Внутрипротоковая папиллома представляет собой пролиферацию сосочкового эпителия молочной железы. При этой патологии часто наблюдается пролиферация клеток кубического эпителия. При этом пролиферация кубического эпителия имеет четкую направленность в проток, что зачастую приводит к его расширению. Этот патологический процесс локализуется во внутридольковом сегменте или выводящем протоке.
Пролиферативные состояния молочной железы
Доброкачественные состояния груди - это не раковые заболевания груди. Некоторые из этих условий повышают риск развития рака молочной железы, а другие - нет. Для оценки риска рака молочной железы доброкачественные состояния груди классифицируются как. Пролиферативный непролиферативный. . Наиболее распространенным типом пролиферативного состояния груди является гиперплазия.
Существует 2 типа гиперплазии: обычная гиперплазия и атипичная гиперплазия. При обычной гиперплазии пролиферирующие клетки выглядят нормально под микроскопом. При атипичной гиперплазии пролиферирующие клетки выглядят ненормальными. Атипичная гиперплазия встречается реже, чем обычная гиперплазия.
Внутрипротоковая папиллома может диагностироваться в любом возрасте. Наибольшая распространенность данного патологического процесса отмечается в возрастном периоде от 60 до 70 лет.
Клинические проявления внутрипротоковой папилломы включают наличие образования солитарного типа в виде припухлости. До постановки окончательного диагноза заболевание может развиваться в течение нескольких лет. Папиллома может достаточно легко подвергаться механическим повреждениям. В результате этого происходит выделение кровянистой жидкости, которая может попадать в выносящие протоки и выделяться из соска. В месте опухоли могут развиваться некротические изменения и кровоизлияния. В редких случаях возможен переход в злокачественный процесс, который отмечается при наличии множественных внутрипротоковых папиллом молочной железы.
Профилактика рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией
Одно исследование показало, что женщины с диагнозом атипичной гиперплазии имели риск развития рака молочной железы на 29% в течение 25 лет. Для женщин с атипичной гиперплазией существуют специальные рекомендации по скринингу рака молочной железы. Эта медицинская помощь помогает обеспечить, чтобы рак молочной железы развивался, он был пойман раньше, когда шансы на выживание самые высокие.
Снижение риска для женщин с атипичной гиперплазией
Рекомендуется, чтобы женщины с атипичной гиперплазией решительно рассматривали возможность приема препарата, снижающего риск, для снижения риска развития рака молочной железы. Эти препараты могут снизить риск рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией на 86 процентов.
По макроскопической структуре внутрипротоковая папиллома является хорошо отделяемой от других органов опухолью, которая имеет одиночную кистозную полость. Размеры данной кисты варьируются от 5 до 20 мм. В полости кисты содержится слизь и рыхлая ткань зернистой природы.
По гистологической структуре папиллома имеет четкое отграничение от окружающих тканей. При этом кистозная полость имеет характерную капсулу. В просвете протока находятся множественные веретенообразные сосочковые элементы фиброваскулярной структуры. Эти элементы покрываются несколькими слоям кубического или призматического эпителия. На фоне этого пролиферация кубического эпителия сопровождается распространением слизистых клеток по эпителиальному пласту, который покрывает сосочковые структуры. Клетки кубического эпителия содержат муцин. Они могут иметь как одиночный, так и множественный характер. При этом эпителий, который покрывает полость кисты, имеет такую же структуру, что и клетки папиллярного слоя. В многочисленных случаях структура кисты состоит из плотной соединительной ткани. Внутрипротоковая папиллома отличается тем, что в ее морфологической структуре отсутствуют признаки атипии, полиморфности клеток, а также митозных фигур.
