Любая женщина, будучи беременной, с улыбкой на лице представляет себе процесс появления ребеночка на свет. Обычно представляется уже родившийся малыш и первые трогательные контакты с ним. Роды — нормальный естественный физиологический процесс, но, несмотря на его естественность, это в первую очередь — сильнейший стресс, как для роженицы, так и для крохи. Ход этого процесса никогда невозможно спрогнозировать с абсолютной точностью, и риск того, что что-то пойдет не так, присутствует фактически всегда. В нынешнее время одной из часто встречаемых проблем является дистресс плода. Многие новоиспеченные мамочки пугаются любых неутешительных диагнозов, но в большинстве случаев патологии не критичны.
Что такое дистресс плода и его причины
Под дистресс-синдромом подразумевается кислородное голодание малыша, а другими словами — гипоксия. Нехватка кислорода провоцирует развитие нарушений многих систем жизнедеятельности ребенка, а также поздний выкидыш или преждевременное начало родовой деятельности. Из органов достаточно часто страдает сердце, головной мозг и почки.
Кислородную недостаточность различают по времени обнаружения: внутриутробная, которая проявляется еще во время беременности, и родовая, что возникает непосредственно в момент появления ребеночка.
Причины, которые влекут за собой недостаточное обеспечение плода кислородом в период вынашивания, могут быть кардинально разными. Нередко к возникновению гипоксии приводят хронические или тяжелые заболевания беременной, такие как гипертония, ревматизм, сахарный диабет, сердечная недостаточность, цирроз печени, вирусный гепатит и анемия. Не менее часто проблема развивается в результате наличия у женщины разнообразных вредных привычек.
Более того, развитие дистресс-синдрома в процессе родовой деятельности может возникать при открытии маточного кровотечения с отслойкой плаценты, а также в случаях, когда малыш появляется на свет значительно раньше предполагаемой даты. Достаточно часто будущие мамочки не могут родить самостоятельно даже после отхождения вод, и врачи вынуждены проводить ряд манипуляций, способствующих активации маточных сокращений. Как известно, на все это уходит немало времени, а ребенок не может длительное время находиться в утробе без околоплодной жидкости, поэтому и развивается дистресс.
Важно понимать, что длительная гипоксия несет за собой угрозу для жизни и здоровья новорожденного малыша, она требует медицинского наблюдения, лечения и профилактики. Огромное значение в предотвращении этой неприятности имеет соблюдение беременной медицинских рекомендаций, регулярное посещение врача и ведение здорового образа жизни.
Если беременность протекала хорошо и гладко, то риск появления у крохи кислородного голодания в момент родовой деятельности существенно снижается, но все же присутствует. В этом случае, следует рассчитывать на компетентность врача, который сможет её распознать и принять необходимые меры. При обнаружении нехватки кислорода у плода (а проявляется это нарушением его ритма сердцебиения) на первой стадии родовой деятельности, чтобы облегчить состояние, медперсонал вынужден прибегнуть к кесареву сечению. Если острая гипоксия началась уже во второй стадии родов, то врач может принять решение о наложении акушерских щипцов либо вакуум-экстрактора.
Чем же так опасна кислородная недостаточность для ребенка?
Как и любое нарушение состояния здоровья плода во время родов, нехватка кислорода имеет свои последствия, и они вовсе неутешительные. Данный диагноз негативно отражается на состоянии и функционировании фактически всех систем и органов новорожденного. Но самый серьезный удар наносится центральной нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой системам. Вследствие подобных отклонений у ребенка может возникать задержка в развитии и адаптации после появления на свет.
В тяжелых случаях новоиспеченная мамочка и ее кроха определенное время должны находиться в поликлинике под тщательным наблюдением медперсонала. Деткам, перенесшим кислородное голодание, вводят специальные медикаменты, которые устраняют негативные последствия столь серьезной проблемы. Только после того, как состояние организма ребеночка нормализуется, может идти речь о выписке.
Синдром дистресса встречается практически у двадцати процентов рожениц. И далеко не все перенесшие его на себе дети страдают от негативных последствий и имеют какие-либо проблемы со здоровьем. Своевременное выявление, профилактика, а также устранение возможных причин поможет смягчить, а то и свести на нет агрессивное влияние гипоксии.
По мнению многих специалистов, соблюдение женщиной во время беременности всех правил поведения и рекомендаций для будущих мамочек является залогом рождения здорового малыша и отсутствия такой проблемы, как кислородное голодание. Для этого стоит обратить внимание не только на физическое здоровье, но и на эмоциональное состояние женщины. Поэтому крайне важно позаботиться о хорошем настроении, душевном равновесии, отсутствии стрессов ради полноценной жизни малыша.
Таким образом, будущие мамочки должны с предельной осторожностью относиться к собственному здоровью еще во время беременности. Особенную роль в этом играет правильное питание и отказ от употребления спиртных напитков и табачных изделий. Но если так случилось, что врач сообщил о неутешительном диагнозе, то не нужно паниковать, так как медперсонал сделает все возможное для того, чтобы малыш поскорее поправился.
В.A. Потапов
Доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. акушерства и гинекологии
Днепропетровской государственной медицинской академии
Уважаемые коллеги, наш коллектив благодарен организаторам форума за возможность изложить перед вами новую парадигму перинатальной охраны плода. Обсуждение данного протокола на этапе проекта было достаточно болезненным. Сегодня клинический протокол акушерской помощи «Дистресс плода при беременности и во время родов» утвержден МЗ Украины приказом № 900 от 27.12.2006. Поэтому я доложу вам некоторые позиции новых технологий, которые сегодня пришли в наше акушерство.
Вопрос диагностики состояния плода является ключевым в акушерстве. Оно во многом определяет стратегию ведения беременности и родов, конечная цель которой заключается в обеспечении эффективной помощи в рождении живого здорового ребенка. Революция в медицинских технологиях конца 20-го века дала акушерам новые неинвазивные методы прямого исследования плода и его функций, которые определили изменение акушерских приоритетов и стали основными в диагностике состояний плода. Это ультразвуковая визуализация и фотометрия, кардиотокография (КТГ), ультразвуковая допплерометрия скорости кровотока в сосудах плода, пуповины, плаценты и матки. Перспективы новых диагностических технологий были очевидными:
Более ранняя диагностика неблагополучия плода, и прежде всего, внутриутробной
гипоксии по данным КТГ;
обьективизация критериев степени тяжести плацентарной недостаточности по
данным ультразвуковой плацентоскопии и исследование маточно-плацентарного и
плодно- плацентарного кровотока;
диагностика задержки роста плода по данным ультразвуковой фотометрии;
контроль за эффективностью лечебных мероприятий при плацентной недостаточности
и гипоксии плода. Последнему вопросу были посвящены значительное количество
диссертаций разного уровня, монографий и публикаций в прессе.
