Осмотр ребенка при рождении. Клиническое обследование новорожденного. Анализы после рождения

Клиническое обследование новорожденного - проводят при температуре в палате не менее 22°С, не раннее чем через 30 минут после кормления при естественном освещении. Проводят осмотр его на подогретом пеленальном столике или в кувезе. Руки врача должны быть теплыми, в противном случае, контакт будет нарушен, что затруднит процесс обследования.

Внешнее обследование новорожденного Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица, своеобразная живая мимика, громкий эмоциональный крик. Движения избыточные, некординированные, нередко атетезоподобные. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое определяет позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулаки, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Выражение лица и поза здорового новорожденного при осмотре зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии и бедная мимика. Голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных. Выражение лица: недовольное, "болезненное" - отмечается при многих заболеваниях новорожденных, "испуганный" взгляд - при субарахноидальных кровоизлияниях, гипомимичное бывает у детей с субдуральными гематомами и энцефалопатией.

Крик ребенка оценивается как по силе, так и по длительности и модуляции. Слабый крик может отмечаться у глубоконедонешенного ребенка, афония бывает следствием проведения интубации трахеи или поражения ЦНС - субдуральной гематоме, кровоизлияниях в желудочки мозга, а также тяжелых соматических заболеваниях. Раздраженный ("мозговой") крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышенное внутричерепное давле ние. При врожденной гидроцефалии крик приобретает монотонный оттенок.
Двигательная активность у новорожденных бывает ослабленной при поражениях ЦНС и соматических заболеваниях и повышенной (гипервозбудимость).
При внешнем осмотре можно отметить такие признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: мелкоразмашистый тремор рук и нижней челюсти при беспокойство ребенка и крупноразмашистый - бывает при билирубиновой энцелопатии.
Спонтанный рефлекс Моро, спонтанные вздрагивания, спонтанный и индуцированный клонус стоп, судороги (при внутричерепной родовой травме, тяжелой гипоксии головного мозга, внутриутробной инфекции, токсическом поражении ядер головного мозга свободным билирубином, метаболических нарушениях, наследственных нарушениях обмена и др.).

Мышечный тонус у больных новорожденных чаще ослаблен. Резкое снижение или отсутствие мышечного тонуса является одним из диагностических критериев поражения плода в родах. При обследовании ослабление тонуса может быть обусловлено также недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус свидетельствует о перенесенных тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности и может сопровождать гипокликемию и ацидоз, наследственные болезни (болезнь Дауна и др.) Повышение мышечного тонуса возможно при субарахноидальном кровоизлиянии, гнойном менингите, билирубиновой энцефалопатии. Мышечный тонус оценивают по результатам пробы на тракцию и по способности удержания тела в горизонтальном положении лицом вниз над поверхностью пеленальника (на ладони исследуемого), а также по симптому "вялых плеч". Обследуемому новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка "уходит в плечи" - это показатель ишемии определенных зон головного мозга.
Изменения мышечного тонуса лежат в основе возникновения таких патологических поз:

Поза "лягушки" - руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Эта поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных же она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Бывает при внутричерепных кровоизлияниях, острой надпочечниковой недостаточности;
Опистонус - голова запрокинута из-за регидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц - экстензоров. Характерна для гнойного менингита, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.
Поза "Фехтовальщика" - голова повернута к плечу, одноименные рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе. А нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе; голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Эта поза возникает при гнойных менингитах;

ассиметричные позы по гемитипу - рука и нога одной стороны тела находятся в физиологическом положении, на другой стороне конечности разогнуты с пониженным мышечным тонусом: по ТИПУ параплегии (снижение мышечного тонуса как в верхних так и в нижних конечностях);
по монотипу - снижение двигательной активности и мышечного тонуса одной конечности.

Ассиметричные позы возникают преимуществено у детей с поражением ЦНС.
Патологические установки кистей - "когтистая лапка", свисающая кисть, "обезьянья" кисть - характерны для поражения ЦНС различного генеза.

Патологические положения стоп: вагусная установка - отключение стопы от оси конечности в медиальном направлении; вальгусное положение - отключение стопы от оси конечности в латеральном направлении. Патологическое положение стоп может быть связана с ортопедической патологией; пяточное положение - тыльное сгибание стопы; свисающая стопа отмечается при поражении спинного мозга. Положение головы новорожденного бывает отклоненным от оси тела вплоть до плеча (при травме 8тегпос1е!аота81о1аеиз). Пропорции тела иногда нарушаются при преждевременном рождении ребенка, микроцефалии, гидроцефалии. Особенности внутриутробного развития отражают и нарушения массы тела.

Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией и у переношенных; низкая масса тела при рождении в срок возможна в случае тяжелого гестоза второй половины беременности, неполноценного питания беременной жещины, при хромосомных болезнях и др.

О нарушении внутриутробного развития свидетельствуют дизэмбриогенетические стигмы. Диагностически значимым считается обнаружение 5 и более стигм.
Запах, исходящий от новорожденного может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней: "мышинный" при фенилкетонурии; варенных овощей - при нарушении обмена валина,лейцина.

Кожа здорового доношенного новорожденного нежная, эластичная, бархатистая на ощупь, моментально расправляется при попытке собрать ее в складку. Ее суховатость возможна при низкой функциональной активности потовых желез. При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей - беловато-желтые точки, чаще на кончике и крыльях носа, реже - на носогубном треугольнике. Они представляют собой ретенционные кисты сальных желез и исчезают к концу периода новорожденности, лечения не требуют;
необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры, обусловлены повышенной проницаемостью сосудов, появляются в процессе родов;
телеангиоэктазии - красновато-синюшные сосудистые пятна на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Они исчезают при надавливании, отличаясь этим от гемангиомы; 1апидо-пушковый волос преимущественно на лице, плечах, коже спины; монголоидные пятна - в области крестца и ягодиц, синюшного цвета, (обусловлены наличием пигментнообразующих клеток); родимые пятна чаще коричневого или синюшно-красного цвета любой локализации; тШапа сп51аНпа - точечные пузырьки, напоминающие "крапли росы" - результат закупорки потовых желез, отмечаются на лице, лечения не требуют.
Цвет кожи здоровых новорожденных. В первые минуты после рождения отмечается общий цианоз, акроцианоз, периоральный цианоз (вокруг рта), реже рождается розовым. После проведения первичного туалета или через несколько часов после рождения кожа приобретает ярко-розовый оттенок. Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения. Данное состояние адаптации носит название физиологической эритемы, держится 1-2 суток, у незрелых и недоношенных- 1-1,5 недели. В конце вторых и третьих суток жизни у 60-70% детей кожа приобретает иктерич-ный оттенок. Желтушное окрашивание исчезает к концу первой - середине второй недели и относится к пограничным состояниям (подробности см. раздел адаптации новорожденных). Более раннее появление желтухи , большая ее интенсивность, затяжное или волнлобразное течение позволяет отнести ее к патологической..

Патологические изменения цвета кожи. При обследовании стойкий цианоз может служить признаком ряда заболеваний. Выделяют три группы причин, вызывающих цианоз:
а) центрального характера - при асфиксии, внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с поражением ЦНС;
б) легочного генеза - при пневмониях, пневмопатиях, диафрагмальной грыже, аплазии легкого и др.
в) кардиального происхождения - врожденные пороки сердца "синего" цвета, персисти-рующий, артериальный проток и др.
Цианоз лица отмечается у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. Он может длится несколько суток.
Акроцианоз и дистальный цианоз - в раннем неонатальном периоде бывает у здоровых детей при нарушении температурного режима в отделении, крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз чаще бывает при врожденной кардиогенной патологии.

Цианоз и некоторая отечность ног отмечается у родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании, а также при повреждении спинного мозга; изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода.

Голова новорожденного может быть брахицефалической, долихоцефалической и неправильной формы. Окружность головы обычно состовляет 34-37 см, что на 1-2 см больше окружности грудной клетки. Измерение окружности головы повторно проводят не ранее, чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку уменьшается конфигурация и исче:1;к"1 родоной отек.

Обследование глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Периодически может возникать сходящееся косоглазие, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при перемене положения. Перинатальные повреждении ЦНС могут сопровождаться такими патологическими симптомами как: птоз, лагофтальм, стойкий горизонтальный нистагм и сходящееся косоглазие, симптомы Грефе, "заходящего солнца", остановившегося взора, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок.

Обследование слизистых полости рта. Окраска ярко-розовая, суховаты (незначительное слюноотделение). При дефектах ухода появляются белые пятнышки. Расщелина верхней губы (хейлосхиз) и твердого неба (палатосхиз) - наиболее частые аномалии развития лица.
Обследование грудной клетки. Форма бочкообразная, нижняя апертура развернута, горизонтальное положение ребер. Грудная клетка симметрична, нижние ее отделы принимают активное участие в акте дыхания. Подсчет частоты дыханий и сердечных сокращений проводят во время сна при помощи стетоскопа (мембрана фонендоскопа искажает аускульта-цию). ЧД - 40-60 в 1 минуту, ЧСС 140-160 в 1 минуту, АД - 55/30-80/55 мм рт ст. Подсчет проводится на протяжении 60 секунд, так как эти показатели очень лабильны.

Пальпация грудной клетки. При переломе ключицы выявляют отек, крепитацию или костную мозоль. Повышение ригидности грудной клетки характерно для заболеваний легких (пневмонии, пневмопатии) и некоторых аномалий развития (диафрагмальная грыжа).

Перкуссию при обследовании новорожденных легких проводят средним пальцем, положив ребенка на ладонь при поддержке за подмышечные области. Укорочение перкуторного звука, притупление, коробочный оттенок характерно для инфекционных и неинфекционных поражений легких. Дыхание над всеми легочными полями - пуэрильное, то есть выслушивается вдох и 1/3-1/2 часть выдоха. У недоношенных детей в первые дни жизни дыхание нередко ослабленное (ателектазы легких). Изменение характера дыхания (ослабленное, жесткое) может быть обусловлено экстрапульмональными причинами (узкие носовые ходы, отек слизистой носа при ОРВИ или травматизация при проведении реанимационных меролприятий) или являться признаком большой группы заболеваний и аномалий дыхательной системы. Хрипы над легкими в первые минуты жизни выслушиваются у большинства здоровых новорожденных (наличие в легких остатков внутриутробной легочной жидкости). Обилие разнокалиберных хрипов свидетельствует об аспирационном синдроме. Наличие хрипов при рождении и в последующем всегда говорит о патологии. Нарушение ритма дыхания в первые часы жизни могут проявляться кратковременными апноэ и наличием гаспов. Длительные апноэ сопровождаются цианозом и остановками дыхания (более 6-10 сек).

