На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.

Методы оценки состояния плода

Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.

Прямая электрокардиография

Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.

Дополнительные методы инвазивной диагн​остики

Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.

При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).

Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).

Выво​ды

Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.

Мечта каждой будущей мамы - родить здорового полно­ценного ребенка. И методы диагностики состояния плода призваны уже на ранних сроках беременности выяснить, здоровым будет малыш или возможны какие-то отклонения. Но не все так просто. Дородовая диагностика состояния плода - не самое безопасное исследование и далеко не всегда точное.

Прежде всего, определимся с терминами. Пренатальная диагностика – это дородовая диагностика с целью обнаружения патологии плода на стадии внутриутробного развития. К такой диагностике относится определение отцовства на ранних сроках беременности и пола ребенка. Пренатальная диагностика позволяет обнаружить синдром Дауна и другие хромосомные болезни, нарушения развития сердца, грубые уродства головного и спинного мозга, спинномозговую грыжу. А также определить степень зрелости легких плода, степень кислородного голодания плода и другие заболевания.

Группа риска

Прежде чем решаться на дородовую диагностику без особых к тому показаний, родители должны помнить - она небезопасна для ребенка. Обычное беспокойство, свой­ственное всем будущим родите­лям, еще не повод идти на диагностику состояния плода. Однако она необходима беременным:

Старше 35 лет;

Женщинам, уже имевшим детей с родовыми травмами и неудачные бере­менности.

Женщинам, в семье которых уже имелись случаи наследственных болез­ней, или женщинам – потенциальным носите­лям таких заболеваний;

Женщинам, которые были обсле­дованы со времени зачатия на предмет действия неизвестных веществ. Это связано с тем, что они могут быть для развивающегося ребенка очень вредными;

Женщинам, перенесшим инфекцион­ные болезни (токсоплазмоз, краснуха, и другие);

В 95% случаев методы дородовой диагностики не по­казывают многих очевидных пороков. А если отклонение в раз­витии плода все-таки выявлено, встает вопрос о целесообразности продолжения беременно­сти. Это решение принима­ют только родители, и оно должно быть обдуманным и взвешенным! Известны случаи, когда женщины со­храняли беременность не­смотря на результаты диагностики и при этом рожали здоровых детей. Даже подтвержденный современными техническими средствами пренатальный диа­гноз может быть несовершенным. Как правило, пре­рвать беременность родители решаются, только когда обследования выявят порок, который может повлечь за собой тяжелые осложнения или может оказаться смертель­ным. В этом случае понадобится консуль­тация врача-генетика, который может подтвердить или опровергнуть диагноз. Стоит подчеркнуть, что подавляющее число родителей до последнего стараются сохранять жизнь долгожданного ребенка.

Основные методы п ренатальной диагностики состояния плода

Один из основных методов обследования - анализ родо­словной родителей. Врачей ин­тересуют все известные случаи тяжелых болезней, которые повторяются из поколения в поколение. Например, рождение ребенка с пороками, выкидыши, бес­плодие. Если в семье выявляются наследственные заболевания, то специалисты опре­деляют, каков процент риска его пере­дачи потомству. Этот анализ может быть проведен и во время, и до беременности.

Генетический анализ - исследования хромосомного набора обоих родителей.

Отдельная группа - инвазивные методы диагностики плода. Они прово­дятся под УЗИ-контролем, с местным или общим наркозом, в стационаре. После процедуры беременная в течение 4-5 часов на­ходится под наблюдением вра­чей. Инвазивные методы - это:

Биопсия хориона - диагностика клеток из будущей плацен­ты. Она проводится на 8-12 неделе беременности. Преимущества этого метода - срок проведения (до 12 недель) и скорость получения ответа (3-4 дня). Методика проведения: 1) сначала отсасывается шприцем небольшое количество хориональной ткани через катетер, который вводится в канал шейки матки; 2) затем засасывают в шприц образец ткани с помощью длинной иглы, введенной через брюшную стенку в полость матки. Как и любой другой метод, биопсия связана с риском. Это риск кровотечения у женщины (1-2%), риск инфицирования плода (1-2%), риск выкидыша (2-6%), риск случайного повреждения плодного пузы­ря и другие осложнения.

Плацентоцентез (поздняя биопсия хориона) - делается во II триместре. Проводится так же, как и биопсия;

Амниоцентез - анализ околоплодной жидкости на 15-16 неделе беременности. Жидкость с помощью иглы набирается в шприц, вве­денной через брюшную стенку в полость матки. Это самый безопасный метод диагностики плода - процент осложнений не превышает 1%. Недостатки данного метода диагностики: долгое время проведения анализа (2-6 не­дель), получают результаты в среднем к 20-22 неделе. Также немного повышается риск рождения маловесных детей и есть малый (менее 1%) риск дыхательных расстройств у новорожденных.

Кордоцентез - анализ пуповинной крови плода. Это высокоинформативный метод диагностики. Оптимальный срок выполнения -22-25 недель. Образец крови берут с помо­щью иглы из вены пуповины, введенной через прокол передней брюшной стенки в полость матки. У кордоцентеза минимальна вероятность осложнений.

Также существуют неинвазивные методы диагностики плода:

Скрининг материнских сы­вороточных факторов - вы­полняется между 15 и 20 неделя­ми беременности. Материал - венозная кровь беременной. Риска для плода практически нет. Этот анализ показан всем беременным.

Ультразвуковой скри­нинг плода, оболочек и плаценты (УЗИ). Проводят на сроках 11-13 и 22-25 недель беременности. Показан всем беременным.

Сортинг фетальных кле­ток - проводится между 8 и 20 неделями беременности. Материал исследо­вания - кровь женщины. В крови выделяются плодные (фетальные) клетки, которые и анализируются. Возможности этого метода такие же, как у биопсии, плацентоцентеза и кордоцентеза. Зато риски почти от­сутствуют. Но это очень дорогой анализ и недостаточно надеж­ный. Эта методика сегодня используется не очень часто.

Благодаря различным методам диагностики состояния плода можно заранее выявить опасные заболевания и принять меры. Или быть уверенными, что серьезных заболеваний нет. В любом случае мы желаем здоровья вам и вашим детям!

Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнаружить с 10-12 недель беременности. При головных предлежаниях сердцебиение плода будет наиболее ясно выслушиваться ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка слева или справа в зависимости от позиции (1 позиция - слева, 2 - справа). При переднем виде сердцебиение выслушивается ближе к вертикальной линии (средней линии живота), при задних видах - более латерально, примерно на 4-5 поперечника пальцев от вертикальной линии.

При аускультации важное значение имеет частота сердечных сокращений (ЧСС) плода в 1 минуту и характер изменений ЧСС под влиянием функциональных проб или естественных внешних или внутренних факторов.

Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают частоту от 120 до 160 в 1 мин, тахикардией - частоту свыше 160 в 1 мин. (умеренная тахикардия - от 160 до 180 в 1 мин. и выраженная тахикардия - свыше 180 в 1 мин], брадикардией - частоту менее 120 в 1 мин. (умеренная брадикардия - от 119 до 100 в 1 мин, и выраженная брадикардия - 99 в 1 мин и менее).

Путем аускультации ЧСС можно определить гипоксию плода, которая делится на 3 степени.

I степень - легкая форма гипоксии плода характеризуется ускорением сердцебиения плода 160 ударов в минуту. Сердцебиение ритмичное, тоны ясные.

II степень - гипоксия плода средней тяжести протекает с урежением сердцебиения плода до 100 ударов в минуту. Сердцебиение аритмичное, тоны сердца то ясные, то глухие.

III степень - тяжелая форма гипоксии плода указывает на угрозу быстрой смерти плода. Характеризуется стойким урежением сердцебиения (меньше 100 ударов в минуту), глухостью тонов.

Более объективным методом оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений.

Исследование обычно проводят в течение 30-60 мин в покое в положении беременной на боку (во избежание проявлений синдрома сдавления нижней полой вены) с использованием наружных регистрирующих датчиков, устанавливаемых на передней брюшной стенке матери с помощью специального эластичного ремня.

При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: базальная ЧСС (БЧСС), вариабельности ЧСС (амплитуда и частота осцилляции), наличие, частота и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма.

При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах 120 до 160 уд/мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) 10-25 уд/мин с частотой осцилляций 3-6 циклов в 1 мин (волнообразный тип), наличие 3 и более акцелераций ЧСС за 30 мин исследования, отсутствие децелераций ЧСС.

При внутриутробной гипоксии плода на КТГ обычно обнаруживается один или несколько патологических признаков: тахикардия (БЧСС плода свыше 160 уд/мин) или брадикардия (БЧСС плода менее 120 уд/мин.), исчезновение или значительное уменьшение вариабельности ЧСС (ширина записи 5 уд/мин. и менее характеризуется как «молчащий», «немой», «нитевидный», «монотонный» тип КТГ) или увеличение амплитуды осцилляций ЧСС (ширина записи более 23-30 уд/мин. с значительным размахом амплитуды от удара к удару характеризуется как пульсационный, скачущий, сальтаторный тип КТГ), а также изменение частоты осцилляций менее 3 и более 6 в 1 мин, замедленные спонтанные децелерации продолжительностью от 2 до 10 мин с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС.