Дифференциальная диагностика внутрипротокой папилломы с пролиферацией кубического эпителия
Внутрипротоковую папиллому, в основе которой лежит пролиферация кубического эпителия, необходимо дифференцировать с папиллярной цистоаденомой. При папиллярной цистоаденоме наблюдается наличие нескольких кистозных полостей, которые имеют разные размеры. В то время, как при внутрипротоковой папилломе имеется только одна. Папиллярная цистаденома характерна тем, что внутрь протока растут множественные сосочки, покрытые эпителиальным слоем. Кроме того, при цистоаденоме сосочковые элементы растут в полость кисты и имеют ограниченный характер. На этом фоне папиллы никогда не заполняют кистозную полость.
Прогностические особенности внутрипротоковой папилломы, в основе которой лежит пролиферация кубического эпителия
Внурипротоковая папиллома отличается благоприятным прогнозом. Пятилетние наблюдения показали, что после радикального хирургического удаления опухоли практически никогда не наблюдаются рецидивы.
В соответствии с классификацией, разработанной Проблемной комиссией по морфологии опухолей АМН СССР, учитывая также гистологическую классификацию опухолей молочной железы, предлагаемую ВОЗ (1968-1969 гг.), дисгормональные гиперплазии и доброкачественные опухоли молочной железы можно распределить следующим образом.
А. Доброкачественные дисплазии (дисгормональные гиперплазии, мастопатия, фиброаденоматоз, гинекомастия у мужчин):
а) непролиферативная (дольковая, протоковая, фиброзная, кистозная):
б) пролиферативная: эпителиальная (солидная, сосочковая, криброзная); фиброэпителиальная (цистоаденопапилломатоз); миоэпителиальная (аденоз, склерозирующий аденоз).
1. Фиброаденома:
а) периканаликулярная;
б) интраканаликулярная:
в) листовидная (клеточная интраканаликулярная фиброаденома).
2. Аденома соска.
3. Аденома молочной железы.
4. Внутрипротоковая папиллома (папиллома главных протоков).
5. Доброкачественные опухоли мягких тканей.
Цитологическое исследование с учетом морфологии эпителиальных клеток и структур, которые они образуют, позволяет судить о степени пролиферации эпителия (умеренная, резко выраженная, предраковая) и о характере метаплазии (уплощенный, апокринный эпителий). Однако дифференциальная цитологическая диагностика дольковой (железистой) мастопатии, фиброаденом и аденом, особенно при умеренной пролиферации эпителия, часто весьма затруднительна или невозможна из-за сходства цитограмм при этих процессах. Появление в мазках уплощенного, апокринного эпителия, сосочковых разрастаний на фоне, характерном для сформированной в органе полости, или признаков резкой секреторной функции клеток позволяет цитологически дифференцировать кистозную мастопатию и внутрипротоковую папиллому от фиброаденомы и аденомы.
Систематизация цитологических картин при мастопатии и фиброаденомах показывает возможности цитологического метода в установлении диагноза.
ТАБЛИЦА 2. СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ КАРТИН ПРИ МАСТОПАТИИ. ФИБРОАДЕНОМАХ И САРКОМАХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
| Гистологическая характеристика процесса | Цитологическое заключение |
| Непролиферативная железистая, железисто-фиброзная, железисто-кистозная, кистозная мастопатия, гинекомастия. Фиброаденома. Аденома (соска, железы). Внутрипротоковая папиллома | Мастопатия или фиброаденома (с умеренной пролиферацией эпителия). Кистозная мастопатия (с умеренной пролиферацией, апокринизанией эпителия). Сосочковая пролиферация эпителия. Аденома. Внутрипротоковая папиллома |