Тоны сердца ясные, звучные чистые. Число сокращений сердца менее 100 в 1 минуту - брадикардия, более 160 в 1 минуту - тахикардия. Приглушение или глухость тонов сердца характерны для тяжелой внутриутробной гипоксии, инфекционным поражением миокарда, врожденных пороков сердца. Наличие систолического шума в первые часы и дни жизни не всегда говорит о врожденном пороке сердца (функционирование артериального протока и/ или овального окна). Систолический шум на 3-5 сутки жизни, имеющий тенденцию к нарастанию и проведению в аксиллярную область и на спину, свидетельствует о врожденном пороке сердца.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно принимает участие в акте дыхания, подкожно-жировой слой развит-хорошо. Вздутие возможно при перекармливании (искусственном), а также может быть симптомом низкой кишечной непроходимости, некроти-зирующего энтероколита, перитонита, при сепсисе, пневмонии, внутриутробной инфекции. Западение живота характерно для высокой кишечной непроходимости, при обезвоживании. Ассиметрию живота наблюдают при диафрагмальной грыже (втянут), аномалиях развития передней брюшной стенки (выпячивание). Изменение цвета кожи передней брюшной стенки (блестящая, ярко-розового оттенка) характерно для воспалительных изменений в брюшной полости.

При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации при спокойном поведении. Передняя брюшная стенка элатичная и упругая. Пастозность передней брюшной стенки возможна у недоношенных, при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, склередеме, аномалии развития почек. Пуповинный остаток отпадает между 4 и 7 днями жизни. Пупочная ранка сухая, чистая. Наличие гиперемии, серозно-гнойного отделяемого говорит об омфолите. Печень выступает из-под края реберной дуги не более 2 см по средне-ключичной линии. Увеличение печени возможно при перинатальных инфекциях, тяжелой асфиксии, врожденных пороков сердца, некоторых желтухах, ГБН. Селезенка пальпируется у края реберной дуги. Спленомегалия при перинательных инфекциях, тяжелых формах ГБН, наследственном микросфероцитозе. Почки (чаще правая) доступны пальпации у недоношенных у детей со слабо выраженным подкожно-жировым слоем. Нарушения перистальтики кишечника при аускультации живота нередко сопровождают тяжелую асфиксию, внутричерепные кровоизлияния, внутриутробные инфекции.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые; у недоношенных мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек характерно зияние половой щели. Мошонка может быть увеличена в размерах (водянка яичек, дифференцировать с пахово-мошоночной грыжей). Значительная гипертрофия клитора у девочек иногда вызывает необходимость определения полового хроматина для уточнения пола ребенка. Фиксируется наличие ануса, отхождения мекония, начало мочевыделений.

Осмотр тазобедренных суставов. Несмотря на физиологический гипертонус мышц, разведение ног возможно почти до поверхности пеленальника. Ограничение подвижности - при поражении ЦНС или дисплазии тазобедренных суставов (положительный симптом Маркса - симптом щелчка); патологическая подвижность - при снижении мышечного тонуса нижних конечностей (недоношенность.спинальная травма, болезнь Дауна, артрогрипоз).

Завершая осмотр, неонатолог еще раз оценивает реакцию новорожденного на проводимые манипуляции, стабильность его терморегуляции, анализирует неврологические и соматические особенности, динамику состояний адаптации. Скурпулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом способствует своевременной диагностике и правильному лечению больного.

При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать правила мытья рук и других универсальных мер предосторожности.

Принципы ухода за новорожденным: п одготовить помещение для родов.

1. Обсушить ребенка.

2. Оценить его состояние.

3. Классифицировать и при необходимости принять соответствующие меры.

4. Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже».

5. Очистить дыхательные пути (при необходимости).

6. Пережать/пересечь пуповину.

7. Начать грудное вскармливание.

8. Провести профилактические процедуры.

9. Не оставлять мать и ребенка одних.

10. Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка.

12. Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью.

Шаг 1 - Подготовка помещения.

Рождение ребенка должно происходить в помещении, которое отвечает следующим критериям:

Индивидуальное;

Чистое;

Теплое (температура воздуха 25°С и выше );

Без сквозняков;

Хорошее освещение;

Обстановка приближена к «домашней», ориентирована на семью;

Наличие оснащения для свободного выбора позиции в родах;

Присутствие обученного персонала.

Оборудование, необходимое для каждого новорожденного:

Чистый пеленальный стол с источником лучистого тепла;

Теплые полотенца/пеленки для обсушивания новорожденного;

Теплые шапочка, носочки, фланелевые пеленки и одеяло;

Настенные часы с секундной стрелкой;

Оборудование для санации верхних дыхательных путей;

Набор для перевязки/перерезания пуповины;

Оборудование для реанимации новорожденного;

Термометр (лучше электронный);

Основные препараты (медикаменты, применяемые при реанимации, витамин К, глазная мазь);

Инкубатор или кроватка с подогревом (для внутренней транспортировки).

Шаг 2 осуществляется в первые 60 секунд после рождения

Шаг 2 - Обсушивание новорожденного:

1. Сразу после рождения новорожденного принимают в чистую мягкую, предварительно согретую пеленку или теплое махровое полотенце и тщательно обсушивают, после чего мокрая пеленка убирается.

2. Затем акушерка выкладывает ребенка на грудь матери и продолжает тщательное его обсушивание сухой теплой пеленкой.

3. Влажную пеленку надо быстро заменить на сухие и теплые.

4. Голова ребенка покрывается шапочкой или пеленкой, на ножки нужно надеть носочки.

5. Мать и ребенка вместе накрывают теплым одеялом и оставляют в контакте «кожа к коже».

Шаг 3 - Оценка новорожденного

Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус.

Оценка новорожденного проводится для выявления:

Новорожденных, нуждающихся в специальном уходе (например, в реанимации, или в немедленной помощи);

Здоровых новорожденных, которые могут оставаться на груди матери.

Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход.

Шаг 4 - Классификация

Классификация проводится для определения дальнейшей тактики ведения родившегося ребенка, которая позволяет отнести новорожденного в одну из следующих групп:

1. Адекватное дыхание, срок гестации 37 недель и более, масса тела при рождении 2500 г и более, отсутствуют пороки развития, травмы - уход за здоровым новорожденным ребенком.

2. Неадекватное или отсутствие самостоятельного дыхания - немедленно начать реанимацию.

3. Адекватное дыхание, срок гестации менее 37 недель, масса тела при рождении менее 2500 г, отсутствие пороков/травм - специальный уход за маловесным ребенком.

4. Адекватное дыхание, наличие врожденных пороков/родовой травмы - уход за ребенком с врожденным пороком/родовой травмой.

Шаг 5 - Передать ребенка матери для контакта «кожа к коже»

Здоровому новорожденному обеспечить контакт «кожа к коже» на груди матери для обеспечения:

Температурной адаптации;

Колонизации материнской микрофлорой;

Раннего начала грудного вскармливания;

Психо-эмоционального контакта матери и ребенка;

Формирования родственных связей.

Шаг 6 - Очистить дыхательные пути (при необходимости)

Нет необходимости проводить отсасывание содержимого полости рта и носа, если ребенок хорошо дышит. Рутинное отсасывание содержимого полости рта и носа может привести к апноэ и брадикардии у ребенка. Эта процедура проводится только при наличии показаний (например, меконий в околоплодных водах и новорожденный не активен). Отсасывание проводить не глубоко и не чрезмерно энергично.

Шаг 7 - Пережать/пересечь пуповину

Пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;

При рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;

Следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;

После пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, пуповину перетягивают резиновым жгутом с помощью щипцов;

Или используют пластиковый зажим - дорогое приспособление, которое нельзя использовать повторно.

Шаг 8 - Начать грудное вскармливание

При появлении признаков готовности предоставить новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание. Помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.

Шаг 9 - провести профилактические процедуры:

1. Для профилактики геморрагической болезни новорожденного ввести витамин К в/м 1 мг однократно (возможно пероральное применение препарата согласно инструкции).

2. Для профилактики конъюнктивита одинаково эффективно использование 1% тетрациклиновой мази и 0,5% эритромициновой мази (в конце первого часа после контакта глазами матери и ребенка).

3. В первый день проводится прививка от гепатита В.

4. Прививка БЦЖ производится всем новорожденным до выписки из родильного дома (от 0 до 4 дней жизни); единственным противопоказанием является симптоматическое ВИЧ-инфицирование.

Шаг 10 - Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком)

Через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем - через каждые 30 минут:

Определить, нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);

Проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем - через каждые 30 минут;

Температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С;

Через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка (не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание). В норме температура тела новорожденного 36,5°С-37,5°С.

Шаг 11 - Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка

Через 2 часа после рождения провести полный медицинский осмотр новорожденного, взвесить, измерить и обработать пуповину.

Шаг 12 - Обеспечить круглосуточное совместное пребывание с матерью

Первые несколько часов после рождения - это очень «тонкий» и «чувствительный» период становления уз между матерью и ребенком. Разделение матери и ребенка даже на ночь, может нарушить этот чувствительный процесс, и будет иметь негативное влияние на грудное вскармливание, установление связи между матерью и ребенком.

Не разделять мать и ребенка без показаний. В случае необходимости их разделения, например, если ребенок болен, необходимо как можно быстрее организовать неограниченные посещения матерью отделения новорожденных, чтобы она смогла, как можно раньше, начать ухаживать за больным ребенком.

Поощрять контакт матери и ребенка с семьей.

В случае кесарева сечения ребенка можно положить на грудь отца на 2 часа, чтобы обеспечить тепловую защиту, колонизацию домашней микрофлорой и становление семейных уз. После кесарева сечения необходимо обеспечить как можно более раннее начало грудного вскармливания, для чего ребенка необходимо принести к матери, как только она проснется от наркоза.

Пеленание

Не следует применять тугое пеленание ребенка по следующим причинам:

Ограничение движений диафрагмы снижает вентиляцию легких;

Снижается кровоток в различных частях тела;

Тонкая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;

Ограничение движений конечностей препятствует развитию нервно-мышечной координации;

Тугое пеленание вместе с головой ребенка затрудняет его грудное вскармливание, так как он не может достаточно широко открывать рот, чтобы правильно приложиться к груди;

Укутанные дети больше спят и меньше просят грудь. Предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

Соблюдать тепловую цепочку во время пребывания матери и ребенка в родильном доме!

Уход за пуповиной:

Культю пуповины содержать сухой и чистой, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;

Нет необходимости в обработке пуповины антисептическими средствами;

Обеспечить чистоту одежды и предохранять попадание мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины;

Эти правила должны соблюдаться как в родильном доме, так и дома.

Купание ребенка

Если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием, его можно искупать через 6 часов при условии:

Температура воздуха в палате не ниже 27°С;

Температура воды в ванночке 37,5°С;

Сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;

Быстро запеленать ребенка, не забыв надеть на голову шапочку;

Положить ребенка к матери и приложить к груди.

При смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.

Вскармливание ребенка : исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще.

Во время пребывания матери и ребенка в родильной палате провести консультирование матери по уходу за новорожденным.

