, рождение ребенка с пороками, выкидыши, бес­плодие. Если в семье выявляются наследственные заболевания, то специалисты опре­деляют, каков процент риска его пере­дачи потомству. Этот анализ может быть проведен и во время, и до беременности.

Генетический анализ - исследования хромосомного набора обоих родителей.

Отдельная группа - инвазивные методы диагностики плода. Они прово­дятся под УЗИ-контролем, с местным или общим наркозом, в стационаре. После процедуры беременная в течение 4-5 часов на­ходится под наблюдением вра­чей. Инвазивные методы - это:

Биопсия хориона - диагностика клеток из будущей плацен­ты. Она проводится на 8-12 неделе беременности. Преимущества этого метода - срок проведения (до 12 недель) и скорость получения ответа (3-4 дня). Методика проведения: 1) сначала отсасывается шприцем небольшое количество хориональной ткани через катетер, который вводится в канал шейки матки; 2) затем засасывают в шприц образец ткани с помощью длинной иглы, введенной через брюшную стенку в полость матки. Как и любой другой метод, биопсия связана с риском. Это риск кровотечения у женщины (1-2%), риск инфицирования плода (1-2%), риск выкидыша (2-6%), риск случайного повреждения плодного пузы­ря и другие осложнения.

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона) - делается во II триместре. Проводится так же, как и биопсия;

Амниоцентез - анализ околоплодной жидкости на 15-16 неделе беременности. Жидкость с помощью иглы набирается в шприц, вве­денной через брюшную стенку в полость матки. Это самый безопасный метод диагностики плода - процент осложнений не превышает 1%. Недостатки данного метода диагностики: долгое время проведения анализа (2-6 не­дель), получают результаты в среднем к 20-22 неделе. Также немного повышается риск рождения маловесных детей и есть малый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденных.

Кордоцентез - анализ пуповинной крови плода. Это высокоинформативный метод диагностики. Оптимальный срок выполнения -22-25 недель. Образец крови берут с помо­щью иглы из вены пуповины, введенной через прокол передней брюшной стенки в полость матки. У кордоцентеза минимальна вероятность осложнений.

Также существуют неинвазивные методы диагностики плода:

Скрининг материнских сы­вороточных факторов - вы­полняется между 15 и 20 неделя­ми беременности. Материал - венозная кровь беременной. Риска для плода практически нет. Этот анализ показан всем беременным.

Ультразвуковой скри­нинг плода, оболочек и плаценты (УЗИ). Проводят на сроках 11-13 и 22-25 недель беременности. Показан всем беременным.

Сортинг фетальных кле­ток - проводится между 8 и 20 неделями беременности. Материал исследо­вания - кровь женщины. В крови выделяются плодные (фетальные) клетки, которые и анализируются. Возможности этого метода такие же, как у биопсии, плацентоцентеза и кордоцентеза. Зато риски почти от­сутствуют. Но это очень дорогой анализ и недостаточно надеж­ный. Эта методика сегодня используется не очень часто.

Благодаря различным методам диагностики состояния плода можно заранее выявить опасные заболевания и принять меры. Или быть уверенными, что серьезных заболеваний нет. В любом случае мы желаем здоровья вам и вашим детям!

Методы оценки состояния плода1. Оценка особенностей
анатомического развития плода.
2. Изучение его функционального
состояния.
Для оценки состояния плода во время
беременности и в родах используются
клинические,
биохимические и биофизические
методы исследования

Клинические методы

аускультация
определение
частоты движений
плода
определение темпа роста матки
определение
характера
окрашивания
амниотической
жидкости
(при
амниоскопии,
амниоцентезе,
излитии
околоплодных вод)

Амниоскопия

Осмотр нижнего полюса
плодного яйца (плодные
оболочки,
околоплодные
воды и предлежащую часть
плода)
при
помощи
амниоскопа.

Нормальный цвет околоплодных вод –
прозрачный или соломенно-желтый
Патологическая окраска:
Зеленый – окрашены меконием, признак
гипоксии плода
Ярко-желтая (золотистая) – резус
конфликт
Красный – преждевременная отслойка
плаценты
Бурый (темно-коричневый)–
внутриутробная гибель плода

Амниоцентез

Пункция амниотической оболочки
с целью получения околоплодных
вод
для
последующего
лабораторного исследования, или
введения
в
амниотическую
полость лекарственных средств.