| Мастопатия или гинекомастия с солидной,сосочковой, криброзной пролиферацией эпителия(в том числе метаплазированного). Фиброаденома с солидной пролиферацией эпителия. Аденоз. Склерозирующий аденоз. Эпителиоз. Аденома (соска, железы) с солидизацией структур. Внутрипротоковая папиллома | Мастопатия или фиброаденома с предраковой пролиферацией эпителия. Кистозная мастопатия с предраковой пролиферацией эпителия. Аденома с предраковой пролиферацией эпителия. Внутрипротоковая папиллома с предраковой пролиферацией эпителия |
| Классическая листовидная опухоль — интраканаликулярная фиброаденома с пролиферацией элементов стромы | Фиброаденома с пролиферацией элементов стромы. Листовидная опухоль |
| Интраканаликулярная фиброаденома с пролиферацией элементов стромы и очагами ее дедифференцировки — листовидная опухоль с предсаркоматозиыми изменениями стромы | Фиброаденома с атипичной пролиферацией элементов стромы. Листовидная опухоль с атипичной пролиферацией элементов стромы |
| Листовидная опухоль с саркоматозным превращением стромы | |
| Саркома (различные формы, в том числе так называемая „злокачественная мезенхимома») | Саркома (различные формы |
Мастопатии и фиброаденомы с умеренной пролиферацией эпителия. Железистая (дольковая) мастопатия и фиброаденомы (периканаликулярная, интраканаликулярная и смешанная). В препаратах видны эпителиальные клетки относительно небольшого размера (диаметр 10-20 мкм), по строению сходные с клетками эпителия альвеол и железистых трубок неизмененной молочной железы. Они могут располагаться разрозненно, группами, обширными скоплениями, иногда многослойными микроскопически малыми тканевыми клочками и многоклеточными округлыми структурами без просвета.
Признаком пролиферации могут служить либо изменения морфологических свойств клеток, либо появление необычных для неизмененного органа многоклеточных эпителиальных структур. К клеточным критериям пролиферации следует отнести увеличение размеров клеток и их ядер (рис. 152, а, б). Преобладают округлые или слегка овальные, как бы набухшие ядра с четко определяемым нежнопетлистым интенсивно окрашенным хроматином. В отдельных ядрах могут обнаруживаться единичные, относительно небольшие, ярко окрашенные ядрышки. Цитоплазма большинства клеток окрашена в интенсивные голубьте тона, иногда в сиреневатые или синие. Клеточные комплексы, характеризующие пролиферацию, имеют вид округлых образований, сходных с первичными железистыми пузырьками (ацинусами), но лишенными просвета. Встречаются также сосочкоподобные комплексы с плотным расположением клеток и многослойные пласты.
Если в патологическом очаге преобладает фиброз (фиброзная мастопатия и фиброаденомы), то в препаратах выявляется очень небольшое число мелких, мономорфных гиперхромных клеток с однородными округлыми гиперхромными ядрами и едва заметным узким ободком интенсивно окрашенной цитоплазмы. От элементов скиррозного рака эти клетки отличаются именно мономорфностью ядер.
Кистозная (железисто-кистозная, кистозно-фиброзная) мастопатия распознается благодаря появлению в цитограммах уплощенных эпителиальных клеток стенок кистозных полостей. Это крупные клетки, часто полигональные, характеризуются центрально расположенным небольшим обычно округлым ядром и обильной гомогенной или мелкозернистой цитоплазмой, окрашенной неодинаково интенсивно.
Число таких клеток в мазках различно; типично расположение их в виде пластов. При пролиферации они могут приобретать причудливую форму, а пласты становятся многослойными.
Дистрофические изменения в клетках выстилки кисты часто сопровождаются разрежением хроматина, что создает впечатление грубой его тяжистости и значительного увеличения размеров ядрышек. Фон цитограмм обычно представлен бесструктурными массами, среди которых в разном числе присутствуют фагоциты, гистиоциты, элементы измененной крови. Иногда наряду с уплощенными клетками обнаруживаются кубические и призматические элементы, как разрозненные, так и в виде скоплений, сосочковых и округлых комплексов, тканевых клочков.