Благодаря революционным диагностическим технологиям мы узнали больше о физиологии и патофизиологии плода, более обстоятельно выучили патогенез внутриутробной гипоксии с учетом всех ее звеньев, разработали многочисленные комплексные схемы лечения плацентной недостаточности. Но, даже, после 25 лет широкого применения накопленного опыта, мы не смогли осуществить революцию в снижении перинатальной заболеваемости и смертности, отставая по этим показателям от развитых стран. Поэтому конечно появился вопрос необходимости изменения основной концепции перинатальной охраны плода в практическом акушерстве.
То есть стала очевидной необходимость замены следующего утверждения: «Диагностика страдания плода на ранних стадиях проводиться с целью более ранней коррекции нарушений в системе мать-плацента-плод». Основой для создания новой идеологии перинатальной охраны плода в большинстве развитых стран стало внедрение в практику здравоохранения принципов принятия медицинских решений, основанных на доказательной медицине и международных стандартах предоставления помощи. Их конечная цель - это достижение лучших результатов для пациента.
Следовательно, основные позиции современного практического подхода к диагностике и лечению внутриутробного страдания плода нашли отображение в клиническом протоколе «Дистресс плода при беременности и во время родов» (приказ МЗ Украины № 900). Я прокомментирую некоторые положения данного приказа, поскольку считаю, что это наиболее революционный, и к сожалению, наиболее скандальный протокол.
Принципиальные позиции в изменении практического подхода к перинатальной охране плода включают:
1. Изменение сути терминологии внутриутробного неблагополучия плода
Мы все прекрасно знаем и не отрицаем, что кислородная недостаточность является
основным патогенетическим фактором, который приводит к нарушению функций
организма плода, обменных процессов и в конечном результате - возникновению
терминального состояния. К трем этапам патофизиологического процесса относятся:
гипоксемия, сопровождающаяся низким содержанием кислорода в крови (адаптация)
и длится около 3-х недель;
гипоксия, которая сопровождается снижением содержания кислорода в тканях
(компенсация) и длится несколько часов;
асфиксия - прогрессирующая гипоксия с метаболическим ацидозом (декомпенсация),
которая длится в течение нескольких минут.
Следовательно, возникает вопрос – всегда ли правильно мы ставим диагноз: гипоксемии, когда отсчет идет на дни или недели и которая не имеет фатальных последствий; гипоксии, когда отсчет идет на часы и которая опасная для жизни; асфиксии, когда отсчет идет на минуты и которая приводит к катастрофе? Ведь неправильный диагноз влечет за собой неправильные действия!
Обращаю ваше внимание на то, что существует утверждение, которое было озвучено
еще в 1993 году (Guidelnes for Perinatal Care ACOG & AAP, 1993): «Вывод о том,
что плод во время беременности или родов перенес гипоксию, должен основываться
на выявлении:
выраженного метаболического ацидоза (в крови из пупочной артерии, рН ниже
7,0);
низкой оценки по шкале Апгар (0-3 балла) в течение больше 5 минут;
наличию судорог или мышечной гипотонии, комы или гипоксично-ишемичной
энцефалопатии в новорожденного в раннем послеродовом периоде;
признаков полиорганной дисфункции (поражение других органов).»
То есть необходимы биохимические и клинические свидетельства данного состояния.
Диагностика внутриутробной гипоксии плода возможна только во время родов!
Диагностика интранатальной гипоксии базируется на определении метаболического
ацидоза (рН < 7,00) у крови, взятой из предлежащей части плода в родах. (K.Niswander,
A.Evans. Manual of Obstetrics, 1999). Всегда ли мы можем провести такие
исследования? Я считаю, что в большинстве случаев в рутинной врачебной практике
отсутствует техническая возможность определения ацидемии в плода в процессе
родов.
Следовательно, другие признаки, которые мы раньше использовали для диагностики
гипоксии, подлежат сомнению. Например, наличие мекония в околоплодных водах.
Ведь до 20% родов выделяются наличием мекония, но только менее, чем в 5% родов
присутствует гипоксия плода, определяемая наличием ацидоза. Относительно
патологических изменений частоты сердечных сокращений плода, то они являются
отображением не только гипоксии, но и рефлекторных реакций со стороны
центральной нервной системы (сжатие головки во время родов), или определяемые
состоянием матери (синдром сжатия нижней полой вены в положении на спине,
гипертермия, обезболивание в родах, действие других лекарственных средств и
т.д.).
Значит следует признать, что в общепринятой врачебной практике не существует единственной методики, признака или теста, применение которых в процессе беременности и родов могло бы подтвердить наличие интранатальной гипоксии (ACOG & AAP, 2003). Поэтому термины «хроническая гипоксия плода» и «острая гипоксия плода» не являются клиническими, поскольку для диагностики этих состояний в рутинной врачебной практике не применяются показатели кислородного обеспечения плода, а именно метаболического ацидоза. Подчеркиваю, гипоксия - это не диагноз! Гипоксия - это патофизиологический процесс!
Ведущие профессиональные организации акушеров-гинекологов мира не рекомендуют использовать следующие термины, так как они отошли в прошлое:
«хроническая гипоксия плода» (компенсированная, субкомпенсированная и
декомпенсованная);
«острая гипоксия»;
«угроза гипоксии или асфиксии»;
«фетоплацентарная недостаточность».
Истинные причины нарушений сердечной деятельности плода, его биофизического профиля и пуповинного кровотока установить с помощью современных неинвазивных методов исследование невозможно! Поэтому в наше время все нарушения функционального состояния плода определяют термином «Дистресс плода» (от distress- страдание).
