Если операция не сопровождалась тяжелыми осложнениями и тактика анестезиолога была правильной, больной должен проснуться сразу после завершения ее, как только выключается наркотик.
Если операция была продолжительной и наркоз проводился эфиром, то подачу уменьшают еще во второй половине с таким расчетом, чтобы к концу ее наркоз ослабился до уровня, близкого к пробуждению. С момента, когда хирург приступает к зашиванию полости раны, подача наркотического вещества прекращается полностью. Не отключая аппарата, подачу кислорода увеличивают до 5-6 литров в минуту с одновременным открытием выдыхательного клапана. Начало пробуждения больного определяется анестезиологом в зависимости от хода оперативного вмешательства и особенностей течения наркоза. Навык и опыт анестезиолога подсказывают ему, в какой момент необходимо выключение, аппарата.
Правильное ведение больного в посленаркозном периоде имеет не меньшее значение, чем сам наркоз и операция. Особенно ответственным является переход от искусственного поддержания важнейших функций организма, которое осуществляется анестезиологом, к естественной деятельности организма после наркоза. При правильном течении операции и наркоза, а также при правильно проведенном выведении из него к концу операции у больного полностью восстанавливается активное самостоятельное дыхание. Больной реагирует на раздражение трахеи трубкой, сознание восстанавливается, он выполняет просьбу анестезиолога открыть глаза, высунуть язык и т. д. В этот период больного разрешается экстубировать. Если наркоз проводился через трубку, проведенную через рот, то до наступления экстубации необходимо предупредить прикусывание трубки зубами. Для этого применяют роторасширители и зубные распорки. Экстубация чаще всего производится в определенный момент, когда отчетливо восстанавливается тонус мимических мышц, глоточный и гортанный рефлексы и больной начинает просыпаться и реагировать на трубку как на инородное тело.
Прежде чем удалить трубку из трахеи, как уже упоминалось, следует тщательно отсосать слизь и мокроту из полости рта, интубационной трубки и трахеи.
Принятие решения о переводе больного из операционной в палату определяется его состоянием.
Анестезиолог должен убедиться в достаточности дыхания и отсутствии нарушений функции сердечно-сосудистой системы. Недостаточность дыхания наиболее часто возникает в результате остаточного действия мышечных релаксантов. Другой причиной острой дыхательной недостаточности является скопление слизи в трахее. Угнетение акта дыхания иногда зависит от кислородного голодания (гипоксии) мозга при низком кровяном давлении и ряда других причин.
Если по окончании операции артериальное давление, пульс и дыхание больного удовлетворительны, когда есть полная уверенность, что осложнений не последует, его можно перемещать в послеоперационную палату. При низком артериальном давлении, недостаточно глубоком дыхании с признаками гипоксии больных следует задержать в операционной, так как борьба с осложнениями в палате всегда представляет значительные трудности. Перемещение больного в палату в условиях расстройства дыхания и кровообращения может привести к тяжелым последствиям.
Перед доставкой оперированного в палату его следует осмотреть. Если больной влажен от пота или загрязнен во время операции, необходимо тщательно обтереть его, сменить белье и осторожно переложить на каталку.
Перекладывание больного с операционного стола должно производиться умелыми санитарами под руководством сестры или врача. В перекладывании больного участвуют два или (при перекладывании очень тяжелых, грузных больных) три лица: один из них охватывает плечевой пояс, второй подкладывает обе руки под таз и третий под разогнутые коленные суставы. Важно проинструктировать неопытных санитаров в том, что при переноске все они должны стоять с одной стороны больного.
При транспортировке из операционной в палату надо обязательно укрыть больного, чтобы не произошло охлаждения (особенно это касается лиц пожилого возраста). При перекладывании больного на каталку или носилки, а затем на койку положение больного меняется. Поэтому нужно очень внимательно следить, чтобы верхнюю часть тела, и в особенности голову, не слишком приподнимали, так как при низком кровяном давлении может произойти анемия головного мозга, расстройство дыхания.
Сестра-анестезист и врач, наблюдавшие за больным во время операции и обезболивания, должны войти за больным в палату, пронаблюдать, как его перекладывают с каталки на кровать, и помочь правильно уложить. Палатная сестра обязана знать о характере оперативного вмешательства и должна также следить за правильным и удобным положением больного. После общего обезболивания больной укладывается совершенно плоско на спине, без подушки, а иногда с опущенной вниз головой во избежание затекания рвотных масс в дыхательные пути.
Если в палате холодно, то нужно обложить больного грелками, тепло укрыть. При этом нельзя допускать перегревания, так как в результате усиленного потоотделения наступает обезвоживание организма.
Медицинская сестра должна следить за тем, чтобы у больного, обложенного грелками, не появился ожог. Она на ощупь проверяет температуру грелки, избегая прикладывать ее непосредственно к телу.
