Под эндокринной системой регуляции подразумевают продукцию клетками эндокринных желез специальных веществ – гормонов, которые поступают в кровь, разносятся нею и осуществляют регуляцию функций органов и тканей мишеней (усиление или ослабление в зависимости от потребностей организма).
По составу гормоны могут быть пептидной или стероидной (холестерол) природы. Пептидные гормоны реагируют со специфическими рецепторами на поверхности мембран клеток. Стероидные гормоны реагируют непосредственно с ДНК внутри клеток, высвобождая эффекты генов с достижением соответствующих эффектов.
Существует общая закономерность действия эндокринной системы – чем больше выделяется гормонов, тем больше интенсивность выполнения функции органами и тканями. Отсутствие гормона ведет к остановке функции или ее очень низкому уровню.
Система функционирования эндокринной системы охвачена так называемой обратной связью – при исчезновении потребности в усилении функции автоматически снижается интенсивность выработки гормонов или включаются контргормоны.
Эндокринные железы включают гипофиз, эпифиз, надпочечники, щитовидную, паращитовидные, вилочковую, поджелудочную и половые железы. Главным организующим центром нейроэндокринной системы, который обеспечивает регуляцию в условиях интенсивного потока нейроэндокринных импульсов и участвует в организации обратных связей, является гипоталамус.
Система эндокринной регуляции очень сильно зависит от состояния (восприимчивости) рецепторного аппарата клеток тканей к гормональным импульсам. В некоторых случаях отсутствуют не гормоны, а органымишени для действия гормонов или рецепторы клеток органов-мишеней.
Понятие о становлении эндокринной системы в различные периоды детства. Органогенез большинства эндокринных желез и образование гипоталамического отдела промежуточного мозга начинается на 5 - 6 -й неделях эмбриональной фазы. Гормональный синтез начинается после завершения органогенеза - в І триместре беременности.
С позиций эмбриологии следует рассматривать гипоталамус, гипофиз и эпифиз как производные структуры головного мозга. Тимус (вилочковая железа), щитовидные и паращитовидные железы – производные жаберных карманов. Поджелудочная железа образуется из выпячивания средней кишки эмбриона. Надпочечники образуются вместе с формированием коркового вещества почек.
Во II триместре беременности участие системы гипоталамус – гипофиз - кора надпочечников в регуляторной деятельности плода уже выражено. К моменту рождения гипофиз обладает отчетливой секреторной активностью, что подтверждается наличием в пуповинной крови плода и новорожденного высокого содержания АКТГ. Доказана также функциональная активность коры надпочечников во внутриутробном периоде.
Развитие плода, особенно на раннем этапе, несомненно, находится под влиянием гормонов матери, которые ребенок получает с плацентарной кровью и затем продолжает получать с материнским молоком во внеутробном периоде.
Два младенца-мальчика (близнецы) с врожденным неонатальным гипертиреозом. У обоих отмечается дефицит подкожно-жировой ткани. Дети постоянно лежат с широко раскрытыми глазами, которые «пристально за Вами наблюдают» и с «озабоченным» выражением лица.
Эндокринная система в онтогенезе. Во внутриутробном периоде наибольшего анатомического совершенства и количественного развития достигают гипофиз и тимус. После рождения быстро совершенствуются надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы, панкреатическая железа, в то время как гормональная активность тимуса подвергается обратному развитию. В начале подросткового периода начинается бурное формирование половых желез, окончательное становление которых и знаменуют окончание детства, а возрастная инволюция – старость.
1. Выявление признаков и синдромов, которые характерны для гипер- или гипопродукции гормонов железами внутренней секреции у ребенка. 2. Определение содержания (концентрации) гормонов в сыворотке (плазме) крови, принимая во внимание принцип обратной связи – если содержание конечного эффекторного (тканевого) гормона недостаточно, должна выявляться повышенная концентрация тропного гормона гипофиза и релизинг-гормона гипоталамуса и наоборот.
Принципы, на которых основывается клиническое исследование эндокринной системы. 3. Обнаружение ненормальной реакции органов и клеток-мишеней для гормонов (например, феминизация мальчиков с развитием их по женскому типу при наличии яичек, которую называют еще тестикулярной феминизацией и др.). 4. Определение размеров эндокринных желез.
Характеристика желез внутренней секреции у детей, эффекты их гормонов на органы и клетки-мишени, семиотика недостаточности или избыточности деятельности эндокринных желез.
Гипоталамус – область ствола головного мозга и одновременно высший орган в системе прямых и обратных связей в системе эндокринной регуляции. Как часть нервной системы гипоталамус участвует в формировании важнейших вегетативных функций – чувства голода и жажды, поддержании температуры, артериального давления, потоотделения и многих других. Одновременно как орган эндокринной системы гипоталамус вырабатывает релизинг (освобождающие) гормоны, способные возбуждать продукцию гормонов гипофизом. Гормоны гипоталамуса в основном сосредоточены на органе-мишени – гипофизе.
Семиотика поражений гипоталамуса Гипоталамический синдром (дисфункция гипоталамуса) проявляет себя разнообразными вегетативными расстройствами (булимией - неукротимым аппетитом, немотивированной жаждой, колебаниями температуры тела так называемого «центрального» генеза, асимметрией потоотделения, повышением или понижением артериального давления). Закономерно возникают расстройства многих других эндокринных желез. Их деятельность может быть как усиленной, так и ослабленной в результате развития гипоталамического синдрома. Часто внешний вид больных соответствует ожирению значительных степеней тяжести с избыточной массой, достигающей 200% и более от нормы. Это так называемые гипоталамические формы ожирения. Развиваются они очень быстро после перенесенного вирусного заболевания ЦНС с поражением гипоталамической области.