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движениями плода (несстрессовый тест - НСТ).

Тест считается реактивным (нормальным, отрицательным), если в течение 30 мин. наблюдения на КТГ регистрируется не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд/мин. и продолжительностью не менее 15 сек. Если 3-5 акцелераций регистрируется за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным. Реактивный тест встречается у 80-99,5% женщин и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного (рис. 1).

Рис. 1. Положительный бесстрессовый тест (медленные акцелерации, I - кардиотахограмма, II - токограмма)

Тест считается нереактивным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд/мин. или если в течение 30 мин. их меньше 3. Нереактивным НСТ является также при отсутствии акцелераций на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, проявляющейся урежением сердцебиений (рис. 2).

Рис. 2. Отрицательный бесстрессовый тест (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

При нереактивнем тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения.

При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция плода наружными манипуляциями каждые 5-10 мин.

Прогностическая ценность HCT может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале H.Krebs и соавт. (1978). По каждому параметру КТГ проводится в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных признаков, оценка от 0 до 2 баллов (табл 1). Прогностические критерии следующие: физиологические - при оценке 9-12 баллов (реактивный тест) и патологические -при оценке 0-8 баллов (ареактивный тест).

Таблица 1

Система оценки КТГ в антенатальном периоде

Исследуемый параметр	Баллы
	0	1	2
БЧСС, уд/мин Вариабельность: амплитуда осцилляций, уд/мин частота осцилляций Число акцелераций за 30 мин Децелерации Число шевелений плода за 30 мин	<100 или >180 Повторяющиеся поздние или выраженные	100-119 или 161-180 5-9 или >25 Периодические или спорадические (1-4) Вариабельные или единичные поздние	120-160 >6 в 1 мин Спорадические >5 Отсутствуют или ранние вариабельные

У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и резервных возможностей в процессе КТГ применяют стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией сокращения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод, которому он подвергается во время родов (К. Hammacher, 1966).

По характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты.

Противопоказания к проведению контрактильного СТ:

• угроза преждевременных родов;
• инстмико-цервикальная недостаточность;
• преждевременные роды в анамнезе;
• рубец на матке;
• маточное кровотечение во время беременности;
• предлежание или низкое прикреплении плаценты;
• многоплодная беременность;
• тяжелая брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода.

Оптимальный срок проведения стрессового теста - 35-40 нед беременности.

Маточные сокращения можно вызвать двумя способами: внутривенной инфузией окситоцина матери (окситоциновый тест) пли вызыванием рефлекса с молочной железы (маммарный тест). Маммарная стимуляция более предпочтительная в амбулаторных условиях и практически не дает осложнений в виде гиперстимуляции матки.

При проведении СТ беременную укладывают на бок для профилактики развития синдрома сдавления нижней полой вены. В течение первых 10-30 мин оценивают исходные показатели (среднее артериальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ). Затем проводят СТ по одной из ниже приведенных методик.

Методика проведения окситоцинового теста и его модификации

1) В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,03-0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).

Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.

2) В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 кап/мин, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 кап/мин) до появления маточного сокращения.

Международным критерием теста является появление не менee 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30-40 мм. рт. ст.) на протяжении 30-60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 мин.

Методика маммарного теста

Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 4-12 мин, который может сохранятся до 30 мин. В 71% случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин. до появления маточного сокращения. В момент сокращения массаж не проводят.

В целях сокращения времени исследование стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием (В.Л. Потапов, 1988).

В зависимости от характера изменений параметров КТГ в период исследования СТ интерпретируется как отрицательный, сомнительный, положительный и неадекватный.

Отрицательный СТ

Тест считается отрицательным, если после индуцированных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной; изменения БЧСС плода на КТГ не превышают физиологических (120-140 уд/мин.) границ; сохраняется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд/мин); отсутствуют поздние децелерации ЧСС; наблюдаются акселерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ отражает хорошую толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие внутриутробного его страдания. При наличии отрицательных результатов СТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю.

Положительный СТ

Тест считается положительным, если нa КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них: временные изменения базальной ЧСС носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 10-20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует об угрожающем состоянии плода, обусловленным внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому некоторые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кесарево сечение.

H. Krebs, H. Petres (1978) упрощают оценку ОСТ, считая его положительным при наличии ряда поздних децелераций, сомнительным - при регистрации единичных поздних децелераций и отрицательным - при их отсутствии.

Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов CT предложена (W. Fisher и соавт., 1976) бальная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляций, акцелерации и децелераций (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки КТГ (по W. Fisher и соавт., 1976)

Исследуемый параметр	Баллы
	0	1	2
Базальный ритм уд/мин Вариабельность: амплитуда, уд/мин частота в 1 мин Акцелерации за 30 мин Децелерации за 30 мин	<100 <180 <3 <3 Dip II, тяжелые dip III, атипичные dip III	100-119 161-180 1-5; >23 3-6 Периодические, 1-4 спорадические Легкие dip III Средней степени тяжести dip III	120-160 6-12 >6 5 и более спорадических Dip I dip 0

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода: - 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - как патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).

Комбинированное применение тостов (НСТ и CT) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Повторный нереактивный НСТ служит показанием к проведению СТ. При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.

Л.Б. Гутман и М. Шукер (1983) на основании кардиотокографических данных выделяют 3 степени риска для плода в прогнозе его состояния и угрозы гибели. Первая степень риска указывает на нарушение компенсаторных механизмов и появление начальных признаков страдания плода. Она характеризуется уменьшением амплитуды осцилляций ниже 5 уд/мин., количества акцелераций до 3 и менее снижением амплитуды акцелераций до 20 уд/мин. и появлением спонтанных децелераций глубиной более 20 уд/мин. и продолжительностью 8 с.

Вторая степень риска свидетельствует о выраженной гипоксии плода, проявлением чего является снижение амплитуды осцилляций до 3 уд /мин., отсутствие акцелераций, появление единичных децелераций.

Третья степень риска (терминальная стадия) предшествует антенатальной гибели плода: амплитуда осцилляций ниже 3 уд/мин. при отсутствии акцелераций и появлении глубоких (более 40 уд/мин.) и продолжительностью (более 30 с) децелераций.

Под ред. К.В. Воронина

Широкое внедрение в клиническую практику различных методов оценки состояния плода способствует значительному снижению перинатальной смертности, которая является одним из основных показателей уровня развития медицинской помощи. Диагностика осуществляется в двух направлениях: 1 – оценка особенностей анатомического развития плода, 2 – изучение его функционального состояния.

Для оценки состояния плода во время беременности и в родах ис­пользуются клинические, биохимические и биофизические методы исследования.

К клиническим методам диагностики относятся:

· аускультация,

· определение частоты движения плода,

· определение темпа роста матки,

· определение характера окрашивания амниотической жидкости (при амниоскопии, амниоцентезе, излитии околоплодных вод).

В повседневной практике акушера широко используется метод аускультации с помощью стетоскопа , оценивается ритм и частота сердечных сокращений, ясность сердечных тонов. В норме сердцебиение плода составляет от 120 до 160 ударов в минуту. Однако аускультация сердцебиения плода не всегда имеет значение для оценки состояния плода или для диагностики его гипоксии. Она позволяет выявить лишь грубые изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) – тахикардию, брадикардию и выраженную аритмию, которые возникают чаще при острой гипоксии. При хрони­ческой гипоксии в большинстве случаев выявить аускультативно изменения сердечной деятельности не удается. Аускультация сердцебиения плода имеет большую ценность для определения сос­тояния плода, если она используется как тест для оценки его реактивности. С этой целью сердцебиение плода выслушивают до и после его движений. Учащение сердцебиения плода в ответ на шевеление является четким показателем хорошего состояния плода. Отсутствие реакции ЧСС или появление лишь незначительного учаще­ния сердцебиения может указывать на гипоксию плода и требует дополнительных методов исследования.

Показателем состояния плода является его двигательная актив­ность , которая у здоровых беременных достигает максимума к 32 нед., после чего количество движений плода уменьшается. Появ­ление движений плода (ДП) свидетельствует о его хорошем сос­тоянии. Если мать ощущает ДП без их урежения или снижения ак­тивности, то плод здоров и нет угрозы его состоянию. И наоборот, если мать отмечает определенное уменьшение ДП, то он может на­ходиться в опасности. При начальных стадиях внутриутробной ги­поксии плода наблюдается беспокойное поведение плода, которое выражается в учащении и усилении его активности. При прогресси­рующей гипоксии наступает ослабление и прекращение движений.

