Дневник развития недоношенных детей. Прибавка в весе недоношенных детей

В силу различных обстоятельств на свет появляются недоношенными малыши. Развитие таких крох происходит иначе, по сравнению с доношенными детьми. При правильном соблюдении всех условий к двенадцати месяцам такие крохи соответствуют в развитии родившимся в срок младенцам.

Вконтакте

Внешние характеристики недоношенных детей

Как недоношенные дети растут?

Прежде чем приниматься за изучение особенностей младенцев, рожденных ранее положенного срока, следует изучить их характерные признаки.

У малышей указанной группы четко выделяется:

проявление вялости и слабости;
крошечный рост;
маленькие значения массы;
отсутствие кожи на родничках;
выраженная красноватость тела;
тонкий слой ушных раковин;
смещение большого родничка;
наличие «ланугов» — мягких волосяных пучков;
несформированность внешних половых органов;
непропорционально большая голова ;
огромный живот с низким расположением пупочка;
прозрачные тонкие ногтевые пластинки;
короткие ручки, ножки и шейка.

Описанные признаки свидетельствуют о неполном развитии малыша и необходимости создания комфортных условий для его дальнейшего формирования. Чаще всего вес недоношенного ребенка не превышает двух килограмм.

Важно! Недоношенность карапуза не является патологией, а лишь следствием ранней родовой деятельности.

В такой ситуации родителям следует сконцентрировать все усилия на своевременном доразвитии младенца.

Особенности развития

Как развиваются недоношенные карапузы? Недоношенными считают младенцев, которые появились на свет с двадцати четырех недель беременности. В становлении детей указанной группы есть свои нюансы, которые проявляются в следующем:

Особый тип функционирования нервной системы. Функционирование нервного аппарата отличается от работы нервной системы обычных новорожденных. Поэтому малыши, появившиеся на свет раньше положенного срока, требовательны к вниманию, особенно со стороны матери. В доме следует создать максимум комфорта, а малютку окружить заботой и лаской.
Позднее освоение поведенческих навыков. Дети, появившиеся на свет раньше положенного времени, осваивают поведенческие навыки позднее своих сверстников. К примеру, когда малыш появился в тридцать две недели беременности, продолжительность отставания его от сверстников не менее трех месяцев.
Применение кувезов. Если вес появившегося на свет крохи не превышает полутора килограмм, то для его дальнейшего развития обязательно требуется использование кувезов . Комаровский считает, что только условия кувезов позволяют дорастить кроху до здорового веса, так как они максимально приближены к внутриутробным. Рост массы тела до двух килограмм становится причиной перемещения крохи в кроватку, со специальным подогревом.

Применение терморегуляционных условий для недоношенных детей очень значимо, так как это напрямую отражается на дальнейшем развитии младенца.

Недоношенные должны содержаться в помещении, где тепловой режим не опускается ниже двадцати градусов по Цельсию, а показатель влажности — ниже пятидесяти процентов.

Особенности развития недоношенных детей детально изучены на многочисленных примерах.

Мамам таких крох следует ознакомиться со специальной литературой и следить за становлением в развитии их малыша.

Отклонение или длительная задержка в развитии недоношенного младенца является сигналом немедленного посещения детского врача. Это позволит избежать появления нежелательных последствий, а иногда и спасает жизнь малышу.

Как развиваются по месяцам

Недоношенные дети развиваются после рождения несколько иначе, чем их сверстники. В первое время их организм старается набрать положенный вес и «доформировать» органы. Развитие недоношенного ребенка по месяцам до года отчетливо прослеживается в следующей таблице.

Возраст крохи с рождения	С рождения
	весит менее 1 кг	весит 1,5 кг	весит 2 кг	весит 2,5 кг
	Масса прироста в граммах
Месячный	180	190	190	300
Двухмесячный	400	650	750	800
Трехмесячный	650	650	750	750
Четырехмесячный	600	650	850	750
Пятимесячный	650	750	800	700
Шестимесячный (полугодовалый)	750	800	700	700
Семимесячный	500	950	600	700
Восьмимесячный	500	600	700	700
Девятимесячный	500	600	700	700
Десятимесячный	450	500	400	400
Одиннадцатимесячный	500	300	500	400
Годовалый	450	350	450	300

Развитие по месяцам таблица иллюстрирует в виде месячного прироста массы тела. Приведенные данные являются усредненными и могут варьировать в отдельных случаях.

