Вынашивая ребенка, женщина старается оградить его от неблагоприятных внешних воздействий. Здоровье развивающегося малыша – это самое главное в этот период, на его сохранение направлены все защитные механизмы. Но бывают ситуации, когда организм не справляется, и плод поражается внутриутробно – чаще всего речь идет об инфекции. Почему она развивается, чем проявляется и какие риски несет для ребенка – вот основные вопросы, волнующие будущих мам.
Причины
Чтобы появилась инфекция, в том числе и внутриутробная, необходимо присутствие нескольких моментов: возбудителя, пути передачи и восприимчивого организма. Непосредственной причиной заболевания считают микробов. Перечень возможных возбудителей очень широк и включает различных представителей – бактерий, вирусов, грибов и простейших. Следует отметить, что внутриутробное заражение в основном обусловлено микробными ассоциациями, т. е. имеет смешанный характер, но нередки и моноинфекции. Среди распространенных возбудителей стоит отметить следующие:
- Бактерии: стафило-, стрепто- и энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, протей.
- Вирусы: герпеса, краснухи, гепатита B, ВИЧ.
- Внутриклеточные агенты: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы.
- Грибки: кандиды.
- Простейшие: токсоплазмы.
Отдельно была выделена группа инфекций, которые, несмотря на все различия в морфологии и биологических свойствах, вызывают сходную симптоматику и ассоциируются со стойкими дефектами развития у плода. Они известны под аббревиатурой TORCH: токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес и другие. Нужно также сказать, что за последние годы произошли определенные изменения в структуре внутриутробных инфекций, что связано с усовершенствованием методов диагностики и выявлением новых возбудителей (например, листерий).
Инфекция может проникнуть к ребенку несколькими путями: через кровь (гематогенно или трансплацентарно), околоплодные воды (амниально), половые пути матери (восходяще), из стенки матки (трансмурально), по фаллопиевым трубам (нисходяще) и с непосредственным контактом. Соответственно, есть определенные факторы риска заражения, о которых следует помнить женщине и врачу:
- Воспалительная патология гинекологической сферы (кольпиты, цервициты, бактериальный вагиноз, аднекситы, эндометриты).
- Инвазивные вмешательства при беременности и в родах (амнио- или кордоцентез, биопсия хориона, кесарево сечение).
- Аборты и осложнения в послеродовом периоде (перенесенные ранее).
- Недостаточность шейки матки.
- Многоводие.
- Фетоплацентарная недостаточность.
- Общие инфекционные заболевания.
- Очаги хронического воспаления.
- Раннее начало половой жизни и неразборчивость в сексуальных связях.
Кроме того, многие инфекции характеризуются латентным течением, подвергаясь реактивации при нарушениях обменных и гормональных процессов в женском организме: гиповитаминозе, анемии, тяжелых физических нагрузках, психоэмоциональных стрессах, эндокринных расстройствах, обострении хронических заболеваний. Те, у которых выявлены подобные факторы, относятся к группе высокого риска внутриутробного инфицирования плода. Им же показан регулярный мониторинг состояния и профилактические мероприятия, направленные на минимизацию вероятности развития патологии и ее последствий.
Внутриутробная инфекция развивается при заражении микробами, чему способствует множество факторов со стороны материнского организма.
Механизмы
Степень патологического воздействия определяется особенностями морфологического развития плода на том или ином сроке беременности, его реакцией на инфекционный процесс (зрелостью иммунной системы), длительностью микробной агрессии. Тяжесть и характер поражения далеко не всегда строго пропорциональны вирулентности возбудителя (степени его патогенности). Нередко латентная инфекция, вызванная хламидийными, вирусными или грибковыми агентами, приводит к внутриутробной гибели или рождению ребенка с серьезными отклонениями. Это обусловлено биологическим тропизмом микробов, т. е. склонностью к размножению в эмбриональных тканях.
Инфекционные агенты оказывают различное воздействие на плод. Они могут провоцировать воспалительный процесс в различных органах с дальнейшим развитием морфофункционального дефекта или оказывать прямой тератогенный эффект с появлением структурных аномалий и пороков развития. Немаловажное значение имеют интоксикация плода продуктами микробного метаболизма, расстройства обменных процессов и гемоциркуляции с гипоксией. В результате страдает развитие плода и нарушается дифференцировка внутренних органов.
Симптомы
Клинические проявления и тяжесть инфекции определяются многими факторами: видом и характеристиками возбудителя, механизмом его передачи, напряженностью иммунитета и стадией патологического процесса у беременной, сроком гестации, на котором произошло заражение. В общем виде этом можно представить следующим образом (таблица):
Симптоматика внутриутробной инфекции заметна сразу после рождения или в первые 3 суток. Но следует помнить, что некоторые заболевания могут иметь более длинный инкубационный (скрытый) период или, наоборот, появляться раньше (например, у недоношенных детей). Чаще всего патология проявляется синдромом инфицированности новорожденного, проявляющимся следующими признаками:
- Ослабление рефлексов.
- Гипотония мышц.
- Отказ от кормления.
- Частые срыгивания.
- Бледность кожи с периодами цианоза.
- Изменение ритма и частоты дыхания.
- Приглушенность сердечных тонов.
Специфические проявления патологии включают широкий спектр нарушений. Исходя из тканевого тропизма возбудителя, внутриутробная инфекция при беременности может проявляться:
- Везикулопустулезом: сыпь на коже в виде пузырьков и гнойничков.
- Конъюнктивитами, отитами и ринитами.
- Пневмонией: одышка, синюшность кожи, хрипы в легких.
- Энтероколитом: поносы, вздутие живота, вялое сосание, срыгивание.
- Менингитом и энцефалитом: слабые рефлексы, рвота, гидроцефалия.
Наряду с локальным патологическим процессом, заболевание может иметь распространенный характер – в виде сепсиса. Однако его диагностика у новорожденных затруднена, что связывают с низкой иммунной реактивностью организма ребенка. Сначала клиника довольно скудна, поскольку присутствуют лишь симптомы общей интоксикации, включая уже перечисленные выше. Кроме того, у малыша наблюдается дефицит массы тела, плохо заживает пупочная ранка, появляется желтуха, увеличиваются печень и селезенка (гепатоспленомегалия).
У детей, зараженных во внутриутробном периоде, выявляются нарушения со стороны многих жизненно важных систем, включая нервную, кардиоваскулярную, дыхательную, гуморальную, иммунную. Нарушаются ключевые адаптационные механизмы, что проявляется гипоксическим синдромом, гипотрофией, церебральными и обменными расстройствами.
Клиническая картина внутриутробных инфекций очень разнообразна – она включает специфические и общие признаки.
Цитомегаловирус
У большинства детей, инфицированных цитомегаловирусом, при рождении нет никаких видимых отклонений. Но в дальнейшем выявляют признаки неврологических нарушений: глухоту, замедление нейропсихического развития (легкая умственная отсталость). К сожалению, эти расстройства имеют необратимый характер. Они могут прогрессировать с развитием церебрального паралича или эпилепсии. Кроме того, врожденная инфекция может проявляться:
- Гепатитом.
- Пневмонией.