Для оценки двигательной активности плода предлагаются специаль­ные бланки, в которых беременная отмечает каждое ДП начиная с 9 00 до 21 00 часа, то есть за 12 часов . Количество ДП более 10 свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Если женщина отмечает менее 10 движений , особенно два дня подряд, то это состояние расценивается как угрожающее для плода. Следовательно, акушер получает информацию о внутриутробном состоянии плода от самой беременной. Методика регистрации не лишает повседневной нормальной деятельности женщин. При получении отрицательных результатов врачу следует направить беременную на обследование в стационар.

В стационарных условиях, кроме дополнительных методов исследования, возможно, использовать второй метод регистрации ДП для оценки его внутриутробного состояния. Беременные регистрируют ДП лежа на боку в течение 30 мин. четыре раза в день (9 00 , 12 00 , 16 00 и 20 00) и зано­сят в специальные карточки. При оценке результатов важно об­ращать внимание не только на определенное число движений (при удовлетворительном состоянии плода оно должно быть не менее 4 за 2 ч ), но и на изменение их числа в течение нескольких дней. На страдание плода указывают: полное исчезновение двига­тельной активности или уменьшение числа ДП на 50% в день. Если в следующие дни ДП возвращается к прежнему уровню, то опасности для плода на данный момент не существует.

Особую ценность в диагностике гипоксии плода приобретает сочетанная регистрация его сердечной деятельности идвигательной активности.

Значительный объем информации о состоянии плода можно полу­чить путем измерения высоты стояния дна матки . Данные измере­ния обычно используются между 20 и 36 неделями беременности. Для определения темпов роста и развития плода необходимо в динамике (каждые 2 нед.) измерять высоту стояния дна матки над лонным сочленением и окружность живота. Сопоставление полу­ченных размеров со сроком беременности позволяет выявить отстава­ние в росте плода. Отставание высоты стояния дна матки на 2 см и более по сравнению с нормой или отсутствие ее прироста в те­чение 2–3 нед . при динамическом наблюдении за беременной указывает на задержку роста плода , что требует дальнейшей оценки. Существует множество факторов, затрудняющих оценку роста плода (нарушение методики измерения, нарушений жирового обмена у матери, избыточное или сниженное количество амниотической жидкости, многоплодная беременность, неправильное положение и предлежание плода). Однако данные измерения высоты стояния дна матки остаются хорошим клиническим показа­телем нормального, ускоренного или сниженного роста плода.

Окрашивание амниотической жидкости во время беременности можно обнаружить путем амниоскопии или амниоцентеза, а также при преждевременном раз­рыве плодных оболочек.

Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Наличие примеси мекония указывает на хроническую гипоксию плода или на бывшую острую кратковременную, и плод при отсутствии новых нарушений в снабжении его кислоро­дом может родиться без асфиксии. Наличие небольшой примеси мекония в амниотической жидкости (желтый или зеленоватый цвет) при недоношенной беременности не является абсолютным признаком гипоксии плода. Если меконий в околоплодных водах находится в большом количестве (темно-зеленый или черный цвет) особенно у беременных высокого риска (поздний гестоз, резус-изоиммунизация, хориоамнионит и др.), то это расценивается как угрожающее состояние плода. Мутное окрашивание околоплодных вод свидетельствует о переношенной беременности, желтое – о ГБП или резус- несовместимости.

Биохимические методы диагностики состояния плода:

· исследование гормонального профиля: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены (эстриол), прогестерон, пролактин, тиреоидные гормоны, кортикостероиды;

· определение степени зрелости плода на основании цитологического исследования околоплодных вод и концентрации фосфолипидов (лицетина и сфингомиелина) в околоплодных водах, полученных путем амниоцентеза;

· исследование крови плода, полученной путем внутриутробной пункции – кордоцентез;

· биопсия ворсин хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий.

Для оценки состояния плода во время беременности исследуют также гормональную активность фетоплацентарной системы , которая в известной мере зависит от физиологической активности плода и в значительной степени от функциональной активности плаценты. Среди биохимических методов исследования наиболее широкое при­менение в практике нашли определение концентрации эстриола и плацентарного лактогена в организме матери.

У небеременных эстриол является основным метаболитом главного эстрогена – эстрадиола. Во время беременности за большую часть выработки эстриола ответственны плод и плацента. Среднесуточное количество выделенного с мочой гормона составляет 30-40мг . Выделение менее 12 мг/сут указывает на снижение активности фетоплацентарного комплекса. Уменьшение содержания эстриола до 5 мг/сут свидетельствует о страдании плода. Падение экскреции эстриола ниже 5 мг/сут угрожает жизни плода. Так как на уровень эстриола в организме матери влияет множество факторов (состояние функции печени и почек, сложность сбора суточной мочи, прием лекарственных веществ, широкий диапазон результатов исследова­ния и др.), то информация, полученная при определении уровня эстриола, представляет ценность, если она совпадает с другими клиническими и биофизическими показателями. Принято считать, что уровни эстриола надежно отражают состояние плода в случае беременности, осложненной поздним гестозом, задержкой роста матери плода, сахарным диабетом матери, то есть в группе беременных высокого риска возникновения гипоксии плода.

Плацентарный лактоген (ПЛ) синтезируется плацентой и может быть определен в сыворотке материнской крови. Концентрация ПЛ в крови матери находится в прямой зависимости от массы функцио­нирующей плаценты. Следовательно, при нормальном течении бере­менности величины ПЛ в сыворотке увеличиваются по мере роста плаценты. При наличии патологически маленькой плаценты уровни ПЛ в материнской крови низкие. Определение ПЛ может играть немалую роль в оценке состояния плода у женщин, у которых имеется фиброзная с инфарктами небольших размеров плацента особенно при осложнении беременности поздним гестозом или при наличии внутриутробной задержки роста плода. При физиологически протекающей беременности содержание ПЛ в крови матери постепенно увеличивается и при доношенной беременности составляет от 6 до 15 мкг/мл, то снижение ПЛ у женщин после 30 нед. беременности до уровня менее 4 мкг/мл является угрожающим для плода. За нес­колько недель до гибели плода уровень ПЛ резко падает. При недостаточной функций плаценты наблюдается умеренное снижение уровня ПЛ в крови. Результаты определения содержания ПЛ, очевидно, нельзя использовать в качестве единственного критерия диагнос­тики гипоксии плода.

Однако в современной клинической практике определения уровня эстриола в крови и эк­скреции его с мочой не нашло широкого применения, тем более, что определение эстриола дает около 80%ложноположительных результатов. Такое же низкое значение имеет и определение уровня плацентарного лактогена. В настоящее время на смену им пришли методы ультразвукового исследования и электронного мониторинга плода.

Наиболее информативными считаются биофизические методы оценки состояния плода . К ним относятся: электро- и фонокардиография, эхография и кардиотокография, которые нашли широкое при­менение в повседневной работе врача акушера.

Методами исследования сердечной деятельности плода является также непрямая (с брюшной стенки матки) электрокардиография и фонографияплода. При анализе антенатальной ЭКГ определяют ЧСС, характер ритма, величину, форму и продолжительность желудочкового комплекса. При гипоксии плода обнаруживаются нарушения проводимости сердца, изменение амплитуды и нарастание дли­тельности тонов сердца, расщепление их. Возникновение шумов, особенно систолического, при хронической гипоксии плода свидетель­ствует о тяжелом его состоянии.

ФКГ представлена осцилляциями, отражающими I и II сердечные тоны. Патология пуповины характеризуется появлением систолического шума на ФКГ и неравномерной амплитудой сердечных тонов.

Ультразвуковое исследование является наиболее надежным и точным методом антенатальной диагностики состояния плода.

Метод позволяет:

· проводить дина­мическую фетометрию,

· оценивать общие и дыхательные движения плода,

· сердечную деятельность плода,

· тол­щину и площадь плаценты,

· объем амниотической жидкости,

· измерять скорость плодово-маточного кровообращения.

Прежде всего, опре­деляют бипариетальный размер головки плода (БПР), средние диа­метры грудной клетки (ДГ) и живота (ДЖ). Достоверным признаком задержки роста плода являются несоответствие на 2 нед. и более БПР головки плода фактическому сроку беременности, а также на­рушения взаимоотношений между размерами головки и туловища плода. Комплексная ультразвуковая оценка темпов роста плода позволяет проводить раннюю диагностику и объективную оценку состояния плода.

