Цель – определение белка в моче.
Показания – гипертензивные состояния при беременности, заболевания почек у беременной
Противопоказания – нет.
Возможные осложнения – нет
Ресурсы – судно, стерильная баночка, пробирки, 30% сульфосалициловая или 3% уксусная кислота, пипетка, спиртовая горелка.
Алгоритм действия:
1. Объясните беременной о необходимости определения белка в моче.
2. Попросите беременную собрать мочу в стерильную баночку.
3. Проба с сульфосалициловой кислотой: в пробирку налейте 4-5 мл мочи добавьте 6-10 капель кислоты. При наличии белка в моче образуется осадок или муть.
4. Проба с 3% уксусной кислотой: в пробирку налейте 8-10 мл мочи, прокипятите на спиртовой горелке, если в моче содержится белок она помутнеет. К помутневшей моче добавьте несколько капель 3% раствор уксусной кислоты. Если в моче исчезнет муть – проба отрицательная.
ПРИМЕЧАНИЯ Определяется в приемном отделении родовспомогательного учреждения.
Стандарт «Определение даты предполагаемого срока родов».
Цель: оценить практическое умение выпускника приопределении даты предполагаемого срока родов
Показания – каждое обращение в родовспомогательное учреждение беременной.
Противопоказания – нет
Возможные осложнения – нет
Ресурсы – стол, два стула, календарь, акушерский календарь, письменная информация о дате первого дня последней менструации, первой явки в женскую консультацию, дате УЗИ с заключением, дату дородового отпуска
Алгоритм действия:
- Представьтесь, объясните женщине значение подсчета предполагаемого срока родов.
- Выясните у беременной первый день последней менструации, к этой дате прибавьте 280 дней, или же по формуле Негеле к 1 дню последней менструации прибавьте 7 дней и отнимите 3 месяца, полученная дата является сроком родов по менструации.
- Выясните дату первого шевеления плода, к этому дню у первородящей прибавьте 140 дней и у повторнородящей 154 дня, полученная дата является сроком родов по шевелению плода.
- По менструальному циклу определите на какой день произошла последняя овуляция и от первого дня последней менструации отсчитайте назад три месяца и прибавляет количество дней до овуляции, получите дату родов.
- Подсчитайте срок родов по первой явке в женскую консультацию. Ошибка будет минимальной, если беременная обратилась к врачу во время первых 12 недель беременности.
- Определите срок родов по дате дородового отпуска. Срок дородового отпуска начинается с 30 недель беременности. К этой дате прибавляет 10 недель, получает дату родов.
- Подсчитайте срок родов по УЗИ, проведенных в женской консультации.
Стандарт «Осмотр наружных половых органов»
Цель: оценить практические умения выпускника при осмотре наружных половых органов беременной
Показания – первичное обращение в родовспомогательное учреждение беременной, поступление в стационар с регулярной родовой деятельностью.
Противопоказания – нет
Возможные осложнения – нет
Ресурсы – фантом женщины, кушетка, одноразовое белье для кушетки
Алгоритм действия:
1. Представьтесь, объясните женщине значение осмотре наружных половых органов, этапы его проведения, получите ее согласие
2. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук
3. На обе руки наденьте стерильные перчатки.
4. Произведите осмотр наружных половых органов: оцените тип оволосения, строение больших и малых половых губ, клитора, состояние промежности.
5. Большим и указательным пальцами обеих рук раздвиньте большие половые губы, осмотрите состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, преддверие влагалища, пропальпируйте область бартолиниевых желез (нижняя треть больших половых губ).
6. Снимите однаразовые перчатки опустите в коробку безопасной утилизации.
7. Вымойте руки с мылом.
8. Предоставьте беременной информацию по состоянию наружных половых органов.
9. Сделайте запись в документации.
ПРИМЕЧАНИЕ Осмотр проводится конфиденциально, не унижая достоинство женщины.
Стандарт «Оказание экстренной помощи при эклампсии»
Цель: оценить практические умения выпускника оказание экстренной помощи при эклампсии
Показания – приступ судорог при эклампсии
Противопоказания – нет
Возможные осложнения – повторный приступ судорог, эклампсическая кома.
Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шпатель, языкодержатель, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут
Алгоритм действия:
1. При приступах судорог вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.
2. Одновременно проведите следующие мероприятия:
· освободите дыхательные пути, открыв рот с помощью шпателя или ложки, обернутую марлей, вытяните язык языкодержателем.
· удалите слюну из полости рта, как только появился вдох, обеспечьте свободный доступ воздуха.
· после остановки судорог внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.
3. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии
4. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.
ПРИМЕЧАНИЕ
При эклампсии родоразрешение должно произойти после стабилизации состояния пациентки, но не позднее 12 часов от начала судорог.
Стандарт «Оказание экстренной помощи при тяжелой преэклампсии».