2., увеличение объема циркулирующей крови, эссенциале. Принципиальные позиции
относительно изменения практического подхода к перинатальной охране плода
Необходимо изменение конечной цели диагностики внутриутробного состояния плода,
а именно - выявление дистесса плода, при котором нужна не медикаментозная
терапия, а оперативное родоразрешение. Из позиций доказательной медицины
известно, что безотлагательное родоразрешение и эффективная реанимация
новорожденного - единственное вмешательство, которое может улучшить результат (ACOG
& AAP, 2003). Ведь не существует ни одного эффективного метода медикаментозного
или немедикаментозного лечения дистресса плода(уровень доказательности А), как
во время беременности, так и в родах. Медикаментозная терапия дистресса плода во
всех протоколах мира отсутствует! Согласно разработанного протокола, сегодня мы
гипоксию плода не лечим! В одних случаях есть беременные, которые требуют
срочного родоразрешения вследствие состояние плода, с целью предоставления
реанимационных мероприятий новорожденному. Во всех других случаях мы просто
наблюдаем состояние плода.
На сегодняшний день доказана неэффективность следующих вмешательств при дистрессе плода (уровень доказательности А): постельный режим, аспирин и дипиридамол, эстрогены, кислород, глюкоза, витамины, метаболиты, токолитики, блокаторы кальциевых каналов,увеличение объёма циркулирующей крови,эссенциале,актовигина.
Почему результаты медикаментозной терапии дистресса плода меньше, чем ожидалось?
Во-первых: медикаментозное лечение не устраняет причины дистресса, не имеет влияния на перинатальные результаты, в большинстве случаев является тщетным, а в ряде случаев приводит к ухудшению состояния плода. Во-вторых, самое важное: медикаментозная терапия отдаляет момент своевременного родоразрешения при дистрессе плода во время беременности и в родах, а следовательно и своевременность предоставления эффективной реанимационной помощи новорожденному.
Поэтому в наше время мы оставляем только следующие этапы неотложной помощи при дистрессе плода во время беременности и в родах:
Избегать положения роженицы на спине;
прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;
если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние
матери, необходимо провести соответствующее лечение;
если дистресс плода продолжается, необходимое безотлагательное родоразрешение.
3. Принципиальные позиции относительно изменения практического подхода к
перинатальной охране плода
Относительно изменения критериев диагностики внутриутробного состояния плода, мы
сделали актуализацию на критериях диагностики, которые с высокой достоверностью
ассоциируются с метаболическим ацидозом, неблагоприятными перинатальным
результатами и требуют срочного оперативного родоразрешения (после 30 недель
беременности):
Аускультация сердцебиения плода по новым данным физиологический норматив
составляет 110-170 уд./мин.; патологическая частота сердечных сокращений (дистресс
плода): тахикардия > 170 уд./мин.
и брадикардия < 110 уд./мин.
При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода, необходимо проведение кардиотокографического исследования и биофизического профиля плода. Достижение хотя бы одного из показателей КТГ уровня, свидетельствующего о дистрессе плода, является показанием для экстренного родоразрешения при сроке беременности больше 30 недель.
Во время беременности и в 1-ом периоде родов кесарское сечение показано при:
а) стойкой тахикардии > 180 уд./мин., или стойкой брадикардии < 100 уд./мин.
и вариабельности ритма - 2 уд./мин. и меньше (монотонный ритм), которые в 90%
случаев ассоциируются с глубоким метаболическим ацидозом
б) наличии ранних децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 50 уд./мин.
г) наличии поздних децелераций с амплитудой > 30 уд./мин.
Во 2-ом периоде родов применение вакуум-экстракции плода или акушерских щипцов показано при:
а) наличии ранних децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.;
б) наличии поздних децелераций с амплитудой > 45 уд./мин.
в) наличии вариабельных децелераций с амплитудой > 60 уд./мин.
О неудовлетворительном прогнозе в 2-ом периоде родов свидетельствуют также:
Замедление сердечного ритма плода на вершине децелерации ниже 70 уд./мин.
независимо от вида и амплитуды децелерации относительно БЧСС;
- переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.
Для оценки плодно-плацентного кровотока хорошо известно о необходимости исследования кровотока в маточной артерии, сосудах мозга, аорте и так далее. Но на сегодняшний день во всем мире доказанным стандартом является исследование кровотока в пупочной артерии. Она достаточно легко визуализируется, практически в 100% случаев. Конечным звеном кровотока для артерии пуповины являются сосуды ворсин хориона, потому кровоток в них является отдельным показателем для оценки всего кровотока плода и его функционирования.
При допплеровском измерении скорости кровотока в пупочной артерии плода для нормального кровотока характерна высокая конечная скорость диастолического кровотока.
Патологические типы кровотока:
- для сниженного кровотока характерное систоло-диастолическое соотношение (S/D)
> 3. Многие пользуются индексом резистентности и пульсационным индексом, но
стандартом на сегодняшний день остается систоло-диастолическое соотношение.
При
S/D > 3, проводится повторное исследование в зависимости от биофизического
профиля плода. Лечение не проводится:
- нулевой и реверсивный кровоток в пупочной артерии являются признаками
критического нарушения плодно-плацентного кровообращения, за которыми следует
антенатальная гибель плода, если не начато срочное оперативное родоразрешение.
При наличии нулевого кровотока, антенатальная гибель плода наступает через
неделю, при реверсивном - в течение трех суток.
В случае выявления мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря,
необходимо помнить, что только наличие густого мекония в амниотической жидкости
в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является
показанием для срочного родоразрешения. Наличие незначительных примесей мекония
в околоплодных водах не указывает на дистрес плода, однако свидетельствует о
необходимости тщательного наблюдения за состоянием плода в родах.
Этапы неотложной помощи при дистрессе плода в родах приведены в таблице 1.
Таблица 1. Этапы неотложной помощи при дистрессе плода в родах:
Периоды родов Головное предлежание Тазовое предлежание 1 Кесарево сечение Кесарево сечение 2 Акушерские щипцы либо вакуум-экстракция Экстракция плода за тазовый конец
Хочу подчеркнуть, что в нашей клинике жестко контролируется выполнение данного приказа. Если в 2006 году перинатальная смертность составляла 6,2 %0 (на 1748 родов), то за 8 месяцев 2007 года мы добились показателя перинатальной смертности - 2,8%0 (на 1713 родов) с учетом плодов, имевших низкий вес при рождении. Я думаю, что приведенные цифры являются наиболее убедительным доказательством оценки прогрессивности технологий, о которых сегодня идет речь.