- Гемолитической анемией.
- Тромбоцитопенией.
Указанные нарушения исчезают на протяжении определенного периода даже без лечения. Может возникать хориоретинопатия, которая редко сопровождается снижением зрения. Тяжелые и жизнеугрожающие состояния бывают очень редко.
Герпетическая инфекция
Наибольшую опасность для плода представляют первичная генитальная инфекция у матери или обострение хронической болезни. Тогда ребенок заражается контактно, проходя при родах через пораженные половые пути. Внутриутробное инфицирование случается реже, оно возникает перед естественным завершением беременности, когда лопается плодный пузырь, или на других сроках – с первого по третий триместр.
Инфицирование плода в первые месяцы беременности сопровождается пороками сердца, гидроцефалией, аномалиями пищеварительной системы, задержкой внутриутробного развития, самопроизвольными абортами. Во втором и третьем триместрах патология приводит к появлению следующих отклонений:
- Анемии.
- Желтухи.
- Гипотрофии.
- Менингоэнцефалита.
- Гепатоспленомегалии.
А герпес-инфекция у новорожденных диагностируется по пузырьковому (везикулярному) поражению кожи и слизистых, хориоретиниту и энцефалиту. Встречаются и распространенные формы, когда в патологический процесс вовлечены несколько систем и органов.
Краснуха
Ребенок может инфицироваться от матери на любом сроке беременности, а от времени заражения будут зависеть и клинические проявления. Болезнь сопровождается поражением плаценты и плода, внутриутробной гибелью последнего или вовсе не дает никаких последствий. Для детей, родившихся с инфекцией, характерны довольно специфические аномалии:
- Катаракта.
- Глухота.
- Сердечные пороки.
Но помимо этих признаков, могут встречаться и другие структурные отклонения, например, микроцефалия, «волчья пасть», нарушения скелета, мочеполовой системы, гепатит, пневмония. Но у многих детей, родившихся инфицированными, никакой патологии не выявляют, а в первые пять лет жизни начинаются проблемы – ухудшается слух, замедляется психомоторное развитие, появляется аутизм, сахарный диабет.
Краснуха обладает четким тератогенным воздействием на плод, приводя к различным аномалиям, или провоцирует его гибель (самопроизвольный аборт).
Токсоплазмоз
Заражение токсоплазмозом на ранних сроках беременности может сопровождаться тяжелыми последствиями для плода. Внутриутробная инфекция провоцирует гибель ребенка или возникновение у него множественных аномалий, включая гидроцефалию, кисты головного мозга, отечный синдром и разрушение внутренних органов. Врожденное заболевание часто имеет распространенный характер, проявляясь таким симптомами:
- Анемией.
- Гепатоспленомегалией.
- Желтухой.
- Лимфаденопатией (увеличением лимфатических узлов).
- Лихорадкой.
- Хориоретинитом.
При инфицировании на более поздних сроках клинические проявления довольно скудны и в основном характеризуются снижением зрения или невыраженными нарушениями в нервной системе, которые зачастую остаются не выявленными.
Дополнительная диагностика
Важное значение принадлежит пренатальной диагностике инфекционного поражения плода. Для определения патологии используют лабораторные и инструментальные методы, позволяющие идентифицировать возбудителя и выявить отклонения в развитии ребенка на различных сроках беременности. При подозрении на внутриутробное инфицирование выполняют:
- Биохимический анализ крови (антитела или микробные антигены).
- Анализ мазков из половых путей и околоплодных вод (микроскопия, бактериология и вирусология).
- Генетическая идентификация (ПЦР).
- УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерография).
- Кардиотокография.
После рождения обследуют новорожденных (смывы с кожи, анализ крови) и плаценту (гистологическое исследование). Комплексная диагностика позволяет выявить патологию еще на доклиническом этапе и спланировать дальнейшее лечение. Характер проводимых мероприятий будет определяться видом инфекции, ее распространением и клинической картиной. Большую роль также играет пренатальная профилактика и правильное ведение беременности.
Состояние беременности накладывает на женщину определенную ответственность за здоровье будущего ребенка. Плохое питание, нездоровый образ и жизни, вредные привычки могут негативно отразиться на здоровье малыша и это ответственность матери. К таким рискам относятся и внутриутробные инфекции.
Внутриутробные инфекции вызываются патогенными микроорганизмами, которые проникают в организм ребенка из организма матери. Женщина может инфицироваться до наступления беременности или в процессе вынашивания. Последствия заболевания матери могут быть различными вплоть до самопроизвольного прерывания беременности или гибели от внутриутробной инфекции новорожденного.
В международном сообществе возбудителей внутриутробных инфекций называют TORCH. Внутри болезни делятся на пять групп по схожести признаков. В одной группе аналогичные симптоматика и последствия.
Название TORCH является акронимом и расшифровывается следующим образом:
Т – обозначает токсоплазмоз
О – Others (эта группа включает в себя такие инфекционные заболевания как сифилис, хламидиоз, энтеровирусную инфекцию, гепатит А и В, листериоз, гонококковую инфекцию, корь и паротит)
R – краснуху
С – цитомегаловирусную инфекцию
Н – герпес
Внутриутробные инфекции можно разделить на 4 группы по типу возбудителя.
В некоторых случаях пациентка может являться носителем нескольких инфекций из разных групп. Такие обстоятельства затрудняют диагноз и осложняют лечение. Риск неблагоприятного развития такой беременности существенно возрастает.
Инфицирование плода
Причины внутриутробной инфекции плода, по которой происходит передача возбудителя от матери к ребенку, заключаются в целостности организма и существовании разных путей сообщения материнского и детского тел. Это может быть:
- Плацентарное или гематогенное инфицирование.
- Восходящее.
- Нисходящее.
- Контактное.
При плацентарном заражении вирус попадает в организм ребенка, преодолев плацентарный барьер. Восходящим инфицированием называют проникновение возбудителя через половые пути, а нисходящим перемещение инфекции по маточным трубам. Контактное заражение происходит во время прохождения плода по родовому каналу при родах. Источником инфекции в этом случае становятся околоплодные воды.
Откуда берется внутриутробная инфекция при беременности?
Возбудители многих болезней относятся к «условно-патогенным» — а значит могут жить в организме человека ничем себя не проявляя до того момента, как организм ослабнет. Такими представителями могут быть стафилококки, стрептококки, энтерококки, грибы рода Candida и другие. В случае ослабления организма эти микроорганизмы активизируются, начинают размножаться и вызывают заболевание.
Беременность женщины сопровождается:
- Увеличением нагрузки на организм женщины;
- Перестройкой гормонального фона;
- Повышенной нагрузкой на органы выделения.
Следствием всего вышеперечисленного становится ослабление иммунитета пациентки, и защитные силы организма уже не могут сдерживать размножение патогенной флоры.
Другие возбудители попадают в организм женщины извне:
- При несоблюдении правил личной гигиены.
- При случайных половых контактах.
- При посещении потенциально опасных мест.
- При проведении косметических или лечебных процедур.
Внутриутробная инфекция при беременности в зависимости от возбудителя может проявляться следующими болезнями:
- ВИЧ-инфекцией.