В палате больному устанавливается постоянная подача увлажненного кислорода. Подушки, наполненные кислородом, всегда должны находиться под рукой медицинской сестры. В некоторых хирургических отделениях и клиниках организованы специальные кислородные палаты, в которые помещаются больные после торокальной операции. Баллон с кислородом находится в палате или на нижнем этаже, где имеется пульт управления, оттуда кислород по трубам направляется в палаты и подводится к каждой кровати. Через тонкую резиновую трубку, введенную в носовые ходы, больной получает дозируемое количество кислорода. Для увлажнения кислород пропускается через жидкость.
Кислород после операции необходим в связи с тем, что при переходе больного от дыхания смесью наркотиков с кислородом на дыхание окружающим воздухом может развиться острое кислородное голодание с явлением цианоза и учащением сердцебиения. Вдыхание больным кислорода значительно улучшает газообмен и предотвращает возникновение гипоксии.
Большинство больных переводят в послеоперационную палату с капельным вливанием жидкости или крови. При перекладывании больного со стола на каталку необходимо максимально опустить подставку, на которой находились сосуды с вливаемой кровью или растворами, чтобы резиновая трубка по возможности менее натягивалась, иначе при неосторожном движении игла может быть вытянута из вены и придется снова производить венепункцию или венесекцию на другой конечности. Внутривенная капельница чаще оставляется до утра следующего дня. Она нужна для введения необходимых лекарственных средств, а также для вливания 5% раствора глюкозы или физиологического раствора. Необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости, которая не должна превышать 1,5-2 литров в сутки.
Если наркоз проводился по интубационному методу и больной по разным причинам не вышел из состояния наркоза, в этих случаях трубка оставляется в трахее до полного пробуждения больного. Больной переводится из операционной палаты в палату с неизвлеченной эндотрахеальной трубкой. Сразу же после доставки его в палату к трубке подключается тонкая трубочка от кислородной системы. Нужно, чтобы она ни в коем случае не закрывала весь просвет интубационной трубки. За больным в этот период должно быть установлено самое тщательное наблюдение так как возможны серьезные осложнения из-за закусывания трубки, выдергивания ее при раздутой манжетке или тампонированной полости рта.
Тем больным, которым необходимо продолжать подачу кислорода и после операции, рекомендуется заменять ротовую трубку трубкой, введенной через нос. Наличие трубки позволяет удалять накапливающуюся в трахее мокроту путем отсасывания ее через тонкую трубочку. Если же не следить за накапливанием мокроты и не принимать мер,к ее удалению, то наличие трубки может только вредить больному, так как она лишает его возможности освобождаться от мокроты посредством кашля.
Сестра-анестезист, участвовавшая в проведении наркоза, должна оставаться у постели больного до того времени, пока не наступит полное пробуждение и не минует опасность, связанная с применением наркоза. Затем она оставляет больного палатной сестре, передает ей нужные сведения и назначения.
Для послеоперационного больного всегда нужно создавать благоприятные условия. Известно, что когда в палате находится медицинская сестра, то уже сам факт, что она рядом, приносит облегчение больному. Сестра неотступно следит за состоянием дыхания, кровяного давления, за пульсом и в случае изменений немедленно сообщает анестезиологу и хирургу. В этом периоде ни на одну минуту нельзя оставлять больного без присмотра в виду того, что могут возникнуть неприятные осложнения, связанные как с производством самой операции, так и с проведением наркоза.
В посленаркозном периоде у больных в состоянии посленаркозного сна при положении на спине возможно западение языка. Правильное удержание челюсти при этом - одна из ответственных задач сестры-анестезиста. Для предупреждения западения языка, а вместе с тем и затруднения дыхания средние пальцы обеих рук заводятся за угол нижней челюсти и легким надавливанием выдвигают ее вперед и вверх. Если до этого дыхание больного было хрипящим, то теперь сразу становится ровным и глубоким, цианоз исчезает.
Другая опасность, о которой должна помнить сестра, - это рвота. Большую опасность представляет для больного попадание рвотных масс в дыхательные пути. После длительной операции и наркоза больной должен находиться под непрерывным наблюдением медицинского персонала. В момент рвоты необходимо поддерживать голову больного, повернуть ее набок, подставить своевременно бочкообразный тазик или приготовленное полотенце, а затем привести оперируемого в порядок. У сестры должны быть щипцы с марлевыми шариками для протирания рта или если такового нет, то в случае появления рвоты нужно надеть конец полотенца на указательный палец и протереть им защечное пространство, освободив его от слизи. При тошноте и рвоте следует предупредить больного в течение некоторого времени воздержаться от питья.
Следует помнить, что все медикаментозные средства предупреждения рвоты после наркоза малоэффективны, поэтому наиболее верными помощниками в этом являются покой, чистый воздух и воздержание от питья.