Предлагаем Вашему вниманию некоторые вопросы к проф. Потапову Валентину Александровичу, которые прозвучали во время обсуждения и дискуссии:
Вопрос: Увеличился ли процент кесарского сечения в результате соблюдения
требований данного протокола? Если - да, то на сколько?
Проф. Потапов В.А.: Процент кесарского сечения действительно вырос с 11% до 15%.
На данном этапе мы изучили и проанализировали причины роста данного показателя и
пришли к выводу, что это не сколько связано с вопросами кесарского сечения при
дистрессе плода, сколько с повторным кесарским сечением у женщин с рубцом на
матке.
Вопрос: Как часто Вы применяете акушерские щипцы?
Проф. Потапов В.А.: Практически не применяем. Сегодня во всем мире акушерские
щипцы рассматриваются как результат неправильной тактики родоразрешения. Конечно
бывают экстренные ситуации, но мы пользуемся вакуум-экстрактором.
Вопрос: Были ли ошибочные диагнозы Дистресса плода?
Проф. Потапов В.А.: Вы, очевидно, обратили внимание на то, что критерии
дистресса плода достаточно жесткие. Все они с 90% достоверностью свидетельствуют
о развитии метаболического ацидоза у плода. Поэтому сегодня, когда мы ставим
диагноз «дистресс», ошибок очень мало. В нашей клинике каждый случай кесарского
сечения по поводу дистресса плода анализируется группой врачей-экспертов,
буквально на следующий день. Это делается для того, чтобы не было поводов
сделать кесарское сечение под «маской» дистресса плода.Кроме того, диагноз
Дистресса плода должен быть подтвержден документально: результаты КТГ и
допплеровского исследование кровотока добавляются к истории родов.
Вопрос: Много ли детей, родившихся путем операции кесарского сечения по поводу
Дистресса плода имели высокую оценку по шкале Апгар?
Проф. Потапов В.А.: Очень мало было новорожденных с высокой оценкой по шкале
Апгар. В этих случаях Дистресс плода во время родов был вызван, скорее всего,
пуповинными факторами: двухкратное (трехкратное) обвивание пуповины вокруг шеи,
или истинные узлы пуповины. Когда возникал острый дистресс, мы успевали вовремя
провести родоразрешение. Действительно, деть рождались в достаточно
удовлетворительном состоянии без признаков развития острого метаболического
ацидоза, так как для его развития нужно время.
Вопрос: Каким образом Вы учитываете изменения в плаценте по данным УЗИ?
Проф. Потапов В.А.: Изменения в плаценте, обнаруженные во время УЗИ вообще не
учитываются, сегодня отошли от этого. Поэтому оценка плаценты по степени
зрелости (I, ІІ, ІІІ), а также такие термины, как например, «преждевременное
созревание плаценты» отошли в прошлое и не должны применяться. Сегодня не
доказана корреляция между изменениями в плаценте и перинатальными результатами.
Проф. Воронин Корнелий Валентинович: Валентин Александрович, хоть мы работаем на одной кафедре и Вы являетесь моим учеником, чем я очень горжусь, но у меня есть давний вопрос, который я вам задавал. Поскольку Ваш доклад получил такой отзыв среди врачей, и поскольку Вы принимали участие в создании клинического протокола, я задам этот вопрос опять. Вы так уверенно говорите обо всем этом, неужели у Вас не возникает сомнений?! Ведь инструментальные наблюдения в полном объеме могут себе позволить только та часть наших коллег, которые работают в частных клиниках.
Но мы имеем систему здравоохранения, которая к европейской
приблизится только в каком-то будущем. Следовательно, выходит что сегодня мы
врачу даем право поставить диагноз дистресса в любом участковом, районном,
областном роддоме и при этом требуем от него полного обеспечения
инструментального подтверждения Дистресса плода.Но какова цена ошибки? Кесарское
сечение! Ведь, как Вы сказали, патогенетического лечения нет! Значит, выходит
так, что поставили диагноз дистресс - и разворачиваем операционную, у врача
другого же пути нет! Неужели у Вас самого не возникает такого рода сомнений?!
Проф. Потапов В.А.: Уважаемый Корнелий Валентинович, это все было учтено. Я дам
ответ на Ваш вопрос, интересный из практических позиций. Если в районе нет
соответствующей аппаратуры, но аускультативно (первый этап) оказывается
нарушение сердечного ритма в виде тахикардии выше 170 уд./мин., или брадикардии
менее 100 уд./мин., то врач обязан такую женщину срочно направить на третий этап
предоставления медицинской помощи. Это все в протоколе указано. Если же
возникает такая ситуация в родах, то врач обязан принять решение о
родоразрешении. Лечебные учреждения третьего уровня аккредитации оснащены в
полном объеме. Например, в нашем лечебном заведении 12 кардиотокографов, 3
ультразвуковых аппарата. Сегодня много акушерских отделений на уровне районов
оснащены ультразвуковыми аппаратами и кардиотокографами. Мы должны к этому
стремиться, для этого существует программа, которая сегодня реализуется.
Проф. Коломийцева Антонина Георгиевна: Я считаю, что сегодняшний доклад,
озвученный во время данной конференции в присутствии врачей практической системы
здравоохранения, просто вредный и сбивает врачей из толку. Очевидно необходимо
на ближайшем форуме обсудить данные вопросы, для того, чтобы практикующий врач
знал, что делать. Я могу согласиться только с одним выводом: если ситуация
возникает в родах, тогда – да - необходимо делать кесарское рассечение. Не могу
согласиться с тем, что не нужно применять акушерские щипцы! Щипцы применять
нужно! Если ситуация экстренная, то обычно медикаментозное лечение уже не
убедительное, подчеркиваю - в экстренной ситуации! Но если это беременность, как
можно сказать, что нельзя лечить?!
