Сразу же после поступления в палату пробужде­ния следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания и оксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту ды­хания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каж­дые 15 мин. Хотя гипоксемия не всегда коррелирует с уровнем сознания, всем больным после общей ане­стезии показан непрерывный пульсоксиметриче-ский мониторинг, который следует проводить как минимум до восстановления сознания. Следует хотя бы один раз измерить температуру тела. После первоначального измерения АД, ЧСС и частоты дыхания анестезиолог должен кратко сообщить се­стре палаты пробуждения всю необходимую ин­формацию: анамнез (в том числе психическая адек­ватность и возможные проблемы с общением - на­пример, языковой барьер, глухота, слепота, задержка умственного развития); особенности ане­стезии и операции (вид анестезии, характер опера­ции; объем кровопотери, инфузионная терапия, ин-траоперационные осложнения); ожидаемые после­операционные осложнения; рекомендации (например, в отношении эпидурального катетера, переливания препаратов крови, продленной ИВЛ и т.п.).

При пробуждении после общей анестезии всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода (FiO 2 30-40%), поскольку на фоне дыхания воздухом даже у вполне благополучных больных может воз­никать преходящая гипоксемия. При повышенном риске гипоксемии (например, при сопутствующих заболеваниях легких, после операций на верхнем этаже брюшной полости и торакальных вмеша­тельств) следует продолжать мониторинг SaO 2 даже после полного пробуждения больного, а в ряде случаев показана и длительная кислородотерапия. Решение о том, следует ли продолжать ингаляцию

кислорода после перевода из палаты пробуждения в палату отделения, целесообразно принимать на основании значения SaO 2 при дыхании атмосфер­ным воздухом. Если SaO 2 низкое, то для проверки следует провести анализ газов артериальной крови. Ингаляцию кислорода с особой осторожностью следует проводить при сопутствующем ХОЗЛ и за­держке CO 2 . Для улучшения оксигенации по воз­можности следует придать головному концу крова­ти возвышенное положение. Следует отметить, что возвышенное положение головного конца кровати у не полностью проснувшегося больного может привести к обструкции дыхательных путей. В этом случае следует установить рото- или носоглоточ­ный воздуховод, пока больной не проснется полно­стью. Периодически больного просят сделать глу­бокий вдох и покашлять.

Пробуждение после регионарной анестезии

Если больной после регионарной анестезии на­ходится в состоянии глубокой седации или гемоди-намической нестабильности, то ему показана инга­ляция кислорода. Для отслеживания регресса ре­гионарной анестезии необходимо периодически определять уровень сенсорной и моторной блока­ды. Чтобы предупредить самоповреждение вследст­вие некоординированных движений рукой после блокады плечевого сплетения, следует обложить руку мягкими подушечками или периодически на­поминать больному о необходимости держать руку неподвижно. После спинномозговой и эпидураль­ной анестезии следует внимательно следить за АД. Если спинномозговая или эпидуральная анестезия длилась дольше 4 ч, то часто требуется катетериза­ция мочевого пузыря.

Послеоперационная боль

Для лечения среднетяжелой и выраженной боли в палате пробуждения применяют опиоиды (парен­терально или интраспинально), регионарную ане­стезию, блокаду периферических нервов (глава 18). Во избежание осложнений опиоиды следует титро­вать, вводя их дробными дозами. У большинства больных чувствительность к опиоидам в первый час после общей анестезии очень высока. Дозу анальге-тика следует подобрать так, чтобы он устранял боль, но не вызывал чрезмерной седации. Чаще всего при­меняют опиоиды средней продолжительности дей­ствия или длительного действия в/в: меперидин 10-20 мг (0,25-0,5 мг/кг у детей) или морфин 2-4 мг (0,0025-0,05 мг/кг у детей). Максимальный анальгетический достигается через 4-5 мин после введения, в то время как максимальное угнетающее действие на дыхание, особенно при использовании морфина, - через 20-30 мин. Если сознание восста­новилось полностью, то можно прибегнуть к управ­ляемой больным анальгезии (глава 18). Недостатки введения опиоидов в/м: замедленное и непредска­зуемое начало действия (в течение 10-20 мин); от­сроченная депрессия дыхания (может возникнуть через 1 ч после инъекции).