Гипофиз (мозговой придаток). Гипофиз также является производной частью головного мозга и его оболочек, однако имеет все атрибуты самостоятельной эндокринной железы, так как его секреты попадают в кровь и разносятся далеко, достигая других эндокринных желез. Анатомически гипофиз расположен в выемке на внутренней поверхности основания черепа, носящей название «турецкое седло» . Гипофиз наиболее развит из всех эндокринных желез к моменту рождения. Его важнейшей функциональной особенностью является разносторонность действия.
Передняя доля гипофиза продуцирует несколько тропных пептидных гормонов. Это соматотропный гормон (СТГ) или гормон роста, адренокортикотропный гормон (АКТГ), стимулирующий выработку гормонов корой надпочечников, тиреотропный (ТТГ) и гонадотропные (ГТГ) гормоны. Все эти пептиды оказывают стимулирующее действие на другие железы внутренней секреции щитовидную железу, надпочечники и гонады, заставляя их вырабатывать тканевые гормоны, которые и регулируют функции клеток тканей человеческого организма.
Физиологическое значение СТГ в период детства. В постнатальном периоде СТГ является основным метаболическим гормоном, влияющим на все виды обмена. Под его действием непосредственно во всех тканях образуется инсулиноподобный фактор роста, биологическое значение которого заключается в обеспечении роста тканей как биологического явления вообще. В настоящее время СТГ и фактор роста приобрели значение мощнейших спортивных допингов, позволяющих достичь исключительных физических возможностей у взрослых.
Задняя доля гипофиза, анатомически тесно связанная с гипоталамусом (гипоталамогипофизарная система), - основной продуцент окситоцина, усиливающего сокращения матки и молочных протоков у взрослых женщин, а также вазопрессина (антидиуретического гормона - АДГ), который принимает участие в регуляции водного баланса. Регуляция синтеза АДГ и его поступление в кровь контролируются гипоталамусом.
Семиотика поражений гипофиза Гиперфункция передней доли гипофиза (аденома), проявляет себя высокими значения СТГ и влияет на рост и приводит к гипофизарному гигантизму и/или акромегалии. СТГ
Гипофизарный гигантизм у 8 -летнего мальчика. Рост и костный возраст соответствовали 12 годам, IQ был 60. Обратите внимание на выступающие лоб и нижнюю челюсть, большие кисти и стопы. Окончательный рост в возрасте 20 лет составил 208 см. Он носит 48 размер обуви.
Гормонально активная аденома передней доли гипофиза, сопровождающаяся гиперпродукцией AКТГ ведет к гипофизарной форме болезни Кушинга. Болезнь Кушинга складывается из признаков (симптомов), которые обусловлены повышенным содержанием в плазме глюко- и минералокортикоидов. Это гипергликемия, «буйволообразный» тип ожирения, гипертензия, гипернатриемия и пастозность тканей, гипокалиемия. АКТГ кортизол альдостерон
Гипофункция передней доли гипофиза обычно проявляется снижением по сравнению с нормой концентрации СТГ, инсулиноподобного фактора роста и гонадотропных гормонов (ГТГ) и вызывает гипофизарный пропорциональный нанизм с сохранной психикой, но задержкой или отсутствием полового созревания. СТГ ГТГ
Дисфункция задней доли гипофиза. При недостаточной выработке АДГ развивается синдром патологической полиурии и полидипсии (несахарный диабет) при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Полное выпадение функции гипофиза (травма, уничтожение опухолью и др.) сопровождается клинической картиной прогрессирующей кахексии (истощения) и у детей наблюдается редко.
Увеличение гипофиза в размерах А. Рентгенограмма черепа 9 -летнего мальчика с полидипсией, полиурией, никтурией и энурезом. Удельный вес мочи составил после пробы с сухоедением всего лишь 1. 010. В течение последующих 6 месяцев симптомы мочеизнурения (диабета) уменьшились. В. Вновь ребенок поступил в клинику в возрасте 14 лет с жалобами на задержку роста и полового созревания. Лабораторные исследования обнаружили недостаток гормона роста, гонадотропинов, кортикотропина и тиреотропина. Отмечено явное увеличение в размерах sella turcica. При хирургическом вмешательстве у больного была удалена большая краниофарингеома (аденома гипофиза).
Надпочечники Корковый слой надпочечников вырабатывает более 60 биологически активных веществ и тканевых гормонов стероидной природы, которые по своему воздействию на обменные процессы делятся на глюкокортикоиды (кортизон, кортизол), минералокортикоиды (альдостерон, 11 -дезоксикортикостерон), половые гормоны - андрогены (17 кетостероиды и тестостерон) и следовые концентрации женских половых гормонов эстрогенов (эстрадиол).
Продукция кортико- и минералокортикостероидов находятся под контролем АКТГ гипофиза. Гормоны обеспечивают катаболизирующие эффекты, высвобождая энергию, обладают антистрессорным, противовоспалительным и иммунорегулирующим действием. Кроме того, минералокортикоиды участвуют в регуляции водносолевого обмена (задерживают в организме натрий и выводят калий).
Роль половых гормонов надпочечников Во внутриутробном периоде заключается в формировании первичных половых признаков мальчиков и девочек В периоде от рождения до начала его полового созревания небольшое содержание половых гормонов надпочечников обладает анаболическим действием и поддерживает потребности роста. Половые признаки ребенка соответствуют 1 стадии полового развития по JM Tanner. В начале пубертатного периода надпочечники кратковременно повышают продукцию тестостерона как у мальчиков, так и у девочек. Запускается каскад реакций полового созревания. Первой из них является пубархе (Pu 2) - рост прямых светлых волос на лобке. В последующем только активность половых желез на все время полового созревания уже будет обеспечивать формирование вторичных половых признаков.
Семиотика поражения коркового вещества надпочечников. О состоянии функции коры надпочечников судят по содержанию в крови АКТГ, кортикостероидов, минералокортикоидов, по концентрация калия, натрия и хлора (косвенные признаки гипо- или гиперальдостеронизма), по концентрации 17 - кетостероидов в моче, по типичным проявлением симптомокомплексов Кушинга, Аддисона, по правильности формирования наружных половых органов у девочек (генотип 46, ХХ), по возможным признакам преждевременного полового созревания у мальчиков и девочек.