Оценка новорожденного по шкале Апгар

У каждого новорожденного уже в родильном зале производится оценка его со­стояния по шкале, которую разработала врач-педиатр Вирджиния Апгар. Эта шкала предусматривает оценку жизнеспособности новорожденного по пяти основным признакам: сердцебиение, дыхание, окраска кожи, мышечный тонус, рефлектор­ная возбудимость. Каждый признак оценивается по трехбалльной системе – от 0 до 2. Оценка состояния новорожденного складывается из суммы, полученной от пяти признаков и проводится в первую минуту после рождения, а затем через 5 минут, после чего результаты сравниваются. Здоровые дети оцениваются по шкале Апгар в 8-10 баллов.

Как выглядит здоровый новорожденный? Сердцебиение у него 100-140 уда­ров в минуту. Сразу после рождения ребенок громко кричит, окраска его кожи – розовая, в ответ на прикосновение младенец реагирует активными движениями.

Общий осмотр новорожденного

Для суждения о неврологическом статусе ребенка очень большое значение име­ет общий осмотр новорожденного. Здоровый ребенок совершает хаотические движе­ния ручками и ножками в полном объеме. Посмотрим на новорожденного глазами врача-невролога. Для новорожденных характерен физиологический гипертонус (нерезкое повышение мышечного тонуса в группе сгибателей верхних и нижних конечнос­тей), поэтому его ручки и ножки находятся в согнутом состоянии, кисти сжаты в кулачки, а бедра слегка разведены. Этот гипертонус легко преодолевается, и врач свободно может совершать сгибательные и разгибательные движения в руках и ногах. Несколько повышен мышечный тонус в мышцах, разгибающих голову, поэто­му у новорожденных в норме наблюдается легкое запрокидывание головы назад. В поло­жении на спине новорожденный самостоятельно поворачивает голову одинаково в обе стороны. Лежа на животе, он временами поднимает голову на 1-2 секунды, поворачивая ее в сторону.

Многое может подсказать врачу поза новорожден­ного, его движения. Если ребенок болен, он может быть вял, малоподвижен, иногда – буквально рас­пластан. В других случаях, наоборот, тонус мышц в конечностях повышен: при пелена­нии сразу же обращает на себя внимание своеобразная тугоподвижность конечностей.

Родовая опухоль – отек мягких тканей предлежащей части плода, возникший во время родов, характерна для большинства новорожденных. Наиболее часто она рас­полагается на голове в теменной и затылочной области. В случае предлежания дру­гих частей тела родовая опухоль локализуется в области лица, ягодиц, промежнос­ти, конечностей.

В большинстве случаев родовая опухоль проходит в течение двух-трех дней после рождения и не требует лечения. Ко времени выписки из роддома родовая опухоль уже исчезает. Чем больше размеры родовой опухоли, тем труднее прохо­дило рождение ребенка, и такой ребенок должен быть особенно внимательно осмо­трен неврологом.

У некоторых детей вследствие тяжелых родов могут возникать кровоподтеки
на лице, шее, туловище. Например, надкостничная гематома – опухолевидное образование, наполненное кровью, мягкой консистенции с плотным валиком по краям.

Кефалогематома локализуется в пределах одной кости, чаще теменной. При яго­дичном предлежании кефалогематома может располагаться в затылочной области. Кефалогематома – признак механической родовой травмы. Самостоятельное рассасывание кефалогематомы происходит в течение 6-8 не­дель. Лечение обычно не требуется. При больших размерах кефалогематомы врачи иногда прибегают к ее пункции, удаляют кровь и накладывают давящую повязку.

Одним из показателей того, что родоразрешение происходило трудно, является такой признак, как нахождение костей черепа друг на друга. Эта небольшая дисло­кация теменных костей обычно не приводит к повреждению подлежащих тканей мозга, но несомненно указывает на то, что головка ребенка проходила по родовым путям, испытывая большое сопротивление, – и в этих случаях нередко выявляются признаки повреждения нервной системы.

Кости черепа у недоношенных детей мягкие и податливые, поэтому в процессе родов легко происходит деформация черепа. Теменные кости легко находят друг на друга, поэтому имеется особый риск повреждения головного мозга недоношенного ребенка.

Большую роль в оценке состояния ребенка играет состояние родничков. Роднички – это перепончатые, не окостеневшие участки свода детского черепа. Всего у плода 6 родничков, но к моменту рождения все они закрываются, кроме одного – переднего, самого большого родничка, который имеет форму ромба и хорошо прощупывается на темечке. Он бывает разных размеров. Иногда видно, как родни­чок пульсирует. Закрывается большой родничок к концу первого или на втором году жизни.

Напряжение, выбухание родничков у новорожденного является серьезным при­знаком повышения внутричерепного давления. При скоплении в полости черепа большого количества ликвора (гидроцефалии) роднички увеличиваются в разме­рах, становятся напряженными и закрываются значительно позже.

Гидроцефалия – водянка головного мозга – возникает вследствие избыточно­го накопления цереброспинальной жидкости (ликвора) в желудочках мозга или подпаутинном пространстве, что сопровождается расширением желудочков. В зависимости от времени появления гидроцефалия подразделяется на врож­денную и приобретенную. Причинами возникновения гидроцефалии могут быть избыточное образование жидкости в желудочках мозга; нарушение процесса об­ратного всасывания или оттока жидкости по ликворным путям из-за какого-то пре­пятствия; смешанные формы. Все они требуют разных подходов к лечению.

По локализации различают внутреннюю гидроцефалию с расширением желу­дочков мозга, наружную с расширением субарахноидальных пространств и общую. Внутренняя гидроцефалия в большинстве случаев связана с нарушением отто­ка ликвора из желудочков (окклюзионная), наружная гидроцефалия возникает вследствие атрофии вещества мозга. Гидроцефалия может протекать с повышением внутричерепного давления и с нормальным внутричерепным давлением.

Причиной врожденной гидроцефалии, развивающейся внутриутробно, являют­ся, как правило, различные внутриутробные инфекции - цитомегалия, сифилис, токсоплазмоз, острые вирусные инфекции, краснуха, а также порок развития мозга. В родах может произойти внутрижелудочковое кровоизлияние, которое то­же может стать причиной гидроцефалии. Причиной приобретенной гидроцефалии, развивающейся после рождения, чаще всего являются перенесенные воспалительные инфекции и заболевания головного мозга.

У некоторых новорожденных голова имеет размеры меньше нормальных, тогда возможна микроцефалия – порок развития, который возникает вследствие недоразвития головного мозга.

Различают первичную наследственную микроцефалию, в том числе истинную семейную, и вторичную микроцефалию. Последняя бывает при хромосомных и наследственных болезнях обмена веществ, а также вследствие инфекционных забо­леваний и интоксикации матери во время беременности (грипп, краснуха, цитоме­галия, токсоплазмоз, алкоголизм, наркотики и др.), внутричерепной родовой трав­мы, кислородного голодания плода и новорожденного.

Характерен внешний вид ребенка с микроцефалией: диспропор­ция лицевой и мозговой частей черепа с недоразвитием последней, заметное уменьшение окружности головы. Обращает на себя внимание узкий и покатый лоб, выступающие надбровные дуги, большие уши, высокое и узкое нёбо – так называемое «готическое». Большой родни­чок закрывается, становится твердым в первые месяцы жизни или даже внутриут­робно. У детей с микроцефалией нередко выявляется задержка психического раз­вития, а иногда и умственная отсталость различной степени.

Очень важно знать темпы прироста окружности головы в первые месяцы жиз­ни. Здоровый ребенок рождается с окружностью головы 35-36 см. Максимальный прирост окружности головы за первый месяц - 3 см, за второй месяц - 2 см, с третьего до шестого месяца головка вырастает на 1 см в месяц, а с шестого до двенадцатого месяца - на 0,5 см в месяц. Таким образом, к году окружность головы у мальчиков достигает 46-48 см, у девочек – 42-47 см, прибавка окружности головы за первый год жизни составляет 11-12 см. Если прирост окружности головы идет быстрее или, наоборот, медленнее, необхо­димо определить причину.

При осмотре новорожденного надо обратить внимание на шею и поло­жение головы. В норме у новорожденного в положении лежа на спине голова долж­на по средней линии. Ребенок одинаково часто поворачивает головку влево и вправо.

Нередко у новорожденных выявляется кривошея . Главный признак кривошеи – неправильное положение головы: наклон к плечу и поворот лица. Причин, которые вы­зывают кривошею, несколько. Встречаются мышечные, неврогенные, костные и кож­ные формы. Все они могут возникать внутриутробно (до рождения), в таком случае их называют врожденными, или первичными. Такие формы кривошеи оцениваются как аномалия, или порок развития. Кривошея может возникать во время или после рожде­ния ребенка. В таких случаях их называют приобретенными, или вторичными. Рассмотрим все формы кривошеи по порядку, начиная с мышечной.

Врожденная мышечная кривошея возникает еще внутри­утробно вследствие врожденного порока развития грудинно-ключично-сосковой (кивательной) мышцы. Кивательная мышца бывает недоразвита или укорочена. При осмотре новорожденного определяется наклон головы к плечу в сторону пора­женной мышцы и поворот лица в противоположную, при этом не удается вывести голову в среднее положение, внешне заметна асимметрия расположения ушных ра­ковин. Если ребенка не лечить, то с возрастом выраженность деформации при врож­денной мышечной кривошее увеличивается. Это происходит главным образом по причине отставания в росте кивательной мышцы при правильном росте шейного отдела позвоночника.

Приобретенная мышечная кривошея возникает из-за травмы киватель­ной мышцы во время родов. Сразу после рождения у ребенка обычно отсутствуют признаки кривошеи, к концу второй недели можно прощупать утолщение и уплот­нение кивательной мышцы с одной стороны, а уже к концу второго месяца жизни голова оказывается накло­нена в сторону пораженной мышцы, а лицо повернуто в противоположную. Уплотнение мышцы по­степенно уменьшается, и мышца становится нормальной. Но иногда мышца теряет эластичность, истончается и отстает в росте, тогда признаки кривошеи нарастают и становятся особенно выраженными к 3-6 годам, точно так же, как и в случае врож­денной мышечной кривошеи.

Неврогенная кривошея. Подавляющее число случаев кривошеи у новорожденных указывает на родовую травму шейного отдела позвоночника. Следует сказать, что в процессе даже нормальных родов при прохождении родового канала головка ребен­ка сгибается так сильно, что это иногда приводит к травмированию шейного отдела позвоночника и одновременно располагающегося внутри позвоночника канала спин­ного мозга, а также очень важных для кровоснабжения спинного и головного мозга позвоночных артерий, которые тоже проходят внутри шейных позвонков в специ­альных каналах вертебральных артерий – правом и левом. В таких случаях говорят о неврогенной кривошее. Ребенок держит голову наклоненной в сторону (в 85% случаев – вправо) при отсутствии врожденного укорочения кивательной мышцы. Чаще всего такое положение наблюдается при смещении первого шейного позвонка вправо или влево, либо при нарушении соотношения в суставах между затылочной костью и первым шейным позвонком, что в дальнейшем способствует нарушению кровоснабжения затылочной и височных долей головного мозга.