В зависимости от веса новорожденного при раннем появлении на свет различают следующие категории недоношенности:

Масса тела колеблется от двух тысяч грамм до двух с половиной тысяч грамм. В первую категорию относят младенцев, родившихся на этапе с тридцати шестой до тридцати седьмой недель беременности. К двенадцати месяцам жизни масса таких детей возрастает минимум в четыре раза.
Масса от полутора тысяч грамм до двух тысяч грамм. К этой категории крох относят новорожденных, родившихся с тридцати двух до тридцати пяти недель вынашивания. В год вес описанных крох возрастает минимум в пять раз.
Масса малышей от тысячи грамм до полторы тысячи грамм. «Глубоко недоношенные младенцы» — детки данной категории. Они рождаются до тридцати недель беременности. К двенадцати месяцам масса их тела возрастает минимум в шесть раз, по сравнению с первоначальной.
Детки, весившие менее тысячи грамм. Экстремальную массу тела имеют младенцы, родившиеся на свет шестимесячными. При правильном уходе к году они укрупняются в весе в восемь раз.

Каждый недоношенный ребенок – есть результат неправильного поведения беременной женщины или наличия у нее патологий. Поэтому не стоит сетовать на окружающих, а взять себя в руки и начать правильную заботу о новорожденном, если этого не получилось сделать пока он находился в утробе.

В этой статье:

Недоношенным ребенок считается в случае, если он появился более чем на 2 недели раньше срока. Малыш рождается не только с недобором веса – его внутренние органы и системы не до конца сформированы и требуют времени для развития. Именно поэтому так важно, чтобы недоношенный ребенок в первые дни и месяцы жизни получал необходимый ему уход, питание и, конечно же, заботу и внимание близких.

Чем отличается развитие недоношенного ребенка от развития здорового, рожденного в срок малыша? Конечно же, темпами развития. Время, необходимое ему для того, чтобы нагнать сверстников, будет зависеть от того, насколько раньше срока появился кроха. Так, например, шести-семимесячные малыши начнут догонять сверстников не ранее 5-6 месяцев, тогда как восьмимесячные смогут сократить разницу уже к четырем.

Начало жизни: адаптация

Недоношенный ребенок в первый месяц практически не набирает в весе, тогда как малыш, появившийся на свет своевременно, может набрать до килограмма массы. На протяжении всего первого месяца кроха будет продолжать развиваться, у него появятся свойственные новорожденному рефлексы - сосательный и глотательный.

В первые недели жизни ребенок должен будет пройти те этапы развития, которые не успел пройти внутри утробы матери. Именно этим фактором обусловлена некоторая задержка основных этапов развития. Отдельно стоит отметить нестабильность нервной системы крохи, развитие которой продолжается на протяжении первых трех месяцев. Стабилизируется она не раньше конца третьего-начала четвертого месяца.

В среднем развитие основных навыков у недоношенного ребенка задерживается на срок от месяца до двух, и это при учете, что кроха появился на тридцать второй неделе или позже. Если ребенок родился раньше, то отставание может составить до 12 недель.

Поговорим о том, как проходит развитие недоношенного ребенка в 3 месяца, какими навыками он обладает и как правильно за ним ухаживать.

Планомерное ли развивается кроха?

Демонстрируемые навыки малыша в 3 месяца будут зависеть от того, насколько рано он появился на свет. Если ребенок родился на 32 неделе или позже, то в три месяца уровень его развития будет примерно соответствовать уровню развития полутора-двухмесячного младенца. И это нормально. Исключение составляют дети, подверженные частым болезням. В этом случае развитие может отставать на 2 месяца.

Итак, в 3 месяца здоровый, пусть и недоношенный ребенок начинает улыбаться в ответ на дружелюбное к нему обращение. Продолжительность его сна сокращается, увеличиваются часы бодрствования. Кроха все еще тратит много сил во время сосания груди, поэтому его можно дополнительно докармливать из бутылочки.

Трехмесячный недоношенный малыш уже пробует удерживать голову, издавать первые звуки и фокусировать взгляд на лицах близких и ярких предметах, расположенных на расстоянии 30-40 см. Кроха активно набирает в весе, пробует поворачивать голову в поисках источника звука.

Как ухаживать за недоношенным малышом?

Как уже было отмечено выше, недоношенный ребенок нуждается в усиленном уходе. В первый месяц жизни он может получать его в стенах медицинского учреждения, но после месяца всю ответственность на себя должны взять родители. Чему нужно уделить особое внимание? В первую очередь:

поддержанию комфортного микроклимата в доме;
тщательной стирке и глажке одежды младенца;
купанию;
ежедневным прогулкам;
питанию.