При синдроме острой надпочечниковой недостаточности у детей независимо от возраста появляются признаки нарушения кровообращения: нитевидный учащенный пульс, падение артериального давления, а также изменение окраски кожных покровов (ливедо – синий пятнистый рисунок), а также гипогликемия. Методами визуализации увеличенных в результате кровоизлияния надпочечников являются ультразвуковое и рентгенологическое компьютерное сканирование.
Хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) туберкулезного или аутоиммунного происхождения наблюдается преимущественно у школьников в виде похудения, мышечной слабости, своеобразной коричневатой окраски кожи на животе, в области гениталий и суставов, гипонатриемии и гиперкалиемии. И для острой и для хронической форм надпочечниковой недостаточности характерно снижение содержание глюкокортикоидов и минералокортикоидов в плазме крови. Кроме того, для хронической формы недостаточности характерна высокая концентрация АКТГ, как следствие безрезультатных сигналов гипофиза усилить продукцию тканевых гормонов.
Повышенная функция коры надпочечников с гиперсекрецией глюкокортикоидов, андрогенов и частично минералокортикоидов – надпочечниковая форма синдрома Кушинга у детей развивается в результате гормонально активной опухоли коркового слоя. Уровень АКТГ в плазме низкий. АКТГ кортизол альдостерон
Нарушения синтеза стероидов коры надпочечников с повышением уровня в плазме крови пораженных детей гормонально активных метаболитов ряда 17 -кетостероидов - тестостерона, ведет к развитию адрено-генитального синдрома. Синдром наиболее рельефно с клинической точки зрения проявляет себя у носителей генотипа 46, ХХ, то есть у девочек. У детей может уже в период внутриутробного развития произойти вирилизация наружных половых органов, что означает «омужествление»: гипертрофируется клитор, большие половые губы, они становятся похожими на мошонку.
Некоторые формы адрено-генитального синдрома сопровождаются недостатком минералокортикоидов и развивается синдром потери солей натрия с мочой и неукротимой рвотой. Дети резко обезвоживаются и быстро погибают без оказания помощи. В более старшем возрасте (от 3 лет до 8 у девочек и от 3 лет до 11 лет у мальчиков) проявлениями адрено-генитального синдрома может быть преждевременное половое созревание с формированием вторичных половых признаков и преждевременным вступлением в работу половых желез как у девочек, так и у мальчиков.
Семейный случай гиперплазии надпочечников A. 6 -летняя девочка с врожденной вирилизирующей гиперплазией надпочечников. Рост ребенка соответствует 8. 5 годам, костный возраст - 13 годам; содержание в моче 17 кетостероидов повышено - 50 mg/24 часа. B. Та же пациентка. Обратите внимание на увеличение клитора. C. Родители не считали больным 5 -детнего брата девочки. Содержание в моче 17 -кетостероидов было также повышенным и составило 36 mg/24 часа. Гиперплазия надпочечников подтвердилась и у этого ребенка.
Семиотика избирательного поражения мозгового вещества надпочечников. Основными гормонами мозгового слоя надпочечников являются адреналин и норадреналин, оказывающие влияние на уровень артериального давления и каскад приспособительных реакций при стрессе. К редким у детей заболеваниям следует отнести феохромоцитому (гормонально-активную опухоль), располагающуюся в мозговом веществе надпочечников или за его пределами, продуцирующую в большом количестве катехоламины адреналин и норадреналин. Гиперкатехоламинемия сопровождается очень высоким артериальным давлением – артериальной гипертензией. Исследования гормональной активности мозгового вещества надпочечников проводят путем определения в крови, моче катехоламинов (адреналина, норадреналина и/или их метаболитов).
Щитовидная железа синтезирует два основных гормона: трийодтиронин(Т 3) и тироксин(Т 4). Эти гормоны являются одними из главных регуляторов основного обмена, следовательно, определяют рост ребенка, а также оказывают влияние на возбудимость нервной системы. Функция щитовидной железы тесно связана с функцией гипофиза, который регулирует ее активность по типу обратной связи с помощью тиреотропного гормона (ТТГ).
Снижение функции щитовидной железы или гипотиреоз (дефицит продукции тиреоидных гормонов) – одно из самых частых эндокринных заболеваний детского возраста. Возникает гипотиреоз как врожденное заболевание или является приобретенной болезнью. Гипотиреоз может вызываться врожденным отсутствием щитовидной железы либо приобретенным ее поражением. В этом случае размеры железы могут быть как нормальными, так и увеличенными, что называют зобом.
Клинические проявления врожденного гипотиреоза проявляются в виде кретинизма (карликовости с умственной отсталостью). Семиотика ранних, начиная с периода новорожденности проявлений врожденного гипотиреоза, складывается из затруднений с кормлением (потеря интереса к кормлениям), постоянно затрудненного носового дыхания и длительной желтухи новорожденных. Поздние симптомы врожденного гипотиреоза: «грубые черты» - большая голова, жесткие избыточные волосы на голове, низкий их рост на лбу, наморщенный лоб, узкие глазные щели, припухшие веки, запавшая переносица и толстый высунутый изо рта язык. Иногда обращает на себя внимание грубый голос. Анемия, шумы в сердце, толстая кожа и пупочная грыжа присутствуют всегда. Одновременно у детей всегда прогрессирует отставание в моторном (не держит голову, не сидит, не стоит) и умственном (не улыбается, не узнает мать, не говорит и т. д.) развитии.
А. Врожденный гипотиреоз у младенца 6 месяцев. Ребенок очень плохо ест. Ребенок страдает затруднением носового дыхания, сонлив, не улыбается и плохо держит голову. Обращают на себя внимание большие размеры языка, одутловатое лицо, безучастное выражение лица и низкий рост волос на лбу. Костный возраст соответствовал периоду новорожденности. B. 4 месяца спустя после назначения гормона щитовидной железы – тироксина.