- Сифилисом.
- Стафилококком.
- Герпесом.
- Краснухой.
- Гонореей.
- Кандидозом.
- Гепатитом.
- Токсоплазмозом.
- ОРВИ.
- Хламидиозом и другими болезнями.
Практически любая из инфекций, попав в организм матери, оказывает влияние на плод. В данной статье рассмотрены наиболее часто встречающиеся болезни
ВИЧ-инфекция
Коварство ВИЧ-инфекции заключается в том, что латентный период ее может составлять срок до полутора лет. Если женщина подверглась инфицированию, то она может не знать об этом в момент планирования беременности, а современная медицина для благоприятного исхода беременности настаивает на предварительном медикаментозном лечении у ВИЧ-положительных матерей как минимум за 14 дней до зачатия. В случае обнаружения ВИЧ-инфекции у женщины после начала беременности пациентке назначают антибактериальные препараты, чтобы снизить содержание вируса в крови и уменьшить риск прохождения инфекции через плацентарный барьер. На ранних стадиях развития плода риск передачи болезни от матери к ребенку невелик, однако во время родов риск увеличивается. ВИЧ-инфекция увеличивает шансы преждевременных родов. Вероятность заражения плода в момент прохождения родового канала составляет 1:7. После рождения ребенок может инфицироваться при грудном вскармливании, поэтому ребенку назначают специальные детские смеси.
Последствия вынашивания ребенка матерью с положительной реакцией на ВИЧ с большой долей вероятности можно ожидать:
- Риски самопроизвольных выкидышей.
- Мертворождения.
- Гипотрофию.
- Поражения ЦНС.
- Хроническую диарею.
- Молочницу ротовой полости.
- Задержки развития.
Для профилактики внутриутробной инфекции ВИЧ-положительной женщине назначают антиретровирусную терапию, в которой используются диданозин и фосфазид, которыми заменяют обычно используемые зидовудин и невирапин. Эти препараты используются для предотвращения инфицирования плода на стадии вынашивания.
Сифилис
При наличии в организме женщины возбудителя сифилиса до беременности, заражение плода происходит трансплацентарно. При отсутствии лечения матери во время беременности болезнь проявляется непосредственно после рождения или в ближайшие недели.
У новорожденного могут наблюдаться следующие симптомы:
- Высыпания на коже;
- Седловидный нос;
- Увеличенная печень;
- Воспаленная селезенка;
- Поражения глаз (катаракта иридоциклит);
- Менингит;
- Поражение костной системы.
Лабораторным подтверждением диагноза является анализ крови на RW (реакцию Вассермана). При отсутствии медикаментозного лечения в период вынашивания ребенка смертность новорожденных детей доходит до 30 %. В качестве лечения используются антибиотики пенициллиновой группы.
Стафилококк
Относится к условно-патогенной флоре. Современная наука классифицировала более 70 видов стафилококков, из которых 4 являются основной опасностью при беременности.
- Золотистый – вызывает гнойные образования.
- Эпидермальный – становится причиной сепсиса, конъюнктивита, эндокардита, гнойных инфекций мочевыводящих путей.
- Сапрофитный — является причиной уретрита, острого цистита, воспаления мочевого пузыря, почек.
- Гемолитический — вызывает тонзиллиты или ангины. Провоцирует воспалительные процессы в дыхательных путях.
Для диагностики наличия стафилококка со слизистых оболочек берут мазки и делают бакпосев.
Наличие в организме женщины стафилококков может проявляться как пневмония, различные воспалительные процессы, тонзиллит, ангина. Отсутствие лечения может любой из этих процессов довести до сепсиса – то есть общего заражения крови, а это уже чревато летальным исходом и для матери и для плода.
Заражение золотистым стафилококком часто приводит к инфекции плода, так как стафилококк преодолевает плацентарный барьер.
Для лечения стафилококковой инфекции используются антибиотики, бактериофаги и иммуномодулирующие средства. Из наружных средств назначаются полоскания спиртовыми антисептическими растворами и кварцевание. Чтобы избежать инфицирования плода матери прописывают анатоксин.
Герпес
Герпес проявляется четырьмя формами:
- Генерализованная (распространенная).
- Неврологическая.
- Герпес слизистых и кожи.
- Множественная (приводит к сепсису).
Осложнения герпеса могут привести к глухоте, слепоте, отставанию в развитии или отклонениям
Простой герпес проявляется сыпью на коже, стоматитом, конъюктивитом, может начаться желтуха, неврологические отклонения. Для подтверждения диагноза проводятся вирусологические исследования.
Для лечения используется интерферон, иммуноглобулин, дезинтоксикационные средства. Хороший эффект дает переливание крови. Смертность достигает 50 %, но даже после реабилитации не всегда удается избежать изменений в центральной нервной системе.
Краснуха
Краснуха, перенесенная матерью до наступления беременности, не оказывает на плод негативного влияния. Тогда как инфицирование краснухой в первые полтора-два месяца беременности дают 80 % возможности инфицирования ребенка. Впоследствии вероятность заражения уменьшается. Заболевание краснухой провоцирует недоношенность ребенка, желтуху и высыпания на коже.
Отклонения в развитии, провоцируемые перенесенной краснухой:
- Поражение глазных мышц.
- Врожденные пороки сердца.
- Ретинопатия или полная глухота.
- Аномалия строения неба.
- Гепатит.
- Отклонения развития скелета.
- Физическое или умственное отставание.
Лечение заключается в постельном режиме, полосканиях горла антисептическим раствором. На ранних сроках беременности могут рекомендовать прервать беременность, так же как и на более поздних при наличии подтверждений о поражениях плода.
Гонорея
Возбудитель гонореи увеличивает возможность самопроизвольного аборта, либо внутриутробную гибель плода. Возможные последствия заражения плода:
- Поражение зрения до полной слепоты.
- Менингит.
- Общий сепсис.
Диагностика проводится лабораторными методами путем взятия мазка из влагалища, лечение внутриутробной инфекции – антибиотиками пенициллиновой группы.
Кандидоз (молочница)
Грибки рода Кандида могут годами находиться в организме женщины, никак не проявляя себя. Лишь изменения гормонального фона, ослабление иммунитета могут позволить им проявить активность. Заражение молочницей может проявиться:
- Самопроизвольным абортом.
- Преждевременными родами.
- Присоединением вторичной инфекции.
- Ранним отхождением околоплодных вод.
- Воспалением плаценты (хорионамнионитом).
- Эндометритом в послеродовом периоде.
- Занесением инфекции в родовые пути.
- Разрывами тканей родового канала.
На месте разрывов образуются рубцы из соединительной ткани, которая не имеет свойства эластичности. Под действием проходящего плода ткани разрываются.
Внутриутробная инфекция чревата такими последствиями:
- Гипоксия.
- Стоматиты.
- Низкий вес.
В качестве лечения матери применяют свечи, для детей противогрибковые препараты в виде капсул и порошков.
Гепатит
Гепатитами называются воспаления печени. Они бывают нескольких разновидностей и весьма опасны для здоровья матери и ребенка. Самыми распространенными последствиями внутриутробного инфицирования плода являются: гибель плода из-за интоксикации организма матери и заражение новорожденного во время родов или внутриутробно.