Если установлен эпидуральный катетер, то вве­дение в него 50-100 мкг фентанила, 20-30 мкг су-фентанила или 3-5 мг морфина обеспечивает адек­ватное обезболивание. Отметим, что из-за риска от­сроченной депрессии дыхания следует тщательно наблюдать за больным в течение 12-24 ч после эпи-дурального введения морфина (глава 18). Если опиоиды не позволяют устранить боль, то целесо­образно использовать местный анестетик (для ин­фильтрации операционной раны, регионарной бло­кады, блокады периферического нерва).

Для лечения легкой и среднетяжелой боли мож­но использовать в/в агонисты-антагонисты опиат-ных рецепторов (буторфанол,1-2 мг, налбуфин 5-10 мг) или кеторолака трометамин. Хорошее аналь-гетическое действие при небольших и умеренных бо­лях оказывает внутривенное введение анальгетиков типа агонист-антагонист или 15-30 мг кеторолака трометамина (нестероидный противовоспалитель­ный препарат для парентерального введения). При­менение кеторолака трометамина особенно эффек­тивно после небольших ортопедических и гинеколо­гических вмешательств.

Возбуждение

Пока пациент полностью не пробудился, боль мо­жет проявляться возбуждением и беспокойством. Причины возбуждения также включают тяжелые системные расстройства (например, гипоксемия, ацидоз, артериальная гипотония), полный мочевой пузырь, хирургические осложнения (например, скры­тое внутрибрюшное кровотечение). При выражен­ном возбуждении высок риск самоповреждения, особенно у детей, что может потребовать фиксации рук и ног. Если четко установлено, что возбуждение ребенка не вызвано осложнениями, то можно до­пустить к ребенку кого-нибудь из родителей или сопровождающего, которые смогут успокоить его, обняв и говоря ласковые слова. Другие факторы, ко­торые могут вызвать возбуждение после операции, включают тревожность и страх перед операцией, а также побочное действие лекарственных препара­тов (холиноблокаторов, фенотиазинов, кетамина).

Физостигмин в дозе 1-3 мг (0,05 мг/кг у детей) яв­ляется наиболее эффективным препаратом для уст­ранения делирия и возбуждения, индуцированного атропином или скополамином; кроме того, его при­меняют при передозировке некоторых других пре­паратов. Если системные осложнения и боль ис­ключены, то для устранения возбуждения может понадобиться периодическое введение мидазолама в/в в дозе 0,5-1 мг (0,05 мг/кг у детей).

Тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) возникает после общей анестезии достаточно часто. Кроме того, ПОТР часто возникает при артериаль­ной гипотонии, обусловленной спинномозговой или эпидуральной анестезией. Некоторые факторы риска ПОТР: анестезия, обеспечиваемая в основном опиоидами; операции на органах брюшной полости (особенно лапароскопические); операции по поводу косоглазия. Риск ПОТР особенно высок у молодых женщин, причем он усугубляется проведением опе­рации во время менструального кровотечения. По­вышение тонуса блуждающего нерва, проявляю­щееся внезапной брадикардией, предшествует или сопутствует ПОТР. Пропофоловая анестезия сни­жает вероятность ПОТР. Интраоперационное при­менение дроперидола в дозе 25 мкг/кг в/в значи­тельно снижает риск ПОТР, не оказывая клиниче­ски значимого влияния на пробуждение; если ПОТР все же развилась, дроперидол вводят по­вторно в той же дозе. Не менее эффективен меток-лопрамид (0,15 мг/кг в/в), причем по сравнению с дроперидолом он оказывает не столь выраженное седативное действие, особенно у детей. Ондансе-трон (0,05-0,1 мг/кг в/в), селективный антагонист 5НТЗ-рецепторов, является наиболее эффективным (но и наиболее дорогостоящим) средством профи­лактики ПОТР. Ондансетрон реже вызывает острые экстрапирамидные реакции, нежели дроперидол и метоклопрамид.