Ниже подробнее о каждом из пунктов.

Каким должен быть климат в комнате недоношенного крохи?

Итак, климат. В комнате недоношенного ребенка в 3 месяца по-прежнему должен поддерживаться оптимальный климат. Важно, чтобы помещение постоянно проветривалось. Если на улице лето, окна и форточки можно оставлять открытыми, но таким образом, чтобы по комнате не гуляли сквозняки.

Что касается температуры воздуха, то в комнате, где находится малыш, температура должна быть около 23-25 градусов, а в кроватке малыша - под одеялом -
до 32 градусов. Если развитие ребенка замедлено из-за серьезного недобора веса при преждевременном появлении на свет, в три месяца он может по-прежнему нуждаться в дополнительном обогреве, например с помощью грелок, которые помещают в ногах и по бокам на расстоянии примерно 10-15 см от тела.

Чтобы грелки не обожгли кроху, лучше их завернуть в пеленки. Кроме того, важно поддерживать стабильную температуру в кроватке, меняя воду в грелках каждые 3 часа. Ребенок должен находиться в тепле – только в этом случае его развитие будет протекать активно. Все это касается малышей, ослабленных частыми болезнями и развивающихся медленными темпами.

Дети, которые появились на свет всего на несколько недель раньше срока и не имеют проблем со здоровьем, к трем месяцам смогут самостоятельно удерживать тепло и не будут нуждаться в дополнительном обогреве.

Одежда малыша

В 3 месяца недоношенный малыш уже не нуждается в дополнительных одеялах, поэтому ему можно одевать те же вещи, что и доношенному младенцу. Исключение составляют дети, вес которых все еще меньше двух килограммов, часто болеющие и медленно развивающиеся.

Одежду нужно продолжать проглаживать с двух сторон. Используйте удобные ползунки и распашонки на застежках. В 3 месяца недоношенного кроху можно не пеленать, предоставляя ему больше свободы для действий.

Купание и прогулки

В 3 месяца масса тела недоношенного малыша уже, как правило, в несколько раз превышает 1,5 килограмма (вес, при котором купать кроху не рекомендуется). Поэтому купание для него в этом возрасте становится ожидаемой процедурой, способной принести удовольствие.

Малыша на этом этапе развития можно купать через день, используя обычную некипяченую воду. Температура воды должна составлять 37-38 градусов, при этом в комнате температура воздуха должны быть не менее 25 градусов.

В 3 месяца с
недоношенным ребенком смело можно проводить по несколько часов на улице, стараясь лишь избегать перепадов температуры. Желательно гулять в теплую погоду, одевая ребенка на одну вещь теплее себя. Если малыш отстает в развитии, плохо набирает в весе и подвержен болезням, то гулять с ним нужно только в теплую погоду, около часа, оберегая кроху от сквозняков, прямых лучей солнца и мест скопления людей.

И последнее – питание. Недоношенный ребенок вряд ли в первое время сможет есть по графику. Принимая во внимание тот факт, что кроха быстро устает во время сосания, стоит быть готовыми к тому, что кормить придется по требованию, таким образом помогая младенцу побыстрее набрать вес.

В 3 месяца, если развитие идет своим чередом и малыш постепенно догоняет сверстников, его можно попробовать перевести на определенный график, выдерживая по 2,5-3 часа между кормлениями.

Степень недоношенности определяется, учитывая количество недель беременности и вес новорожденного.

Последствия

Невозможно точно определить, какие проблемы ожидают недоношенного младенца в будущем. Одни развиваются не хуже обычных детей, другие – частично или сильно отстают от своих одногодок.

На прогноз сильно влияет то, насколько рано ребенок родился . Из-за преждевременного рождения, малыш не может достигнуть необходимого развития в утробе матери.

Кроме возможных неприятностей при рождении, ребенок сталкивается с последствиями в будущей жизни. Часто им сопутствует болезненность и слабость. Зависимо степени недоношенности, могут возникнуть нарушения, ограничивающие способность жить и развиваться без помощи врачей:

Данные нарушения могут вызвать ряд осложнений, требующих быстрой диагностики и своевременной помощи:

открытый артериальный проток (у нормальных деток он закрывается на момент рождения);
отсталое умственное развитие, внутричерепное кровоизлияние, некротический энтероколит и др.