Цель: оценить практические умения выпускника по оказанию экстренной помощи при тяжелой преэклампсии
Показания – тяжелая преэклампсия
Противопоказания – во время приступа судорог
Возможные осложнения – приступ судорог, эклампсическая кома.
Ресурсы – муляж женщины, 25% раствор сульфата магнезии, шприц 20 мл, физиологический раствор 500 мл, система для внутривенного вливания, спирт, вата, жгут
Алгоритм действия:
1. Поставьте диагноз: «Тяжелая преэклампсия» при наличии одного из этих симптомов: головной боли, боли в эпигастральной области, нарушения зрения, мелькания мушек перед глазами, тошноты, рвоты, на фоне артериальной гипертензии (140/90 мм рт. ст. и выше) и протеинурии.
2. Вызовите не отходя от пациентки весь свободный персонал и реанимационную бригаду.
3. Одновременно проведите следующие мероприятия:
· уложите беременную на ровную поверхность, избегая повреждений и поверните голову пациентки набок.
· внутривенно введите стартовую дозу магнезии сульфата – 25%-20 мл в течение 10-15 минут.
4. Начните внутривенную инфузию 320 мл физиологического раствора с 80 мл – 25% раствором сульфата магнезии.
5. При АД равно и выше 160/100 мм.рт.ст. регулируйте артериальное давление назначением 10 мг нифедипина сублингвально, повторно через 30 минут 10 мг под контролем АД (поддерживать АД на уровне 130/90-140/95 мм.рт.ст.).
6. Под контролем артериального давления и продолжающейся магнезиальной терапии переложите пациентку на носилки и транспортируйте в реанимационное отделение ближайшего родильного дома.
ПРИМЕЧАНИЕ При появлении признаков передозировки сульфата магнезии ввести 10 мл 10% раствора глюконата Са внутривенно в течение 10 минут.
Стандарт «Амниотомия».
Цель – вскрытие плодного пузыря.
Показания – перед родовозбуждением, родостимуляцией, слабости родовой деятельности Противопоказания – угрожающие состояния матери или плода
Возможные осложнения – выпадение мелких частей плода, восходящая инфекция, ранение сосудов плодного пузыря, отслойка нормально расположенной плаценты
Ресурсы – гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, стерильные перчатки, антисептик для обработки наружных половых органов женщины, бранша пулевых щипцов.
Алгоритм действия:
1. Представьтесь.
2. Объясните женщине необходимость проведения данной операции.
3. Возьмите информированное согласие пациентки на процедуру
4. Уложите женщину на гинекологическое кресло, подстелив под неё одноразовую
5. Проведите обработку наружных половых органов женщины антисептическим раствором, на живот женщины положите стерильную пеленку.
6. Проведите гигиеническую дезинфекцию рук.
7. Оденьте одноразовые перчатки на обе руки.
8. Пальцами левой руки разведите половые губы, последовательно введите во влагалище
указательный, затем средний палец правой руки.
9. Браншу пулевых щипцов введите во влагалище между указательным и средним
пальцами.
10. Произведите прокол плодного пузыря.
11. В образовавшееся отверстие в плодном пузыре введите указательный палец, а затем средний палец, отверстие постепенно расширьте, оболочки сместите с головки. Околоплодные воды выпускайте медленно, под контролем пальцев (профилактика выпадение мелких частей, отслойку нормально расположенной плаценты).
13. Выведите пальцы.
14. Снимите перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации.
15. Вымойте руки с мылом.
16. Данные запишите в историю родов.
ПРИМЕЧАНИЕ .
При многоводии делают маленькую дырочку и потихоньку выпускают воды. Необходимо контролировать темп излития вод, так как при быстром и резком их излитии возможно выпадение мелких частей плода. После отхождения вод женщине рекомендуется 30 минут полежать.
Метод Брандберга–Робертса–Стольникова относится к полуколичественным методам определения общего белка в моче . В основу метода положена кольцевая проба Геллера , заключающаяся в том, что на границе азотной кислоты и мочи при наличии белка происходит его коагуляция и появляется белое кольцо.
Реактивы
50% раствор азотной кислоты или реактив Ларионовой
.
Приготовление реактива Ларионовой: готовят насыщенный раствор хлорида натрия (20 – 30 г соли растворяют в 100 мл воды при подогревании, дают отстояться до охлаждения). Надосадочную жидкость сливают, фильтруют. К 99 мл фильтрата добавляют 1 мл концентрированной азотной кислоты. Вместо азотной кислоты можно добавить 2 мл концентрированной соляной кислоты.