Дрожь

В палате пробуждения часто возникает дрожь, обычно она обусловлена интраоперационной гипо­термией или действием анестетиков. Дрожь часто возникает в ближайшем послеродовом периоде. В ходе операции действует ряд факторов, которые могут вызвать значительные потери тепла из орга­низма больного: низкая температура в операцион­ной, длительно открытая обширная поверхность операционной раны, переливание больших объемов не подогретых инфузионных растворов, проведение ИВЛ не подогретой и неувлажненной дыха­тельной смесью. Дрожь в этих случаях является компенсаторной реакцией, направленной на увели­чение теплообразования и повышение температу­ры тела; она может сопровождаться выраженной вазоконстрикцией. Пробуждение после общей ане­стезии часто сопровождается дрожью, даже если операция была кратковременной и неполостной. Хотя дрожь может быть частью неспецифических неврологических проявлений (постуральные реак­ции, клонус, симптом Бабинского), иногда возни­кающих в ходе пробуждения, чаще всего она разви­вается после применения ингаляционных анесте­тиков. Вероятность возникновения дрожи зависит от продолжительности операции и применения вы­соких концентраций ингаляционных анестетиков. Дрожь иногда бывает настолько интенсивной, что приводит к гипертермии (38-39 0 C) и метаболиче­скому ацидозу, которые разрешаются сразу после ее прекращения. Дрожь может возникать и после эпидуральной анестезии (глава 16). Необходимо исключить и другие причины дрожи: сепсис, аллер­гию на лекарственные препараты, трансфузионные реакции.

Чтобы устранить дрожь, необходимо повысить температуру тела до нормальной. Для этого приме­няют специальные одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха (метод выбора), нагревательные лампы, одеяла с электроподогревом. Сильная дрожь приводит к выраженному повышению потребления кислорода, выработки CO 2 , увеличению сердечного выброса. Больные с сопутствующими заболевания­ми сердечно-сосудистой и дыхательной системы плохо переносят такой стресс. Мепередин в низких дозах (10-20 мг в/в) значительно ослабляет дрожь или даже полностью ее устраняет. Больным, нахо­дящимся на ИВЛ, для устранения дрожи вводят се-дативные препараты и миорелаксанты, до тех пор пока не нормализуется температура и прекратится действие анестетиков.

Пробуждение после общей анестезии

Сразу же после поступления в палату пробужде­ния следует проверить АД, ЧСС, частоту дыхания и оксигенацию. После этого АД, ЧСС и частоту ды­хания определяют каждые 5 мин на протяжении 15 мин или до стабилизации состояния, а затем каж­дые 15 мин. Хотя гипоксемия не всегда коррелирует с уровнем сознания, всем больным после общей ане­стезии показан непрерывный пульсоксиметриче-ский мониторинг, который следует проводить как минимум до восстановления сознания. Следует хотя бы один раз измерить температуру тела. После первоначального измерения АД, ЧСС и частоты дыхания анестезиолог должен кратко сообщить се­стре палаты пробуждения всю необходимую ин­формацию: анамнез (в том числе психическая адек­ватность и возможные проблемы с общением - на­пример, языковой барьер, глухота, слепота, задержка умственного развития); особенности ане­стезии и операции (вид анестезии, характер опера­ции; объем кровопотери, инфузионная терапия, ин-траоперационные осложнения); ожидаемые после­операционные осложнения; рекомендации (например, в отношении эпидурального катетера, переливания препаратов крови, продленной ИВЛ и т.п.).

При пробуждении после общей анестезии всегда необходимо проводить ингаляцию кислорода (FiO 2 30-40%), поскольку на фоне дыхания воздухом даже у вполне благополучных больных может воз­никать преходящая гипоксемия. При повышенном риске гипоксемии (например, при сопутствующих заболеваниях легких, после операций на верхнем этаже брюшной полости и торакальных вмеша­тельств) следует продолжать мониторинг SaO 2 даже после полного пробуждения больного, а в ряде случаев показана и длительная кислородотерапия. Решение о том, следует ли продолжать ингаляцию

кислорода после перевода из палаты пробуждения в палату отделения, целесообразно принимать на основании значения SaO 2 при дыхании атмосфер­ным воздухом. Если SaO 2 низкое, то для проверки следует провести анализ газов артериальной крови. Ингаляцию кислорода с особой осторожностью следует проводить при сопутствующем ХОЗЛ и за­держке CO 2 . Для улучшения оксигенации по воз­можности следует придать головному концу крова­ти возвышенное положение. Следует отметить, что возвышенное положение головного конца кровати у не полностью проснувшегося больного может привести к обструкции дыхательных путей. В этом случае следует установить рото- или носоглоточ­ный воздуховод, пока больной не проснется полно­стью. Периодически больного просят сделать глу­бокий вдох и покашлять.