Среди дополнительных тестов имеют значение определение симптома замедления костного возраста. У детей первых месяцев жизни с подозрением на гипотиреоз достаточно произвести рентгенологическое исследование коленных суставов. Отсутствие ядер окостенения в эпифизах бедренной и большой берцовой костей означает внутриутробное отставание костного возраста. Врожденный гипотиреоз, замедление формирования костной ткани. Отсутствие ядер окостенения в дистальных эпифизах бедренных костей у 3 -х месячного доношенного младенца. Этот симптом подтверждение, что гипотиреоз начался во внутриутробном периоде.
Рахит у 2 –х летнего ребенка, который проявляется искривлением ног, неустойчивой походкой, связанной с гипотонией. Отметьте утолщенные запястья и и типичные рентгенологические изменения эпифизов. В подобных случаях может возникать мысль о врожденном гипотиреозе, но ядра окостенения присутствуют, а умственное развитие обычно соответствует возрасту.
Лабораторное исследование подтверждает диагноз врожденного гипотиреоза. В плазме крови концентрация ТТГ повышена, а Т 3, Т 4 снижены.
Гиперфункция щитовидной железы - гипертиреоз (болезнь Грэвса, Базедова болезнь и др. названия) характеризуется понижением концентрации ТТГ, в то время, как концентрации Т 3 и/или Т 4 повышены. Симптомы повышенной функции щитовидной железы разнообразны: эмоциональная лабильность, потливость, повышенная температура тела, исхудание, характерные ногти, глазные симптомы. Болезнь Грэвса (токсический зоб). Обратите внимание на увеличение щитовидной железы в размерах и экзофтальм. Онихолизис (дистрофиче ские изменения ногтевой пластинки) при токсическом зобе.
Врожденный зоб в периоде новорожденности. А. Большой зоб развился у младенца еще во внутриутробном периоде. Мать ребенка страдала тиреотоксикозом и получала соответствующее лечение препаратами йода. B. В возрасте 6 -ти недель у ребенка начали нарастать величина зоба, который полностью окружал и сдавливал трахею.
Паращитовидные железы являются производными жаберных карманов, дающих начало у эмбриона одновременно также вилочковой железе и дуге аорты. Поэтому эмбриопатия этих органов часто содружественная. В паращитовидных железах происходит синтез паратгормона, имеющего вместе с витамином D большое значение в регуляций фосфорно-кальциевого обмена. Снижение функции (в результате аплазии, повреждения в родах, или в результате перенесенной операции на щитовидной железе) приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии, что характеризуется повышением нервномышечной возбудимости (спазмофилией). Последняя выявляется при механическом раздражении нервных стволов в виде мышечных спазмов. Возможны также и тонические судороги. Гипокальциемические судороги выключением сознания могут не сопровождаться.
Врожденный гиперпаратиреоидизм сопровождается гиперкальциемией с развитием нефрокальциноза и мочекаменной болезни лоханок и мочевого пузыря у детей.
Поджелудочная железа Недостаточная продукция инсулина в результате гибели инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы у детей известна в клинике как сахарный диабет первого (юношеского) типа. Симптомы недавно возникшего и прогрессирующего юношеского сахарного диабета патогенетически связаны с гипергликемией (повышением сверх нормы уровня глюкозы в крови) и невозможностью усвоения глюкозы клетками: гипергликемия, глюкозурия, полиурия как следствие осмотически стимулированного глюкозурией диуреза, неутолимые жажда и голод, полидипсия и полифагия, обезвоживание и исхудание, тяжелые метаболические нарушения, кома.
Половое созревание у мальчиков. Гормоном яичек является тестостерон. Он относится к анаболическим стероидам, формирует рост, развитие мышечной ткани, а также таких качеств, как ловкость, сила и мужской характер. Тестостерон вызывает каскад изменений тела мальчика, находящегося в 1 -й стадии полового созревания по Таннеру, (когда тела мальчиков и девочек поразительно напоминают друга). Постепенно формируются вторичные половые признаки и начинается сперматогенез.
Стадии оволосения на лобке у юношей (По JM Tanner, M. D. , Институт Здоровья Ребенка, Отдел Роста и Развития, Лондонский университет, Англии). пубархе (Pu 2) Pu 5 Средний возраст наступления пубархе у мальчиков от 11 до 15 лет, в среднем 13, 5 лет.
Переходный период у девочек. Период полового созревания у девочек характеризуется постепенным созреванием яичников и изменениями, происходящими в организме девочки под влиянием гормона яичников – эстрадиола. Средний возраст девочек, вступивших в переходный период, составляет 11, 5 лет с допустимыми колебаниями в 2 года.
пубархе (Pu 2) Те 2 Pu 5 Стадии оволосения на лобке и развития молочных желез у девушек (По JM Tanner, M. D. , Институт Здоровья Ребенка, Отдел Роста и Развития, Лондонский университет, Англии). Те 5
Причинами преждевременного полового созревания являются, как правило, гормонально активные опухоли гипоталамуса, гипофиза, или надпочечников, что приводит к преждевременному повышению уровня половых гормонов. Определить поражение той или иной железы можно с учетом признаков дисфункции этой эндокринной железы, которые уже обсуждены выше. Особенно много симптомов эндокринной дисфункции возникает при поражении гипоталамуса и гипофиза.
Проходят ли через гематоплацентарный барьер гормоны щитовидной железы плода к матери? Да. Нет. Да, за исключением тироксина. Да, за исключением трийодтиронина. Да, за исключением кальцитонина
Что продуцирует корковый слой надпочечников? А. Кортизол. В. Альдостерон. С. Андрогены. Д. Все перечисленные выше гормоны. Е. Все перечисленные гормоны и эстрогены
Сколько стадий полового созревания детей выделяют по классификации Таннера, основанной на оценке развития вторичных половых признаков? 1 2 3 4 5
При гипотиреозе в сыворотке крови отмечается: Повышение ТТГ Повышение Т 3 Повышение Т 4 Понижение ТТГ, Т 3, Т 4
Назовите косвенные признаки снижения функциональной активности щитовидной железы: Замедленное появление ядер окостенения в костях. Повышение холестерина в крови. Снижение основного обмена. Снижение темпов интеллектуального развития. Все перечисленные.