Большое значение имеет изучение дыхательных движений плода . Для анализа дыхательной активности плода используют следующие показатели: индекс дыхательных дви­жений плода (процентное отношение времени дыхательных движений к общей продолжительности исследования); частоту дыхательных движений плода (число дыхательных движений в минуту); среднюю длительность эпизодов дыхательных движений; среднее число ды­хательных движений за эпизод. Продолжительность исследования должна составлять не менее 30мин. При отсутствии дыхательных движений плода исследование повторяют на следующий день. Отсутствие дыхательных движений в течение 2-3 исследований рас­ценивается как плохой прогностический признак. Признаками стра­дания плода являются изменения характера дыхательной активности в виде ее резкого снижения или повышения. При выраженной гипок­сии плода меняется ихарактер движений плода. Появляются дыха­тельные движения в виде икоты или прерывистого дыхания с длительными эпизодами апноэ.

Наиболее, доступным, надежным и точным методом оценки сос­тояния плода в течение последнего триместра беременности яв­ляется кардиотокография (КТГ) плода. Кардиотокограф сконструи­рован таким образом, что он одновременно регистрирует ЧСС плода, сокращения матки и движения плода. Современные кардиотокографы соответствуют всем требованиям, выдвигаемым для наблюдения за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки как во время беременности, так и в процессе родов. В настоящее время является общепризнанным проведение скрининг-контроля за состоя­нием плода как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В группах риска по перинатальным потерям скрининг-контроль про­водится в динамике. Обычно регистрация сердечного ритма плода применяется с 30 нед. беременности на ленте, двигающейся со скоростью от 10 до 30 мм/мин, в течение 30 мин.

Для характеристики состояния плода с помощью КТГ используют следующие показатели: базальный уровень ЧСС, вариабельность базального ритма, частоту и амплитуду осцилляции, амплитуду и про­должительность акцелераций и децелераций, частоту сердцебиения плода в ответ на схватки, движения плода и функциональные пробы.

Под базальным ритмом (БР) понимают долгосрочное изменение ЧСС. Снижение его ниже 120 уд/мин классифицируют как брадикардию, а увеличение более 160 уд/мин – как тахикардию. Следовательно, длительная ЧСС в пределах 120-160 уд/мин расценивается как об­ласть нормы. Тахикардию по степени тяжести различают: легкую (160-170 уд/мин) и тяжелую (более 170 уд/мин). Брадикардия так­же делится на легкую (120-100 уд/мин) и тяжелую (менее 100 уд/мин) степень тяжести. Если брадикардия проявляется в промежутке времени не более 3 мин, а затем она возвращается к исходному БР, то ее называют децелерацией.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Диагностика внутриутробного состояния плода

1. Основные методы диагностики внутриутробного состояния плода (неинвазивные, инвазивные), сроки проведения, основные показатели при нормально протекающей беременности и при ее осложненном течении Неинвазивные

1.1 Гормональные исследования (пренатальный биохимический скрининг)

С первых дней беременности формируется и функционирует эндокринная система мать-плацента-плод, которая обеспечивает регуляторную координацию метаболических процессов во взаимоотношениях матери и плода. Качественная и количественная оценка гормонального профиля беременности обладает значительной клинической информативностью. Проводится в 16-18 недель беременности.

1.1.1 б -фетопротеин ( б -ФП)

Секретируется плодом (желточный мешок, ЖКТ, печень плода), в организм матери поступает через плаценту и плодные оболочки. Динамика его концентрации в околоплодной жидкости аналогична содержанию в крови плода. Наибольшее диагностическое значение б-ФП имеет в 16-18 недель.

Клиническая значимость концентрации б -ФП в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Анэнцефалия, открытый дефект нервной трубки, энцефалоцеле, менингомиелоцеле, омфалоцеле (как следствие экссудации через тонкую мембрану), атрезия ЖКТ, аномалии развития почек, антенатальная гибель, гестоз, угроза прерывания беременности, двойня, крупный плод, хромосомная болезнь у плода.

Ниже нормы:

Гипотрофия, “замершая беременность”, синдром Дауна, истинное перенашивание беременности.

1.1.2. Хорионический гонадотропин (ХГ)

Синтезируется в синцитио- и цитотрофобласте с момента имплантации зародыша.

Определяется в крови матери на 8-10 день беременности, что может служить тестом на определение беременности ранних сроков. По направленности действия все эффекты ХГ можно подразделить на 2 группы:

А) Влияющие на мать - стимуляция образования прогестерона в желтом теле яичника, снижение тонуса матки, продукция материнских антител, увеличение выработки эстрогенов и гестагенов, трофическое действие по отношению к оплодотворенной яйцеклетке.

Б) Влияющие на плод - запуск стероидогенеза в надпочечниках плода, стимуляция созревания гландулоцитов яичка

Кроме того, установлено, что концентрация ХГ в сыворотке материнской крови коррелирует со степенью зрелости или старения плаценты.

ХГ - плацентарный гормон, отражающий развитие хориона (на ранних сроках) и плаценты (после 12 недель).

Клиническая значимость концентрации ХГ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, токсикоз, сахарный диабет, хромосомная болезнь, резус-конфликт, трофобластическая болезнь, хорионэпителиома, пузырный занос.

Ниже нормы:

Длительное течение гестоза, истинное перенашивание беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, антенатальная гибель плода.

1.1.3 Плацентарный лактоген (ПЛ)

Вырабатывается синцитиотрофобластом плаценты на протяжении всей беременности, 90% поступает в материнскую кровь, 10% - в амниотическую жидкость. Объем синтезируемого ПЛ определяется массой функционально-активной плаценты и отражает ее функциональное “старение”.Направленность биологических эффектов - регуляция метаболических процессов материнской части ФСМП. Обладает антиинсулиновой и липолитической активностью, что ограничивает потребление глюкозы в материнском организме и способствует тем самым перераспределению глюкозы в пользу плода. Этот эффект позволяет плоду обеспечивать самым простым способом собственные потребности в свободных жирных кислотах. ПЛ - “соучастник” иммуносупрессии к тканям плода.

Клиническая значимость концентрации ПЛ в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Гестоз, резус-конфликт, крупный плод, многоплодная беременность.

Ниже нормы:

Спонтанный аборт, гестоз, гипотрофия плода при снижении ПЛ на 50%, гибель плода при снижении ПЛ на 80%

1.1.4 Прогестерон (Пр)

Биосинтезируется из холестерина в желтом теле, синцитио- и цитотрофобласте. С 10 недели его источником является только плацента.

Биологическая роль Пр заключается в переориентации организма матери на возникновение и обеспечение ФПС. Прежде всего, это подготовка эндометрия к транспорту и имплантации зародыша, подавление овуляции, снижение сократительной активности матки и накопление в ней макроэргов, подготовка молочных желез к лактации, участие в иммуносупрессии, существовании доминанты беременности, блокирование выделения окситоцина из гипофиза. Содержание Пр возрастает до 39 недель беременности и несколько снижается к родам, отражая старение плаценты. Малое содержание Пр во время беременности закономерно формирует большую функциональную активность окситоцина и, как следствие этого - угрозу спонтанного аборта.

Клиническая значимость концентрации Пр в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Патологическое увеличение массы плаценты при изосерологическом конфликте, декомпенсированном течении сахарного диабета; почечная недостаточность.

Ниже нормы:

Угроза прерывания беременности, ФПН, внутриутробная гибель плода, истинное перенашивание беременности

1.1.5 Эстриол (Е з )

Составляет 80-95% всех эстрогенов ФСМП. В 90% имеет плодовое происхождение (надпочечники плода) и лишь в 10% - материнское.

Биологическая роль - обеспечение роста и развития матки, соответствующее ее кровоснабжение, адекватное расширение спиральных артерий плаценты перед их впадением в межворсинчатое пространство, что, в целом, обеспечивает должный энергетический уровень обменных процессов в ФПС. Кроме того, Е з приводит к размягчению шейки матки. Влияние на молочные железы отражается в пролиферации молочных протоков. В соответствии с эффектами, определение Е з позволяет использовать его в качестве метода мониторного наблюдения за состоянием плода с 4-5 недели беременности. Показателем нарушенного развития плода является быстрое снижение концентрации Е з в сыворотке материнской крови более, чем на 40% от нормы. Короткий период полураспада этого гормона при снижении синтеза позволяет на 1 месяц раньше клинических проявлений диагностировать нарушенное состояние плода. Клиническая значимость концентрации Е з в сыворотке материнской крови

Выше нормы:

Многоплодная беременность, крупный плод.

Следует помнить, что инактивация Е з происходит только в материнском организме за счет конъюгации с глюкуроновой или серной кислотой. Поэтому заболевания печени, обуславливающие снижение ее функциональной активности, создают ложное повышение количества Е з.Ниже нормы

Срок беремен-ности (недели)	Хорионичес- кий гонадо- тропин, МЕ/л		Ь-фетопро- теин, нг/м	Прогесте-рон	Плацентар-ный лактоген, нмоль/л

Гипотрофия плода, гипоплазия надпочечников плода, анэнцефалия, синдром Дауна, ВУИ, ФПН (v на 50-60%), угроза гибели плода (v на 80-90%), неразвивающаяся беременность, обратный отрицательный эффект при

подавлении активности надпочечников плода (антибиотиками, глюкокортикоидами). Снижение в III триместре беременности - признак преждевременных родов

Диагностической ценностью гормоны ФПС обладают при одновременном определении. Сроки скринингового обследования гормонального профиля - 12-16 недель беременности.