Одним из частых спутников раннего послеоперационного периода является боль. Боль, ожидаемая в связи с производством операции, особенно в сочетании с эмоцией страха, осталась позади. Казалось бы, нервная система больного после законченной операции должна находиться в состоянии полного покоя. Однако такое состояние в послеоперационном периоде наступает далеко не всегда, и здесь с особой силой начинает действовать фактор боли, связанный с произведенной операцией.
Болевые раздражения, идущие прежде всего из операционной раны, особенно беспокоят больных в первые дни после операции. Боль оказывает неблагоприятное влияние на все физиологические функции организма. Для борьбы с местными болями оперируемый стремится сохранить неподвижное положение, что вызывает у него мучительное напряжение. При операциях на органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости боль ограничивает движение мышц, участвующих в процессе дыхания. Кроме того, боль препятствует восстановлению кашлевого рефлекса и отхаркиванию мокроты иногда в течение многих часов и суток. Это приводит к скоплению слизи, закупоривающей мелкие бронхи, в результате.чего создаются условия для развития пневмонии в послеоперационном периоде, а в ближайшие часы после наркоза и операции может возникать острая дыхательная недостаточность различной степени. Если боль длится долго, то болевые раздражения истощают больного, расстраивают сон и деятельность различных органов. Поэтому устранение болей в раннем послеоперационном периоде является важнейшим лечебным фактором.
Для устранения местных болей в связи с операцией существует много самых разнообразных приемов и средств. С целью уменьшения болевого синдрома в ближайшие часы после операции перед закрытием грудной клетки производится паравертебральная блокада со стороны париетальной плевры 2-3 межреберных нервов выше и ниже операционной раны. Такая блокада осуществляется 1% раствором новокаина. Для профилактики болей в области операционных разрезов грудной и брюшной стенок еще на операционном столе делается межреберная блокада нервных проводников 0,5-1% раствором новокаина.
В первые дни после операции оперируемые в основном из-за болевых ощущений в ране, а отчасти из-за неуверенности в прочности наложенных швов или других каких-либо осложнений очень осторожны, боязливы и не решаются изменить приданное им положение.
С первого же дня после операции больные должны активно дышать и откашливать мокроту для того, чтобы предупредить легочные осложнения. Откашливание способствует расправлению легких и подготавливает больных к двигательному режиму.
Для устранения послеоперационных болей широко применяются различные наркотические и успокаивающие средства - морфин, промедол, скополоминовые смеси, а в последнее время - нейроплегики. После малотравматичных оперативных вмешательств болевые ощущения значительно уменьшаются от применения этих веществ. Однако в большинстве случаев (особенно после очень травматичных операций) действие наркотиков бывает малоэффективно, а частое применение и передозировка их приводят к угнетению дыхания, кровообращения. Длительное же использование морфина ведет к привыканию, к наркомании.
Эффективным методом борьбы с послеоперационными болями явилось применение лечебного наркоза, предложенного профессорами Б. В. Петровским и С. Н. Ефуни. Лечебный наркоз или самонаркоз по методу этих авторов проводится в послеоперационном периоде закисью азота с кислородом в таких соотношениях, которые являются практически совершенно безвредными. Эта смесь, даже при очень высокой концентрации закиси азота (80%), совершенно не токсична. Метод основан на следующих принципах:
- использование наркотика, который не оказывает угнетающего действия на жизненные функции больного;
- обеспечение достаточного обезболивания в послеоперационном периоде;
- нормализация дыхательной функции и гемодинамичеоких показателей;
- использование закиси азота с кислородом, которая не возбуждает рвотного и кашлевого центров, не раздражает слизистых оболочек дыхательных путей и не повышает секреции слизи.
Методика самонаркоза коротко сводится к следующему. После установления на дозиметрах закиси азота и кислорода в соотношении 3:1 или 2:1 больному предлагается взять в руки маску от наркозного аппарата и вдыхать газовую смесь. Спустя 3-4 минуты исчезает болевая чувствительность (при сохранении тактильной), сознание затуманивается, маска выпадает из рук. С возвращением сознания, если боль опять возникает, больной сам тянется за маской.
Если операция производилась под эндотрахеальным наркозом, то часто небольшие боли ощущаются при глотании и разговоре. Это объясняется наличием инфильтрации слизистой оболочки гортани (от интубационной трубки), глотки (от тампона). При наличии подобных явлений речь больного следует ограничить, применять различные ингаляции и полоскание горла антисептическим раствором.
Уход за больным в послеоперационном периоде имеет исключительно важное значение, недаром существует выражение «больного выходили». В организации ухода и в практическом его выполнении медицинская сестра принимает самое непосредственное участие. При этом очень важное значение имеет точное, своевременное и качественное выполнение всех назначений врача.