В случае рождения здорового ребенка у матери-носителя вируса гепатита, ребенок в первый день жизни должен получить комплекс прививок от гепатита, причем первая из них ставится не позже чем через 12 часов после рождения. Вирусный гепатит, как и другие инфекционные заболевания, диагностируется лабораторно.
Токсоплазмоз
Заражение токсоплазмозом происходит при контакте с животными, являющимися переносчиками заболевания (преимущественно кошками), употребления в пищу сырых овощей и фруктов, либо мяса и рыбы не прошедших соответствующей тепловой обработки. Инфицирование задолго до наступления беременности не оказывает отрицательного влияния на течение вынашивания и плод. В случае заражения токсоплазмозом вовремя начальной стадии беременности, риск выкидыша доходит до 15 %. На более поздних стадиях риск уменьшается, зато повышается возможность трансплацентарного инфицирования.
Эта внутриутробная инфекция имеет такие последствия у новорожденного:
- Пороки сердца.
- Низкий вес.
- Отставание в развитии.
- Ослабление иммунитета.
- Отклонения в развитии ЦНС.
- Менингит.
- Энцефалит.
- Желтуха.
- Косоглазие.
- Слепота.
Возможен летальный исход. Лечение токсоплазмоза проводится бактериостатическими препаратами. При обнаружении токсоплазмоза у беременной женщины на сроке до 22 недель беременность рекомендуется прервать.
ОРВИ
ОРВИ кажется безобидной банальной простудой, однако оно также негативно влияет на способность женщины выносить ребенка, как и другие инфекции. ОРВИ на ранних сроках может стать причиной самопроизвольного прерывания беременности, вызвать внутриутробную смерть плода. Более позднее (после 12 недель) инфицирование вызывает нарушения центральной нервной системы, гипоксию, ослабляет плацентарный барьер.
Врачи отмечают, что ОРВИ на начальном этапе беременности особо опасен. Именно в начале беременности происходит формирование основных органов, тканей и систем организма ребенка. Вирус гриппа провоцирует появление некоторых патологий развития внутренних органов плода. Поэтому если инфицирование произошло в первом триместре беременности, врач обязательно направляет пациентку на дополнительное обследование УЗИ, чтобы избежать последствий воздействия внутриутробных инфекций. Чтобы избежать заражения гриппом в сезон лучше избегать посещения многолюдных мест и по возможности не контактировать с больными людьми.
Хламидиоз
Хламидиоз относится к так называемым ЗППП – раньше их называли венерическими. Такие инфекции передаются во время полового акта, поэтому осмотрительность в выборе партнера поможет избежать заражения. На первом этапе беременности хламидиоз может вызвать:
- Самопроизвольное прерывание беременности.
- Кислородное голодание плода.
- Внутриутробную остановку развития.
Инфицирование плода может произойти в период вынашивания или во время родов. Диагностика производится лабораторно, при исследовании мазка из влагалища. Возможные патологии:
- Конъюнктивит.
- Ринит.
- Кольпит.
- Пневмония.
- Поражение печени.
- Почек.
- Желудка.
- Легких.
Лечение производится назначением курса антибиотиков
Цитомегалия
В зависимости от периода заражения могут быть следующие последствия попадания инфекции в организм в первом триместре:
- Самопроизвольный выкидыш.
- Патологии развития внутренних органов плода.
Во втором триместре:
- Задержка развития
- Патология внутренних органов.
В третьем триместре:
- Развиваются заболевания ЦНС.
- Отражается на сердечнососудистой системе.
- Печень.
- Зрение.
- Дыхательная система.
Последствия заражения полученного в результате родовой деятельности могут привести к иммунодефициту, гнойным образованиям на коже ребенка, воспалительному процессу в легких или печени. Также возможны проявления желтухи, геморроя, пневмонии и других заболеваний как сразу после родов, так и по истечении некоторого времени.
Могут пострадать органы слуха и зрения. Для лечения используются препараты:
- Изопринозин.
- Разные препараты, содержащие интерферон.
- Антивирусные Ацикловир и Панавир.
В качестве профилактики заражения сейчас разрабатываются вакцины для формирования активного иммунитета. Пассивный иммунитет можно получить, принимая иммуноглобулин.
Методы диагностирования внутриутробных инфекций
Каковы могут быть симптомы внутриутробной инфекции у плода во время беременности и у новорожденного? Определить внутриутробную инфекцию у плода при беременности бывает достаточно сложно. Очень часто клиническая картина состояния ребенка смазывается видимым благополучием здоровья мамы. Именно поэтому к планированию беременности и деторождения следует подходить с максимальной ответственностью. До наступления беременности следует посетить женскую консультацию, пройти обследование и исключить все возможные инфекции. Если результаты анализов дают положительную реакцию на какой-либо вирус, следует пройти лечение.
За все время вынашивания беременности пациентки неоднократно сдают анализы на внутриутробные инфекции. В них входят исследования крови на комплекс TORCH инфекций, сифилис, ВИЧ. Чтобы быть уверенным в отсутствии внутриутробной инфекции следует довериться комплексу из ультразвукового исследования и анализа внутриутробных инфекций (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза). После рождения ребенка появится возможность провести анализы и исследовать послед, взять анализ крови у новорожденного, обследовать органы брюшной полости с помощью ультразвукового исследования.
Вот основные причины внутриутробных инфекций. Конечно, самих инфекций гораздо больше и количество пораженных ими просто огромно. Почти 10 процентов новорожденных рождаются с инфекцией, либо приобретают ее во время родов. И почти 10 процентов, из числа инфицированных, заболевают в течение первых четырех недель жизни. Причины внутриутробного инфицирования плода известны и последствия предсказуемы. Непролеченная в период новорожденности инфекция, если не спровоцирует летальный исход в период новорожденности, то перейдет в хроническую форму. Длительное нахождение в организме возбудителя болезни становится причиной хронических заболеваний печени, почек, ревматизма, сахарного диабета, поражений нервной системы и других.
Общие клинические симптомы внутриутробных инфекций
Когда говорится о симптомах внутриутробных инфекций, вспоминают о недоношенности, задержке внутриутробного развития, незрелости, врожденных пороках развития и других тяжелых патологиях. В данном случае стоит упомянуть и о минимальных тканевых пороках развития, гипоксии, респираторном дистресс-синдроме, болезни гиалиновых мембран, отечном синдроме. Можно рассказать и о других более легких последствиях: о срыгивании, отказе от еды, патологической потере массы, поражениях кожи (сыпи, эрозии, пиодермии), высокая температура первых дней жизни.
На любом форуме, посвященном внутриутробным инфекциям, можно прочесть сообщения о выраженной и стойкой гипербилирубинемии, неврологических симптоматиках, инфекционных поражениях различных органов и систем (конъюнктивитах, отитах, пневмониях, миокардитах, эндокардитах, энтероколитах, менингоэнцефалитах, генерализованной инфекции).