Доставленный обязательно в сопровождении сестры или врача в палату больной после наркоза должен быть уложен без подушки и тепло укрыт. Пока не наступило полного возвращения сознания, больной должен быть все время под наблюдением.

При возбуждении больного удерживают, чтобы он не вставал. Голову больного кладут на бок и под нее подстилают полотенце на случай рвоты . Для той же цели в палате должен быть наготове лоточек. В большинстве случаев довольно быстро после прекращения наркоза наступает пробуждение. В некоторых случаях больные вслед за тем погружаются в глубокий сон. Если наркотизированный спит спокойно, то будить его не следует.

В послеоперационном периоде больному грозит ряд осложнений, находящихся в прямой зависимости от обезболивания. В первые часы после наркоза при непринятии соответствующих мер больному грозит задушение вследствие западения языка. Внимательное наблюдение, правильная установка нижней челюсти, в крайнем случае, вытягивание языка легко предупреждают это осложнение.

Наиболее мучительное из всех посленаркозных явлений - это рвота, зависящая как от местного раздражения слизистой желудка проглоченным во время наркоза, или выделяемым слизистой наркотиком, так и от общего действия наркотика на организм. Посленаркозной рвоте предшествует тошнота, что и отличает ее от рвоты, указывающей на осложнения от операции (перитонит, кишечная непроходимость). Обычно она продолжается первые сутки и к утру после операции прекращается. Надежных мер как предупреждения, так и лечения ее нет, но все-таки обычно, чтобы избежать рвоты, больного кладут без подушки, если возможно, на правый бок, не поднимают головы при наложении повязки, осторожно перекладывают больного, проветривают комнату. Чтобы предупредить попадание рвотных масс в дыхательное горло, голову больного поворачивают набок (лучше влево).

Если отсутствуют противопоказания в связи с операцией, при упорной посленаркозной рвоте применяют промывание желудка.

Если рвота в течение 2-4 дней не кончается, то это обычно связано уже с осложнениями (воспаление брюшины, ослабление двигательной способности желудка, кишечная непроходимость).

В первые часы после операции больной нередко возбужден. Он может вскочить, сорвать повязку и вообще причинить себе повреждения. В это время больного надо осторожно удерживать и особенно внимательно следить за ним.

У многих больных после возбуждения остаются неприятные ощущения: тяжесть в голове и головная боль, тошнота, шум в ушах, головокружение, неприятные ощущения запаха выдыхаемого наркотика; такие неприятные посленаркозные ощущения продолжаются иногда несколько дней.

Ряд осложнений наступает через несколько дней после наркоза. К этим осложнениям надо отнести жировое перерождение печени, сердца и почек, в особенности же осложнения со стороны легких (бронхиты и пневмонии). Осложнения часто требуют последующего длительного лечения, а у ослабленных больных иногда могут быть опасными для жизни.

Для предупреждения в послеоперационном периоде осложнений со стороны легких больному дают дышать углекислотой и проводят, если позволяет состояние больного, дыхательную гимнастику.

выход из наркоза (пробуждение)

Пробуждение начинается тогда, когда анестезиолог прекращает подачу наркотического вещества. Возвращение сознания совпадает с началом восстановления приспособительных механизмов, с возможностью активного участия пациента в процессе выздоровления .

Период пробуждения требует пристального внимания анестезиолога. Организм на протяжении операции адаптируется в известной мере к необычным условиям существования: дыхания смесями, обогащёнными кислородом, ИВЛ, расслаблению мышц и угнетению рефлексов . При пробуждении вновь происходит напряжение адаптационных систем, и их перегрузка может привести к катастрофе. Поэтому в период пробуждения анестезиолог обязан проверить функцию всех жизненно важных систем.