Дети, рожденные на 24-26 неделе более подвержены запоздалому двигательному и умственному развитию . Часто возникает церебральный паралич. Младенцы, рожденные на сроке, менее 28 недель, зачастую подвергаются ретинопатии (болезни с поражением зрения).

Большая часть психомоторных навыков у недоношенных малышей появляется с отставанием, что чаще выражено у детей, рожденных с массой тела менее 1500 граммов.

Показатели психомоторного развития быстрее сравниваются с доношенными детьми, чем показатели веса и роста. Для более эффективного развития, необходим индивидуальный комплекс занятий (гимнастика, речь, массажи и пр.).

7 месяцев (27-31 недель)

На данном сроке (27-31 недели) малютки имеют вес 1500-2000 граммов , большая часть из них также нуждается в помощи.

Ребёнок 7 месяцев находится в инкубаторе с определенной влажностью и температурой, где проводятся необходимые анализы и предоставляется медикаментозная поддержка.

Когда малыш достигает веса в 1700 граммов, его переводят в специально подогретую кроватку. С весом от 2000 граммов ребенок не нуждается в особенных условиях.

Семимесячных детей, преждевременно появившихся на свет, могут ожидать такие проблемы, как :

дефицит питания, замедленный рост, сепсис;
дистресс-синдром, гемолитические заболевания;
нарушенный церебральный статус, ядерная желтуха и др.

6 месяцев (22-26 недель)

Недоношенные дети, рожденные в 6 месяцев, обычно имеют вес тела от 1 до 1,5 килограмма.

Для ухода за ребенком 6-ти месяцев используют ИВЛ, дают кислород искусственно, питание вводят при помощи зонда и в вену.

Для скорейшего развития вводятся гормональные препараты, аминокислоты, глюкоза и др.

Шестимесячных детей, преждевременно появившихся на свет, могут ожидать такие проблемы, как :

частые соматические нарушения;
деформации и врожденные отклонения в развитии;
заболевания дыхательных и кроветворных органов;
болезни эндокринной и пищеварительной систем, нарушенный обмен веществ.

5 месяцев (18-21 недель)

Малыш весит меньше 1000 граммов , рождаются такие недоношенные дети в менее 5% всех случаев. Они часто нуждаются в медицинской помощи и искусственной поддержке дыхания.

Даже при условии тщательного выхаживания, многие из них становятся инвалидами и имеют большое количество осложнений.

Пятимесячных детей, преждевременно появившихся на свет, могут ожидать такие проблемы, как :

эндокринные болезни, расстройство питания, рахит;
гипотрофия, острый бронхит, пневмония;
болезни органов дыхания, кровеносной системы.

Смотрим видео о том, какие шансы дозреть имеет недоношенный ребенок, а также последствия преждевременных родов:

Проблемы в будущем

Если у новорожденного недостаточный вес, он нормализуется при достижении 1-2 лет . Психическое здоровье будет нормально развиваться через 2-3 года, в некоторых случаях – в 5-6 лет.

Сегодня преждевременные роды встречаются нередко. В большинстве развитых стран этот показатель относительно стабилен и составляет 5-10 % от общего числа рожденных детей.

Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. В первую очередь от срока беременности и веса при рождении. В случае рождения ребенка в сроке 22-23 недели прогноз зависит от интенсивности и качества терапии.

Отдаленные последствия недоношенности (вероятность возникновения данных осложнений опять же зависит от многих факторов; при прочих благоприятных условиях данные осложнения довольно редки). Среди недоношенных детей риск формирования умственной и физической неполноценности выше, чем среди доношенных детей.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
Преобладание мозгового черепа над лицевым.
Малый родничок всегда открыт.
Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Представляет интерес физическое развитие наиболее ма-ловесных детей с массой при рождении от 800 до 1200 г. По нашим данным, средняя масса тела этих детей в возрасте года равна 8100 г при наиболее частых колебаниях от 7500 до 9500 г. Сопоставляя весовые показатели в годовалом возрасте в зависимости от полового признака, мы не наблюдали у детей с массой при рождении до 1200 г разницы между массой тела у мальчиков и девочек.

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

	Время появления в месяцах в зависимости от массы тела при рождении

Зрительно-слуховое сосредоточение
Удерживает голову в вертикальном положении
Поворот со спины на живот
Поворот с живота на спину
Самостоятельно:



Начинает произносить слова

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)

Мы уже разговаривали о недоношенных малышах, но у нас осталось еще очень много вопросов, на которые хочется получить ответ. Прежде всего – это как растет и развивается недоношенный крошка, в чем отличия его физического и нервно-психического развития, будет ли он отставать от сверстников? Об этом и поговорим подробнее.