Пребывание больных в послеоперационной палате в первые дни требует особенно тщательного наблюдения и со стороны врачей. В последние годы наряду с хирургом в ведении ближайшего послеоперационного периода принимает непосредственное участие и анестезиолог, потому что ему в ряде случаев значительно легче, чем хирургу, выяснить причины тех или иных осложнений, также он начиная с предоперационного периода тщательно следит за динамикой функционального состояния больного. Наряду с этим анестезиолог хорошо знаком с мерами профилактики и терапии наиболее часто встречающихся у больных расстройств дыхания и сердечно-сосудистой системы.
С учетом возможности острой дыхательной недостаточности анестезиолог в первые послеоперационные часы должен иметь у постели больного все необходимое для интубации трахеи и осуществления искусственной вентиляции легких.
Если дыхательная недостаточность приобретает затяжной характер, больной не может хорошо откашливать мокроту - возникает необходимость провести трахеотомию. Эта небольшая операция обычно намного улучшает условия газообмена. Она не только позволяет уменьшить вредное пространство дыхательных путей, но и создает условия для отсасывания мокроты из бронхов. Через трахеотомическую канюлю в любой момент можно предпринять управляемое или вспомогательное дыхание.
Закупорка трахеотомической трубки секретом происходит при наличии у больного обильной мокроты. Учитывая, что после трахеотомии больной не может эффективно откашливать мокроту, ее необходимо очень осторожно периодически аспирировать.
Когда-то боль при операциях считали искуплением грехов, а врачей, которые пытались от нее избавить — шарлатанами или еретиками. Сегодня ни одна хирургическая операция не обходится без наркоза, и наше поколение, к счастью, забыло о тех муках, которые переживали пациенты в «донаркозную» эпоху. Однако состояние наркотического сна до сих пор остается для человека загадочным.
Трудно себе представить, как проходили хирургические вмешательства до появления надежных средств обезболивания. В те времена шутили, что для операции нужно две дозы алкоголя: одна — пациенту, а другая врачу — чтобы не отвлекаться на крики. Смертность пациентов во время операций достигала 70%, во многом, за счет болевого шока.
Знахари пытались решить проблему боли, лишая человека сознания. Для этого применяли любые доступные на тот момент средства: били по голове, душили, сдавливая сонные артерии, или выпускали часть крови, пока больной не лишится чувств. Применяли алкоголь и наркотические вещества, которые затуманивали сознание и вводили пациента в состояние эйфории. Не удивительно, что после такого лечения выживали единицы.
Наркоз был введен в широкую медицинскую практику только в середине 19 века и с тех пор постоянно совершенствовался. Сейчас в арсенале врачей-анестезиологов более полутора десятков средств, которые блокируют болевые рецепторы, прекращают проведение болевых импульсов по нервам и даже нарушают восприятие боли на уровне головного мозга. Каждый из способов и видов анестезии имеет свои особенности.
Местная анестезия
Местная анестезия — один из самых простых, быстрых и, потому, распространенных видов обезболивания. Историческим прообразом современных местных анестетиков был сок из листьев коки, содержащий кокаин. Это вещество вызывало быстрое онемение и позволяло проводить операции даже на глазах. Вскоре выяснились опасные побочные действия наркотика, и кокаин заменили более безопасные синтетические препараты: дикаин, новокаин, лидокаин, прокаин, которые используются в медицине до сих пор.
Лекарство вводится непосредственно в место будущего разреза. Препарат насыщает ткани и блокирует болевые рецепторы, вызывая чувство онемения. При этом могут сохраняться ощущения от прикосновения или давления, но боли быть не должно. В зависимости от вида анестетика эффект от местной анестезии может длится от 10-15 минут до нескольких часов.
Наибольшее развитие местная анестезия получила именно в нашей стране. Русские и советские врачи проводили сложнейшие операции на легких, органах живота и даже сердце под местным обезболиванием. Сейчас, с развитием других видов анестезии, местное обезболивание применяется в основном при небольших операциях: лечении панариция, удаления липомы , экстракции зуба и др.
Регионарная анестезия
Регионарная анестезия — это обезболивание целой области тела: пальца, кисти, всей руки или ноги. Для этих целей препарат с помощью длинной иглы вводят в место проекции нерва или нервного сплетения, отвечающего за работу нужной части тела. Обычно вместе с обезболиванием наступает обездвиживание, так как двигательные и чувствительные волокна нерва проходят в одном пучке.
Самые трудоемкие, но в тоже время распространенные сейчас виды регионарной анестезии: спинальная и эпидуральная. В обоих случаях препарат вводят в пространство рядом с самым крупным нервным стволом организма — спинным мозгом. Эффект распространяется на всю часть туловища ниже места укола, например, на ноги и нижнюю часть живота.