Укажите возраст, начиная с которого возникает акромегалия (в случае гиперфункции передней доли гипофиза): A. Неонатальный период. B. Грудной возраст C. Преддошкольный возраст D. Дошкольный возраст E. Школьный возраст
Уровень соматотропного гормона в сыворотке крови у ребенка с гипофизарной карликовостью обычно: очень высокий повышенный нормальный пониженный зависит от периода детства
Глазные симптомы при гипертиреозе проявляются всем, кроме: Экзофтальм Редкое мигание (симптом Штелльвага) Нарушение конвергенции (симптом Мебиуса) Повышенное внутриглазное давление Отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Грефе)
У ребенка 6 лет, который получает инъекции инсулина по поводу сахарного диабета 1 типа, холодный пот, чувство голода, повышенные сухожильные рефлексы и тремор рук, страх. Чем могут быть обусловлены эти симптомы: А. гипогликемией В. гипергликемия С. острой надпочечниковой недостаточностью D. гипокальцемия Е. гипернатриемией
Патология надпочечников проявляется дефицитом или избыточной продукцией глюкокортикоидов и/ или минералокортикоидов. Многие из этих расстройств диагностируются и лечатся, как у взрослых. В данной статье вкратце будет обсуждаться врожденная дисфункция коры надпочечников, феохромоцитома и ятрогенная хроническая надпочечниковая недостаточность.
Врожденная дисфункция коры надпочечников
Врожденная дисфункция коры надпочечников является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое связано с дефицитом 21-, 11- или 17-гидроксилазы. У детей дефицит 21-гидроксилазы может быть частичным (простая вирилизирующая форма) или более полным (сольтеряющая форма); при рождении у пораженных детей отмечается маскулинизация половых органов, а дети с более полным дефицитом демонстрируют состояние с прогрессивной потерей соли (потеря натрия и повышение уровня калия). Это состояние, как правило, проявляется в первые недели жизни, в виде затруднения кормления, рвоты и задержки развития. Клинические и анамнестические данные наводят на мысль о стенозе привратника. Если дефицит не диагностируется и не лечится в раннем возрасте, у больных детей может возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность. В крови необходимо определить содержание электролитов, глюкозы и, в случае неустановленного диагноза, адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол, альдостерон и активность ренина плазмы.
При лечении требуется активно поддерживать внутрисосудистый объем, функцию миокарда, уровень глюкозы и замещать дефицит гормонов. Уровень кортизола может быть восполнен пероральным назначением гидрокортизона в дозировке 25 мг/м 2 /сут в три приема, если ребенок не может переносить пероральных препаратов, можно вводить внутримышечно кортизона ацетат (37,5 мг/м 2 /сут раз в 3 дня). Для экстренной терапии, когда невозможен прием пероральных препаратов и имеется плохое кровоснабжение мышц, гидрокортизона ацетат вводят внутривенно струйно (1,5-2 мг/кг), а затем 25-250 мг/сут в несколько введений. Для восполнения минералокортикоидов используется кортизона ацетат внутрь в дозе от 0,05 до 0,2 мг/сут; этим пациентам обычно требуется добавление соли к питанию. Дефицит 11- и 17-гидроксилазы не приводит к потери соли; обычно его начальными признаками являются маскулинизация и гипертония.
Феохромоцитома
В детстве диагностируются менее 5% феохромоцитом. Как правило, эта опухоль ограничена мозговым веществом надпочечников, но она может возникнуть в любом месте симпатической нервной системы. Клинические признаки избытка катехоламинов являются такими же, как у взрослых.
Ятрогенная хроническая надпочечниковая недостаточность
Для лечения астмы, нефротического синдрома и злокачественных опухолей, как правило, используется длительное ежедневное применение кортикостероидов. Такое использование может привести к недостаточности надпочечников и повышает риск развития сердечно-сосудистой недостаточности во время тяжелой болезни или стресса. У детей при местном использовании стероидов также может подавляться продукция АКТГ. Требуется восполнение стресс-уровня стероидов (троекратная замещающая суточная доза).
Передняя доля гипофиза
Пангипопитуитаризм, как правило, вторичен по отношению к опухоли или к агрессивному рассечению опухоли. К острым проблемам ОИТ, связанным с этой патологией, относятся поддержка надпочечников и нарушения выработки АДГ.
Несахарный диабет
Несахарный диабет может быть центрального, ренального или психогенного происхождения. Центральный механизм является наиболее распространенной формой у пациентов в ОИТ. Отсутствие действия АДГ проявляется в виде полиурии и полидипсии; пациенты с тяжелой формой этого заболевания могут быть не способны пить достаточное количество жидкости для удовлетворения своих потребностей, и у них может развиться выраженная гиповолемия. Развитие несахарного диабета провоцируют опухоли головного мозга, травмы головы, нейрохирургические вмешательства и клиническая смерть мозга. Терапия, в условиях отделения интенсивной терапии, включает в себя восполнение жидкости или, при тяжелых формах, гормональное замещение назначением водного вазопрессина (Pitressin) в дозировке 0,1-1 мл внутримышечно (длительность от 4 до 6 ч); масляный раствор питрессинатанната 0,25-1 мл внутримышечно (длительность от 24 до 72 ч); или десмопрессина ацетата интраназально 2,5-10 мг два раза в день (длительность от 10 до 11 ч). Данный клинический синдром может быть транзиторным или хроническим. В любом случае, важное значение имеет строгий контроль количества введенной и выделенной жидкости.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Синдром неадекватной секреции АДГ связан с гипонатриемией и снижением осмотического давления, которые вызваны неуместной потерей с мочой натрия и свободной воды (у пациентов с нормальными почками). Осмоляльность (осмотическое давление) мочи больше осмоляльности сыворотки. Ряд механизмов провоцирует возникновение этого синдрома, в том числе травма головы, нейрохирургические вмешательства, менингит, гипоксия и любая хирургическая процедура, при которой происходят сдвиги больших объемов и замещение жидкости.