При кистозной мастопатии с апокринизацией эпителия в пунктате или выделениях из соска могут находиться клетки в состоянии апокриновой секреции, которые на общем фоне препарата выделяются крупными размерами и своеобразным строением цитоплазмы. Они могут быть различной формы, однако преобладают высокие призматические и неправильно-округлые клетки. Ядра их округлые, с четким мелкопетлистым рисунком хроматина, иногда с увеличенными ядрышками. Цитоплазма всех клеток обильная и, как правило, неравномерно окрашенная с выявлением двух зон (базальной и апикальной). Апикальная часть клетки нередко содержит пылевидные гранулы секрета, а иногда зернистость выявляется и в базальной зоне. Если клеток в препарате много, удается проследить различные этапы апокриновой секреции вплоть до отрыва апикальной части клетки. Фон препарата составляют фрагменты цитоплазмы.
Мастопатии и фиброаденомы с предраковой пролиферацией эпителия. Для цитологического диагноза предраковой пролиферации эпителия на фоне мастопатии или фиброаденомы необходимо присутствие в препарате отдельных, резко укрупненных эпителиальных клеток с признаками агипичности и их интимная связь с описанными выше клетками пролиферирующего эпителия. Размеры крупных атипичных клеток могут быть весьма значительными (до 20,3+ 2,8 мкм кубических и призматических клеток и до 44,2 ± 6,7 мкм уплощенных и апокриновых клеток). Такие клетки выделяются интенсивностью окраски ядер и цитоплазмы. В то же время контуры ядер остаются ровными, четкими, иногда волнистыми, с небольшими бухтообразными вдавлениями. Хроматин ядер равномерный мелкоглыбчатый или петлистый, компактный, интенсивно окрашенный. Частым признаком атипичности описанных клеток является значительное увеличение показателя ядерноцитоплазматического отношения. Предраковая пролиферация эпителия стенки кистозной полости может сопровождаться появлением настолько атипических клеточных форм, что возникает необходимость дифференцировать подобные цитограммы с цитограммами рака. Отсутствие глыбчатости хроматина, неровности контуров ядер и резкого увеличения ядрышек в уплощенных клетках свидетельствует о предраке. Интимная связь крупных клеток с общей массой пролиферирующего эпителия без признаков атипии также указывает на предраковую патологию.
Для предраковой пролиферации эпителия свойственно появление многоклеточных структур в виде массивных округлых комплексов или папиллярных структур с беспорядочным расположением клеток кубического и призматического эпителия, многослойных пластов уплощенного эпителия с обилием двухъядерных клеток.
Аденомы соска и аденомы молочной железы. Для них характерен клеточный состав из кубических, призматических или цилиндрических клеток, которые располагаются разрозненно, группами, скоплениями или железистоподобными структурами. Обычно отмечается различная интенсивность окраски ядер и значительное увеличение их размеров в отдельных клетках.
Дифференциальный диагноз по цитограммам в панхромной окраске обычно невозможен из-за сходства их с цитограммами железистой мастопатии и фиброаденом.
Внутрипротоковая папиллома. В препаратах выделений из соска присутствуют измененные и неизмененные эритроциты, макрофаги с гемосидерином в цитоплазме, различное число гистиоцитарных элементов и пролиферирующий кубический эпителий в виде округлых и папиллярных комплексов, нередко ветвящихся и причудливых (рис. 157, а). Клетки таких комплексов подвергаются жировой и вакуольной дегенерации. Иногда обнаруживаются клетки типа молозивных телец и элементы уплощенного эпителия.
В мазках можно видеть разрозненно расположенные еще более округлые эпителиальные клетки, различно окрашенные с признаками дистрофии.
Иногда в выделениях из соска при внутрипротоковой папилломе эпителиальных клеток очень мало и они с трудом обнаруживаются при просмотре многих препаратов. В редких случаях они отсутствуют вовсе и тогда в препарате видны лишь измененные эритроциты, фагоциты и гистиоциты. Такие препараты позволяют предположить возможность внутрипротоковой папилломы.
Предраковая пролиферация при внутрипротоковой папилломе сопровождается появлением в цитограмме крупных клеток с признаками атипии. которые находятся в интимной связи с основной массой клеток пролиферирующего эпителия и образуют сосочки или округлые комплексы.