Эпидуральная анестезия считается более «мягкой» и реже сопровождается осложнениями. После укола иглу заменяют на тонкий гибкий катетер, по которому, при необходимости, подают новую порцию анестетика, что позволяет продлить операцию. Однако эпидуральная анестезия не применима при срочных вмешательствах, так как обезболивающий эффект от нее развивается в течение получаса. Спинальная анестезия действует практически мгновенно, но сложнее в исполнении. Это один укол, которого хватает на 3-4 часа.
Оба вида анестезии обычно используются для обезболивания родов, кесарева сечения, а также операций на органах нижней части живота и нижних конечностях. Наиболее частым осложнением после спинальной и эпидуральной анестезии является головная боль. Это осложнение не опасно и проходит обычно в течение 24 часов. Для снятия головной боли применяют обычные анальгетики в таблетках.
Общая анестезия
Наркоз или общая анестезия — самый сложный и ответственный вид обезболивания. Вводит в наркоз врач-анестезиолог, который будет рядом с пациентом на протяжении всей операции, чтобы следить за его состоянием.
Во время наркоза человек находится без сознания. Все что происходит с ним в этот момент не сохраняется в памяти. Под действием коктейля из препаратов расслабляются мышцы, теряется способность двигаться и совершенно пропадают ощущения. Такое состояние полностью обратимо и длится до тех пор, пока в организме поддерживается нужная концентрация средств для наркоза. Эти вещества вводят через дыхательные пути — во время масочного или ингаляционного наркоза, а также с помощью инъекций — внутривенно или внутримышечно. Часто эти способы комбинируют.
Сам наркоз состоит обычно из нескольких этапов. Сначала человека укладывают на согретый с помощью специального матраса операционный стол. Руки и ноги фиксируют, так как введение в наркоз часто сопровождается периодом двигательного возбуждения. После, подают вводный наркоз. Для этого используют маску с дыхательной смесью, которую подносят к лицу, или делают внутривенный укол. Для легких и быстрых вмешательств вводного наркоза бывает достаточно. Если планируется сложная операция, то глубину наркоза постепенно увеличивают, добавляя наркотические препараты.
Следующим этапом становится интубация трахеи — введение через рот в дыхательные пути специальной трубки. К этой трубке подсоединяется аппарат искусственного дыхания, так как в состоянии глубокого наркоза человек не может дышать самостоятельно.
На протяжении операции анестезиолог постоянно следит за жизненными процессами пациента, обычно, с помощью специальной аппаратуры, которая автоматически выполняет измерение пульса, давления, концентрации кислорода и углекислого газа в крови и выдыхаемом воздухе, записывает электрокардиограмму, а также биопотенциалы головного мозга. По последним врач определяет спите вы или нет, чувствуете ли боль, то есть насколько эффективен наркоз. Если что-то не так, врач увеличивает или уменьшает концентрацию наркозных препаратов.
Интранаркозное просыпание — одно из самых редких, но часто обсуждаемых осложнений общей анестезии. Такое осложнение бывает при неправильной комбинации трех основных компонентов наркозной смеси:
- обезболивающего,
- снотворного,
- препарата для расслабления мышц туловища.
Самые тяжелые последствия для психики бывают при нехватке снотворного элемента наркозного коктейля, когда происходит пробуждение и восстановление болевой чувствительности, на фоне полной парализации тела: когда человек не может пошевелиться, чтобы позвать на помощь.
По статистике, проснуться во время наркоза можно в 1 случае на 19 000. В группе риска — люди с выраженным ожирением , болезнями сердечно-сосудистой системы, подвергающиеся тяжелым операциям на сердце и женщины во время кесарева сечения.
Можно ли заснуть навсегда?
Риск смертельных осложнений после общего наркоза безусловно существует, но он невелик и с каждым годом уменьшается. Сейчас, это 1:200 000 — 1:300 000 случаев при плановых операциях. Чаще всего трагические случаи возникают, когда хирургам и анестезиологам приходится работать в спешке, при экстренных операциях. Тогда риск ошибок и осложнений со стороны организма возрастает.
Нужен ли наркоз или нет, и каким он будет, решать — врачу. Личные предпочтения пациента не должны влиять на этот выбор. Это правило нередко нарушается в платных клиниках, которые работают по принципу: кто платит, тот и заказывает музыку. Боясь боли, некоторые из нас «покупают» себе наркоз в тех случаях, когда вполне можно было бы обойтись более безопасным способом обезболивания или совсем без него.
Особенно часто люди предпочитают «усыплять» своих детей при посещении стоматолога, боясь слез и криков любимого чада. Хотя сами в детстве дергали себе зубы «за ниточку». Плохо, когда подготовка к лечению оказывается сложнее, чем сама операция.
История использования наркоза во время операций насчитывает более 160 лет. Ежегодно в мире проводятся сотни тысяч хирургических вмешательств, во время которых пациентам вводятся вещества, погружающие их в сон и избавляющие от боли. С применением наркоза до сих пор связано немало мифов и заблуждений. Прокомментируем самые популярные из них.