Проф. Потапов В.А.: Благодарю, Антонина Георгиевна, но я хочу обратить Ваше
внимание, что ни в одной развитой стране мира лечение не проводится. Есть
рекомендации экспертной группы ВОЗ, где лечение гипоксии плода не рекомендуется.
Реплика из зала: Нужно лечить состояния, которые приводят к гипоксии плода!
Проф. Потапов В.А.: Правильно. Абсолютно верно. Лечение гипоксии плода не
существует, есть лечение состояний матери, которые приводят к развитию дистресса
плода.Медикаментозное лечение в перинатальном периоде неэффективно! Это доказано
по любому препарату! Глюкоза, например, вызывает метаболический ацидоз и
приводит к тяжелым необратимым состояниям; бета-адреномиметики вызывают синдром
«обкрадания плода», улучшая экстраплацентный кровоток и обедняя плацентное
русло; что касается кислорода, то мы точно знаем, что он вызывает спазм
плацентных сосудов, а не наоборот - расширение. Сегодня уже всем хорошо
известно, что кислородным обеспечением на периферии управляют не тонус сосудов,
не объем кровообращения, а метаболизм в тканях. По поводу любого препарата я
могу сказать то же самое.
Вопрос: Расшифруйте, пожалуйста, что Вы имеете в виду под понятием «состояние
матери»?
Проф. Потапов В.А.: Состояние матери, которое приводит к ухудшению состояния
плода. Если есть гипертензия, лечите гипертензию; гипотония - лечите гипотензию,
тем более, что она в большей мере вызывает страдание плода, чем гипертензия;
лечите эклампсию; лечите невынашивание, то есть все состояния, которые приводят
к страданию плода. Но, если эффекта нет, то родоразрешение после 30-ти недель
беременности дает наилучшие результаты. Мы с данной технологией работаем уже
около 10-ти лет и достигли значительных результатов. Сначала мы боялись
проводить кесарское сечение в 30 недель беременности, а сегодня абсолютно не
боимся.
Вопрос: Какая тактика врача должна быть при наличии признаков страдания плода
при сроке беременности до 30 недель?
Проф. Потапов В.А.: Этот лучший вопрос, который сегодня прозвучал, потому что мы
не знаем что делать до 30 недель! Это интервал, который необходимо заполнить.
Вопрос: Что Вы можете сказать по поводу применения актовегина?
Проф. Потапов В.А.: Пока еще ничего не могу сказать по поводу актовегина. В
протоколе его нет. Есть исследования, которые проводятся, но они еще требуют
обобщения.
Проф. Потапов В.А.: В завершение я хочу сказать следующее: если количество не переходит в качество, то необходимо выяснить, отчего это происходит. Медицинский мир посмотрел на этот вопрос другими глазами, изменил свою позицию и достиг значительных успехов, которых мы пока еще не имеем. Мы предприняли первый шаг в данном направлении, создав этот протокол.
Уважаемые коллеги!
К сожалению, нет возможности на страницах журнала осветить полностью дискуссию,
которая длилась почти 30 минут. Мы постарались сохранить хронологию вопросов
первой части обсуждения.
Для диагностики дистресса плода при беременности используются следующие методы:
1. Аускультация сердечной деятельности (с 20 недель беременности) Частота сердечных сокращений более 170 уд / мин и менее чем 110 уд / мин свидетельствует о дистрессе плода.
Аускультация сердечной деятельности плода проводится при каждом посещении врача-акушера-гинеколога или акушерки.
2. Биофизический профиль плода (БПП) (с 30 недель беременности) - оценивается сумма баллов отдельных биофизических параметров:
7-10 баллов - удовлетворительное состояние плода;
5-6 баллов - сомнительный тест (повторить через 2-3 дня)
4 баллов и ниже - патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении).
3. Допплерометрия скорости кровотока в артерии пуповины
(отражает состояние микроциркуляции в плодовой части плаценты, сосудистое сопротивление которой играет основную роль в фетоплацентарный гемодинамике).
Диагностическими критериями являются:
1. Патологический кровоток:
Замедленный кровоток - снижение диастолического компонента, соотношение амплитуды систолического до диастолического, составляет более 3 .
Терминальный кровоток (свидетельствует о высокой вероятности антенатальной гибели плода)
2. Нулевой - кровоток в фазе диастолы прекращается (на доплерограмме отсутствует диастолический компонент)
3. Отрицательный (реверсный, обратный) - кровоток в фазе диастолы приобретает обратное направление (на доплерограмме диастолический компонент ниже изолинии).
Тактика ведения беременности с дистрессом плода :
1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к возникновению дистресса плода.
2. Поэтапное динамическое наблюдение за состоянием плода.
3. Амбулаторное наблюдение и пролонгирование беременности возможно при нормальных показателях биофизических методов диагностики состояния плода.
4. При замедленном диастолическом кровотока в артериях пуповины следует провести исследование биофизического профиля плода:
При отсутствии патологических показателей БПП необходимо провести повторную допплерометрию с интервалом 5-7 дней;
При наличии патологических показателей БПП, следует проводить допплерометрию минимум 1 раз в 2 дня и БПП ежедневно.
5. Выявления ухудшения показателей плодового кровотока (возникновение постоянного нулевого или отрицательного кровообращения в артериях пуповины) является показанием для экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Лечение:
До 30 недель беременности лечение сопутствующих заболеваний у женщины, которые привели к возникновению дистресса плода.
После 30 недель беременности наиболее эффективным и оправданным методом лечения дитресса плода является своевременное оперативное родоразрешение.
Родоразрешение :
1. Через естественные родовые пути возможно проводить (под кардиомониторный контролем за состоянием плода) при:
Нормальном или замедленном кровотоке в артериях пуповины, если нет дистресса плода (оценка БПП 6 баллов и ниже).
2. Показанием для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения после 30 недель беременности являются:
Критические изменения кровотока в артериях пуповины (нулевой и реверсный);
Острый дистресс плода (патологические брадикардия и децелерации) независимо от типа кровотока (нормальный или замедленный) в артериях пуповины во время беременности;
Патологический БПП (оценка 4 б. и ниже) при отсутствии биологической зрелости шейки матки.
Профилактика :
1. Выявление факторов риска задержки развития плода и проведения динамического контроля за пациентками этой группы;
2. Соблюдение режима дня и рациональное питание;
3. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя и т.д.).