Неврогенные формы кривошеи видны с первых дней жизни новорожденного. Из-за травмы шейного отдела позвоночника проис­ходит снижение кровоснабжения в системе позвоночных артерий, что приводит к нарушению питания спинного мозга на шейном уровне, где расположены центры, отвечающие за тонус мышц шеи. В результате возникает разница в тонусе мышц шеи: с одной стороны он выше, с другой – ниже. Это приводит к боковому наклону головы в сторону более высокого тонуса мышц шеи. Этот гипертонус до­вольно легко преодолевается, можно без труда вывести голову в среднее положение и повернуть ее в другую сторону. Неврогенный характер мышечной кривошеи убеди­тельно подтверждается данными электромиографического исследования (ЭМГ).

Примером врожденной костной формы кривошеи может быть болезнь Клиппеля-Фейля – синдром короткой шеи . Это аномалия развития, включающая три основных симптома: короткую шею, низкий рост волос и пороки шейных позвон­ков - сращение позвонков и незаращение дужек.

Кожная форма кривошеи . К кожной форме кривошеи относится крыловидная шея. Для нее особенно типичны боковые складки кожи на шее. Врожденная короткая крыловидная шея часто сочетается с синдромом Клиппеля-Фейля, может быть одним из симптомов синдрома Шерешевского, имеющего хромосомную природу и сопровождающегося недостаточностью функции гипофиза и половых желез. Целая группа симптомов, описанная профессором А.Ю. Ратнером, свидетельствует о нарушении функции позвоночника и спинного мозга и требует своевременного лечения как на первом году жизни, так и в дальнейшем.

Один из очень убедительных, бросающихся в глаза симптомов, – симптом «ко­роткой шеи» . Создается впечатление, что шея у ребенка очень короткая, голова кажется вставленной прямо в плечи. Из-за этого образуется обилие поперечных складок на шее. Симптом «короткой шеи» возникает в результате нагрузки на шей­ный отдел и перерастяжения шеи в процессе родов с последующим рефлекторным сокращением мышц шеи по типу «гармошки». Втягивая шею, ребенок как бы щадит ее. Позднее именно у таких детей может появиться еще очень важный симптом – выраженное защитное напряжение шейно-затылочных мышц .

Симптом «кукольной головки» . На границе головы и туловища со стороны затылка у новорожденных с нарушением кровоснабжения шейного отдела позвоночника можно увидеть глубокую складку.

Симптом треугольника. У детей с негрубым акушерским парезом руки обнаруживаются две глубокие складки, соединяющиеся друг с другом на уровне подмышечной впадины. Симптом легко замечается и в более старшем возрасте, косвенно указывая на неврологическую проблему шейного отдела позвоночника.

К «шейным» симптомам относится также симптом «кукольной ручки» , который выявляется даже при легких поражениях верхних конечностей – вялых парезах руки. Суть симптома в том, что больная, слабая, паретическая рука кажется как бы приставленной к туловищу и отделяется от него глубокой складкой. Эта складка-щель напоминает приставленную руку куклы, отсюда и название симпто­ма. Этот симптом встречается у всех новорожденных с акушерским параличом руки.

Родовая травма может приводить к так называемому акушерскому параличу руки – вялому парезу руки . В тяжелых случаях выпрямленная рука лежит непо­движно рядом с туловищем, разогнута в локтевом суставе, плечо повернуто во­внутрь. Пассивные движения руки, которые проверяет врач, свободны. Очень ти­пично для большинства случаев заболевания отчетливое снижение мышечного тонуса в пораженной (паретичной) руке, вплоть до переразгибания (рекурвации) руки в локтевом суставе. Если положить новорожденного на ладонь лицом вниз, то «больная» паретическая вялая рука свисает, что сразу обращает на себя внимание.

Активные движения ручки могут быть сниженными как по причине слабости мышц плечевого пояса и плеча (парез Эрба-Дюшена), так и слабости мышц в нижних отделах руки и кисти (парез Дежерин-Клюмпке). Наиболее тяжелое поражение двигательных нейронов шейного отдела спинного мозга приводит к раз­витию тотального паралича мышц всей ручки новорожденного.

Симптом «распластанного живота» обычно расценивается как проявление рахита. Но когда он мог развиться у новорожденного? На самом деле речь идет о вялом парезе мышц брюшной стенки при травме грудного отдела позвоночника и спинного мозга. Живот у ребенка дряблый, распластанный, часто с расхождением прямых мышц. При одностороннем поражении бывает смещение пупка вправо или влево при плаче и выпячивание одной половины живота. При давлении на паретичную брюшную стенку у плачущего младенца голос становится более громким.

Глава 4. Не поврежден ли мозг?

После общего осмотра невролог переходит к оценке функций так называемых черепно-мозговых нервов. Ядра этих нервов располагаются в области ствола мозга. Оценивая функцию черепно-мозговых нервов, врач делает вывод о том, поврежден головной мозг или нет. В случае выявления отклонений от нормы говорят о церебраль­ной патологии , то есть патологии, обусловленной поражением головного мозга.

Всего существует двенадцать пар черепно-мозговых нервов.

I нерв – обонятельный. У новорожденного исследовать этот нерв нельзя, так как для оценки обоняния необходимо участие пациента: он должен ответить, ощу­щает ли запах и с какой стороны.

II нерв – зрительный. При нормальной функции этого нерва новорожденный щурится на яркий свет и поворачивает голову и глаза к источнику света, при внезапной яркой вспышке ребенок мигает и откидывает головку. К двум месяцам появ­ляется мигательный рефлекс при приближении света к глазам. Очень много информации дает неврологу исследование глазного дна: оно позволяет выявить кровоизлияния, застойные явления, атрофию соска зрительного нерва, неврит, по­могает врачу-неврологу правильно оценить степень поражения нервной системы.

III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Благо­даря этим нервам происходит синхронное движение глазных яблок. Врач обращает внимание на состояние зрачков: зрачки должны быть правильной формы и равными по величине, хорошо реагировать на свет. Патология глазодвигательных нервов, а значит, мозга, проявляется анизокарией – разными по величине зрачка­ми, косоглазием, которое может быть сходящимся – при поражении отводящего нерва, или расходящимся – при поражении глазодвигательного нерва.

Симптом «заходящего солнца» определяется так: при переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки как бы уходят вниз, а над радужкой появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Этот симптом нередко свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

V пара – тройничный нерв. Этот смешанный нерв содержит в себе чувствительные и двигательные волокна. Оценить чувствительную функцию тройничного нерва у новорожденного невозможно – ребенок ничего не может сказать. Но нарушения двигательной функции V нерва у такого ребенка, тем не менее, определяются: при поражении двигательной порции нерва нижняя челюсть на стороне поражения несколько отвисает из-за пареза жевательной мускулатуры. При поражении с двух сторон у ребенка нарушено сосание. Он медленно сосет, засыпает у груди, мало высасывает молока, плохо прибавляет в весе. Врачи объясняют это плоскими сосками у мамы, а причина остается «за кадром». Феномен отвисания нижней челюсти встречается очень часто, но почему-то обычно недооценивается, а ведь это симптом родовой травмы ствола мозга.

Конечно, причиной нарушения сосания может быть и другая патология. Такое сосание иногда бывает одним из ранних симптомов при врожденных пороках сердца, но наиболее частой причиной является неврологическая патология – поражение черепно-мозговых нервов, обеспечивающих акт сосания: слабость жевательной мускулатуры (V нерв), круговой мышцы рта (VII нерв) и языка (VII, IX, X нервы). Поэтому в случае нарушения сосания у новорожденного необходимо получить консультацию невролога для исключения органического повреждения нервной системы.

VII пара – лицевой нерв. Лучше всего можно оценить функцию лицевого нерва при поражении мышц всей поло­вины лица: при этом у ребенка плохо оттягивается угол рта на стороне поражения и не полностью смыкаются веки (лагофтальм) на той же стороне. Это особенно за­метно при плаче. Причиной поражения лицевого нерва у новорожденного в первом случае чаще всего является родовая травма головного мозга, а во втором – травма черепа (трещина основания черепа).

VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы. Проверять слух можно так: на звуковой раздражитель, например, хлопок руками, новорожденный отвечает смыка­нием век (слухопальпебральный рефлекс), двигательным беспокойством, испугом.

В первые дни жизни у здоровых новорожденных может наблюдаться кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Нистагм – это маятникообразные подергивания глазных яблок. Грубо выраженный нистагм является при­знаком того, что в патологический процесс вовлечен ствол мозга – это, как правило, сопровождает тяжелую патологию головного мозга. Плавающие движения глазных яблок по кругу всегда указывают на особенно тяжелую патологию ствола мозга.

Поражение слухового нерва приводит к тугоухости. Причины тугоухости различны. Бывают случаи как врожденного дефекта слуха у детей, так и токсического действия антибиотиков и других лекарств (гентамицина, мономицина, канамицина, стрептомицина, бисептола, фуросемида, аспирина) на слуховой нерв. У тугоухих детей всегда надо искать признаки родовой цереброспинальной травмы (травмы головного мозга, травмы позвоночника и спинного мозга на шейном уровне), при которой развивается патология в бассейне позвоночных артерий, так как эти кро­веносные сосуды питают внутреннее ухо. Оценить природу нарушения слуха у де­тей бывает очень трудно. Лишь после того, как ребенок подрастет, становится возможным записать аудиограмму или провести исследование акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и таким образом определить место поражения нерва. Но о вероятной сосудистой катастрофе надо помнить, так как своевременно проведенное необходимое лечение дает хороший эффект.

IX, X, XI, XII пары черепно-мозговых нервов – языкоглоточный, блуждаю­щий, добавочный, подъязычный нервы объединяются в особую группу, назы­ваемую каудальной, бульбарной группой нервов. Они повреждаются у новорож­денных чаще, чем какие-либо другие образования мозга, так как во время родов очень большая нагрузка падает не только на шейный отдел позвоночника и спин­ного мозга, но и на непосредственно примыкающий к нему ствол мозга, конечный его отдел.

Симптомы повреждения этой группы нервов называются бульбарным симптомокомплексом , или бульбарным параличом . Такие новорожденные поперхиваются, молоко вытекает через нос, плач у них тихий и имеет гнуса­вый оттенок. В связи со слабостью круговой мышцы рта и мышц языка ребенок не может хорошо взять грудь, захватить сосок, у него не хватает сил сосать. Иногда этот симптомокомплекс впервые проявляется, когда ребенка начинают прикармливать каша­ми, пюре, фаршем. Ребенок не может есть плотную пищу, поперхивается.

Таким образом, исследование функций головного мозга, а именно черепно-моз­говых нервов у новорожденных дает большой объем информации, позволяет врачу правильно диагностировать заболевание, начать своевременное лечение и предупредить развитие тяжелых осложнений.

Глава 5. Что такое паралич?

Необходимо правильно оценить двигательную активность новорожденного. Особенно важно обратить внимание на симметричность движений в конеч­ностях: темп и объем движений в левой руке и левой ноге должны совпадать с движениями в правой руке и правой ноге. Даже небольшие ограничения в руках и ногах могут свиде­тельствовать о парезе или параличе конечностей.