Источник: depositphotos.com
Наркоз дает множество осложнений
На первых этапах развития анестезиологии побочные эффекты в ходе применения общего наркоза возникали в 70% случаев. Сегодня осложнения подобного рода наблюдаются у 1-2% пациентов, подвергнутых хирургическому вмешательству с использованием наркоза. Как правило, это аллергические реакции на вводимые вещества. Если операция осуществляется при участии опытного анестезиолога-реаниматолога, тяжелых последствий обычно удается избежать. Самым серьезным осложнением при наркозе является анафилактический шок, но он встречается лишь у одного больного из десяти тысяч.
После наркоза некоторые пациенты испытывают недомогание, которое проявляется рвотой, тошнотой, головокружением, болью при глотании, временным снижением памяти или спутанностью сознания. Все эти симптомы исчезают в течение нескольких часов после пробуждения.
Вопреки распространенному мнению, общий наркоз не оказывает негативного воздействия на умственную деятельность.
Применение наркоза не всегда оправданно
В отечественной медицине сложилась скорее обратная ситуация. До сих пор многие лечебные манипуляции в нашей стране осуществляются без обезболивания, что чрезвычайно тяжело для пациентов и крайне неудобно для врачей. Такое положение дел особенно характерно для стоматологии: в течение многих десятилетий почти все виды стоматологического лечения (в том числе весьма болезненные) проводились «по живому». Сегодня российские доктора стараются применять более щадящие методики. Происходят перемены в лучшую сторону, но пока довольно медленно.
Можно не проснуться после наркоза
Подавляющее большинство смертей пациентов во время операций никак не связано с действием медикаментов, которые используются для наркоза. Чаще всего причинами летального исхода становятся непредвиденная ситуация, сложившаяся в процессе вмешательства, и пресловутый человеческий фактор. Во время операции жизнь больного в полном смысле слова находится в руках анестезиолога-реаниматолога. К сожалению, дефицит таких специалистов в отечественных больницах составляет около 50%. До тех пор, пока эта проблема не решена, сохраняется риск, что перегруженный работой анестезиолог не вовремя отвлечется от очередного пациента или допустит какой-нибудь промах.
До изобретения наркоза пациенты редко выживали во время и после операций
В значительной степени это так. В эпоху, когда хирургические вмешательства проводились без обезболивания, при операциях выживало не более 30% больных. Вероятность того, что пациент не перенесет болевого шока, была очень велика, и шансы на выживание напрямую зависели от квалификации и скорости работы врача.
Под наркозом у человека возникают эротические видения
Побочный эффект такого рода действительно иногда встречается при использовании для наркоза сомбревина – препарата, который до недавних пор применялся при проведении краткосрочных хирургических вмешательств. Сейчас сомбревин запрещен в связи с высоким риском появления аллергических реакций и большим количеством противопоказаний.
Действие наркоза может прерваться во время операции
Опытный анестезиолог заранее подбирает необходимые для наркоза препараты и рассчитывает их дозировку, исходя из веса пациента и особенностей его состояния. Во время операции медикаменты подаются в кровоток больного с помощью автоматических дозаторов, а аппаратура, отслеживающая жизненно важные параметры, контролирует количество поступающих растворов и корректирует процесс при любом отклонении от нормы. Поэтому утверждение о том, что можно проснуться до окончания операции из-за «нехватки наркоза», не соответствует действительности.
Доставленный обязательно в сопровождении сестры или врача в палату больной после наркоза должен быть уложен без подушки и тепло укрыт. Пока не наступило полного возвращения сознания, больной должен быть все время под наблюдением.
При возбуждении больного удерживают, чтобы он не вставал. Голову больного кладут на бок и под нее подстилают полотенце на случай рвоты . Для той же цели в палате должен быть наготове лоточек. В большинстве случаев довольно быстро после прекращения наркоза наступает пробуждение. В некоторых случаях больные вслед за тем погружаются в глубокий сон. Если наркотизированный спит спокойно, то будить его не следует.
В послеоперационном периоде больному грозит ряд осложнений, находящихся в прямой зависимости от обезболивания. В первые часы после наркоза при непринятии соответствующих мер больному грозит задушение вследствие западения языка. Внимательное наблюдение, правильная установка нижней челюсти, в крайнем случае, вытягивание языка легко предупреждают это осложнение.
Наиболее мучительное из всех посленаркозных явлений - это рвота, зависящая как от местного раздражения слизистой желудка проглоченным во время наркоза, или выделяемым слизистой наркотиком, так и от общего действия наркотика на организм. Посленаркозной рвоте предшествует тошнота, что и отличает ее от рвоты, указывающей на осложнения от операции (перитонит, кишечная непроходимость). Обычно она продолжается первые сутки и к утру после операции прекращается. Надежных мер как предупреждения, так и лечения ее нет, но все-таки обычно, чтобы избежать рвоты, больного кладут без подушки, если возможно, на правый бок, не поднимают головы при наложении повязки, осторожно перекладывают больного, проветривают комнату. Чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхательное горло, голову больного поворачивают набок (лучше влево).