Дистресс плода во время родов
Для диагностики дистресса плода в родах используются следующие методы:
1. Аускультация сердцебиения плода
Методика аускультации во время родов:
Подсчет сердечных сокращений плода проводят за полную минуту - каждые 15 минут в течение активной фазы и каждые 5 минут в течение второго периода родов;
Обязательно проводят аускультацию до и после схватки или потуги;
При наличии аускультативных нарушений сердцебиения плода проводят кардиотокографическое исследование.
2. Кардиотокография (КТГ):
При дистрессе плода в родах на КТГ обычно обнаруживается одна или несколько патологических признаков: тахикардия или брадикардия, устойчивая монотонность ритма (ширина записи 5 уд. / мин. И меньше), ранние, вариабельны и особенно поздние децелерации с амплитудой более 30 уд. / мин.
О неблагоприятном прогнозе также свидетельствует:
Замедление сердечного ритма плода на пике децелерации ниже 70 уд. / мин. независимо от вида и амплитуды децелерации по БЧСС;
Переход поздних или вариабельных децелераций в стойкую брадикардию.
3. Определение мекония в околоплодных водах при разрыве плодного пузыря:
Наличие густого мекония в амниотической жидкости в сочетании с патологическими изменениями сердечного ритма плода является показанием для срочного родоразрешения при головном предлежании плода.
Тактика ведения родов :
1. Избегать положения роженицы на спине;
2. Прекратить введение окситоцина, если он был ранее назначен;
3. Если причиной патологической частоты сердцебиения плода является состояние матери необходимо провести соответствующее лечение;
4. Если состояние матери не является причиной патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схваток, надо провести внутреннее акушерское исследование для определения акушерской ситуации и выяснения возможных причин дистресса плода.
5. При определении дистресса плода необходимо срочное родоразрешение:
В первом периоде родов - кесарево сечение;
Во втором периоде:
При головном предлежании - вакуум-экстракция или акушерские щипцы;
При ягодичном - экстракция плода за тазовый конец.
Асфиксия новорожденных
Асфиксия новорожденного является синдромом, при котором происходит нарушение газообмена, что сопровождается гипоксией, гиперкапнией и ацидозом.
Причины возникновения асфиксии могут быть классифицированы следующим образом:
I. Центральные причины, сопровождающиеся первичным подавлением дыхательных центров в следствие:
а) гипоксия плода;
б) незрелость ЦНС плода;
в) травмы ЦНС плода;
г) фармакологическая депрессия.
II. Периферические причины, обусловленные нарушением поступления кислорода к мозгу плода сразу после его рождения:
а) непроходимость дыхательных путей в результате аспирации вод, мекония, крови, обрывков плодных оболочек;
б) анатомическая или функциональная незрелость легких плода;
в) дисфункция сердечно-сосудистой системы плода (врожденные пороки сердца, гиповолемия, шок, задержка перестройки фетального типа кровообращения на внеутробный тип);
г) тяжелая анемия плода;
д) врожденные аномалии (атрезия хоан, диафрагмальные грыжи и т.д.).
Независимо от причин, вызвавших гипоксию плода, в результате их действия снижается содержание в его крови кислорода, развивается респираторный и метаболический ацидоз, усиливающий подавление дыхательных центров, сопровождается дальнейшим ухудшением легочной вентиляции, нарастанием гемодинамических и метаболических расстройств.
Асфиксия новорожденного чаще всего является следствием гипоксии плода. Поэтому к моменту рождения уже имеет место перенапряжение или срыв адаптационных механизмов его организма в ответ на внутриутробную гипоксию.
Степень асфиксии оценивается по шкале Апгар на первой и пятой минутах после рождения. Однако если на пятой минуте жизни оценка не превышает 7 баллов, дополнительные определения следует проводить каждые 5 минут до двадцатой минуты жизни (окончательное решение о неэффективности реанимационных мероприятий), или до двукратной отметки в 8 и более баллов.
На современном этапе считается, что оценка по шкале Апгар является недостаточно информативной в прогнозе развития асфиксии. Более точную информацию дает определение так называемой множественной недостаточности органов (МНО), как следствие перенесенной тяжелой асфиксии при рождении.
Основными критериями МНО являются: нарушение показателей сердечно-сосудистой системы, дыхательной, нервной системы, системы гемостаза, мочевой, пищеварительной системы, метаболические расстройства (РНА 7,1 и менее; Веа 15ммоль / л и менее; уровень натрия в плазме крови <130 ммоль / л или> 150ммоль / л; уровень калия в плазме крови <3 ммоль / л или> 7 ммоль / л; уровень глюкозы в крови, при условии полного парентерального питания, <3,5 ммоль / л или> 12 ммоль / л).
Лечение новорожденных, родившихся в асфиксии, проводится в три этапа:
1-й - реанимация;
2-й - посиндромна интенсивная терапия;
3-й - реабилитация.
Подготовка к реанимации новорожденных при наличии высокой степени перинатального риска, а также при осложненных родах еще до рождения ребенка: нужно подготовить место и средства для реанимации, проверить наличие и полную готовность аппаратуры и инструментария, набора медикаментозных средств, заранее включить систему обогрева реанимационного столике и кондиционирования дыхательной смеси. После оценки состояния новорожденного следует сигнализировать в отделение реанимации новорожденных о необходимости включения кувеза.
Особого внимания заслуживает проблема температурного режима. В процессе реанимации новорожденного легко переохлаждается. Этому способствует и то, что в спешке его обычно даже не вытирают, а при испарении околоплодных вод потеря тепла усиливается (для испарения 1 мл воды теряется около 540 кал).
Внутривенное введение растворов, температура которых не контролируется, тоже способствует охлаждению новорожденного. При проведении ИВЛ происходит усиление потери организмом не только воды, но и тепла. Реанимация и интенсивная терапия без специальных мероприятий по оптимизации температурных режимов сопровождается усилением спазма периферических сосудов, что увеличивает степень ацидоза.
На современном этапе реанимацию новорожденных проводит неонатолог-реаниматолог.
Основные компоненты реанимационной помощи новорожденному известные как "АВС-шаги" реанимации.
А. Восстановление проходимости дыхательных путей
(А - airways - дыхательные пути).