Что такое парезы и параличи? Парез – это ослабление произвольных движений в конечностях и уменьшение их объема (частичный, неполный паралич). Выделяют монопарез – поражение только одной конечности; гемипарез – поражение руки и ноги с одной стороны; верхний парез – поражение обеих рук; нижний парез – поражение обеих ног; тетрапарез – поражение обеих рук и обеих ног.

Паралич – это полное отсутствие произвольных движений в конечностях.

Если есть парез или паралич, надо определить, где произошло повреждение – в коре головного мозга или в нервных клетках спинного мозга.

Двигательные нарушения возникают при повреждении двигательного нервного пути (его еще называют пирамидным), который состоит из двух нейронов – центрального и периферического.

Центральный двигательный нейрон располагается в коре головного мозга в дви­гательной зоне передней центральной извилины. Его длинный отросток проходит через основные глубокие структуры мозга, в том числе и через ствол мозга, простирая при этом волокна к ядрам черепно-мозговых нервов. На границе продолговатого и спинного мозга волокна центрального двигательного нейрона переходят па проти­воположную сторону, попадают в боковые канатики спинного мозга и спускаются в их составе до самых нижних отделов. По ходу спинного мозга от двигательного пути отходят волокна к каждому сегменту, заканчиваясь у клеток передних рогов спинного мозга. Повреждение центрального двигательного нейрона на любом его отрезке приводит к патологии, которая имеет типичные признаки: повышение мышечного тонуса (гипертонус), высокие сухожильные рефлексы (гиперрефлексия), патологические стопные знаки.

Второй нейрон двигательного пути – периферический – это двигательные клет­ки передних рогов, располагающиеся на всем протяжении спинного мозга сверху вниз. Волокна от периферических нейронов выходят в составе передних корешков из спинного мозга и участвуют в образовании сплетений, из которых формируются смешанные периферические нервы, содержащие чувствительные и двигательные нити. Заканчивается второй двигательный нейрон в мышцах. Повреждение второго нейрона двигательного пути на любом его отрезке приводит к развитию перифери­ческого «вялого» пареза или паралича конечности, для которого типичны пониже­ние мышечного тонуса (гипотония), снижение сухожильных рефлексов (гипорефлексия) с последующим «похуданием» (атрофией) мышц.

Повреждение нейронов передних рогов спинного мозга обнаруживается на электромиограмме характерными изменениями. Вот почему электромиографическое исследование помогает выяснить причину и локализацию поражения нервной сис­темы при двигательных расстройствах. Конечно, выявить парезы у новорожденных значительно сложнее, чем у старших детей. У детей старшего возраста метод определения снижения мышечной силы прост: больной оказывает противодействие, сопротивление врачу, когда тот пытается, например, согнуть или разогнуть руку или ногу ребенка насильно. Если ребенок не оказывает сопротивления или оно очень мало – врач делает вывод о снижении мышечной силы.

Естественно, к новорожденному с такой просьбой обратиться невозможно. В этих случаях приходится пользоваться опосредованным методом. Одним из кос­венных признаков пареза является поза конечности. Так, при вялом парезе руки у грудного ребенка рука вяло лежит рядом с туловищем, ладонь обычно рас­правлена, предплечье повернуто вовнутрь, как бы скручено. При вялом парезе верхних конечностей часто поражаются самые нижние отделы – кисти. В таких случаях характерна поза «тюленьих лапок» , когда обе кисти расправлены и вяло свисают. В руках при вялых парезах всегда выявляется переразгибание в лок­тевых суставах, в ногах при вялом парезе – переразгибание в коленных суставах. Ногами такого ребенка можно без труда достать до его лица.

Проявлением пониженного мышечного тонуса при вялом парезе в ногах явля­ется характерная «поза лягушки» – ноги раскладываются, отпадают в стороны. По этой же причине при парезе в одной ноге можно выявить симптом «отпадающей стопы» , который свидетельствует о слабости мышц этой ноги. При вялых парезах преимущественно в нижних отделах обеих ног (в стопах) может иметь место симп­том «пяточных стоп» , когда врач без труда может коснуться тылом стопы новорож­денного передней поверхности его голени.

Напротив, при спастических парезах рук бросаются в глаза крепко сжатые в кулачок кисти, а ручки согнуты в локтевом суставе, при этом иногда в складках ладоней даже появляются опрелости. Обращает на себя внимание своеобразная «тугоподвижность» в конечностях.

Большое значение врач придает пробе на разведение ног: у здорового ребенка можно пассивно развести ноги примерно на 90 градусов – по 45 градусов с каждой стороны. Если ноги разводятся шире, то велика вероятность вялого пареза ног. Если на 90 градусов ноги развести нельзя, врач констатирует повышение тонуса в ногах, их спастичность. В более грубых случаях спастического пареза ноги совсем не разводятся, они туго прижаты друг к другу и даже «заходят» одна на другую – возникает типич­ный симптом «перекреста» .

Очень важным признаком повышенного мышечного тонуса в ногах является симптом «цыпочек» . При попытке поставить малыша на ноги такой ребенок, во-первых, встает на «цыпочки» и, во-вторых, нередко перекрещивает ноги. Чем грубее «цыпочки», тем выше мышечный тонус в ногах, что свидетельствует о центральном, спастическом парезе. Симптом «цыпочек» может сохраняться очень долго, а при грубых парали­чах остается практически навсегда, что лишает ребенка возможности свободно пере­двигаться, а в тяжелых случаях даже не позволяет ходить. Феномен «цыпочек» очень часто обнаруживается у недоношенных детей, так как спастические парезы в ногах у них возникают особенно часто.

Грубым признаком родовой травмы верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга является симптом «падающей головы »: при попытке поднять ребенка за руки из положения лежа он не может «вывести» и удержать свою головку. Как известно, новорожденные дети начинают держать голову к полутора-двум месяцам жизни. Но у детей с шейной травмой и в два месяца голова безжизненно падает.

Есть еще один симптом шейной родовой травмы. Проявляется он так: но­ворожденные лежат на спине в необычной позе – голова повернута в сторону по отношению к туловищу почти на 90 градусов, причем у одних детей этот симптом выражен минимально, у других – очень грубо. Это признак своеобразной «разбол­танности», нестабильности шейных позвонков вследствие травматизации позво­ночных суставов этой области, что подтверждается рентгенологически (в том числе у детей старшего возраста).

При вялом парезе одной ноги у ребенка может отмечаться асимметрия бедрен­ных складок – это иногда ошибочно расценивается как признак дисплазии тазобед­ренных суставов. Причина же такой асимметрии в том, что у ново­рожденного с вялым парезом ноги вследствие мышечной патологии вторично возникает разболтанность в тазобедренном суставе, мышцы больной ноги «худе­ют», а лишняя кожа собирается в складки.

При вялых парезах в ногах подошвы новорожденного легко можно сложить друг с другом. Ребенок сам предпочитает лежать с разведенными бедрами в «позе лягушки». У детишек с вялым парезом ножки иногда образуется глубокая складка между ногой и туловищем, нога сзади кажется приставленной к туловищу, напоминая ногу куклы. Этот так называемый симптом «кукольной ножки» является одним из важнейших симптомов, характерных для поясничного уровня поражения при спинальной родовой травме.

Симптом прикосновения пятки к ягодицам характерен для негрубого вялого пареза ног. Ребенку, лежащему на животе, в результате сниженного тонуса в ногах без труда удается прикоснуться пяткой к ягодице.

При тяжелой патологии самых нижних отделов спинного мозга из-за наруше­ния кровообращения в бассейне питающих его артерий у новорожденного сразу после рождения может возникнуть истинное недержание мочи и кала: ребенок по­стоянно мокрый, а из анального отверстия все время выделяется кал, причем при небольшом давлении на брюшную стенку новорожденного выделение мочи и кала усиливается. Характерны непроходящие опрелости даже при хорошем уходе. У мальчиков недержание мочи заметить легче: на кончике полового члена постоян­но видны капельки.

Однако причиной недержания мочи и кала может быть не только родовая трав­ма спинного мозга, но и врожденное недоразвитие спинного мозга (конгенитальная миелодисплазия), грыжи спинного мозга, впрочем, эти заболевания встречаются доста­точно редко.

Расстройства функции мочеиспускания и дефекации, так называемые тазовые расстройства – очень тяжелый симптомокомплекс, требующий интенсивной, це­ленаправленной терапии. Лечение наиболее эффективно при сосудистом проис­хождении тазовых нарушений, то есть при нарушениях кровообращения в конеч­ном отделе спинного мозга.

Продолжая разговор о двигательных нарушениях у новорожденных, особенно хочется обратить внимание родителей на симптом равномерного снижения мы­шечного тонуса в руках, ногах, мышцах спины и живота, именуемый миатоническим синдромом (его также называют синдромом «вялого ребенка» ).

Одна из самых частых причин снижения тонуса мышц – диффузной мышечной гипотонии у новорожденных и детей старшего возраста – нарушения функции «энергетической подстанции ствола мозга», так называемой ретикулярной форма­ции. Ретикулярная формация отвечает за поддержание и регуляцию тонуса мышц всего организма, кровоснабжение ретикулярной формации обеспечивается все теми же позвоночными артериями, столь часто повреждаемыми во время родов.

Миатонический синдром – один из самых частых неврологических симптомокомплексов в неврологии новорожденных. Со временем он может исчезнуть пол­ностью, но у некоторых детей последствия остаются на всю жизнь. Результатом выраженного снижения мышечного тонуса у подрастающих детей является чрез­мерная подвижность во всех суставах конечностей до слышимого хруста, перераз­гибание (рекурвация) в локтевых и коленных суставах, когда рука или нога при разгибании имеет форму дуги. Для таких пациентов типичен симптом «большого пальца» : ребенок может спокойно пригнуть большой палец кисти к предпле­чью. А вот еще одно проявление диффузной мышечной гипотонии – ни у каких других пациентов нет такой необычной возможности «сложиться пополам» – сво­бодно достать носками собственного лба или наоборот. Сидя, ребенок легко сги­бается вперед так, что его голова может улечься между стопами. Все это напоминает складывание перочинного ножа. Нередко дети принимают такую позу во время сна. Миатонический синдром у детей школьного возраста нередко вызывает восторг у родителей и педагогов – дети поражают своей гибкостью, они легко выполняют гимнастические упражнения: «мостик», «шпагат», «рыбку». Как правило, большая часть ново­рожденных с миатоническим синдромом прошла во время родов через выдавливание, застревание плечиков. Обычно у них наблюдаются задержки моторного разви­тия: такие дети несколько позднее учатся держать голову, сидеть, ходить. Они предпочитают сидеть, а, начиная ходить, часто падают, быстро устают.

Главный отличительный признак миатонического синдрома – сочетание рав­номерного снижения мышечного тонуса с выявленными невропатологом высокими сухожильными рефлексами. Причина этого – поражение двигательного пирамид­ного пути на том же уровне ствола мозга, где находится ретикулярная формация.

Сочетание низкого мышечного тонуса с высокими сухожильными рефлексами, а также с феноменом «цыпочек» характерно только для миатонического синдрома вследствие родовой травмы шейного отдела позвоночника и находящегося в его канале спинного мозга.