Это заболевание обычно разрешается самостоятельно, единственная реальная проблема возникает в случае, если диагноз не установлен, а уровень гипонатриемии достаточен для возникновения дисфункции ЦНС. Судороги возникают редко, за исключением случаев, когда уровень натрия в сыворотке ниже 120 ммоль/л. Следует позаботиться о медленном повышении концентрации сывороточного натрия. Этот синдром лечится ограничением жидкости, а в тяжелых случаях – путем инфузии гипертонического или изотонического солевого раствора.
Поджелудочная железа/инсулин
Гипогликемия
Обычной проблемой у пациентов в ОИТ является гипогликемия. Что именно считать гипогликемией у детей остается спорным вопросом. Однако обнаружить уровень глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л у нормального, полноценно питающегося недоношенного или доношенного новорожденного является редкостью.
Как правило, к симптомам гипогликемии относятся:
тахикардия;
потливость;
слабость;
нарушение сознания;
судороги;
Причины гипогликемии можно разделить на нарушения вследствие повышенной утилизации и сниженной продукции глюкозы. Переходная гипогликемия новорожденных обусловлена снижением или незрелостью глюконеогенеза в печени, она самостоятельно проходит в течение нескольких часов или дней. Если гипогликемия сохраняется, необходимо исключить дефицит печеночных ферментов, эндокринологические проблемы или гиперинсулинизм (т.е. аномалии клеток поджелудочной железы у детей от матерей с сахарным диабетом). К другим причинам возникновения гипогликемии в неонатальном периоде относятся сепсис, гипотермия, гипоксия и трансплацентарное воздействие материнских сахароснижающих препаратов.
У детей старшего возраста гипогликемия связана с кетоновой гипогликемией, аномалиями печеночных ферментов, гиперинсулинизмом, печеночной недостаточностью, синдромом Рейе и отмечается как побочный эффект некоторых препаратов. Независимо от причины стартовым лечением гипогликемии является назначение глюкозы. Начальная доза последней составляет 0,5 г/кг в виде 50% водного раствора декстрозы. За введением этой дозы должна последовать инфузия декстрозы, которая будет являться достаточной для удовлетворения метаболических потребностей ребенка.
Диабетический кетоацидоз
Наиболее серьезным острым осложнением сахарного диабета является ДКА (синдром избыточной продукции и недостаточной утилизации глюкозы и кетоновых тел, который вызывает гипергликемический кетоацидоз). Этот клинический синдром включает в себя обезвоживание и гиповолемический шок вследствие гипергликемического осмотического диуреза, компенсаторную гипервентиляцию (дыхание Куссмауля), опасное для жизни истощение электролитов и, в случаях тяжелого нарушения обмена веществ, сопор и кому. Лабораторное исследование выявляет повышенную концентрацию глюкозы в крови, тяжелый метаболический ацидоз и компенсаторную гипокапнию, повышенное осмотическое давление, гиперлипидемию и нормальный или низкий уровень натрия (обычно ложно низкий вследствие гиперлипидемии). Происходит тотальное истощение уровней калия и, возможно, фосфата. Оба уровня могут быть ложно нормальными из-за метаболического ацидоза.
Лечение диабетического кетоацидоза требует тщательной коррекции метаболического состояния с внимательным мониторингом, как системных осложнений, так и осложнений терапии диабетического кетоацидоза. Адекватный внутрисосудистый объем восстанавливается изотоническим раствором без глюкозы. Регулярно внутривенно вводится инсулин в дозировке 0,1 ЕД/кг/ч с целью уменьшения уровня глюкозы в крови от 4 до 5,5 ммоль/л/ч. Инфузия продолжается, пока уровень глюкозы в крови не достигнет 14-17 ммоль/л, после чего в инфузомат добавляется 5% раствор декстрозы в физиологическом растворе. Этот режим одновременного введения глюкозы и инсулина может быть продолжен до тех пор, пока пациент не сможет усваивать энтеральное питание и стандартное подкожное введение инсулина. Большинство врачей продолжают инфузии инсулина почти до полной ликвидации ацидоза. Нужно тщательно контролировать концентрацию калия. У этих детей имеется тотальное истощение запасов калия, но, пока диурез отсутствует, не следует добавлять калий ни к каким инфузиям. Потребность в фосфате может быть больше теоретической, чем реальной, но в большинстве случаев половина калия вводится в виде фосфатной соли. Тяжелый метаболический ацидоз обычно ликвидируется объемом инфузий и введением инсулина.
Как правило, для коррекции ацидоза следует избегать использования бикарбоната, поскольку последний может вызвать или ухудшить неврологическую дисфункцию у ребенка. При тяжелом ДКА, внутриклеточный объем клеток мозга снижается при гиперосмолярной дегидратации. Чтобы попытаться сохранить свой нормальный размер, клетки мозга генерируют осмотически активные идиогенные осмоли (например, инозитол), которые привлекают больше воды во внутриклеточное пространство. Когда начинается системная регидратация и коррекция гиперосмолярного состояния, клетки мозга могут отекать до тех пор, пока идиогенные осмоли не метаболизируются или не элиминируются. Следовательно, быстрая коррекция осмолярности может вызвать значительный отек мозга193, а также может усилить неврологическую дисфункцию. рН головного мозга определяется уровнем бикарбоната и содержанием CO 2 в ликворе; содержание СО 2 гораздо быстрее уравновешивается с сосудистым пространством, чем бикарбонат. Следовательно, коррекция системного ацидоза снижает уровень гипервентиляции и вызывает подъем РаСО 2 ; если этот подъем крутой, ацидоз цереброспинальной жидкости может усилиться до того, как в ликворе уравновесится бикарбонат. Поскольку быстрая коррекция рН проблематична, при ДКА не рекомендуется назначать бикарбонат, пока нет сердечно-сосудистой нестабильности. Даже тогда назначаемые дозы малы. К сожалению, несмотря на очень осторожную и медленную коррекцию гиперосмолярного и ацидотического состояния, может развиться гиперосмолярная кома и молниеносный отек мозга. Патофизиология отека мозга при ДКА в настоящее время остается плохо изученной. У детей с диабетическим кетоацидозом относительно часто встречается субклинический отек мозга. При значительном отеке мозга следует незамедлительно ввести маннитол и начать терапию внутричерепной гипертензии, с целью предотвращения вторичного повреждения мозга.