Если отсутствуют противопоказания в связи с операцией, при упорной посленаркозной рвоте применяют промывание желудка.
Если рвота в течение 2-4 дней не кончается, то это обычно связано уже с осложнениями (воспаление брюшины, ослабление двигательной способности желудка, кишечная непроходимость).
В первые часы после операции больной нередко возбужден. Он может вскочить, сорвать повязку и вообще причинить себе повреждения. В это время больного надо осторожно удерживать и особенно внимательно следить за ним.
У многих больных после возбуждения остаются неприятные ощущения: тяжесть в голове и головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, неприятные ощущения запаха выдыхаемого наркотика; такие неприятные посленаркозные ощущения продолжаются иногда несколько дней.
Ряд осложнений наступает через несколько дней после наркоза. К этим осложнениям надо отнести жировое перерождение печени, сердца и почек, в особенности же осложнения со стороны легких (бронхиты и пневмонии). Осложнения часто требуют последующего длительного лечения, а у ослабленных больных иногда могут быть опасными для жизни.
Для предупреждения в послеоперационном периоде осложнений со стороны легких больному дают дышать углекислотой и проводят, если позволяет состояние больного, дыхательную гимнастику.
Прочитайте:
|
1. Уложить пациента в приготовленную чистую постель без подушки.
2. Наблюдать за пульсом, дыханием, АД, температурой тела.
3. Наблюдать за диурезом.
4. Наблюдать за количеством и характером отделяемого по дренажам.
5. Вести лист динамического наблюдения за пациентом.
6. Наблюдать за послеоперационной раной.
7. После выхода из наркоза, придать пациенту положение, зависящее от характера операции.
Наркоз - состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.
В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Выделяют 4 стадии:
I – аналгезия.
II – возбуждение.
III - хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня.
IV- пробуждение.
Стадия аналгезии (I). Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.
Стадия возбуждения (II). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.
Хирургическая стадия (III). С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исходному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств.
В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня III стадии наркоза.
Первый уровень(III,1) : больной спокоен, дыхание ровное, артериальное давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их расположение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение полостных операций затруднено.
Второй уровень (III,2) : движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают. Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1- III,2.
Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.
Четвертый уровень (III,4) ; максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыхание поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания н кровообращения.
Стадия пробуждения (IV). Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.
Подготовка больного к наркозу. Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке. то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. уточняет переносил ли больной в прошлом операции и наркозы. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат.
Важным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, очистительные клизмы).
Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку - премедикацию. На ночь дают снотворное, больным с лабильной нервной системой за сутки до операции назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум). За 40 мин до операции внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1-2% раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0.5 мл 0,1% раствора атропина. У больных с аллергологическим анамнезом в премедикацию включают антигистаминные препараты. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта, удаляют съемные зубы и протезы.
ВНУТРИВЕННЫЙ НАРКОЗ
Преимуществами внутривенной общей анестезии являются быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не дает возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.
Производные барбитуровой кислоты - тиопентал-натрий и гексенал - вызывают быстрое наступление наркотического сна, стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза тиопентал-натрием и гексеналом идентична.
Гексенал оказывает меньшее угнетение дыхания.
Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и раствор медленно вводят со скоростью 1 мл за 10-15 с. После введения 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Продолжительность наркоза обеспечивается фракционным введением по 100-200 мг препарата. Общая доза препарата не должна превышать 1000 мг. В процессе введения препарата медицинская сестра следит за пульсом, артериальным давлением и дыханием. Анестезиолог осуществляет контроль за состоянием зрачка, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса для определения уровня анестезии. ·
Наркозу тиопентал-натрием , свойственно угнетение дыхания, в связи с чем необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Быстрое введение тиопентал-натрия может привести к снижению артериального давления, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. В хирургической практике наркоз барбитуратами используется для кратковременных операций длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются также для вводного наркоза.
Виадрил (предион для инъекций) применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Виадрил чаще используют в небольших дозах вместе с закисью азота. В больших дозировках препарат может привести к гипотензии. Применение препарата осложняется развитием флебитов и тромбофлебитов. Для их предупреждения препарат рекомендуется вводить медленно в центральную вену в виде 2,5%, раствора. Виадрил используют для вводного наркоза, для проведения эндоскопических исследований.