Нарушения мышечного тонуса у новорожденных могут также про­являться косолапостью. При этом кости развиты нормально, ненормальное же поло­жение стоп обусловлено нарушением иннервации мышц. Такое состояние называется вторичной неврогенной косолапостью . Очень простой, но весьма демонстративный прием, который позволяет сразу диагностировать нейрогенную косолапость, состоит в следующем: если в первые дни жизни, когда еще не успела развиться вторичная контрактура (тугоподвижность) в голеностопном суставе, искривленной стопе без труда можно придать нор­мальное положение – это неврогенная косолапость, которая может быть отчетливо подтверждена электромиографическим исследованием.

При костной форме врожденной косолапости деформация стопы также оче­видна с первого дня жизни, но никакие попытки вывести стопу руками и придать ей правильное положение не дают эффекта. Понятно, что лечение врожденной косолапости и неврогенной косола­пости во многом отличаются. Лечением костных форм косолапости занимаются ортопеды.

Глава 6. О безусловных рефлексах в начале жизни

Врач, осматривающий новорожденного, обращает внимание на его безуслов­ные рефлексы. Исследуя их, доктор получает важную информацию о деятельности центральной нервной системы и может оценить – норма это или отклонение от нормы.

Золотым правилом неврологии считается следующее: здоровый ребенок при рож­дении имеет полный набор физиологических рефлексов, которые исчеза­ют к 3-4 месяцам. Патологией считается как отсутствие их в период новорожденности, так и задержка их обратного развития к 3-4 месяцам. Расскажем об основных безусловных рефлексах новорожденных.

Поисковый рефлекс . Поглаживание в области угла рта вызывает у новорожденного опускание губы, облизывание рта и поворот головы в ту сторону, с которой его поглаживают. Надавливание на середину верхней губы вызывает рефлекторное приподнимание верхней губы кверху и разгибание головы. Прикосновение к середине нижней губы вызывает опускание губы, рот от­крывается, а голова ребенка производит сгибательное движение. Поисковый рефлекс свидетельствует о слаженной работе глубоких структур мозга ребенка. Он безукоризненно вызывается у всех новорожденных и должен полностью исчезать к трехмесячному возрасту. Если этого не происходит, то требуется исключить патологию головного мозга.

Хоботковый рефлекс . Вызывается легким постукиванием пальцем по верхней губе ребенка – в ответ происходит складывание губ в виде хоботка. В норме хоботковый рефлекс выявляется у всех здоровых новорожденных, и у всех он постепенно угасает к трехмесячному возрасту. По аналогии с поисковым рефлексом, сохранение его у детей старше трехме­сячного возраста является признаком возможной патологии головного мозга.

Сосательный рефлекс . Имеется у всех здоровых новорожденных и является от­ражением зрелости ребенка. Строгая координация механизма сосания слагается из взаимодействия пяти пар черепно-мозговых нервов. После кормления этот рефлекс в значительной мере ослабевает, а спустя полча­са-час начинает вновь проявляться. При поражении головного мозга сосательный рефлекс снижается или совсем исчезает. Сосательный рефлекс снижается или даже исчезает при повреждении любого из черепных нервов, участвующих в акте сосания.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина . Этот забавный рефлекс вызывается так: нужно легонько надавить большим паль­цем на ладонь ребенка – и в ответ младенец поворачивает голову и открывает рот. После двух месяцев этот рефлекс снижается, а к трем – исчезает совсем. Ладонно-ротовой рефлекс обычно в норме хорошо выражен и постоянен. Он снижается при некоторых повреждениях нервной системы, особенно при родовой травме шейного отдела спинного мозга.

Хватательный рефлекс . В ответ на прикосновение к ладони происходит сгибание пальцев и захватыва­ние предмета в кулак. Перед кормлением и во время еды хватательный рефлекс выражен значитель­но сильнее. В норме этот рефлекс хорошо вызывается у всех новорожденных. Снижение хватательного рефлекса чаще всего отмечается на стороне поражения шейного отдела спинного мозга.

Рефлекс Робинсона .

Иногда при вызывании этого рефлекса ребенок захватывает предмет или палец врача так крепко, что его можно за палец поднять вверх. Оказывается, что новорожденный, внешне совершенно беспомощный, может развить в руках «мускульную силу», чтобы удерживать свое тело в подвешенном состоянии. В норме рефлекс Робинсона у всех новорожденных следует считать обязатель­ным. К 3-4 месяцам жизни на основе этого безусловного рефлекса формируется целенаправленное захватывание игрушки, а хорошая выраженность этого рефлекса в дальнейшем способствует более быстрому развитию тонкой ручной умелости.

Нижний хватательный рефлекс . Этот рефлекс вызывается легким нажатием кончиков пальцев на переднюю часть подошвы новорожденного, в ответ на что ребенок сгибает пальцы ног. У здоровых детей нижний хватательный рефлекс сохраняется до 12-14 месяцев жизни. Невозможность вызвать этот рефлекс возникает при поражении спинного моз­га на поясничном уровне.

Рефлекс охватывания Моро . Вызывается этот рефлекс так: если неожиданно хлопнуть двумя руками с обеих сторон возле лежащего ребенка, то он раскидывает полусогнутые в локтях руки и растопыривает пальцы, а затем руки движутся в обратную сторону. В норме рефлекс Моро сохраняется до 3-4 месяцев. У всех здоровых новорож­денных рефлекс Моро вызывается достаточно хорошо и всегда одинаково в обеих руках. При вялом парезе руки рефлекс снижается или вовсе отсутствует на стороне поражения, что свидетельствует о том, что во время родов был травмирован спин­ной мозг в шейном отделе.

Рефлекс Переза . Для того чтобы вызвать этот рефлекс, врач укладывает ребенка на свою ладонь лицом вниз. Затем, слегка надавливая, проводит пальцем по позвоночнику ребенка снизу вверх от копчика до шеи. В ответ на это позвоночник прогибается, происхо­дит разгибание рук и ног, голова поднимается. Проверка этого рефлекса дает врачу информацию о функционировании спинного мозга на всем его протяжении. Неред­ко это неприятно ребенку, и он реагирует плачем. В норме рефлекс Переза хорошо выражен в течение первого месяца жизни новорожденного, постепенно ослабевает и совсем исчезает к исходу третьего месяца. У новорожденных с родовым повреждением шейного отдела спинного мозга отсутствует поднимание головы, то есть рефлекс Переза получается как бы «обез­главленным».

Рефлекс опоры . Очень важен для оценки состояния центральной нервной систе­мы новорожденного. В норме рефлекс выглядит так: если взять новорожденного под мышки, то он рефлекторно сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах. В то же время, если его поставить к опоре, он разгибает ноги, плотно, всей стопой, упирается в поверхность стола и так «стоит» до 10 секунд. В норме рефлекс опоры постоянен, хорошо выражен и постепенно исчезает к 4-5-неделыюму возрасту. При травме нервной системы ребенок может опираться на носочки, иногда даже с перекрестом ног, что указывает на поражение двигательного (пирамидного) пути, идущего от коры головного мозга к спинному.

Рефлекс автоматической ходьбы , или шаговый рефлекс. При опоре на стопы, во время легкого наклона тела вперед, ребенок делает шаго­вые движения. Этот рефлекс в норме хорошо вызывается у всех новорожденных и исчезает к 2 месяцам жизни. Оценка рефлекса автоматической ходьбы очень важна для врача, так как помо­гает выявить место и степень поражения нервной системы. Тревожными признаками являются отсутствие рефлекса автоматической ходьбы или ходьба на «цыпочках» с перекрестом ног.

Рефлекс ползания по Бауэру . Этот рефлекс вызывается так: к стопам новорожденного, уложенного на живот, приставляется рука, в ответ на что ребенок начинает выполнять движения ползанья. Этот рефлекс в норме вызывается у всех новорожденных и сохраняется до 4 меся­цев, а затем угасает. Оценка рефлекса имеет большое диагностическое значение для врача.

Защитный рефлекс . Суть рефлекса заключается в том, что уложенный на живот новорожденный быстро поворачивает голову в сторону и пытается ее приподнять, как бы обеспечи­вая себе возможность дышать. Этот рефлекс выражен с первого дня жизни у всех без исключения здоровых новорожденных. Снижение или исчезновение защитного рефлекса возникает либо при особо сильном поражении верхних шейных сегментов спинного мозга, либо при патологии головного мозга. Оценка защитного рефлекса помогает врачу своевременно выявить патологию нервной системы у новорожденного.

Рефлекс отдергивания ноги . Этот рефлекс вызывается так: если поочередно осторожно уколоть каждую по­дошву ребенка иглой, то происходит сгибание ноги во всех суставах. Рефлекс должен вызываться одинаково с обеих сторон. Отсутствие рефлекса свидетельствует о повреждении нижних отделов спинного мозга ребенка.

Шейно-тонические рефлексы . Кроме уже названных, врач оценивает еще одну группу рефлексов – так называемые шейно-тонические или позотонические рефлексы, обеспечивающие фиксацию и положение тела в покое и при движении.

Недопустимо стимулировать рефлексы новорожденного, особенно рефлекс автоматической ходьбы. Рефлексы новорожденных в норме исчезают в первые 2-3 месяца. Задержка обратного разви­тия тонических рефлексов (сохранение их после четырех месяцев жизни) свидетельствует о поражении централь­ной нервной системы новорожденного. Сохраняющиеся тонические рефлексы препят­ствуют дальнейшему развитию движений, формированию тонкой моторики.

По мере угасания безусловных и шейно-тонических рефлексов ребенок на­чинает удерживать голову, сидеть, стоять, ходить и осуществлять другие произ­вольные движения.

Глава 7. Внимание, опасность!

Повреждения нервной системы у новорожденных могут возникать как внутри­утробно (пренатально), так и во время родов (интранатально). Если вредные фак­торы действовали на ребенка на эмбриональной стадии внутриутробного развития, возникают тяжелые, часто несовместимые с жизнью пороки. Повреждающие влия­ния после 8 недель беременности уже не могут вызвать грубых уродств, но иногда проявляются небольшими отклонениями в формировании ребенка - стигмами дизэмбриогенеза.

Если же повреждающее воздействие было оказано на плод после 28 недель внутриутробного развития, то у ребенка никаких пороков не будет, но может воз­никнуть какое-либо заболевание. Отметим: трудно выделить специфическое воздействие вредного фактора в каждый из этих пери­одов. Поэтому чаще говорят о влиянии вредного фактора в целом в перинаталь­ный период. А патология нервной системы этого периода называется «перинаталь­ное поражение центральной нервной системы».

Неблагоприятное влияние на ребенка могут оказать острые или хро­нические заболевания матери, работа на вредных химических производствах или работа, связанная с различными излучениями, а также вредные привычки родите­лей – курение, алкоголизм, наркомания. На растущем в утробе матери ребенке могут неблагоприятно сказываться тяже­лые токсикозы беременности, патология детского места – плаценты, проникнове­ние инфекции в матку.