В. Стимуляция или восстановления дыхания
(В-breathing - дыхание).
С. Поддержание кровообращения
(С - circulation - циркуляция, кровообращение).
Этапы реанимации:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей:
а) отсосать содержимое полости рта и глотки с момента рождения головки плода, не дожидаясь рождения плечиков;
б) продолжать данную манипуляцию в "дренажном" положении после рождения плода;
в) при массивной аспирации туалет проводить под контролем ларингоскопа;
г) туалет закончить отсосом содержимого желудка для предупреждения вторичной аспирации после регургитации или рвоты.
2. Искусственная вентиляция легких проводится после туалета дыхательных путей, если в течение 40-60 сек. после рождения самостоятельное дыхание отсутствует. Для этого используют дыхательные аппараты различных типов. При проведении ИВЛ рекомендуется придерживаться следующих правил:
а) предоставить головке новорожденного положение разгибания, для этого лучше всего уложить его на специальный столик с подвижным подголовником или подложить под плечики валик с пеленок;
б) после начала ИВЛ провести аускультацию легких и убедиться в полноценности туалета и эффективности вентиляции, что позволяет своевременно изменить при необходимости режим ИВЛ. У новорожденных с гипоперфузией легочных сосудов более эффективная КВД в режиме "активный вдох - активный выдох" (с отрицательным давлением на выдохе), а при чрезмерном кровенаполнения легких и при ателектазе показано применение ИВЛ с повышенным сопротивлением на выдохе, равным 5-6 мм вод ст.;
в) при неэффективности ИВЛ через маску в течение 2-3 минут делают интубацию трахеи под контролем ларингоскопа (при тяжелой асфиксии, массивной аспирации и даже при наличии просто зеленых околоплодных вод - сразу после рождения), правильное положение интубационной трубки контролируется аускультативно;
г) при необходимости проводят повторные туалеты дыхательных путей и санацию трахеобронхиального дерева через интубационную трубку (диаметр катетера должен составлять 2 / 3 диаметра трубки). При густом аспирате в интубационную трубку предварительно вводят стерильным шприцем изотонический раствор натрия хлорида, а затем отсасывают;
д) при неэффективности ИВЛ через интубационную трубку в незрелых новорожденных показано применение гелиево-кислородной смеси, содержащей 30% кислорода, в течение 10-15 вдохов;
е) при отсутствии или неисправности аппарата ИВЛ необходимо проводить дыхание изо рта в рот, соблюдая особую осторожность при вдыхании воздуха в интубационную трубку.
3. Восстановление сердечной деятельности. При клинической смерти, единичных сердечных сокращениях и даже при ЧСС <60 уд. / мин необходимо проведение наружного массажа сердца, его проводят только одновременно с ИВЛ. Кончиками двух пальцев во время выдоха 2-3 раза прижимают грудину к позвоночнику так, чтобы углубления составляло 1 см. Если сердечная деятельность не восстанавливается, то в пупочную вену струйно вводят 0,2 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, 3-5 мг / кг 10% раствора глюкозы, 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата, глюкортикоиды (10 мг / кг или гидрокортизон 4 мг / кг - преднизолон).
При отсутствии эффекта 0,2 мл 0,1% раствора адреналина и 1-2 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната вводят в полость сердца и продолжают массаж сердца. Массаж сердца с ИВЛ у новорожденных целесообразно проводить в течение 10 мин.
4. Коррекция волемических и метаболических нарушений.
V. Этапы проведения занятия
А. Подготовительный - мотивация темы, контроль исходного уровня знаний, задания для самостоятельной работы.
Б. Основной - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя в отделении патологии беременных (женской консультации), в кабинете функциональной диагностики плода, в родильном зале или палате. После получения задания для самостоятельной работы студенты под руководством преподавателя проводят аускультацию сердцебиение плода с помощью акушерского стетоскопа, кардиомонитора, участвуют в исследовании биофизического профиля плода и допплерометрии кровотока в артерии пуповины. В родильном отделении - оценивают цвет околоплодных вод при их отхождении и определяют наличие примесей мекония.
При диагностике дистресса плода - студенты определяют тактику ведения беременности и родов.
В. Заключительный - контроль усвоения материала, опрос студентов, решение ситуационных задач. Обобщение преподавателя, оценка работы студентов, задание на дом.
МКБ-10: О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс).
Внутриутробная гипоксия не имеет четкого определения и часто представляет собой клиническую оценку.
В родах внутриутробной гипоксией следует считать состояние, которое, сохраняясь, может привести к гибели плода или развитию у него стойкой патологии.
Чаще всего в родах плоду угрожает гипоксия и травма. Инфекция, аспирация мекония и кровопотеря – другие осложнения, которые могут привести к гибели плода, и могут быть связаны как с гипоксией, так и с травмой.
Интранатальные факторы риска гипоксии плода :
маловодие;
примесь мекония;
продолжительность родов более 8 часов;
эпидуральная анестезия;
стимуляция родовой деятельности окситоцином;
родовозбуждение окситоцином.
Здоровый плод устойчив к неблагоприятным влиянием родов: сдавливанию головки, сдавлению пуповины, уменьшению плацентарного кровотока.
Диагноз внутриутробной гипоксии должен определяться не только из данных КТГ. КТГ можно использовать с дополнительными методиками: определить рН крови, взятой из кожи головки плода.
Дистресс плода в родах:
Патологическая частота сердцебиения плода (меньше 100-120 и больше 180 ударов в минуту).
Наличие вод, окрашенных меконием.
В норме частота сердечных сокращений плода может замедляться в момент схваток, но возвращается к норме, как только матка расслабляется.
Патологическая частота сердцебиений плода :
резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствии схваток или его замедление после схваток свидетельствует о дистрессе плода;
учащение ЧСС плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (токолитики), гипертензией, амнионитомией.
При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений свидетельствует о дистрессе плода;
если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток, необходимо провести влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода (исключение предлежания или выпадение петли пуповины);
при наличии признаков инфекции (температура, влагалищные выделения с запахом) назначаются антибиотики как при амнионите;
наличие кровянистых выделений, перемежающаяся или постоянная боль требуют исключения отслойки плаценты;
при патологической частоте сердечных сокращений плода, наличии густого мекония в амниотической жидкости планируется срочное родоразрешение.