Таблица 1

Показатели фетоплацентарной системы при физиологическом течении беременности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Таблица 2

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при наличии патологии (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

	Хориони-ческий гонадо-тропин	Плацен-тарный лактоген	Прогесте-рон		Ь-фето-протеин
Гестоз (не длительное течение)			норма или
Гестоз (длительное течение)
Хронический пиелонефрит с гипертензией
Резус-конфликтная беременность
Сахарный диабет			норма или ^
Истинное перенашивание беременности				норма или

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови:

“^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено,

“vv” - резко понижено.

Таблица 3

Некоторые показатели фетоплацентарной системы при фетоплацентарной недостаточности (по данным лаборатории пренатальной диагностики г. Красноярска)

Вид патологии	Характер отклонения гормона от нормы
	Хориони-ческ ий гонадо-тропин	Плацентарный лакто-ген	Прогесте-рон		Ь-фетопро-теин
Начальная плацентарная недостаточность				норма или v
Хроническая ФПН с гипотрофией плода	снижены на 30-50% от нормы
Тяжелая ФПН с выраженной гипотрофией плода	снижены на 80-90% от нормы
Тяжелая ФПН с антенатальной гибелью плода	снижены на 80-90% от нормы
Дисфункция фетоплацентарной системы					любое значение

Условные обозначения концентрации гормона в сыворотке крови: “^” - повышено, “^^” - резко повышено, “v” - понижено, ФПН - фетоплацентарная недостаточность.

Оптимальным методом ультразвукового обследования беременных женщин является проведение массовых скрининговых обследований. Оптимальным количеством представляется 3-кратное исследование. Наиболее удобными сроками для обследования являются 10-14, 20-24 (с обязательной допплерометрией) и 30-34 недели беременности (с обязательной допплерометрией и КТГ).

До 12 недель беременности подготовка беременной к проведению УЗИ требует достаточного наполнения мочевого пузыря, что достигается приемом воды (800-1000 мл) и воздержанием от мочеиспускания на незначительное время. В более поздние сроки беременности подобная подготовка не требуется.

Таблица 3. Цели ультразвукового сканирования при четырехэтапном обследовании

Срок беременности
10-12 неде-ль	Подтверждение прогрессирующей беременности Биометрия для определения срока беременности Диагностика многоплодия Диагностика осложнений беременности Выявление определяемых пороков развития (анэнцефалия, акрания, аплазия конечностей) Измерение воротникового пространства (маркер с-ма Дауна).
20-22 неде-ли	Выявление маркеров хромосомной патологии (долихоцефалическая головка, патология сосудов пуповины, гиперэхогенный кищечник, вентрикуломегалия, кальцинаты в ГМ) Анатомия плода (БПР, ЛЗР, ОГ, ОЖ, ДБ, ПМП)
32-34 неде-ли	Биометрическая индикация ЗВУР Диагностика фетоплацентарной недостаточности Идентификация крупного плода Оценка состояния и определение локализации плаценты Количество околоплодных вод с подсчетом индекса амниотической жидкости

1.3 Допплерометрия

Допплерометрия - это неинвазивный метод измерения скорости кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод.

Сущность метода заключается в получении от движущейся по сосудам крови допплеровского сдвига, отраженного на экране прибора в виде сплошной линии или зубчатой полосы. Все ультразвуковые аппараты, оснащенные допплеровским блоком, позволяют регистрировать частотную разницу между испускаемыми и отражаемыми ультразвуковыми волнами.

Величина частотного сдвига напрямую зависит от состояния кровотока в сосуде. Непосредственным отражающим объектом являются эритроциты крупных сосудов, систоло-диастолическая разница в скорости их движения и позволяет рассчитывать скорость кровотока и выявлять участки с нарушенным кровотоком.

Практическое значение имеет исследование кровотока в маточных артериях, сосудах пуповины и мозговых артериях плода. Существуют количественные (скорость кровотока, объем протекающей крови и диаметр сосуда) и качественные (систоло-диастолическое соотношение, индекс резистентности и пульсационный индекс) показатели кровотока.

Классификация гемодинамических нарушений

I А - нарушение маточного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке

I Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточном

2 - одновременное нарушение маточного кровотока и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений

3 - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока при сохраненном или нарушенном маточном кровотоке.

1.5 Кардиотокография

Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ плода.

Регистрация прямой КТГ осуществляется в родах при сглаженной шейке матки введением внутриматочного катетера, соединенного с тензометрическим датчиком. Сердечная деятельность плода регистрируется с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излития околоплодных вод или амниотомии.

При записи непрямой КТГ, после нанесения слоя специального геля, первый датчик ставится на кожу передней брюшной стенки в месте наилучшей слышимости сердечных тонов плода. Второй, тензометрический датчик, использующийся для регистрации тонуса и сократительной деятельности матки, чаще располагается в области правого угла или на дне матки. Непрямая КТГ используется как во время беременности, так и во время родов.

Сроки проведения компьютерной КТГ (аппарат «Oxford») - с 26 недель беременности. Без компьютерной обработки данных - с 32 недель беременности

Оценка результатов КТГ

1.5.1 Оценка результатов КТГ во время беременности

При беременности оцениваются следующие параметры кардиотокограммы:

Средняя (базальная) ЧСС плода;

Вариабельность сердечного ритма (амплитуда осцилляций);

Миокардиальный (моторно-кардиальный0 рефлекс;

Количество шевелений плода за период регистрации КТГ.

Средняя (базальная) ЧСС плода

Средняя ЧСС плода - это среднее значение числа сокращений сердца плода, определяемое в период отсутствия его двигательной активности. Физиологической считается ЧСС - 120-160 ударов/минуту.

Рисунок 1. Базальная ЧСС плода.

Увеличение ЧСС до 160-180 уд/мин - умеренная тахикардия, 180 уд/мин и выше - выраженная тахикардия. Механизм возникновения тахикардии заключается в повышении тонуса симпатической нервной системы плода. Умеренная тахикардия рассматривается как компенсаторно-приспособительная реакция плода. Возможными причинами возникновения тахикардии являются патологические состояния материнского организма (гипертермия, тиреотоксикоз, амнионит), а также применение холиноблокаторов (атропин, метацин), в-адреномиметиков (бриканил, гинипрал, партусистен и др.), кофеина. Кроме того тахикардия может быть обусловлена гипоксией, анемией, сердечной недостаточностью, глубокой недоношенностью.

Снижение ЧСС.

При брадикардии активизируется парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. К брадикардии приводят гипотермия, применение наркотических средств, в-блокаторов (анаприлин). Кроме того брадикардия возникает при гипоксии плода, сдавлении головки плода, полном атриовентрикулярном блоке.

Вариабельность сердечного ритма

Вариабельность сердечного ритма на кардиотокограмме характеризуется величиной амплитуды осцилляций. Физиологической является величина амплитуды осцилляций от 7 до 25 уд/мин. Некоторые исследователи предлагают различать 4 типа кардиотокограмм в зависимости от величины амплитуды осцилляций: монотонный (сглаженный, немой) - 0-5 уд/мин.; сниженный волнообразный (ундулирующий) - 5-10 уд/мин.; волнообразный (ундулирующий) - 10-25 уд/мин.; скачущий (сальтаторный) - более 25 уд/мин. Монотонный ритм - признак гипоксии плода. Сниженный волнообразный тип отражает покой плода или, если ребенок не спит, отражает умеренную гипоксию. Волнообразный тип характерен для нормального состояния плода. Скачущий тип тахограммы может говорить о прижатии пуповины.

Увеличение амплитуды более 25 уд/мин отражает адаптивную реакцию сердечной деятельности плода на возникновение гипоксии. Снижение амплитуды менее 5 уд\мин свидетельствует о нарушении функционального состояния плода.

Миокардиальный рефлекс (нестрессовый тест)

Принципиально важной является оценка реактивности сердечного ритма плода в ответ на его спонтанные шевеления, предложенная проф. Н.А. Гармашевой и названная моторно-кардиальным (миокардиальным) рефлексом (МКР). МКР считают сформированным к 28 недел беременности. В норме спонтанные шевеления плода сопровождаются увеличением ЧСС на 15-35 уд\мин (так называемые акцелерации сердечного ритма) и продолжительностью более 10 сек. Амплитуда МКР зависит от способности ЦНС плода координировать функции его скелетных мышц и сердца. МКР существенно изменяется при нарушении функционального состояния плода. На первом этапе гипоксия приводит к увеличению амплитуды МКР более 35 уд/мин, что является проявлением адаптации сердечно-сосудистой системы. Углубление гипоксии приводит к угнетению ЦНС плода, снижению амплитуды МКР менее 15 уд/мин вплоть до его полного исчезновения. За 30 минут исследования в активном состоянии должно быть зарегистрировано не менее 6 эпизодов шевелений плода, сопровождаемых адекватным МКР.