Как он развивается физически.
Если малыш поторопился родиться раньше времени, закономерно то, что он будет отличаться от своих сверстников при рождении и далее, его рост и развитие будет осуществляться по другому плану. Но, это не значит, что они будут болеющими или гипотрофичными (с низким ростом и весом). Обычно существует закономерность, что недоношенный малыш растет быстрее своих ровесников, рожденных в срок, то есть – они пытаются быстренько нагнать то, что им не удалось досидеть в животике. Но это правило работает только при небольшой недоношенности от 32 и более недель. При глубокой степени недоношенности, когда ребенок находится на аппаратном и кювезном выхаживании, развитие его идет другими темпами. Тогда прирост веса и роста в первые недели будет небольшим, потому, что недоношенные дети сильно теряют в весе первоначально, не сразу могут усваивать питание – им нужно сначала восстановить то, они теряли, а потом уже начать прибавлять.

Еще одной сложностью в наборе веса и приросте является сложность с питанием – если дети с небольшой недоношенностью обычно могут сосать грудь или кормиться с бутылочки, то глубоко недоношенные дети питаются через зонд или даже парентерально (то есть, им через пупочные сосуды вводят питательные вещества прямо в кровь). По мере созревания у детей сосательного и глотательного рефлекса их начинают кормить грудью или с соски, тогда прирост веса улучшается. Самым сложным в выкармливании и выхаживании малыша является первый месяц, в этом месяце настраиваются все ферментные системы и дозревает пищеварение для внеутробного способа питания, если малыш начал усваивать питание – обычно дела быстро идут на лад, и он начинает прибавлять и расти, округляться и копить подкожный жирок.

Отмечается такая закономерность – дети ко второму-третьему месяцу удваивают свой вес от рождения, к полугоду утраивают, а к годику – увеличивают вес от четырех до восьми раз, причем чем более маленькими родились, тем более значительное прибавление будет. Но, это не значит, что килограммовый крошка к году должен догнать того, кто родился в срок с весом в 3.5 кг. Конечно, недоношенные малыши будут меньше, и в год для них очень хорошо весить 7-8 кг. Если будет больше – отлично, если чуть меньше – постараемся питаться покалорийнее.

В среднем динамика прибавок у недоношенных малышей такова:
В первый месяц это 150-300 грамм,
Второй – 400-800 грамм,
Третий – 500-700 грамм,
Четвертый – 500-800 грамм,
Пятый – 500-700 грамм,
Шестой – 500-600 грамм, и далее они прибавляют по закономерностям детей, рожденных в срок, к году имея добавку в весе в плюсе от 5500 до 7500 г к исходному весу тела.

В любом случае – не сравнивайте своего недоношенного малыша с соседским доношенным, его закономерности роста и веса будут другими, вы должны ориентироваться на динамику развития вашего малыша. в среднем - чем больше степень недоношенности, тем позже он догонит ровесников по росту и весу – этот срок врачи устанавливают на границе от 3 до 7 лет, в любом случае к школе они сравняются абсолютно все. Но в 12-17 лет дети по результатам исследований не отличаются никак, родились ли они с весом в 1000 или в 4000 г.

Закономерности роста.
Рост и вес тела крошки - взаимозависимые процессы, и рост ребенка определяется его сроком и массой тела. Динамика роста будет зависеть от того, как малыш начнет прибавлять вес. Первые месяцы, примерно до полугода, малыш будет расти быстро, его рост будет пребывать на 3-6 см в месяц, к году этот показатель будет составлять от 25 до 38 см, и к году малыши обычно имеют около 70-80 см роста. Во второй год жизни они растут помедленнее, примерно по 1-2 см за месяц.

Не менее интенсивно подрастают окружности тела, и очень важно следить особенно за приростом головки, чтобы не пропустить развитие патологий, которые более свойственны для недоношенных. Голова ребенка по размеру должна быть больше груди в первые полгода, прибавки размеров в среднем прибывают на 1-2 см, за полгода прирастает до 12 см, второе полугодие не столь интенсивно в росте. Грудка ежемесячно также должна подрастать на 1-2 см, и к полугоду грудь и головка должны сравняться в размерах.