Роды являются очень важным событием как для матери, так и для ребенка. Особенно большие испы­тания приходятся на долю младенца, если роды происходят преждевременно (недо­ношенность) или стремительно, если возникает родовая слабость, рано разрывает­ся плодный пузырь и истекают воды, если малыш очень крупный и ему помогают родиться специальными приемами (щипцами или вакуум-экстрактором).

Основными причинами повреждения центральной нервной системы (ЦНС) наиболее часто являются гипоксия (кислородное голодание различной природы) и внутричерепная родовая травма , реже – внутриутробные инфекции, гемолитиче­ская болезнь новорожденных, пороки развития головного и спинного мозга, наследственно обусловленные нарушения обмена веществ, хромосомная патология.

Гипоксия занимает первое место среди причин повреждения ЦНС, в таких случаях врачи говорят о гипоксически-ишемическом поражении ЦНС у ново­рожденных. Гипоксия плода и новорожденного - это сложный патологический процесс, при котором уменьшается или совсем прекращается доступ кислорода в организм ре­бенка (асфиксия). Асфиксия может быть однократной или повторяться, она бывает различной по продолжительности, в результате чего в организме накапливается углекислота и другие недоокисленные продукты обмена, повреждающие в первую очередь цент­ральную нервную систему.

При кратковременной гипоксии в нервной системе плода и новорожденного возникают лишь небольшие нарушения мозгового кровообращения с развитием функциональных, обратимых расстройств. Длительно и неоднократно возникаю­щие гипоксические состояния могут привести к резким нарушениям мозгового кровообращения и даже к гибели нервных клеток. Такое повреждение нервной системы новорожденного подтверждается не толь­ко клинически, но и с помощью ультразвукового допплерографического исследо­вания мозгового кровотока (УЗДГ), ультразвукового исследования головного моз­га – нейросонографии (НСГ), компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

На втором месте среди причин повреждения ЦНС у плода и новорожденного стоит родовая травма . Истинное значение, смысл родовой травмы - это поврежде­ние новорожденного ребенка, вызванное механическим воздействием непосредст­венно на плод во время родов.

Травматические повреждения ЦНС во время родов наиболее часто возникают
при несоответствии величины ребенка размерам таза матери, неправильном
положении плода, при родах в тазовом предлежании, также когда рождаются недоношенные дети с малым весом и, наоборот, дети с большой массой тела, большими размерами, так как в этих случаях используются различные ручные родовспомогательные приемы.

Наиболее распространенной причиной родовых травм является сочетание гипоксии и повреждений шейного отдела позвоночника (и находящегося в нем спинного мозга). В таких случаях говорят о гипоксически-травматическом поражении ЦНС у новорожденных детей.

При родовой травме нередко возникают нарушения мозгового кровообраще­ния (вплоть до кровоизлияний). Чаще это мелкие внутримозговые кровоизлияния в полости желудочков мозга или внутричерепные кровоизлияния между мозговыми оболочками. В этих ситуациях врач диагностирует гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС у новорож­денных детей.

При рождении младенца с поражением ЦНС состояние может быть тяжелым. Это острый период болезни (до 1 месяца), затем следует ранний восстановитель­ный (до 4 месяцев) и далее – поздний восстановительный.

Важное значение для назначения наиболее эффективного лечения патологии ЦНС у новорожденных имеет определение ведущего комплекса признаков болезни – не­врологического синдрома. Рассмотрим основные синдромы патологии ЦНС.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром . При обследовании больного младенца определяется расширение желудоч­ковой системы головного мозга, выявляемое с помощью УЗИ головного мозга, и регистрируется повышение внутричерепного давления (по данным эхо-энцефало­графии). Внешне в тяжелых случаях при данном синдроме отмечается непропорци­ональное увеличение размеров мозговой части черепа, иногда асимметрия головы в случае одностороннего патологического процесса, расхождение черепных швов (более 5 мм), расширение и усиление венозного рисунка на волосистой части голо­вы, истончение кожи на висках.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме может преобладать либо гид­роцефалия, проявляющаяся расширением желудочковой системы головного моз­га, либо гипертензионный синдром с повышением внутричерепного давления. При преобладании повышенного внутричерепного давления ребенок беспокоен, легко возбудим, раздражителен, часто громко кричит, сон чуткий, ребенок часто просы­пается. При преобладании гидроцефального синдрома дети малоактивны, отмеча­ются вялость и сонливость, иногда задержка развития.

Нередко при повышении внутричерепного давления дети таращат глазки, пери­одически проявляется симптом Грефе – белая полоска между зрачком и верхним веком, – а в тяжелых случаях может отмечаться симптом «заходящего солнца» , ког­да радужная оболочка глаза, как заходящее солнце, наполовину спрятана под ниж­ним веком; иногда появляется сходящееся косоглазие , малыш часто запрокидывает голову назад. Мышечный тонус может быть как пониженным, так и повышенным, особенно в мышцах ног, при опоре ребенок встает на «цыпочки», а при попытке ходьбы – перекрещивает ножки.

Прогрессирование гидроцефального синдрома проявляется усилением мышеч­ного тонуса, особенно в ногах, при этом рефлексы опоры, автоматической ходьбы и ползания снижены. В случаях тяжелой прогрессирующей гидроцефалии могут возникать судороги.

Синдром двигательных нарушений . Этот синдром диагностируется у большинства детей с пери­натальной патологией ЦНС. Двигательные расстройства связаны с нарушением нерв­ной регуляции мышц в сочетании с повышением или понижением мышечного тонуса. Все зависит от степени и уровня поражения нервной системы.

При постановке диагноза врач должен решить несколько важных вопро­сов, главный из которых: что это – патология головного или спин­ного мозга? Подход к лечению этих состояний различен.

Высокий мышечный тонус ведет к запаздыва­нию появления новых двигательных навыков у ребенка. При повышении мышечного тонуса в руках задерживается развитие хвататель­ной способности рук. Это проявляется в том, что ребенок поздно берет игрушку и захватывает ее всей кистью, тонкие движения пальцами формируются медленно и требуют дополнительных тренировок.

При повышении мышечного тонуса в нижних конечностях ребенок позднее вста­ет на ножки, при этом опирается преимущественно на передние отделы стоп, как бы «стоит на цыпочках», в тяжелых случаях происходит перекрест нижних конечнос­тей на уровне голеней, что препятствует формированию ходьбы. У большинства детей со временем и благодаря лечению удается добиться снижения мышечного тонуса в ножках, и ребенок начинает хорошо ходить. Как память о повышенном тонусе мышц может остаться высокий свод стопы, что затрудняет подбор обуви.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций . Этот синдром проявляется следующим образом: бросается в глаза «мраморность» кожи, видны кровеносные сосуды, нарушена терморегуляция (склонность к бес­причинному понижению или повышению температуры тела), есть желудочно-кишечные расстройства – срыгивание, реже рвота, склонность к запорам или к неустойчиво­му стулу, недостаточная прибавка в весе. Все эти симптомы обычно сочетаются с гипертензионно-гидроцефальным синдромом и связаны с нарушением крово­снабжения задних отделов мозга, в которых расположены все главные центры веге­тативной нервной системы, обеспечивающей руководство важнейшими жизнеобеспечивающими системами – сердечно-сосудистой, пищеварительной, терморегу­ляционной и пр.

Судорожный синдром . Склонность к судорожным реакциям в период новорожденности и в первые месяцы жизни ребенка обусловлена незрелостью мозга. Судороги возникают толь­ко в случае распространения или развития болезненного процесса в коре голо­вного мозга и имеют множество самых разных причин, которые должен выявить врач. Для этого нередко требуется проведение инструментального исследования работы мозга (ЭЭГ), его кровообращения (допплерография) и анатомических структур (УЗИ мозга, компьютерная томография, ЯМР), биохимических исследований.

Судороги у ребенка проявляются по-разному: они могут быть генерализо­ванными, захватывающими все тело, и локализованными – только в какой-то оп­ределенной группе мышц. Судороги различны и по характеру: они бывают тоническими, когда ребе­нок как бы вытягивается и застывает на короткое время в определенной позе, или клоническими, при которых происходит подергивание конечностей, а ино­гда и всего туловища, так что ребенок во время судорог может получить травму.

Существует множество вариантов проявлений судорог. Чтобы врач-невролог мог их выявить, внимательные родители должны как можно подробнее описать поведение ребенка. Правильная постановка диагноза, то есть определение причины возникнове­ния судорог, чрезвычайно важна, так как от этого зависит своевременное назначение эффективного лечения. Необходимо знать и понимать, что судороги в период новорожденности, оставленные без внимания, могут стать началом эпилепсии в будущем.

Похожая информация.

Осмотр новорожденного в родильном зале производит педиатр-неонатолог, он же вместе с акушерами-гинекологами присутствует на родах. Акушерка (врач) готовится к приему родов, как к хирургической операции, моет руки дезинфицирующим раствором, надевает стерильный халат, перчатки, маску. В настоящее время при приеме родов в большинстве роддомов используют стерильный комплект разового пользования, что является предпочтительным.

Обработка пуповины

Новорожденного принимают в стерильные, согретые пеленки, Перевязку и обработку пуповины осуществляют в два этапа. В течение первых 15 секунд после рождения не закричавшему ребенку на пуповину накладывают два стерильных зажима: первый - на расстоянии 10 см от пупочного кольца, а второй - на 2 см кнаружи от него. Затем участок пуповины, находящийся между двумя зажимами, обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода или 96%-ным этиловым спиртом и пересекают, Если же ребенок в пер-вые секунды жизни закричал, то лучше накладывать зажимы на пуповину примерно через 1 минуту после рождения.

На втором этапе остаток пуповины протирают намоченной спиртом, а затем стерильной сухой марлевой салфетками и туго отжимают указательным и большим пальцами. После чего накладывают на это место на расстоянии 0,2-0,3 см от пупочного кольца при помощи стерильных щипцов металлическую или пластиковую скобу Рогозина (это делает акушерка). Новорожденным от резус-отрицательных матерей, особенно если у матери перед родами определялся высокий уровень антител и угроза развития гемолитической болезни новорожденного, вместо скобы Роговина на остаток пуповины длиной 2-3 см накладывают стерильную шелковую лигатуру (нить), поскольку им может понадобиться заменное переливание крови. На расстоянии 1,5 см от места наложения скобы или лигатуры пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза обрабатывают 5%-ным спиртовым раствором йода, или 5%-ным раствором калия перманганата, или 0,5%-ным раствором хлоргексидина.

После описанной обработки на остаток пуповины накладывают стерильную марлевую повязку.

Необходимые процедуры

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект. Обработка кожных покровов малыша осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования. Учитывая, что у родителей ребенка не исключена скрытая форма гонореи, которая протекает бессимптомно и с отрицательной лабораторной диагностикой (это заболевание может привести к гонорейной инфекции глаз у новорожденного), сразу после рождения проводят профилактику гонобленореи. С этой целью в глаза ребенку закапывают 20%-ный раствор натрия сульфацила (АЛЬБУЦИД). Раствор закапывают по 1 капле поочередно на каждое оттянутое нижнее веко, Затем веки смыкают и осторожно протирают оба глаза. Повторно закапывают в конъюктивальный мешок обоих глаз по 1 капле 20%-ного раствора альбуцида через 2 часа после рождения -уже в отделении новорожденных. Девочкам в родильном зале в половую щель закапывают 1-2 капли 1-2%-ного раствора нитрата серебра.