Кардиотокографические признаки внутриутробной гипоксии плода :
поздние или вариабельные децелерации;
тахикардия со снижением вариабельности сердечного ритма;
снижение вариабельности сердечного ритма с «блуждающей» ЧСС;
брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в минуту), сохраняющаяся дольше 3-6 минут.
Меконий :
Примесь мекония в амниотонической жидкости не всегда указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости при отсутствии нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения женщины (участие врача, КТГ - контроль);
Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости срочного родоразрешения и специальных мероприятий по предупреждению аспирации мекония у новорожденного;
При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса плода, если это не случилось в ранней стадии родов.
Последовательность событий при внутриутробной гипоксии плода :
Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.
Нарушение образования энергии и развитие ацидемии – вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.
Основная тактика при гипоксии плода :
Изменение положения женщины; придайте ей полусидячее положение или положите на левый бок;
Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.
Начните введение жидкости.
Выбор тактики зависит от течения родов и индивидуальных особенностей каждого случая.
Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом – проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Если шейка матки раскрыта полностью и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом – проводится родоразрешение с помощью акушерских щипцов.
Прием Кристеллера запрещен!
О чем думают беременные женщины? Конечно же, о том, что совсем скоро смогут обнять своего малыша, увидеть его первую улыбку, первые шаги и т.д. Однако не обходится и без переживаний за здоровье крохи, ведь он так мал и беззащитен, и полностью зависит от своей мамы.
Дистресс (гипоксия) плода – нарушение обменных процессов в организме, при котором ухудшается обеспечение тканей и органов кислородом, вследствие чего развиваются проблемы с работой сердца, головного мозга, почек и т.д. Рассмотрим, в каких случаях может возникнуть дистресс плода, и как его избежать.
Дистресс плода: причины и механизм развития
Кислородное голодание у плода может возникать во время беременности, родов и в послеродовом процессе.
Дистресс плода при гестации: острый и хронический
Острое кислородное голодание: в случае внезапно возникших осложнений в период беременности, а именно:
- преждевременной отслойки плаценты;
- спонтанного разрыва матки;
- острого тромбоза сосудов ит.д.
Хроническая гипоксия у плода наблюдается в том случае, если нарушение кровообращения в маточно-плодово-плацентарном круге развивается постепенно, а именно при:
- наличии тяжелых заболеваний у матери, которые сопровождаются нарушением работы сердца и легких;
- сахарном диабете;
- анемии тяжелой степени;
- тяжело протекающем гестозе и т.д.
ВАЖНО! В группу риска по развитию дистресса плода в период беременности относят женщин в возрасте младше 18 или старше 30 лет, имеющих лишний вес, а также вялотекущие инфекционные заболевания (вирусный гепатит, урогенитальные инфекции и т.д.).
Чем опасен дистресс плода при вынашивании?
При гипоксии все ткани испытывают нехватку кислорода, что может привести к задержке в росте, нарушению работы сердца и мозга. Длительное кислородное голодание на малых сроках зачастую приводит к замершей беременности.
ВАЖНО! Отсутствие шевелений в течение дня, как и бурная двигательная активность - тревожный симптом, который может указывать на развитие дистресса плода.
Что делать? При развитии дистресса врачебная тактика зависит от срока беременности, состояния матери и плода. При недоношенной беременности проводят медикаментозное лечение, направленное на улучшение кровообращения в маточно-плодово-плацентарном круге с целью ее пролонгации. Если плод находится в критическом состоянии, вводят препараты для подготовки дыхательных путей плода, с последующим экстренным оперативным родоразрешением.
Дистресс плода в родах
Что касается развития гипоксии плода в родах, этот процесс всегда носит острый характер и требует неотложной помощи в родоразрешении. Кислородное голодание во время активной родовой деятельности может быть связано с нарушениями маточно-плацентарного кровотока во период беременности.
Острая нехватка кислорода у плода в период родов развивается на фоне:
- бурной родовой деятельности;
- длительного безводного периода;
- нарушения кровообращения в пуповине;
- многоплодной беременности и естественном родоразрешении;
- долгого стояния головки в одной плоскости (клинически узкий таз, неправильное вставление головки).
Что делать? Дистресс плода во время первого периода родов при незрелых родовых путях является показанием к проведению операции кесарево сечение. В случае развития острой гипоксии в потужном периоде, врач принимает решение о наложении акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.
Респираторный дистресс плода, СДР (синдром дыхательных расстройств плода)
Развивается в раннем послеродовом периоде на фоне закупорки дыхательных путей слизью, меконием или околоплодными водами.
Что делать? При возникновении СДР новорожденного переводят в неонатологическое отделение для оказания реанимационных мероприятий.
Как предупредить развитие дистресса плода?
В первую очередь, следует ответственно отнестись к беременности как к таковой, регулярно наблюдаться и обследоваться, вести здоровый образ жизни. Тяжелый физический труд, стрессы, плохой сон, неправильное питание – все это может усугублять течение беременности, способствуя обострению хронических или же возникновению острых заболеваний, с последующим нарушением кровообращения.
Существуют некоторые критерии, с помощью которых врач оценивает вероятность развития дистресса плода.
Двигательная активность. Акушеры-гинекологи рекомендуют следить за двигательной активностью плода - вести тест 10 шевелений, начиная с 28 недели гестации. Количество шевелений за 12-часовой период должно быть больше десяти, при этом за одно шевеление считается как единичный толчок, так и одномоментно возникший ряд толчков.
Сердцебиение малыша. В норме сердцебиение плода составляет 110-170 ударов в одну минуту. Учащение или снижение сократимости сердца указывает на развитие дистресса плода.
Методы оценки сердцебиения плода: аускультация с помощью специальной акушерской трубки, КТГ (кардиотокография).
Размеры матки. С течением беременности матка увеличивается в размерах, а динамику роста определяют по высоте стояния ее дна. Рост матки до 30 недель беременности составляет около 1-1,5 см в неделю, в то время как после 30 около 0,5-1,0 см. Ближе к родам, когда головка плода фиксируется над входом в полость малого таза, высота стояния дна матки уменьшается.