Профилактика внутриутробных инфекций
В качестве профилактики внутриутробных инфекций можно посоветовать только одно средство: Чтобы не заразить своего не рожденного ребенка, мама должна не болеть сама. Те болезни, которые раньше назывались венерическими (а сейчас это ЗППП) – чтобы избежать инфицирования ими женщина должна ответственно подходить к выбору партнера для секса или настаивать на использовании презерватива.
Чтобы избежать гепатита А, нужно чаще мыть руки, не употреблять сырой воды и тщательно мыть фрукты и овощи перед едой. Соответствующая прививка поможет избежать врожденной краснухи, то же самое и в отношении гепатита В.
До принятия решения о рождении ребенка обязательно следует обследоваться и сдать анализы на наличие сифилиса, токсоплазмоза, гепатита В, ВИЧ-инфекции, микоплазмоза, хламидиоза. Необходимо провериться перед зачатием на наличие в родовых путях стрептококков и при обнаружении возбудителей тех или иных инфекций обязательно матери пройти лечение до наступления беременности.
Факторы риска развития внутриутробной инфекции
Внутриутробная инфекция может развиться при любой беременности, однако имеются показания, существенно увеличивающие риск. Ниже указаны некоторые из них.
- Хроническое заболевание у матери – инфекция мочеполовой системы
- Отмеченные в истории болезни выкидыши, мертворождения, рожденные дети с патологиями
- Течение данной беременности – наличие угроз прерывания, перенесенные инфекции, многоводие
- Течение родов – патология плаценты, слабая родовая деятельность, запах околоплодных вод, повышение температуры
В заключении
Итак, снизить риск развития внутриутробной инфекции можно, если соблюдать некоторые рекомендации:
- Беременность следует спланировать, предварительно пройдя обследование у врачей и сдав все необходимые анализы.
- Во время вынашивания женщина должна соблюдать правила гигиены и внимательно относиться к своему организму.
- Если анализы показывают присутствие патогенной микрофлоры, следует пройти лечение.
Выполнение этих нехитрых правил поможет женщине благополучно выносить свое дитя и долгие годы наслаждаться счастьем материнства.
TORCH синдром ставят, когда нет точного этиологического диагноза, не знают какая именно внутриутробная инфекция плода является диагнозом. Диагностика ВУИ очень сложна. Нужно обследовать не только ребенка, но и мать, а также послед и пуповину. Непрямой метод диагностики - анализ крови методом ИФА на инфекции. Однако даже если у ребенка обнаруживаются антитела к какой-либо инфекции, это не всегда свидетельство ВУИ. Ведь они могли быть занесены в организм ребенка от матери. Тогда у ребенка повторно берут анализ крови через 3-4 месяца, и если титр антител увеличился в 4 и более раз - это считается диагностически значимым признаком.
Причины внутриутробных инфекций при беременности - это, как правило, заражение данными заболеваниями матери. Заражение плода происходит чаще именно в случае первой встречи организма матери в инфекционными возбудителями.
В свою очередь диагностика внутриутробных инфекций при беременности практически невозможна. Есть только признаки, по которым можно заподозрить неблагополучие у ребенка. В том числе их определяют при помощи ультразвукового исследования.
Некоторые симптомы внутриутробной инфекции при беременности, на которые врачи обращают внимание:
- задержка развития плода (определяется путем измерения длины матки - при задержке развития она растет медленно, и по данным УЗИ о размерах головы, конечностей, объеме туловища);
- многоводие или маловодие;
- патологии плаценты;
- поликистоз легких;
- гидроцефалия и пр.
Чем опасна внутриутробная инфекция при беременности знают многие женщины, потерявшие своих детей незадолго до родов или в течение нескольких дней после рождения. Именно ВУИ - самая распространенная причина ранней детской смертности. Примерно у 80% детей, родившихся с пороками развития, определяют ВУИ.
Последствия внутриутробных инфекций при беременности у родившегося ребенка могут выражаться в нарушениях дыхательной функции, сердечно-сосудистой патологии, желтухе, лихорадочных состояниях, поражениях глаз, слизистых оболочек, энцефалите и т. д.
Заражение может произойти следующими путями:
- через кровь, плаценту, таким образом очень легко проникает в организм ребенка, например, токсоплазма - возбудитель токсоплазмоза;
- из половых путей, так бывает при таких инфекциях, как герпес при беременности , микоплазмоз, хламидиоз и др., то есть тех, которые передаются половым путем, проявляются именно поражением половых органов;
- из маточных труб;
- при рождении ребенка естественным способом.
Профилактика
Каждая женщина, планирующая беременность, должна еще до ее наступления пройти общее обследование для обнаружения возможных инфекций (они могут протекать и бессимптомно) и лечения при необходимости. Во время же беременности нужно соблюдать все известные меры профилактики для снижения риска заражения различными инфекциями. Мы приведем несколько таких мер.
1. Убирать туалет животных только защищенными перчатками руками, мыть руки. Обязательно тщательно готовить мясо, хорошо проваривать. Иначе можно заразиться токсоплазмозом - очень опасной для ребенка инфекцией.
2. Не бывать в детских коллективах, если нет прививки от краснухи, и она не была перенесена ранее. Если женщина в первом триместре беременности заболевает краснухой, ей рекомендуется сделать аборт, так как данное заболевание почти всегда вызывает тяжелые пороки развития у плода, формирование органов которого только началось.
3. Не ездить в общественном транспорте, не ходить без маски в период гриппа. Любое ОРВИ и ОРЗ, при тяжелом течении, может убить ребенка. Не выходите «в люди» без особой нужды. А если выходите, то обязательно смазывайте нос оксолиновой мазью и надевайте медицинскую маску. Немытыми руками не прикасайтесь к лицу. Тщательно мойте руки антибактериальным мылом после посещения поликлиник, больниц, магазинов, общественного транспорта.
4. Если герпес (простуда) появилась на губах - инфекция может быть легко перенесена на половые органы самой же будущей мамой. А генитальный герпес, да еще и при первых проявлениях во время беременности, почти всегда очень влияет на здоровье будущего ребенка.
Это часть мер, которая гарантированно убережет вас и вашего ребенка от некоторых опасных инфекционных болезней.
ЦМВИ или цитомегаловирусная инфекция относится к герпетическим микроорганизмам. Зачастую подобное заболевание возникает у людей с иммунодефицитом, а также беременных женщин. Основная опасность инфекции – это серьезное осложнение для плода. У некоторых детей инфекция не сопровождается болезненной симптоматикой, однако, может спровоцировать различные заболевания сразу после рождения ребенка.
Риск ВУИ при беременности
Цитомегаловирус может быть врожденным или возникает спустя несколько месяцев после рождения малыша. Врожденный тип инфекции может быть острый или хронический.
А приобретенная форма ЦМВ бывает такой как :
- Генерализованная;
- Латентная;
- Острая мононуклеозная.
Неизвестно сколько продолжается инкубационный период и в это время симптоматика может быть не очень выраженной. Очень часто подобное заболевание протекает вместе с вирусными респираторными заболеваниями.
Основные симптомы протекания CMV выражаются в :
- Повышенной утомляемости;
- Недомогание;
- Слабость;
- Насморк;
- Боль в горле;
- Небольшая температура.