Эндокринные железы - железы внутренней секреции ребенка, как и эндокринные железы взрослого человека - выделяют вырабатываемые ими секреты или гормоны непосредственно в кровь или в лимфатическую систему и являются фактором гуморальной регуляции физиологических функций организма. Их функции связаны с деятельностью вегетативной нервной системы и подчиняются регулирующей и контролирующей роли коры головного мозга. Одновременно деятельность эндокринных желез оказывает влияние на состояние центральной нервной системы.
В динамике развития эндокринного аппарата некоторые железы можно рассматривать преимущественно как железы раннего детства. К ним относится зобная железы, паращитовидные железы, кора надпочечников, частично гипофиз. Так, у детей до 3 лет слабо выражена функция гипофиза и щитовидной железы и совсем не проявляется деятельность половых желез. К 7 годам отмечается понижение функции коры надпочечников и зобной железы. Одновременно наблюдается повышение функциональной активности гипофиза, щитовидной железы и начинается деятельность половых желез (интерстициальные клетки). К 11-12 годам резко возрастает функция щитовидной железы, значительно увеличивается мозговое вещество надпочечников, тогда как зобная железа атрофируется, а паращитовидные железы и кора надпочечников уменьшаются в размерах. Юношеский возраст характеризуется резким увеличением активности половых желез, значительным увеличением интерстициальных клеток у мальчиков и лютеиновых клеток в желтых телах яичников у девочек.
Зобная (вилочковая) железа у ребенка
Абсолютный вес вилочковой железы увеличивается от момента рождения, но относительный вес ее убывает и по завершению роста она атрофируется. Считают, что вилочковая железа влияет на процессы роста, окостенение и половое развитие, ей предписывают также значительную роль в образовании иммунных тел. До сих пор еще не установлено, выделяет ли вилочковая железа какой- либо гормон. Нормальные размеры этой железы значительно варьируют у разных детей даже одного и того же возраста. При заболеваниях и истощениях вес вилочковой железы быстро снижается. При повышенных требованиях к организму, когда усиливается выделение сахарного гормона коры надпочечников, это приводит к уменьшению объема вилочковой железы. Гиперплазия ее наблюдается при базедовой болезни, болезни Аддисона, при некоторых расстройствах дыхания новорожденных, у кастрированных в раннем возрасте, при statusthymico-lymphaticus. Раньше считали, что statusthymico-lymphaticusявляется причиной некоторых случаев скоропостижной смерти детей. В настоящее время полагают, что в этих случаях смерть вызывается недостаточностью надпочечников. Дети со statusthymico-lymphaticusобычно пастозны, бледны, гипотоничны и часто у них обнаруживаются признаки аллергии.
Щитовидная железа у ребенка
Щитовидная железа у новорожденных развита слабо, вес и развитие ее связаны с упитанностью ребенка. С возрастом щитовидная железа увеличивается. Так, в l1/2-2 года вес ее равняется 1,85 г, в 7-8 лет - 6,5 г, 11-15 лет- 13,2 г.
Выделение гормона щитовидной железы начинается сразу после рождения и резко возрастает в период полового созревания. Образование гормона регулируется симпатической нервной системой. Значение щитовидной железы для развития ребенка очень велико: ее гормон является одним из главных регуляторов основного обмена, влияет на уровень возбудимости коры головного мозга, на повышение тонуса симпатической нервной системы, оказывает влияние на другие эндокринные железы - на функцию мозгового слоя надпочечника и деятельность гипофиза. Действующим гормоном щитовидной железы является тироксин; он содержит много йода и накапливается в щитовидной железе в виде йод-бергулина. Продукты его расщепления дийодкерозин, а также искусственно приготовляемый тироксин содержат 65% йода. Высушенное вещество щитовидной железы тиреоидин применяется наряду с тироксином для терапевтических целей. При определении йода, связанного с белками, в сыворотке крови практически определяется гормон щитовидной железы, который при гипертиреозе может возрастать вдвое и составляет от 4 до 8 y% (в среднем 7 у%),при гипотиреозе снижается до 4у%.Радиоактивный йод, введенный внутривенно, через несколько минут можно обнаружить в щитовидной железе, которая насыщается им через несколько часов; при этом остальные ткани йод не поглощают. При гипертиреозе йода поглощается больше, при гипотиреозе меньше, при атериозе совсем не поглощается. При гипотиреозе, который может проявляться в различных степенях, наблюдается запоздание процессов роста и развития (эпифизы остаются долго открытыми, ядра окостенения появляются с запозданием), а также характерные изменения кожи (она утолщена, эмфизематозна, волосы грубые, редкие), тонус мускулатуры нарушен (понижен или повышен), что при пониженном росте придает больному ребенку приземистый, коренастый вид. Основной обмен и нервно-психическое развитие понижено.