Для этого необходимо :

• выслушать лёгкие; при наличии влажных хрипов произвести отсасывание секрета из трахеи и бронхов, очистить полость рта и носа от слюны и слизи, проверить целость зубов;
• выслушать тоны сердца, измерить артериальное давление, проверить достаточность восполнения кровопотери, оценить сосудистый тонус, при необходимости восполнить кровопотерю;
• определить тонус мышц, степень восстановления защитных рефлексов - глоточного, кашлевого, трахеального;
• определить глубину наркоза, быстроту его "облегчения".

После любого наркоза главное - восстановление адекватного дыхания и защитных рефлексов .

Любое сомнение в полноценности функции дыхания требует объективной проверки вентиляции лёгких и необходимых терапевтических мер.

Раннее восстановление адекватного спонтанного дыхания - важная мера предупреждения послеоперационных лёгочных осложнений - ателектазов и пневмоний . Клиническим показателем адекватности спонтанного дыхания является отсутствие цианоза при дыхании воздухом в течении 5-10 минут, правильный ритм дыхательных движений. Важным признаком дыхательной недостаточности в этот период является участие в акте дыхания вспомогательных мышц, смещение при каждом вдохе ("ныряние") трахеи, раздувание крыльев носа. В этих случаях необходимо продолжить ИВЛ или, по показаниям, применять антидоты мышечных релаксантов, наркотических анальгетиков, дыхательные аналептики.

При современном наркозе сознание восстанавливается рано. Однако не следует спешить с пробуждением, если предстоит наложение сложных повязок, диагностическая пункция плевральной полости, бронхоскопия. После крайне травматичных операций выведение из наркоза должно быть особенно постепенным .

Если в послеоперационном отделении нет достаточно хорошо обученного персонала, нужен индивидуальный подход к вопросу о пробуждении пациента. После операции, которые, как можно предпологать, будут сопровождаться сильными болями, целесообразно продлить поверхностный наркотический сон. Разумеется, это увеличивает ответственность за жизнь пациента. Особое внимание следует уделить обеспечению свободной проходимости дыхательных путей, угроза нарушения которой постоянно возникает в посленаркозном периоде, пока полностью не восстановились защитные рефлексы - кашлевой и глоточный .

Организуя уход за больными хирургического профиля, необходимо иметь в виду, что любое оперативное вмешательство сопровождается развитием у них стресса, и большинство операций выполняют под общим обезболиванием. Оба обстоятельства требуют пристального внимания к больному в ближайшие часы после операции.

При полном восстановлении сознания, стабилизации дыхания и гемодинамики больного можно перевести в профильное отделение. В том же случае, когда имеется малейшее сомнение или вероятность возникновения осложнения пациента переводят в послеоперационную (посленаркозную) палату, которая должна непосредственно примыкать к оперблоку. Если же такой палаты нет, то больного транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациента перевозят на каталке в сопровождении врача-анестезиолога, проводившего наркоз. Во время транспортировки может возникнуть остановка сердечной деятельности и дыхания, при которых тотчас проводят реанимационные мероприятия.

В палате больного укладывают на бок, тем самым в случае рвоты предупреждают попадание рвотных масс, слюны или слизи в дыхательные пути. После восстановления защитных рефлексов и сознания пациенту придают нужное положение. Больного, находящегося в состоянии возбуждения, фиксируют мягкими лямками. Затем подключают оборудование для мониторного слежения. Наблюдение за больными организует анестезиолог-реаниматолог и проводит сестра-анестезистка .

Главными задачами ведения больных в ближайшее время после операции являются:

 предупреждение дыхательной недостаточности;

 предупреждение нарушений кровообращения и гомеостаза;

 купирование болевого синдрома;

 предупреждение инфекционных осложнений.

В послеоперационном периоде может наблюдаться угнетение дыхания вследствие продолжающегося действия веществ, которые использовались при проведении наркоза (анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Слабое диафрагмальное дыхание и парадоксальные движения грудной клетки (во время вдоха она грудная клетка являются показаниями для проведения искусственной вентиляции легких.

Восстановление синхронных дыхательных движений груди и живота (диафрагмальное дыхание), а также достаточная сила мышц, когда больной может пожать руку, приподнять голову и удержать её в таком положении в течение не менее 2 секунд свидетельствует о прекращении влияния лекарственных веществ.