Если женщина в период беременности перенесла заболевание, то происходит внутриутробное заражение. Опасным считается поражение на ранних сроках беременности. На более поздних сроках врожденная форма инфекции может привести к кровоизлиянию. Иногда врожденная форма инфицирования может проявлять себя спустя несколько лет.
Причины возникновения цитомегаловируса во время беременности самые различные и все они связаны с ослабленным иммунитетом женщины.
Последствия протекания инфекции могут очень серьезными и негативно отразиться на состоянии новорожденного. Риск ВУИ достаточно серьезный, поэтому во время вынашивания ребенка женщина должна очень пристально следить за своим состоянием и своевременно проходить все требуемые обследования. Опасность заключается в том, что инфицирование может привести к тому, что ребенок рождается очень слабым, с недостаточным умственным и физическим развитием. Носитель на протяжении длительного времени может даже и не догадываться о том, что вирус попал в организм, так как проявлять он себя начинает только после ослабления иммунитета. Наибольший вред внутриутробные инфекции могут нанести в первые 3 месяца беременности.
Существует несколько путей заражения, через которые вирус может проникнуть в организм еще не рожденного ребенка, в частности, таких как :
- Гематогенный;
- Восходящий;
- Нисходящий;
- Контактный.
Гематогенный метод характеризуется тем, что вирусы проникают к плоду через оболочку плаценты. Таким образом, проникают различные вирусы и токсоплазмоз. Восходящий способ характеризуется тем, что вирус проникает в полость матки. Это характерно для электрококков, а также хламидийной инфекции.
Нисходящий способ характеризуется тем, что инфекция проникает через маточные трубы. Оттуда инфекция проникает в полость матки, где и инфицирует ребенка. Контактный способ характеризуется тем, что заражение происходит во время прохождения ребенка по родовым путям. Возбудители инфекции проникают в организм ребенка во время того, как он при появлении на свет заглатывает зараженные болезнетворными микроорганизмами околоплодные воды.
Важно! Исход заражения внутриутробными инфекциями во многом зависит от того, на каком сроке беременности это произошло.
ЦМВ при беременности
В период беременности женщина может столкнуться с самыми различными проблемами и болезнями, так как ее иммунитет сильно ослаблен. Cytomegalovirus встречается достаточно часто и у многих во время беременности диагностируется эта вирусная инфекция. Название цитомегалия в переводе обозначает – гигантская клетка. Однако, многие длительное время не испытывают совершенно никаких признаков.
Заразиться цитомегаловирусом можно несколькими различными способами, а именно :
- Половой;
- Бытовой;
- Гемотрансфузионный.
Эта вирусная инфекция, попадая в организм ребенка, может даже привести к смерти плода в утробе или новорожденного. Для обнаружения инфекции в организме проводится такое исследование как цитометрия. Проникнуть вирус в организм ребенка может самыми различными путями, в частности, при беременности, во время родов, а также во время грудного вскармливания. Желательно пройти обследование еще до зачатия и при обнаружении инфекции сначала выполнить комплексное лечение и затем только беременеть.
Разнообразие пути передачи вируса связано с тем, что он может содержаться в :
- Крови;
- Моче;
- Грудном молоке;
- Слюне.
Если у человека сильный иммунитет, то никакие признаки болезни не появляются и вирус находится в организме в виде скрытой инфекции. На фоне протекания иммунодефицита, может быть серьезное осложнение, степень тяжести которого зависит от состояния женщины.
Последствия для плода: цитомегаловирус при беременности
Цитомегаловирус имеет очень серьезные последствия для плода и может привести к тому, что развивается ХФПН, то есть фетоплацентарное недорозвитие. Самое большое влияние на ребенка оказывает инфекция в первом триместре беременности. Характер осложнений и возможные последствия для ребенка во многом зависят от того, на каком сроке обнаружили заражение.
На первоначальных сроках вирус опасен :
- Самопроизвольным выкидышем;
- Замиранием беременности;
- Опасными патологиями ребенка.
Врожденная патология зачастую приводит к смерти ребенка в первые месяцы после рождения, так как происходят внутриутробные нарушения, совершенно несовместимые с жизнью. Если заражение происходит во время родов, то прогноз для ребенка более благоприятный.
Внутриутробная инфекция при беременности: симптомы
Внутриутробная инфекция представляет собой различные инфекционные заболевания плода, заражение при котором происходит от больной матери в период беременности или при родах.
Причиной возникновения инфекции могут быть :
- Вирусы;
- Бактерии;
- Грибы.
Внутриутробная инфекция отрицательно влияет на состояние плода и может иметь самые различные симптомы, в частности у ребенка после рождения наблюдаются такие признаки как: задержка внутриутробного развития, желтуха, кожные высыпания, увеличение селезенки и печени, болезни сердца и сосудов, расстройства нервной системы, воспалительные процессы глаз.
Важно своевременно провести лечение, которое подразумевает под собой применение антибактериальных, иммуностимулирующих, противовирусных, общеукрепляющих препаратов. Отзывы пациентов говорят о том, что при грамотной терапии, есть возможность достаточно быстро нормализовать самочувствие.
Как происходит внутриутробное инфицирование плода
Внутриутробная инфекция во время вынашивания ребенка представляет собой особой состояние, спровоцированное заражением плода инфекционным возбудителем. Ребенок имеет отставание в физическом и умственном развитии. Существует определенная группа бактериальных или вирусных бактерий, спровоцировавших устойчивые изменения при развитии плода.
К этой группе относятся :
- Хламидиоз;
- Сифилис;
- Энтеровирусная инфекция;
- Гепатит;
- Листиреоз.
Кроме того, в эту группу также можно отнести эпидемический паротит и корь. При инфицировании организма возникают всевозможные нарушения обменных процессов. Самую большую опасность представляют собой инфекции, с которыми женщина может столкнуться при вынашивании ребенка, которая имела нарушения иммунитета.
Внутриутробное инфицирование чревато возникновением целого ряда опасных осложнений, к которым можно отнести такие как :
- Угроза прерывания беременности;
- Анемия;
- Аномалии прикрепления плаценты, недоразвитие и обострение;
- Гестоз;
- Аномалии родовой деятельности.
У новорожденного ребенка проявления патологического состояния достаточно многообразны, поэтому, важно заранее провести терапию.
Имеются 3 основных пути инфицирования плаценты, оболочек и плода. Один и них, наиболее вероятный при наличии у матери хронических источников инфекции, - нисходящий или трансдецидуальный, из септических очагов под децидуальной оболочкой. Проникая через плодные оболочки в околоплодные воды, микроорганизмы одновременно распространяются между оболочками, достигая базальной пластины плаценты, где в ответ возникает лейкоцитарная инфильтрация. В амниотической жидкости также происходит размножение возбудителя с развитием реактивного амнионита, следствием чего становится нарушение ферментативной и адсорбционной функции амниотических оболочек, что проявляется многоводием и накоплением нелизированного мекония. Инфицирование плода может происходить при заглатывании и аспирации зараженных околоплодных вод.
В восходящем пути преобладают возбудители вагинальных инфекций, вызывающие значительные нарушения микроценоза влагалища. Патогенез поражения в этом случае аналогичен таковому при нисходящем пути.