Кроме того, у недоношенных малышей сдвигаются сроки прорезывания зубов – они будут задерживаться примерно на столько месяцев. сколько малыш не досидел в животике мамы, то есть по сроку гестации нужно рассчитывать и появление зубов.
То есть – если малыш родился после 35 недель – у него зубки можно ждать после 7-8 месяцев,
При родах в сроки с 30 до 34 недель зубки можно ждать ближе к 9 месяцам, при глубокой недоношенности и сроке менее 30 недель зубы имеют право появиться после 10-12 месяцев.
Кроме того, на сроки прорезывания зубов влияет наличие рахита, анемии и дефицита кальция, которые у недоношенных малышей встречаются гораздо чаще и их надо учитывать. Поэтому, не переживайте и не пугайтесь – зубки обязательно будут, но попозже.

Кроме этого, всегда развитие идет по своим закономерностям и небольшие отклонения вовсе не означают патологии. Однако, физическое развитие недоношенных малышей требует более пристального внимания педиатров.

А как с навыками?
Очень часто родители недоношенных детей слышат страшилки о глубокой умственной отсталости и неполноценности малышей. Только эти рассказы – не правда, либо правда очень частичная. Конечно. выхаживание недоношенных – вещь сложная и нервная система малышей более ранима, но это не значит – что недоношенный это равноценно тому, что инвалид. Больной ребенок может родиться и доношенным и недоношенным. Недоношенность сама по себе это только особенность малыша, это не диагноз и не приговор.

Чем отличается развитие.
Конечно, свои отличия в нервно-психическом развитии будут – малыш ведь поторопился и не досидел положенные внутриутробные этапы. Значит, ему надо наверстать сначала их. Навыки по возрасту они осваивают чуть позже, по сравнению с доношенными малышами, но они проходят все те же этапы – сначала держат головку, потом ползают и переворачиваются, сидят, встают на ножки и ходят. Но они обязательно начнут это делать – обычно навык сдвигается на то количество недель, сколько крошка недоношен.

Ваш крошка попозже будет состредотачиваться на слуховой и зрительный раздражители, попозже начнет удерживать головку, гуление начнется попозже, улыбка тоже задержится. Но она обязательно появится, как и все остальные навыки.
Если ребенок родился на сроке более 32 недели – навыки задержатся на месяц-полтора, если он родился еще раньше – задержка может доходить до трех месяцев. но дети с небольшими сроками недоношенности к концу года догоняют сверстников, глубоко недоношенный малыш чуть отстает и догонит своих сверстников к возрасту двух-трех лет, это те кто родился в весом 500-1000 г. Если ребенок родился болезненным, у него есть пороки развития или нет за малышом должного ухода (в доме малютки, например), нервно-психическое развитие будет тормозиться сильнее. Поэтому – как будет развиваться ваш недоношенный крошка – зависит от вас – ваши с ним занятия – это стимул к развитию.

Чтобы контролировать нервно-психическое развитие малыша с недоношенностью. Пользуются специальными таблицами развития НПР у таких малышей. Там обычно указаны границы появления того или иного навыка в сравнении с возрастом для доношенных, а также очерчиваются границы колебаний появления новых навыков – то есть когда надо начинать беспокоиться родителям.

Как узнать – нормально ли развитие?
Врач, когда оценивает развитие малыша сравнивает его умения по факту, с теми, что он должен уметь по его возрастным критериям. Причем умением считают то, что малыш делает уверенно, например, держит хорошо голову и гулит. Потом определяется индивидуальный темп развития – замедлено ли, в норме, ускорено или дискоординировано развитие. Проблемой считают, если малыш отстает от положенных сроков на 1-2 и более месяцев, причем более чем по 2-3 умениям.

Естественно, мы никогда не ровняем малышей, которые недоношены с детьми, которые рождены по срокам – они будут очень сильно различаться по развитию. Но общие закономерности развития мамы и папы малышей знать, безусловно, должны. Это поможет родителям сориентироваться, что что-то идет не так и обратиться за помощью к медикам.

Сроки развития в карточке обычно указывают – паспортный срок и срок с поправкой на недоношенность, то есть срок гестации и сколько недель. Постепенно навыки начнут приближаться к таковым у доношенных малышей и тогда поправки перестанут быть актуальными. К сроку в 12-15 месяцев переходят на ориентир обычных доношенных детей.

Если ребенок вызывает у вас подозрения или вы переживаете по поводу его развития – не медлите и не старайтесь искать советов в интернете или у подруг, спросите лучше врача – раннее установление проблем в здоровье и развитии позволит вам быстро и правильно скорректировать все отклонения. Тогда ваш малыш будет крепеньким и здоровеньким, даже не смотря на то, что он недоношен.