Различают три формы гипотиреоза:
1) врожденную,при отсутствии или гипоплазии щитовдной железы, которая проявляется через несколько дней после рождения,
2) приобретенную или юношескую микседему,появляющуюся после инфекций или других заболеваний,
3) эндемический кретинизм, возникающий в области очагов, пораженных зобом; он отличается семейным характером, наличием узловатого зоба, малой эффективностью при лечении препаратами щитовидной железы. В детском возрасте чаще наблюдается простой трофический зобна почве недостатка в организме йода. Области распространения зоба являются одновременно и областями эндемического кретинизма.
Наибольшей активности эта железа достигает в пубертатном возрасте. Процент детей с увеличением щитовидной железы с возрастом возрастает. При этом среди девочек чаще, чем среди мальчиков (табл. 19). Усиление функции железы в возрасте от 5 до 15 лет встречается в незначительном проценте случаев и резко возрастает в 15-18 лет (2,2% у мальчиков и до 4,4% у девочек).
Нарушение нормальной функции щитовидной железы вызывает резкие нарушения в состоянии здоровья ребенка и его нервно-психической деятельности. Так, при гипертиреозе наблюдается повышение возбудимости центральной и вегетативной нервной системы, основного обмена, сердечной деятельности, дыхания, терморегуляции, наблюдается расстройство роста костей и нарушение трофики кожи, понижение выносливости к углеводам. У таких детей большие блестящие глаза, они отличаются повышенной экспансивностью (рис. 14). При гипотиреозе наблюдается обратное-понижение функции коры головного мозга, понижение чувствительности и снижение основного обмена, задержка полового развития--дети становятся малоподвижными, сонливыми, резко снижается их успеваемость в школе.
Гипофиз (мозговой придаток) ребенка
Гипофиз ребенка вполне сформирован уже у новорожденного. Эта железа, имеющая овальную форму, расположена на основании черепа в области турецкого седла. Она состоит из трех долей, которые различаются по своему гистологическому строению, с чем связывают их способность выделять различные гормоны.
Особенное значение имеет передняя доля гипофиза, которая выделяет:
1) фолликулостимулирующий гормон,влияющий на рост фолликулов у женщин и сперматогенез у мужчин,
2) гормон, стимулирующий интерстициальные клетки,
3)лютеотропин (ЛТГ),стимулирующий функцию желтого тела, синтез прогестерона и лактацию (эти три гормона одновременно оказывают гонадотропное действие),
4) тиреотропин,стимулирующий функцию щитовидной железы, все функции надпочечников и выделение аденокортикотропного гормона (АКТГ), а также
5) гормон роста,оказывающий непосредственное действие (а не через другие железы) и является антагонистом инсулина.
Задняя доля гипофиза выделяет вещества, вызывающие повышение артериального давления, сокращение матки и диурез. При наступлении пубертатного периода быстро увеличивается развитие половых желез и секреция половых гормонов. К этому времени увеличивается и секреция андрогенов надпочечниками, увеличивается выделение в моче 17-кетосте- роидов, появляется вторичное оволосенение. Гонадотропные гормоны в детском возрасте отсутствуют и обнаруживаются в моче незадолго до наступления пубертатного периода.
Активизация функции гипофиза может зависеть не только от степени зрелости гипофиза, но и от других органов и тканей. Это подтверждается тем, что наступление половой зрелости идет параллельно развитию центров окостенения эпифизов. Задержка полового развития обычно соответствует и замедлению роста костей. На общее созревание организма могут влиять и другие гормоны: гормон роста, тиреоидный гормон, а также перенесенные заболевания, состояние питания организма.
Половые железы ребенка
Половые железы у детей являются железами внешней секреции, выделяющими половые клетки. Сперматозоиды вырабатываются в извитых семенных канальцах в семяобразующем эпителии, женские половые клетки вырабатываются в корковом слое яичников и в фолликулах.
Одновременно половые железы являются и органами внутренней секреции, выделяющими женский и мужской половые гормоны. Под влиянием гормонов, образующихся в половых и некоторых других железах внутренней секреции, развиваются вторичные половые признаки: появляются волосы в подмышечных впадинах и на лобке, у девушек появляются менструации, у мальчиков изменяется голос и появляются поллюции. До начала полового созревания яички не функционируют. В период полового созревания под влиянием гонадотропных гормонов они развиваются в течение нескольких лет до величины яичек взрослого и в 15 лет уже обладают спермогенетическими функциями. Половое созревание мальчиков начинается в среднем в 13-14 лет и заканчивается к 18-20 годам, о функции яичек можно судить по развитию половых органов (величина яичка и предстательной железы), по появлению вторичных половых признаков. О наличии фолликулостимулирующего гормона можно судить о выделенииего с мочой. Об образовании андроген- ных гормонов з коре надпочечников и яичек можно определить по выделению с мочой 17-кетостероидов.
Яичники также не проявляют свои функции до наступления половой зрелости. С наступлением половой зрелости гипофиз начинает вырабатывать гонадотропин. Под действием фолликулостимулирующего гормона созревают фолликулы яичников, а под действием лактоген- ного гормона начинается образование эстрогенных гормонов. Под действием лактогенного гормона происходит первая овуляция и регулярное образование прогестеронов и эстрогенов. Об образовании фолликулостимулирующего гормона, эстрогенов, прогестеронов и андрогенов можно судить по содержанию фолликулостимулирующего гормона, эстрогенов, прегнандиолов и 17-кетостероидов.
Гипофункция половых желез как у мальчиков, так и у девочек вызывает позднее половое развитие, задержку роста и развития. Гиперфункция половых желез вызывает преждевременное половое созревание и увеличение роста.
Нормальное развитие и функционирование эндокринных желез имеет большое значение как для физического, так и для нервно-психического развития детского организма и определяет ряд переломных моментов в процессе роста и формирования ребенка. Нарушение функций гипофиза, надпочечников, щитовидной и половых желез ведет к нарушениям в развитии и деятельности всего организма, к нарушению нормального функционирования центральной и вегетативной нервной системы, обмена и т. д.; поэтому при проведении углубленного осмотра детей врач должен уделить серьезное внимание вопросам, связанным с деятельностью эндокринной системы.