Пропанидид (эпонтол, сомбревин) выпускается в ампулах по 10 мл 5% раствора. Доза препарата 7-10 мг/кг, вводят внутривенно, быстро (вся доза500 мг за 30 с). Сон наступает сразу - “на конце иглы”. Продолжительность наркозного сна 5-6 мин. Пробуждение быстрое, спокойное. Применение пропанидида вызывает гипервентиляцию, которая появляется сразу после потери сознания. Иногда может возникнуть апноэ. В этом случае необходимо проводить ИВЛ с помощью дыхательного аппарата. Недостатком является возможность развития гипоксии на фоне введения препарата. Обязателен контроль артериального давления и пульса. Препарат используют для вводного наркоза, в амбулаторной хирургической практике для проведения малых операций.
Оксибутират натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создает поверхностною анестезию, поэтому часто используется в сочетании с другими наркотическими препаратами, например барбитуратами. пропанидидом. Чаще, используется для вводного наркоза.
Кетамин (кеталар) может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчетная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и для вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается артериальное давление, учащается пульс). Введение препарата противопоказано больным гипертонической болезнью. Широко используется при шоке у больных гипотензией. Побочными действиями кетамина являются неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ
Ингаляционный наркоз достигается при помощи легко испаряющихся (летучих) жидкостей – эфира, фторотана, метоксифлюрана (пентран), трихлорзтилена, хлороформа или газообразных наркотических веществ - закиси азота, циклопропана.
При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обеспечивает свободную проходимость дыхательных путей и может использоваться при операциях на шее, лице. голове, исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения “мертвого” пространства.
Эндотрахеальный наркоз показан при больших, оперативных вмешательствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышечными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное использование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждою.из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, выключения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания достигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ - ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление или релаксация, достигается дробным введением мышечных релаксантов.
ЭТАПЫ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Этап I -введение в наркоз. Вводный наркоз может быть осуществлен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает достаточно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. В основном применяют барбитураты. фентанил в сочетании с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1% раствора, вводят их внутривенно в дозе 400-500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
Этап II - поддержание наркоза. Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое может создать защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом втором уровне хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе н дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила неиролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты. Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1-2 мл каждые 15-20 мин. При учащении пульса вводят фентанил. при повышении артериального давления - дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
Этап III - выведение из наркоза. К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО2, РСО2, рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Методы контроля за проведением наркоза:
1. Измеряют артериальное давление, частоту пульса каждые 10-15 мин. У лиц с заболеваниями сердца и сосудов, а также при торакальных операциях особенно важно осуществлять постоянное мониторное наблюдение за сердечной деятельностью.
2. Для определения уровня анестезии можно использовать электроэнцефалографическое наблюдение.
3. Для контроля вентиляции легких и метаболических изменений в ходе наркоза и операции необходимо проводить исследование кислотно-основного состояния.
4. Во время наркоза медицинская сестра ведет анестезиологическую карту больного.
ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА
1. Рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр. На фоне рвоты опасна аспирация - попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нарушение дыхания с последующей гипоксией - это так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.
2. Регургитация - пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией). Попадание в легкое при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжелым пневмониям часто с летальным исходом.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка с помощью зонда его содержимое. У больных перитонитом и кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендуется умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика- надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона или отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи.
Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях Необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть на бок. Необходимо наблюдение за больным.
3. Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата. Важно перед началом наркоза проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательном шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (З-й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние дыхательные пути могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Для предотвращения этих осложнений необходимо на фоне глубо- кого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть. Перед наркозом следует удалить протезы, осмотреть зубы пациента.
4. Осложнения при интубации трахеи:
1) повреждение зубов клинком ларингоскопа;
3) введение интубационной трубки в пищевод;
4) введение интубационной трубки в правый бронх;
5) выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Описанные осложнения могут быть предупреждены четким владением методикой интубации и контролем стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией.
5. Осложнения со стороны органов кровообращения.
1) гипотензия - снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии - может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на деятельность сердца или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических веществ.
Для предупреждения этого осложнения надо перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операции, сопровождающейся кровопотерей, переливать кровеза- мещающие растворы и кровь.
2) нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие ряда причин: гипоксии и гиперкапнии, возникших при затянувшейся интубации или при недостаточной ИВЛ во время наркоза; передозировки наркотических веществ - барбитуратов. фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повышающего чувствительность фторотана к катехоламинам.
Для определения ритма сердечной деятельности необходим электрокардиографический контроль.
Лечение осуществляется в зависимости от причины осложнения и включает устранение гипоксии, уменьшение дозы наркотика, применение лекарственных средств хининового ряда.
Остановка сердца является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Причиной его чаще всего являются неправильная оценка состояния больного, ошибки в технике проведения анестезин, гипоксия, гиперкапния.
Лечение заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации.
6. Осложнения со стороны нервной системы.
1) умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной.
Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Чаще всего озноб отмечается после фторотанового наркоза. Для профилактики гипотермии необходимо следить за температурой в операционной (21-22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажненных наркотических средств, осуществлять контроль за температурой тела больного.
2) отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует начать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга.
3) повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе.