В период выхода больного из наркоза может наблюдаться кислородное голодание (гипоксия), важнейшим признаком которого является цианоз (синеватый оттенок) кожи, но его отсутствие не исключает гипоксию. Главная причина гипоксии - нарушение свободной проходимости дыхательных путей. Особенно опасна рвота и регургитация желудочного содержимого. Рвота возникает вследствие действия анестетиков и наркотических анальгетиков, а также в результате гипоксии во время анестезии и в тех случаях, когда желудок переполнен. Когда больной лежит горизонтально или с опущенным головным концом может произойти регургитация (течение жидкости в направлении противоположном физиологическому) желудочного содержимого, т.е. пассивное его затекание в ротовую полость.

При попадании рвотных масс в дыхательные пути, т.е. при их аспирации , может произойти окклюзия бронхиального дерева. У больных возникает механическая асфиксия, которая заканчивается остановкой дыхания и смертью. Это осложнение предупреждают путем опорожнения желудка с помощью зонда до операции, и по окончании вмешательства ещё раз удаляют содержимое из желудка. Укладывая больного после операции в положение на бок, предупреждают аспирацию желудочного содержимого, а также западание языка , которое тоже может привести к асфиксии. Такое положение полностью не исключает возникновение указанных осложнений и является стандартным при транспортировке больных без сознания. В качестве исключения оно применимо, когда при выведении больного из наркоза недостаточо восстановлены защитные рефлексы. Для того чтобы язык не западал, пользуются воздуховодом или прибегают к так называемому тройному приёму Сафара (запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти вперёд и приоткрывание рта).

В случае возникновения этого осложнения головной конец тела больного опускают вниз. Затем салфеткой или отсосом очищают рот. Трахею освобождают от рвотных масс надавливанием с боков на грудную клетку. Больного интубируют и малыми порциями промывают бронхиальное дерево раствором питьевой соды с отсасыванием жидкости, либо выполняют санационную бронхоскопию.

Усиление боли в зоне операции ограничивает глубину дыхания и препятствует откашливанию мокроты. Недостаточная же вентиляция легких, в том числе при закупорке бронхиол слизью, приводит к формированию ателектаза , когда часть легкого теряет воздушность, спадается и здесь развивается воспаление. Для предупреждения этого необходимо рациональное обезболивание . Важна дыхательная гимнастика , каждый час больной должен делать 5 глубоких вдохов и выдохов, также самостоятельная или с помощью персонала перемена положения тела , ранние активные движения вплоть до вставания и массаж груди. При отхождении мокроты раз в 3-4 часа на несколько минут больному придают постуральное положение (на том или ином боку, на спине), при котором слизь хорошо перемещается в крупные бронхи и относительно легко откашливается. При большом количестве мокроты проводят прямую ларингоскопию, через голосовую щель вводят тонкий катетер и активно аспирируют слизь.

Нарушения кровообращения в послеоперационном периоде часто связано с гиповолемией (уменьшение жидкости в организме), которая существует до или возникает во время операции и после неё. С целью профилактики этих нарушений восполняют недостающую жидкость путем переливания электролитных растворов и плазмозаменителей. Для определения необходимого объема инфузий ведут точный учет выделенной жидкости с мочой, калом, рвотными массами, через дренажи, свищи, желудочный и кишечный зонд.

Для проведения инфузионной терапии выполняют венепункцию или венесекцию. Наиболее оптимальна катетеризация магистральной вены. Катетер может быть проводником инфекции, и, ухаживая за ним, своевременно меняют загрязнившийся материал, которым фиксируют его к коже. При флебите инфузии в эту вену прекращают и катетер удаляют. Венозный катетер тромбируется, тромбы образуются вокруг него. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболическим осложнениям, во избежание которых катетер регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают физиологическим раствором с гепарином.

При обезвоживании наблюдается отрицательное центральное венозное давление, его присасывающее действие способствует попаданию воздуха через капельницу в сосудистое русло и возникновению воздушной эмболии . Для её профилактики во время инфузий следят за отсутствием пузырьков воздуха в системе и за её герметичностью в месте соединения с катетером. После окончания вливаний канюлю катетера закрывают специальной пробкой-заглушкой.