При отсутствии эпизодов шевелений плода во время регистрации КТГ показано проведение функциональных проб, оценка результатов которых позволяет дифференцировать фазу покоя от нарушения функционального состояния.

Рисунок 2. Миокардиальный рефлекс

1.5.2 Функциональные пробы

А) Степ-тест, который заключается в использовании физической нагрузки у беременных женщин (подъем и спуск на 2 ступени в течение 3 минут), которая вызывает снижение интенсивности маточно-плацентарного кровотока. При отсутствии выраженного функционального нарушения состояния плода дозированная физическая нагрузка матери приводит к увеличению амплитуды осцилляций и появлению адекватного МКР.

Б) Окситоциновый (стрессовый) тест - изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращения матки, вызванного окситоцином. Тест моделирует стрессовое воздействие, которому плод подвергается во время родов. 1ЕД окситоцина разводится в 100 мл 5% глюкозы. Из полученного раствора берут 1 мл (0,01 ЕД окситоцина) и разводят еще в 20 мл 5% глюкозы. Вводят внутривенно медленно, под контролем КТГ.

В) Звуковой тест. Это единственная функциональная проба, при которой экзогенное воздействие воспринимается непосредственно плодом. В качестве раздражителя используется звуковой сигнал частотой 3 кГц, длительностью 5 секунд и интенсивностью 95-100 ДБ. При физиологической беременности воздействие звукового раздражителя на плод вызывает увеличение ЧСС в пределах 15-20 уд/мин. Отсутствие изменений ЧСС или увеличение ее не более, чем на 1-8 уд/мин свидетельствует о гипоксии плода. Звуковой тест может быть использован как для оценки интегративной функции слухового анализатора и ЦНС плода в целом, так и для оценки зрелости компенсаторно-приспособительных механизмов и слухового порога плода.

1.5.3 Оценка результатов КТГ в родах

Основным параметром в родах, характеризующим состояние плода, является реакция его сердечно-сосудистой системы на схватки. В физиологических условиях во время схватки сердечный ритм плода не изменяется или наблюдается умеренная тахикардия. Однако в ряде случаев во время схватки или после нее наблюдается снижение ЧСС, так называемые децелерации сердечного ритма. Децелерации - это уменьшение ЧСС плода относительно его базальной частоты более, чем на 15 уд/мин, продолжающееся в течение 15 секунд. Децелерации бывают ранними, поздними и вариабельными. Выделяют три степени тяжести децелераций:

Легкие (урежение ЧСС на 15 уд/мин относительно уровня базальной ЧСС);

Средней степени тяжести (урежение на 16-45 уд/мин);

Тяжелые (урежение более, чем на 45 уд/мин).

Ранние децелерации характеризуются урежением ЧСС, совпадающим с началом сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит с окончанием схватки.

Рисунок 3. Ранняя децелерация

Считается, что ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию сердечно-сосудистой системы плода на кратковременную ишемию головного мозга плода в вследствие сдавления его головки.

Патогенез ранних децелераций

Снижение частоты сердечных сокращений

Возникновение поздних децелераций задерживается по отношению к началу сокращения матки. Восстановление исходного уровня ЧСС происходит после окончания схватки.

беременность концентрация кардиотокография

Рисунок 4. Поздняя децелерация.

Поздняя децелерация

Поздние децелерации являются признаком нарушения функционального состояния плода. Неблагоприятными прогностическими признаками считаются: увеличение количества поздних децелераций; тяжесть поздних децелераций; замедление скорости выравнивания сердечного ритма до базального уровня; сочетание поздних децелераций со снижением вариабельности сердечного ритма или тахикардией.

Патогенез поздних децелераций

Вариабельные децелерации характеризуются различным временем возникновения относительно сокращения матки и различной продолжительностью. Они чаще имеют V-образную форму, однако могут отличаться друг от друга на протяжении одной записи кардиотокограммы.

Рисунок 5. Вариабельнаяя децелерация

Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, с шевелениями плода (особенно на фоне маловодия), а также при дефиците Вартонова студня пуповины (тощей пуповине) и других нарушениях в строении пупочного канатика. В зависимости от амплитуды различают три степени тяжести вариабельных децелераций: легкую (амплитуда урежения менее 80 уд/мин и продолжительностью менее 30 секунд); среднюю легкую (амплитуда урежения более 80 уд/мин независимо от продолжительности) и тяжелую легкую (амплитуда урежения более 70 уд/мин и продолжительностью более 60 секунд).

1.4 И нвазивные методы исследования

Основные показания для проведения инвазивных методов исследования во время беременности:

1. Возраст беременной 35 лет и старше, возраст отца ребенка 40 лет и старше;

2. В анамнезе рождение ребенка с хромосомными заболеваниями;

3. Транслокации, трансверсии хромосом у супругов;

4. УЗИ-маркеры хромосомных аберраций;

5. Изменение уровня АФП при биохимическом скрининге;

6. Заболевания, связанные с полом у супругов.

1.4.1 Амниоскопия

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр канала шейки матки, состояния плодных оболочек в нижнем полюсе, нижнего полюса плодного яйца, предлежащей части плода, качества околоплодных вод.

Показания для амниоскопии:

1) подозрение на перенашивание беременности;

2) диагностика состояния плода у беременных группы риска (гестоз, отягощенный акушерский анамнез, тяжелые экстрагенитальные заболевания, пожилые первородящие, нарушение сердечной деятельности плода);

3) определение целости плодного пузыря;

4) уточнение предлежащей части плода;

5) диагностика гемолитической болезни (резус-конфликт);

6) подозрение на внутриутробную гибель плода;

7) диагностика состояния плода при аномалиях родовой деятельности, затяжных родах (при целом плодном пузыре);

8) выяснение причины гипоксии плода в родах (предлежание петель пуповины);

9) плевистое прикрепление пуповины (vasa praevia).

Считается, что зеленоватые околоплодные воды или воды насыщенного зеленого цвета (“мекониальные”) являются признаком гипоксии плода. При перенашивании обычно отмечается малый объем вод. При резус-конфликте цвет околоплодных вод, в зависимости от выраженности процесса, может быть от соломенно-желтого до темно-желтого. При отслойке плаценты в околоплодных водах возможна примесь крови. Амниоскопия дает возможность диагностировать предлежание петель пуповины и низкое прикрепление плаценты.

Противопоказания к амниоскопии:

1) кольпит, цервицит, хориоамнионит;

2) предлежание плаценты или подозрение на него.

Условия для амниоскопии: проходимость канала шейки матки для тубуса минимального диаметра.

Большинство исследователей используют амниоскоп конической формы. Большое значение имеют характер источни-

жение в амниоскопе. Осветительная лампочка должна давать свет, лишенный зеленых компонентов спектра (для диагностики зеленого окрашивания вод). В последние годы широко используют фиброскопы, излучающие "холодный свет".

Амниоскоп представляет собой конусовидную трубку длиной 20-25 см с сантиметровой градуировкой на наружной поверхности и мандреном (обтуратор) внутри. Диаметр трубки 12, 16, 20 мм и более. К трубке присоединяется осветительное устройство. К амниоскопу придается корнцанг с длинной ручкой для захватывания мелких тампонов в случае необходимости очистки поля зрения от слизи, крови и др.

Техника амниоскопии. Беременную (роженицу) укладывают на гинекологическое кресло. Производят обработку наружных половых органов и влагалища, а затем влагалищное исследование. Некоторые авторы рекомендуют также осмотр шейки матки при помощи зеркал. Мутная, зеленоватая слизистая пробка канала шейки матки в большинстве случаев указывает на содержание мекония в околоплодных водах.

Рисунок 6. Амниоскопия: 1 - шейка матки, 2 - плодный пузырь, 3 - тубус амниоскопа, 4 - освещение.

При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, ее длину, положение, проходимость канала шейки матки, что в свою очередь дает возможность подобрать соответствующий диаметр амниоскопа и технику проведения амниоскопии.

Существует два принципиально различных способа введения амниоскопа в полость матки через канал шейки матки: под контролем влагалищных зеркал без захвата шейки матки пулевыми щипцами и под контролем пальцев, введенных во влагалище.

Если в поле зрения амниоскопа обнаруживают слизистую пробку, то ее следует удалить специальным тупферодер-жателем, так как она имитирует молочный цвет околоплодных вод.

Вначале следует установить состояние плодного пузыря (цел или отсутствует), наличие или отсутствие сосудистого рисунка на оболочках. Далее необходимо определить количество околоплодных вод ("много", "умеренное количество", "мало", "отсутствие околоплодных вод"). После этого внимание концентрируют на определении цвета околоплодных вод (светлые, опалесцирующие, мекониальные, желтые, коричневые). Следует оценить количество хлопьев сыровидной смазки (отсутствуют, умеренное количество, много).