Сразу после рождения неонатолог должен согреть новорожденного, положив на столик с лучистым теплом, и придать его головке правильное положение: ребенок лежит на спине, голова опрокинута назад и чуть в сторону (поза для чихания). Верхние дыхательные пути малыша освобождают от слизи и оставшихся околоплодных вод. Затем ребенка надо обсушить, стимулируя его дыхание. Все эти мероприятия неонатолог проводит в первую минуту после рождения малыша.

Первая «оценка»

В первые 30 секунд жизни ребенка неонатолог оценивает его состояние. Если ребенок не дышит (имеется апноэ) или частота сердечных сокращений меньше чем 100 ударов в минуту, неонатолог помогает малышу дышать с помощью мешка или маски с кислородом. Основная задача этих мероприятий заключается в том, чтобы доставить в легкие достаточное количество кислорода, помочь ребенку вздохнуть и расправить легкие.

Малыш вдыхает воздух для получения кислорода с использованием собственных легких. Его первый крик и глубокий вдох достаточно мощны, чтобы удалить жидкость из дыхательных путей. Как только необходимое количество кислорода поступает в кровь, кожа ребенка, имеющая серо-синий оттенок, становится розовой.

После попыток сделать вдох у ребенка наступает первичное апноэ (остановка дыхания), во время которого такая стимуляция, как вытирание насухо или похлопывание по стопам, может привести к восстановлению дыхания. Однако если нехватка кислорода сохраняется, ребенок сделает несколько попыток получить воздух, а затем перейдет в состояние вторичного апноэ, когда стимуляция уже не сможет заставить ребенка дышать. В этом случае может потребоваться вспомогательная вентиляция легких, которую проводит неонатолог в родильном зале.

Когда ребенок закричал и стал эффективно дышать, педиатр-неонатолог оценивает состояние малыша по шкале Апгар. Эта шкала была разработана и предложена в 1952 г. Вирджинией Апгар, которая оценивала пять основных признаков в баллах (частоту сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторную раздражительность на катетер в ноздрях и цвет кожных покровов).

Баллы по Апгар дают количественную оценку и обобщают реакцию новорожденного младенца на внематочную среду и реанимацию. Каждому из пяти признаков присваивается значение О, 1 или 2. Затем пять значений суммируются, и этот результат является оценкой по шкале Апгар.

Шкала Апгар

Признак	Сумма баллов
Частота сердечных сокращений	отсутствует	Меньше 100 ударов/мин	Больше 100 ударов/мин
Дыхание	отсутствует	Нерегулярное	эффективное, крик
Мышечный тонус	слабый	некоторое сгибание	активные движения
Рефлекторная раздражимость (катетер в ноздрях, тактильная стимуляция)	реакции нет	гримаса	кашель, чихание, крик
Цвет кожных покровов	синий или бледный	розовое тельце, синие конечности	полностью розовый

Баллы по шкале Апгар должны определяться на 1-й и 5-й минуте после рождения. Чем выше оценка, тем лучше. Если сумма на 5-й минуте меньше 7, дополнительные измерения должны проводиться каждые 5 минут в течение последующих 20 минут. Многолетний опыт работы показывает, что у преждевременно родившихся детей сумма баллов по шкале Апгар через 1 минуту после рождения определяет степень тяжести асфиксии (так называют недостаток кислорода в результате дыхательных расстройств) и позволяет выбрать наиболее адекватный комплекс реанимационных мероприятий непосредственно при рождении ребенка.

Результаты оценки по шкале Апгар заносятся в историю родов .

На «приеме» у доктора

После проведения оценки по шкале Апгар акушерка производит взвешивание новорожденного, измеряет окружность головы, окружность груди, которые также заносятся в историю родов.

После проведенных необходимых измерений педиатр-неонатолог приступает к непосредственному осмотру новорожденного.

В норме ребенок ритмично дышит, совершает автоматические движения конечностями в достаточном объеме и симметрично.

У доношенного новорожденного голова составляет 1/4 часть тела. Большой размер ее связан с превалирующим развитием мозга. Важное значение имеет определение формы головы и окружности черепа при рождении. В течение первых 2-3 дней жизни у ребенка сохраняется конфигурация черепа, обусловленная прохождением головки через родовые пути. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как вытянутый в переднезаднем направлении (долихоцефалический), вытянутый в поперечном направлении (брахицефалический), башенный череп. Кости черепа отличаются некоторой эластичностью, наблюдается нахождение их друг на друга по ходу швов. Теменные кости могут находить на затылочную или лобную.

Окружность черепа у доношенных детей 33-36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1-2 см. Передний (большой) родничок открыт, его размеры (расстояние от сторон образованного костями ромба) в норме не превышает 2,5-3 см. Размер заднего (малого) родничка - не более 0,5 см.

Родовая опухоль типична для большинства новорожденных. Это припухлость мягких тканей головы при головном предлежании; кожа над опухолью нередко бывает синюшна, со множеством мелких кровоизлияний или крупных синяков. Родовая опухоль может быть причиной затянувшейся желтухи новорожденного: кровь из области гематомы рассасывается, при этом образуется билирубин, который обусловливает более длительную желтуху. Родовая опухоль не требует лечения и самостоятельно проходит через 1-2 дня.

Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов, наблюдается у 0,4-2,5% новорожденных. Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация (размягчение) и как бы валик по периферии гематомы. Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают синяки (петехии). В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного внесосудистого образования билирубина (продукта распада гемоглобина). На 2-3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полное рассасывание наступает на 6-8-й неделе.

При первичном осмотре педиатр определяет малые аномалии развития (стигмы дизэмбриогенеза). Если у ребенка обнаруживается 5 и более аномалий развития, тогда нужно более глубокое обследование на предмет генетической патологии и выявления пороков развития внутренних органов. Основные стигмы представлены в таблице.

У доношенного новорожденного достаточно хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосами, главным образом в области плечевого пояса. Хорошо развит околососковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре). Исчерченность подошвы занимает 2/3 ее поверхности. Хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные.

Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые.

Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы доношенного новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу (позу эмбриона, или сгибательную позу).

Сосательная функция у доношенного ребенка хорошо развита, и если нет противопоказаний, то в первые 30 минут после рождения малыша прикладывают к груди.

При отсутствии видимых пороков развития и общем удовлетворительном состоянии новорожденный в течение первых 2 часов жизни находится в послеродовой палате, где наблюдается педиатром-неонатологом, а затем вместе с мамой переводится в послеродовое отделения совместного пребывания.

При нормально протекающих родах послеродовое обследование и осмотр имеют преимущественно ориентировочный характер, т.е. сводятся к определению пола ребенка, оценке его основных жизненных функций по шкале Апгар или установлению диагноза серьезных аномалий, которые можно выявить одним лишь осмотром. Если по состоянию новорожденного нет необходимости принять специальные меры, например экстренную терапию или ускоренный перевод в другое отделение, то послеродовое обследование новорожденного завершает педиатр - оценкой состояния и указанием, в каком из отделений будет осуществляться дальнейший уход за ним.

Основные параметры физического развития новорожденного

Срок беременности, на котором произошли роды, нед.	Масса тела, г	Длина тела, см	Окружность Головы, см	Окружность груди, см

Малые аномалии развития

Место расположения	Характер аномалии
	Форма черепа маленькая (микроцефалическая), большая (гидроцефалическая), череп вытянут в переднезаднем направлении (долихоцефалический), в поперечном направлении (брахицефалический), башенный. Низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающий или уплощенный затылок.
	Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный разрез глаз. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Увеличенное или уменьшенное расстояние между внутренними краями глазниц (гипо- и гипертелоризм). Макрогнатия или микрогнатия (большие или малые размеры верхней челюсти), раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.
	Низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца (третье веко), двойной рост ресниц (дистихиаз), неправильная форма зрачков.
	Большие оттопыренные, малые деформированные, разновеликие, расположенные на различном уровне, расположенные низко; аномалия развития завитка и противоза-витка, приращение мочки ушей.
	Маленький рот (микростомия), большой рот (макростомия), «рыбий рот», короткая уздечка языка, складчатый или раздвоенный язык.
	Короткая, длинная, кривошея, с крыловидными складками, избыточными складками.
Туловище	Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками. Добавочные соски, низкое стояние пупка, грыжи.
	Укорочение пальцев (брахидактилия), необычно длинные и тонкие пальцы (арахнодактилия), полное или частичное сращение соседних пальцев кисти или стопы (синдактилия), поперечная борозда ладони, короткий изогнутый пятый палец, искривление всех пальцев.
	Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, плоская стопа, нахождение пальцев друг на друга.
Половые органы	Недоразвитие или отсутствие яичек в мошонке (крипторхизм), фимоз (ущемление или сращение крайне плоти), недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора.
	Депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родильные пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки отсутствия кожи (аплазия) волосистой части головы.

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим. Оптимальная температура в помещении — 24—26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спиралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).
Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее
24°С, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка желательно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожных покровов.
Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследовании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологических рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.
В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов и наличие геморрагии, пропорциональность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течение минуты.
Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление признаков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и наличии наследственных заболеваний. М.Хартл (1990) суммировал признаки наиболее частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни.
Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена — в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых — на уровне лонного сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.
Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, мимика живая, своеобразная. Однако на него накладывает отпечаток положение плода в родах. При «разгибательных вставлениях» (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, мимика бедная, голова обычно запрокинута. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно становится недовольным, «болезненным», «неэмоциональным». Беспокойное выражение лица и «испуганный» взгляд нередко сопровождают субарахноидальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга легочного генеза (дыхательную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой травме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субдуральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом предлежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.
Коммуникабельность — способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым — важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, на основании контакта «глаза в глаза», смены выражения лица, изменения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на световой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жизни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его перемещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный зажмуривается (смыкает веки) — кохлеопальпебральный рефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлексом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю развития эта оценка должна быть начальной.
Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по интенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком.
Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, болевое раздражение) и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взятие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400—650 Гц (нотам от «до» до «соль» первой октавы). Крик с частотой 800—1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о нали- чии у ребенка боли.
Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоконедоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести его состояния. У доношенных новорожденных афония может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (травматичная интубация трахеи) или поражения ЦНС: субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.
Раздраженный («мозговой») крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синдром.
Монотонный («неэмоциональный») оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.
«Гнусавый» крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепно- мозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных волокон, связанных с этими ядрами.
«Высокочастотный» крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий.
Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки); вскоре после его устранения крик прекращается («эмоциональный крик»). При синдроме гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.
Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике некоторых наследственных заболеваний (синдром «кошачьего крика», болезнь Дауна).