Биохимические методы

исследование
гормонального
профиля:
хорионический гонадотропин, плацентарный
лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон,
пролактин,
тиреоидные
гормоны,
кортикостероиды;
определение степени зрелости плода на
основании
цитологического
исследования
околоплодных
вод
и
концентрации
фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в
околоплодных
водах,
полученных
путем
амниоцентеза;
исследование крови плода, полученной путем
внутриутробной пункции – кордоцентез;
биопсия ворсин хориона для кариотипирования
плода и определения хромосомных и генных
аномалий.

Биофизические методы

электрокардиография
фонокардиография
эхография
кардиотокография

Электрокардиография
определяют ЧСС, характер ритма,
величину, форму и
продолжительность
желудочкового комплекса.
Фонокардиография
представлена осцилляциями,
отражающими I и II сердечные
тоны.

Эхография (УЗИ)

Проведение динамической фетометрии
Оценка общих и дыхательных движений
плода
Оценка сердечной деятельности плода
Измерение толщины и площади
плаценты
Определение объема амниотической
жидкости
Измерение скорости плодово-маточного
кровообращения (допплерометрия)

Кардиотокография (КТГ)

непрерывная
синхронная
регистрация частоты сердечных
сокращений (ЧСС) плода и
тонуса матки с графическим
изображением
сигналов
на
калибровочной ленте.

Регистрация
ЧСС
производится ультразвуковым
датчиком на основе эффекта
Доплера.
Регистрация тонуса матки
осуществляется
тензометрическими
датчиками.

Кардиотокограмма

Параметры КТГ

базальный уровень ЧСС
вариабельность базального ритма:
частота и амплитуда осцилляции
амплитуда и продолжительность
акцелераций и децелераций
частота сердцебиения плода в ответ
на схватки
движения плода
функциональные пробы

Базальный ритм
это долгосрочное изменение ЧСС
160
уд.
10 мин.
120
уд.
Физиологический базальный ритм – 120-160 уд./мин.
При беременности – 140-150 уд./мин.
Первый период родов – 140-145 уд./мин.
Второй период родов – 134-137 уд./мин.

Амплитуда
145
max
min
135
1 мин.
Амплитуда, или ширина записи,
подсчитывается между самыми максимальными и
минимальными отклонениями ЧСС в течение 1 мин.

По амплитуде выделяют следующие типы осцилляции

"немой" или монотонный тип –

составляют 5 и менее ударов в мин
"слегка ундулирующий" – 5-9 уд/мин
"ундулирующий" (неравномерный,
перемежающийся) тип – отклонения
от базального уровня 10-25 уд/мин
"сальтаторный" (скачущий) тип –
отклонения от базального уровня
более 25 уд/мин).

Классификация осцилляций
140
0-5 уд./мин
100
140
«Немой»
тип
5-9
уд./мин
Слегка
ундулирующий
тип

140
10-25 уд./мин.
Ундулирую
щий тип
180
140
100
25 и уд./мин.
Сальтатор
ный тип

Частота осцилляций
определяется по количеству пересечений линии,
проведенной через середины осцилляций за 1 мин
160
139
1 мин.
Низкая – менее 3 осцилляции в мин
Умеренная – от 3 до 6 осцилляции в мин
Высокая – свыше 6 осцилляции в мин

АКЦЕЛЕРАЦИЯ
160
ДЕЦЕЛЕРАЦИЯ
120
Акцелерация – повышение ЧСС на 15 уд/мин в
течение не менее 15 сек.
Децелерация – замедление ЧСС на 15 уд/мин в
течение 10 сек. и более

Критерии нормальной КТГ

Базальный ритм в пределах 120-160
уд/мин
Амплитуда вариабельности
базального ритма – 5-25 уд/мин
Частота осцилляций 6 и более в мин
Децелерации отсутствуют или
отмечаются спорадические,
неглубокие и очень короткие
Регистрируются 2 акцелерации и
более на протяжении 10 мин записи

Шкала Фишера

8 - 10 баллов - норма.
6-7 баллов – предпатологический
тип,
необходимо
повторное
обследование.
Меньше 6 баллов – патологический
тип, признаки внутриутробной
гипоксии
плода,
требует
немедленной госпитализации или
срочного родоразрешения.