Важно установить также степень отслаиваемости оболочек нижнего полюса плодного пузыря (0-1 см, 2-3 см, 4 см и более).

При амниоскопии определяют предлежащую часть плода (головка, ягодицы), а также петли пуповины и мелкие части плода (кисть, ножки). Наибольшую диагностическую ценность имеет цвет околоплодных вод. Установлено, что для определенного вида акушерской патологии характерно то или иное их окрашивание. Так, для переношенной беременности типично зеленое окрашивание, для резус-конфликта -- желтое, для внутриутробной гибели плода -- темно-коричневое. Выраженный сосудистый рисунок на оболочках обычно указывает на низкое расположение плаценты.

При подозрении на внутриутробное страдание плода в конце беременности амниоскопию рекомендуют проводить с интервалом в 2 дня.

Зеленое окрашивание околоплодных вод указывает на угрожающее состояние плода, но не является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. В таких случаях роды следует проводить под мониторным контролем.

Особое значение приобретает амниоскопия в родах. Многие авторы рекомендуют всем женщинам при поступлении на роды наряду с проведением влагалищного исследования производить амниоскопию. Положительный результат данных амниоскопии способствует правильному выбору тактики дальнейшего ведения родов.

Осложнения амниоскопии

Разрыв плодных оболочек, кровотечение (повреждение слизистой оболочки канала шейки матки, реже отслойка плаценты), развитие инфекции у рожениц и новорожденных.

1.4.2 Фетоскопия

Метод визуального осмотра поверхности плода через эндоскоп, введенный в амниотическую полость для диагностики наследственных заболеваний кожи (ихтиозиформный дерматит, буллезный эпидермолиз и др.) Возможные доступы: через передний свод влагалища, через переднюю брюшную стенку. Оптимальные сроки для проведения фетоскопии - 16-20 недель беременности. В зависимости от оборудования возможен забор крови из пуповины и эпидермиса.

1.4.3 Амниоцентез

Амниоцентез - пункция амниотической полости с целью получения околоплодных вод для лабораторных исследований. Амниоцентез является инвазивным методом пренатальной диагностики таких осложнений беременности как врожденные пороки развития плода, гемолитическая болезнь, внутриутробное инфицирование, перенашивание, при недоношенной беременности - оценка степени зрелости плода. Операция амниоцентеза производится во II-III триместрах беременности и осуществляется в настоящее время трансабдоминальным доступом под визуальным ультразвуковым контролем. От трансцервикального доступа большинство клиник отказалось из-за повышенного риска восходящего инфицирования и преждевременного прерывания беременности.

Амниоцентез производят иглой 18-20G с мандреном длиной 35 мм под местной анестезией тканей в месте пункции с соблюдением мер асептики и антисептики. Непосредственно перед амниоцентезом проводится прицельное ультразвуковое исследование с целью выбора участка предполагаемой пункции (необходимо наличие свободного “кармана” околоплодных вод и отсутствие плаценты в месте пункции). Амниотическая жидкость аспирируется в объеме 15-20 мл.

Диагностика гемолитической болезни плода основана на определении оптической плотности билирубина в околоплодных водах; внутриутробного инфицирования - по результатам бак. посева околоплодных вод с верификацией возбудителя и количественным определением массивности колонизации с антибиотикограммой или ПЦР-исследования околоплодных вод; зрелости плода - по соотношению количественных содержаний “лецитин/сфингомиелин” (косвенная оценка степени зрелости сурфактантной системы легких плода); врожденных пороков развития плода - по результатам культивирования клеток амниотической жидкости с последующим анализом хромосомного аппарата.

Противопоказания для амниоцентеза: угроза прерывания беременности, острый инфекционный процесс, рубец на матке, спаечная болезнь.

1.4.4 Кордоцентез

Кордоцентез - это исследование крови, взятой из пуповины под ультразвуковым контролем. Различают диагностический и лечебный кордоцентез.

Показания к диагностическому кордоцентезу: эхомаркеры ХА; пороки развития плода; мозаицизм, полученный при амниоцентезе.

Показания к лечебному кордоцентезу: необходимость внутриутробного переливания крови; внутриутробного введения препаратов.

Кордоцентез проводят в 22-24 недели беременности под постоянным ультразвуковым контролем датчиками, снабженными пункционными адаптерами. Пункцию околоплодных вод при двухигольчатом методе производят иглой 18-20G в объеме 20-30 мл, затем вторую иглу 22G или 25G вводят в просвет первой с продвижением к пуповине. Прокол производят либо на свободном участке петель пуповины, либо в месте ее вхождения в брюшную полость. Для исследования достаточно 1-4 мл пуповинной крови. В некоторых случаях с целью обездвиживания плода при проведении манипуляции в его кровоток вводят нейроблокаторы (чаще “Ардуан”).

1.4.5 Биопсия хориона

Биопсия хориона позволяет получить плодный материал в I триместре беременности (10-12 недель). Метод биопсии хориона обладает высокой эффективностью при кариотипировании плода в I триместре с целью предотвращения рождения детей с хромосомными абберациями, особенно с болезнью Дауна, а также с наследственными болезнями, сцепленными с полом.

Способы хорионбиопсии

1. Аспирационная

a. Трансцервикальная;

b. Трансабдоминальная.

2. Биопсионная

Противопоказания

Угроза прерывания беременности

Осложнения

Образование гематом; прерывание беременности; инфицирование.

После проведения манипуляции - обязателен обязателен контроль УЗИ через 2 часа и через 24 часа после процедуры.

2. Выделение и диспансеризация беременных в группах повышенного риска

Стратегия риска в акушерстве предусматривает выделение групп женщин, у которых беременность и роды могут осложниться нарушением жизнедеятельности плода, акушерской или экстрагенитальной патологией. Беременные, состоящие на учете в женской консультации, могут быть отнесены к следующим группам риска:

· С перинатальной патологией

· С акушерской патологией

· С экстрагенитальной патологией.

В 32 и 38 недель беременности проводят балльный скрининг, поскольку в эти сроки появляются новые факторы риска. Данные последних исследований свидетельствуют о том, что к концу беременности наблюдается увеличение количества беременных с высокой степенью перинатального риска (с 20 до 70%). После повторного определения степени риска уточняют план ведения беременности.

С 36 недель беременности женщин из группы среднего и высокого риска повторно осматривает заведующий женской консультацией и заведующий акушерским отделением, в которое беременная будет госпитализирована до родов. Этот осмотр является важным моментом в ведении беременных из группы риска. В тех районах, где нет родильных отделений, беременных госпитализируют по графикам обл-, горздравоотделов для профилактического лечения в определенные акушерские стационары. Поскольку дородовая госпитализация для обследования и комплексной подготовки к родам для женщин из группы риска является обязательной, то срок госпитализации, предположительный план ведения последних недель беременности и родов должны вырабатывать совместно с заведующим акушерским отделением.

Дородовая госпитализация в срок, определенный совместно врачами консультации и стационара, - последняя, но очень важная задача женской консультации. Своевременно госпитализировав беременную из групп среднего и высокого риска, врач женской консультации может считать свою функцию выполненной.

Группа беременных с риском возникновения перинатальной патологии. Установлено, что 2/3 всех случаев перинатальной смертности встречается у женщин из группы высокого риска, составляющих не более 1/3 общего числа беременных. На основе данных литературы, собственного клинического опыта, а также многоплановой разработки историй родов при изучении перинатальной смертности О.Г. Фролова и Е.Н. Николаева (1979) определили отдельные факторы риска. К ним относятся только те факторы, которые приводили к более высокому уровню перинатальной смертности по отношению к этому показателю во всей группе обследованных беременных. Все факторы риска авторы делят на две большие группы: пренатальные (А) и интранатальные (В).

2.1 Пренатальные факторы

1. Социально-биологические:

· Возраст матери (до 18 лет, старше 35 лет)

· Возраст отца (старше 40 лет)

· Профессиональные вредности у родителей

· Табакокурение, алкоголизм, наркомания

· Массо-ростовые показатели (рост менее 153 см, масса на 25% выше или ниже нормы).

2. Акушерско-гинекологический анамнез:

· Число родов 4 и более

· Неоднократные или осложненные аборты

· Оперативные вмешательства на матке или придатках

· Пороки развития матки

· Бесплодие

· Невынашивание беременности

· Неразвивающаяся беременность

· Преждевременнеы роды

· Мертворождение

· Смерть в неонатальном периоде

· Рождение детей с генетическими заболеваниями, аномалиями развития

· Рождение детей с низкой или крупной массой тела

· Осложненное течение предыдущей беременности

· Бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис, гонорея и др.)