Наиболее опасен третий, гематогенный путь инфицирования, преобладающий при наличии в организме матери гнойно-воспалительного очага и рецидивирующей вирусной инфекции. При нарушении барьерной функции плаценты с поражением ее плодовой части возможно проникновение возбудителя в кровоток плода. Трансплацентарное инфицирование может вызвать аномалии развития плода и внутриутробный сепсис.
Таким образом, путь инфицирования определяется типом возбудителя: бактериальная инфекция распространяется в основном восходящим путем; для всех истинных вирусных инфекций характерен гематогенный путь инфицирования, он типичен также и для таких инфекционных заболеваний, как листериоз, токсоплазмоз и сифилис.
Степень структурно-функциональных нарушений в системе мать-плацента-плод в значительной мере зависит от особенности течения инфекционного процесса в период беременности - острый процесс, стадия ремиссии, обострение или носительство. Особенно неблагоприятен острый инфекционный процесс. Однако степень тератогенного влияния инфекции на плодово-плацентарный комплекс не всегда однозначно прогнозируема: даже бессимптомная инфекция у матери может оказать фатальное воздействие, а специфическая острая инфекция пройти бесследно.
Понятие «внутриутробное инфицирование» условно, оно дополняет клинический диагноз с предполагающим рождение в перспективе ребенка с последствиями инфекционного воздействия или острым воспалительным заболеванием. Именно это должно определенным образом влиять на акушерскую тактику ведения беременности и родоразрешения.
Установить распространенность инфекционного процесса при ВУИ достоверно не представляется возможным без специального исследования плодного материала. Поэтому фигурирующие в клинических диагнозах и заключениях ЭИ термины «плацентит, хорионит, амнионит, внутриутробная пневмония плода» диагностически не достоверны.
Выявление острых инфекционных процессов с типичными клиническими проявлениями у беременных не вызывает серьезных проблем. Однако специфика ВУИ в настоящее время заключается в хроническом персистирующем течении заболеваний с нетипичными проявлениями и манифестацией ассоциирующих возбудителей в III триместре беременности. В результате даже проведенные профилактические мероприятия при предгравидарной подготовке пациентки или в первой половине беременности не всегда достигают желательной цели.
При ведении беременных группы высокого риска ВУИ важно соблюдать этапность обследования и проведения лечебно-профилактических мероприятий. Алгоритмированный подход в решении данной проблемы позволяет максимально снизить вероятность рождения ребенка с острым инфекционным процессом и избежать необоснованного применения иммуностимулирующих и антибактериальных медикаментозных препаратов, повышающих уровень аллергизации новорожденных.
Этапы обследования беременных при высоком риске внутриутробного инфицирования
Первичное лабораторное обследование на носительство БВИ при наличии повышенного риска ВУИ по итогам анамнестического тестирования (пренатального консультирования) целесообразно проводить в I триместре беременности с использованием следующих методов:
- ИФА крови на IgM- и IgG-антитела;
- полимеразная цепная реакция (ПЦР) соскоба слизистой цервикального канала, поверхности шейки матки и стенок влагалища;
- бактериальный посев отделяемого цервикального канала и влагалища;
- бактериальный посев мочи;
- вирусурия.
Поиск прогностических эхографических маркеров ВУИ:
- преждевременное созревание плаценты (по классификации P. Grannum);
- контрастирование базальной пластинки плаценты (до 24 нед);
- гиперэхогенные включения (фокусы) в плаценте;
- расширение лакун и МВП;
- утолщение плаценты, не соответствующее сроку беременности, при нормальной площади (размерах);
- двусторонняя пиелоэктазия у плода с контрастированием рисунка чашечно-лоханочной системы;
- повышенная гидрофильность (или пониженная эхогенность) тканей головного мозга плода;
- гиперэхогенные включения в структурах головного мозга плода;
- кисты сосудистых сплетений головного мозга плода;
- гиперэхогенный фокус в сердце плода;
- гиперэхогенный кишечник.
Для констатации в заключении ЭИ наличия эхографических признаков ВУИ достаточно выявления трех маркеров, касающихся плода, плаценты и околоплодных вод.
В заключении категорически необоснованно употребление термина «плацентит» и установление диагноза «внутриутробное инфицирование», подразумевающего определенные клинические признаки инфекционного процесса и морфологические изменения плаценты.
На основании данных ЭИ следует делать заключения о выявлении эхографических признаков влияния инфекционного агента, что дает основания для:
- расширенного лабораторного обследования беременной при отсутствии ранней констатации факта носительства инфекции;
- проведения иммуностимулирующей и специфической антибактериальной терапии у беременной с установленным носительством.
Краснуха, пренатальная тактика
Воздействие вируса краснухи на плод
Инфекция матери, как с явными клиническими симптомами, так и протекающая бессимптомно, может привести к инфицированию плода. При заболевании женщины краснухой в I триместре беременности плод может оказаться инфицированным вирусом краснухи или иметь неявную инфекцию без клинических последствий; у него может наблюдаться поражение одного органа (обычно нарушение слуха) или множественные поражения органов.
Варианты нарушений развития плода
Наиболее частые
- Задержка развития (пренатальная гипотрофия).
- Глухота.
- Катаракта, ретинопатия.
- Незаращение артериального протока.
- Гипоплазия легочной артерии (или стеноз клапана).
- Гепатоспленомегалия.
Менее частые
- Тромбоцитопеническая пурпура.
- Задержка психомоторного развития.
- Менингоэнцефалит.
- Остеопороз трубчатых костей.
- Коарктация аорты.
- Некроз миокарда.
- Микроцефалия.
- Кальцификация головного мозга.
- Дефекты перегородок сердца.
- Глаукома.
- Гепатит.
Поздние проявления (после 3-12 мес жизни)
- Интерстициальная пневмония.
- Хроническая сыпь, напоминающая краснуху.
- Повторные инфекции.
- Гипогаммаглобулинемия.
- Хроническая диарея.
- Сахарный диабет.
Частота возникновения пороков по триместрам
Повышенный риск для плода представляет только первичная инфекция. Заболевание краснухой в первые недели беременности сопровождается вдвое большей частотой самопроизвольных абортов. Наиболее высокий риск заболевания врожденной краснухой отмечается в 4-8 нед беременности (согласно проспективным исследованиям, 50-60%), в остальные сроки I триместра беременности он составляет 25-30%. Во всех случаях врожденное заболевание краснухой после 9 нед беременности сопровождается снижением слуха, ретинопатией и задержкой психомоторного развития. Глухота и ретинопатия чаще возникают при заболевании краснухой до 120-го дня (до 17-18 нед). Катаракты и болезни сердца почти всегда связаны с заболеванием, развившимся до 60-го дня развития (до 9 нед). Некоторый риск может быть связан с возникновением этой инфекции еще до зачатия или после 20 нед беременности.
Патогенез
При заражении краснухой вирус начинает размножаться в слизистой оболочке верхних дыхательных путей и в прилежащих лимфатических узлах. Через 7-10 сут он попадает в кровь и циркулирует в ней до появления антител - обычно еще 7 сут. Общий инкубационный период (от времени контакта до появления симптомов) составляет 14-21 сут (как правило, 16-18 сут).