3. Экстрагенитальная патология:

· Заболевания мочевыделительной системы

· Эндокринопатия

· Болезни крови

· Болезни печени

· Болезни легких

· Заболевания соединительной ткани

· Острые и хронические инфекции

· Нарушение гемостаза

· Алкоголизм, наркомания.

4. Осложнений настоящей беременности:

· Рвота беременной

· Угроза прерывания беременности

· Кровотечения в I и II половине беременнсти

· Многоводие

· Маловодие

· Многоплодие

· Плацентарная недостаточность

· Rh и АВО изосенсибилизация

· Обострение вирусной инфекции

· Анатомически узкий таз

· Неправильное положение плода

· Переношенная беременность

· Индуцированная беременность

5. Оценки состояния внутриутробного плода.

Общее число пренатальных факторов составило 52.

2.2 Интранатальные факторы

Интранатальные факторы были разделены на 3 подгруппы. Это факторы со стороны:

1. Матери;

2. Плаценты и пуповины;

Эта группа объединяет 20 факторов. Таким образом, всего выделено 72 фактора риска.

Для количественной оценки факторов применена балльная система, дающая возможность не только оценить вероятность неблагоприятного исхода родов при действии каждого фактора, но и получить суммарное выражение вероятности всех факторов. Исходя из расчетов оценки каждого фактора в баллах, авторы выделяют следующие степени риска: высокую - 10 баллов и выше, среднюю - 5-9 баллов, низкую до 4 баллов. Самая частая ошибка при подсчете баллов заключается в том, что врач не суммирует показатели, кажущиеся ему несущественными, считая, что незачем увеличивать группу риска.

Все беременные группы риска осматриваются заведующим консультации, а по показаниям направляются к узким специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Выделение группы беременных с высокой степенью риска позволяет организовать интенсивное наблюдение за развитием плода от начала беременности. В настоящее время имеется много возможностей для определения состояния плода (определение эстриола, плацентарного лактогена в крови, амниоцентез с исследованием околоплодных вод, ФКГ и ЭКГ плода и т.д.).

Группы диспансерного учета:

1. (белый) - Женщины соматически здоровы, не имеющие ОАА

2. (желтый) - Женщины соматически здоровые с ОАА, первородящие в возрасте 30 лет и старше, с резус-отрицательной принадлежностью крови, низкого роста (<153 см), с анатомически узким тазом. Патологией половых органов

3. (красный) - Женщины с эктрагенитальной хронической или острой патологией

4. (синий) - Женщины с осложнением настоящей беременности

Группы риска по развитию осложнений во время беременности и родов:

1. (синий) - По прерывания беременности и преждевременным родам - общий и генитальный инфантилизм, аборты в анамнезе, преждевременные роды, эндокринные заболевания, аномалии развития половых органов, резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации, перенесшие краснуху, грипп, гепатит, малярию и др. во время беременности.

В плане ведения - обследование, выявление и устранение причин невынашивания, обеспечение плановой госпитализации в критические сроки.

2. (красный) - По кровотечению в III и раннем послеродовом периодах - в анамнезе гипотонические кровотечения, аборты, многорожавшие, многоплодие, многоводие, опухоли матки, крупный плод, экстрагенитальная патология, гестоз, возрастные первородящие.

3. (зеленый) - По перинатальным потерям - в анамнезе мертворождение, врожденные уродства, неонатальная гибели плода, экстрагенитальные заболевания, гестоз тяжелой степени, патология плаценты и оболочек.

4. (красный) - По разрыву матки - в анамнезе кесарево сечение, другие операции на матке, септические аборты, анатомически узкий таз, многорожавшие.

5. (желтый) - По слабости родовой деятельности - аборты, многорожавшие, многоводие, многоплодие, рубцовые изменения шейки матки, слабость родовой деятельности в предыдущих родах, генитальный и общий инфантилизм, ожирение.

Первая степень риска предстоящих родов - повторнобеременные (до 3 родов включительно) с неосложненным течением предыдущих беременностей; первобеременные без акушерских и экстрагенитальных осложнений. Вторая - беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или прежней беременности. Третья - беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, тяжелым поздним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

3. Определение срока выдачи декретного отпуска

Декретный отпуск выдается одномоментно на 140 дней - 70 дней до родов + 70 дней после родов. Дополнительно 16 дней в случае осложненных родов. А при рождении 2-х детей и более - 110 календарных дней после родов.

3.1 Психопрофилактическая подготовка беременных к родам

Проводится в 2 этапа: первый этап проводится в женской консультации, второй - в условиях родильного дома.

Психопрофилактическая подготовка играет важную роль в психологическом воздействии на беременную и благополучном исходе родов. Пациентка, адекватно подготовленная к родам, поступает в акушерский стационар с адекватной реакцией на родовую деятельность, а не в состоянии стресса. Врач женской консультации должен заботиться о своевременной госпитализации женщины в отделение патологии беременных при наличии показаний, но не должен определять тактику родоразрешения, вопрос о которой может быть решен исключительной в родильном стационаре.

В женской консультации проводится 4 - 8 занятий, состоящих из теоретической и практической части, на которых обсуждаются вопросы диеты, гигиены, физической нагрузки во время беременности, физиология родов, уход за новорожденным. Беременные обучаются методам самообезболивания в родах, управления дыханием, релаксации.

В акушерском стационаре под психопрофилактической подготовкой понимаются следующие моменты:

· Поддержка со стороны медицинского персонала до, во время и после родоразрешения. Врачи, средний и младший медицинский персонал проводят время с женщиной, слушают, беседуют с ней, объясняют, что происходит, поддерживают ее эмоционально.

· Степень участия женщины в принятии решения о той или иной акушерской манипуляции (например необходимость родоразрешения путем кесарева сечения), полнота информированности о том, что происходит в родах. По возможности женщину следует привлекать к решению следующих вопросов:

Стоит ли ей самостоятельно вступать в роды;

Хочет ли женщина лечь в родильный дом заранее;

Какие способы обезболивания предпочитает;

Стоит ли мужу присутствовать на родах;

Что должно происходить во время родов: должна ли звучать музыка, нужно ли сделать фотографии или видеосъемку;

Как следует встречать новорожденного: предоставить ли родителям определить пол, дать ли новорожденного отцу или матери, обработать ли его или дать его родителям сразу после рождения;

Как скоро после рождения стоит приложить ребенка к груди;

Когда женщина хочет выписаться из родильного дома.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Использование кардиотокографии для выявления признаков гипоксии (кислородной недостаточности) плода. Сроки проведения скринингового кардиотокографического обследования во время беременности. Тесты, моделирующие родовой процесс: окситоциновый и маммарный.

презентация , добавлен 30.09.2013


Изучение физиологических изменений в организме женщины во время беременности. Анализ механизма лечебного действия массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии на организм беременной. Обзор внутриутробного развития плода и беременности в разные ее сроки.

дипломная работа , добавлен 25.05.2012


История и диагностика протекания беременности, курация беременности. Акушерско-гинекологический анамнез. Общее физическое состояние беременной женщины. Виды акушерских исследований, проводимые при беременности, цель их проведения. Оценка состояния плода.

история болезни , добавлен 20.02.2009


Основные цели прегравидарной подготовки беременности. Анализ биохимического, ультразвукового, микробиологического и иммунологического мониторингов. Методы профилактики врожденной и наследственной патологии. Факторы, оказывающие вредное влияние на плод.

реферат , добавлен 23.03.2012


Обследование до наступления беременности. Клиническая картина и диагностика переношенной беременности. Несовместимость организма матери и плода. Классификация невынашиваний по срокам возникновения. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

презентация , добавлен 28.11.2015


Особенности проведения хорионбиопсии, плацентобиопсии, амниоцентеза, фетоскопии, кордоцентеза и биопсии тканей плода. Исключение врожденной и наследственной патологии плода на этапе внутриутробного развития с помощью пренатальной дородовой диагностики.

реферат , добавлен 23.09.2013


Ранняя диагностика беременности, определение ее срока. Эхографическое определение срока беременности. Подсчет срока беременности по менструации, овуляции, первому шевелению плода. Осмотр шейки матки. Физиологические, гормональные, анатомические изменения.

презентация , добавлен 20.12.2016


Применение трехмерной эхографии для изучения структур головного мозга плода. Нормативные значения объема мозолистого тела плода в разные сроки беременности. Оценка лицевых структур, позвоночника, органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата.

презентация , добавлен 23.02.2015


Понятие и причины невынашивания беременности как интегрированного ответа на неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, включающего самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель. Меры по диагностике и профилактике.

презентация , добавлен 29.12.2014


Аборт как прерывание беременности до срока жизнеспособности плода (до 22 недели), показания и противопоказания, техника и принципы проведения, классификация и типы: самопроизвольный, искусственный, несостоявшийся и инфицированный. Осложнения операции.