Методы диагностики
Вирус может обнаружиться в крови еще за неделю до высыпаний.
Титр гемагглютинин-ингибирующих антител начинает повышаться при появлении симптомов заболевания, достигая максимального уровня через 1-3 нед, после чего в течение нескольких лет их уровень почти не меняется. Комплементсвязывающие антитела нарастают медленнее (максимальный уровень отмечают приблизительно через 1-2 нед после пика гемагглютинин-ингибирующих антител), и исчезают через несколько лет.
Специфичные для краснухи IgM-антитела обнаруживаются вскоре после высыпаний, достигают максимума к 30-му дню и перестают определяться к 80-му дню. IgG-антитела нарастают параллельно IgM-антителам, но остаются на высоком уровне неопределенно долго. Титр специфических для краснухи IgM-антител быстро нарастает после недавней инфекции и не выявляется через 4-5 нед после начала заболевания; в эти сроки определяются только IgG как остаточные антитела. Положительный IgM, специфичный для краснухи, - наиболее точный показатель недавно перенесенной инфекции. Отрицательный результат определения IgM имеет небольшую диагностическую ценность, если он не подкреплен другими лабораторными исследованиями.
Акушерская тактика
Многие контакты с краснухой на самом деле являются контактами с больными, имеющими неспецифическую кожную сыпь при вирусном заболевании. Следовательно, необходимо удостовериться в контакте именно с краснухой путем серологического обследования предполагаемого больного. Для решения вопроса о возможности заражения краснухой беременной проводят серологическую диагностику заболевания.
При установлении диагноза краснухи у беременной до 20 нед наиболее целесообразно прерывание беременности в связи с высоким риском возникновения у плода аномалий развития, не доступных дородовой диагностике.
Пренатальная тактика
Определение IgM и IgG в крови плода для диагностирования острой краснушной инфекции (Т-лимфоциты плода способны распознавать и инактивировать Ig-матери с 16-17 нед гестации). Недостаток метода: низкая продукция иммуноглобулинов у плода.
Выделение вируса из крови плода на культуральных средах. Недостаток метода: низкая эффективность культивирования.
Эхографические признаки вероятного внутриутробного инфицирования
Вопрос определения ВУИ - один из самых сложных в сфере пренатальной диагностики. Любое отклонение эхографических показателей, сопутствующее инфекционному анамнезу беременной, - лишь одно из проявлений нарушений в плодово-плацентарном комплексе. И каждый из признаков лишь условно можно трактовать как следствие воспалительного процесса.
При рассмотрении проблемы ВУИ необходимо правильно трактовать данное понятие в качестве диагностической позиции (диагноза) как в пренатальной диагностике, так и в акушерской практике. Постановка диагноза ВУИ может служить поводом для проведения ряда лечебных мероприятий, в том числе антибактериальной терапии.
Однако принятая аббревиатура ВУИ не должна однозначно трактоваться как инфицирование плода - воздействие инфекционного агента может ограничиваться плодными оболочками и плацентой, тем более что признаки инфекционного состояния самого плода интерпретировать затруднительно.
В связи с этим к заключению ЭИ признаки ВУИ необходимо относиться как к дающему основания для специального обследования беременной и проведения превентивных лечебных мероприятий.
Целесообразно заменить ВУИ на влияние инфекционного фактора (ВИФ), как в предлагаемом издании.
Эхографический маркер ВИФ никогда не бывает единственным, изолированным. По аналогии с синдромокомплексом врожденных заболеваний, эхографических признаков ВИФ должно быть не менее двух. При этом для установления клинического диагноза «влияние инфекционного фактора» обязательно соблюдение трех кореллирующих условий:
- эхографические признаки вероятного ВИФ сочетаются с соответствующей клинической картиной течения беременности;
- в отдаленном или ближайшем анамнезе есть подтверждение вероятности инфицирования;
- в сроках беременности более 26 нед при оценке СП ПК выявляются признаки плацентарной дисфункции или недостаточности.
Преимущественным и наиболее выраженным изменениям при ВИФ подвержены экстраэмбриональные образования.
Наиболее ранние признаки инфекционного воздействия в I триместре беременности - повышенная эхогенность и дисперсность экзоцеломического содержимого, а также утолщение стенок желточного мешка.
Последующим проявлением может быть избыточное утолщение хориона с наличием анэхогенных мелкокистозных включений.
Редко выявляемый признак - гиперэхогенный фокус на амниотической оболочке. При выявлении данного эхографического феномена необходимо дифференцировать его с зоной бывшего прикрепления желточного мешка подлежания пуповины. Сопутствующими признаками возможного воздействия БВИ в данном случае могут быть неспецифические изменения в хорионе, повышенная эхогенность экзоцеломического содержимого, а также повышение тонуса миометрия как признак угрозы прерывания беременности.
Наиболее частым вариантом бластопатий при ВУИ, проявляющимся в начале II триместра беременности, бывает гипоплазия амниотической полости с наличием избыточного экзоцеломического пространства.
Со II триместра беременности эхографические проявления ВИФ становятся более выраженными и отчетливыми.
Увеличение толщины плаценты, расширение МВП, между которыми определяются зоны повышенной эхогенности, связано с отеком концевых ворсин и замедлением кровотока в лакунах.
Гемангиомы в области краевых синусов могут иметь вид многокамерных образований и амниотических тяжей. В то же время амниотические тяжи могут создавать картину многокамерных полостных жидкостных образований, подлежащих к плаценте.
Это связано с крайне низкой скоростью и ненаправленным движением элементов крови.
Замедление кровотока в лакунах приводит к образованию гемангиом различных размеров.
Дифференциальный диагноз может представлять сложности и зависит от профессиональной подготовленности врача. Но в обоих случаях происхождение указанных образований может быть связано с ВИФ, и их наличие можно трактовать, как маркеры перенесенного воспалительного процесса.
При остром инфекционном процессе эхографическая картина может напоминать кисты плаценты.
Это обусловлено расширением сосудов, кровоизлияниями, инфарктами и дегенеративными изменениями.
При этом необходимо отметить, что кисты плаценты могут иметь разнообразный вид - более отчетливые контуры и пониженную эхогенность внутренней стуктуры. Кисты с подобными эхографическими характеристиками могут возникать в связи с влиянием факторов неинфекционного характера.
Признак завершения воспалительного процесса - появление в толще плацентарной ткани диффузно рассеянных гиперэхогенных фокусов - кальцификатов или кальцинированных очагов инфарктов величиной 3-5 мм.
Категорически неправильно с точки зрения патоморфологии отождествлять данные эхографические находки с жировыми включениями в плаценте, что нередко фигурирует в заключениях эхографических исследований специалистов первого уровня скрининга.
Следствием воспалительного состояния плаценты всегда бывают накопление и отложение фибрина в лакунах и МВП, обусловливающее картину преждевременного созревания плаценты.
Крупнодисперсная эхопозитивная взвесь в амниотической жидкости - меконий, частицы уплотненной сыровидной смазки возникают при нарушении выработки протеолитического фермента и адсорбционной функции амниотическими оболочками.