Ход определения
В пробирку наливают 1 – 2 мл азотной кислоты (или реактива Ларионовой), дают кислоте стечь со стенок пробирки (5 – 8 минут), иначе при наслаивании белковой мочи образуется муть вследствие смешения азотной кислоты на стенках пробирки с мочой, что мешает образованию отчетливого кольца. Поэтому следует предварительно приготовить серию пробирок с кислотой. Пипеткой осторожно по стенке пробирки наслаивают такое же количество профильтрованной прозрачной мочи, стараясь не взбалтывать жидкость в пробирке. Появление тонкого белого кольца на границе двух жидкостей между 2-й и 3-й минутой указывает на наличие белка в концентрации примерно 0,033 г/л. Время наслаивания считают за четверть минуты.
Если кольцо появляется раньше 2 мин после наслаивания, мочу следует развести водой и провести повторное наслаивание уже разведенной мочи. Степень разведения мочи подбирают в зависимости от вида кольца, т. е. его ширины, компактности и времени появления. При нитевидном кольце, появившемся раньше 2 мин, мочу разводят в 2 раза, при широком – в 4 раза, при компактном – в 8 раз и т. д. Разведение мочи делают в мерной центрифужной пробирке, наливая мочу до метки 1 мл и доливают водой до той метки, во сколько раз делается разведение. Содержимое пробирки тщательно перемешивают пастеровской пипеткой с баллоном. Если при разведении мочи появляется муть, то смесь нужно вновь отфильтровать и только прозрачный фильтрат наслаивать на азотную кислоту. Концентрацию белка при этом вычисляют путем умножения 0,033 на степень разведения и выражают в граммах на литр (г/л). Подбирают такое разведение мочи, чтобы при наслаивании ее на азотную кислоту кольцо появилось на 2 – 3-й минуте.
В случае, если с неразведенной или разведенной мочой кольцо образуется между 1-й и 4-й минутой, можно пользоваться поправкой Эрлиха-Альтгаузена, для того, чтобы не разводить мочу дополнительно (это экономит время). Авторы предложили определить время появления нитевидного кольца и внести в расчет поправку на время. В этом случае количество белка рассчитывают, умножая 0,033 г/л на степень разведения и на поправку.
При образовании кольца до истечения 1 минуты необходимо сделать одно дробное разведение, а именно в 1,5 раза (две части мочи и 1 часть воды). Это разведение также учитывается при расчете количества белка в моче.
Пример определения общего белка в моче методом Брандберга-Робертса-Стольникова.
При наслоении мочи на реактив сразу образуется широкое кольцо. Разводят мочу в 4 раза (1 часть мочи + 3 части воды), наслаивают; получается сразу нитевидное кольцо. Нужно имеющееся разведение развести еще в 2 раза; при наслаивании этого разведения образуется кольцо через 1,5 минут. Дальше можно не разводить.
Расчет белка: мочу развели в 4 и 2 раза, следовательно, в 8 раз. Количество белка равно 0,033*8*1 1 / 4 = 0,33 г/л
Недостатки метода Брандберга-Робертса-Стольникова:
- субъективность,
- трудоемкость,
- снижение точности определения концентрации белка по мере разведения мочи.
См. также:
Литература:
- Справочник "Лабораторные методы исследования в клинике" под ред. проф. В. В. Меньшикова. - Москва, "Медицина", 1987 г
- Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г.
- А. Я. Альтгаузен, "Клиническая лабораторная диагностика" - Москва, Медгиз, 1959 г.
- А. Я. Любина, Л. П. Ильичева и соавторы, "Клинические лабораторные исследования", Москва, "Медицина", 1984 г
Оглавление [Показать]
Здоровый человек в сутки выделяет 1,0―1,5 л мочи. Содержание 8―10 мг/дл белка в ней - физиологическое явление. Суточная норма белка в моче 100―150 мг не должна вызывать подозрений. Глобулин, мукопротеин и альбумин - то из чего складывается общий белок в моче. Большой отток альбумина указывает на нарушения фильтрационного процесса в почках и называется протеинурией или альбуминурией.
Каждому веществу в моче отведена «здоровая» норма, а если колеблется показатель белка - это может говорить о патологии почек.
Общий анализ мочи подразумевает использование либо первой (утренней) порции, либо берут суточную пробу. Последняя предпочтительнее для оценки уровня протеинурии, так как содержание белка имеет выраженные суточные колебания. Мочу в течение суток собирают в одну емкость, измеряют общий объем. Для лаборатории, которая проводит анализ мочи на белок, достаточно стандартного образца (от 50 до 100 мл) из этой емкости, остальное количество не требуется. Для получения дополнительной информации дополнительно проводят пробу по Зимницкому, что показывает в норме ли показатели мочи в сутки.
| Методы определения белка в моче | ||||
| Вид | Подвиды | Особенности | ||
| Качественные | Проба Геллера | Исследование урины на наличие белка | ||
| Тест с сульфосалициловой кислотой | ||||
| Анализ с кипячением | ||||
| Количественные | Турбидиметрические | Белок из мочи взаимодействует с реагентом, в результате чего снижается его растворимость. В качестве реагентов используют сульфосалициловую и трихлоруксусную кислоты, бензетония хлорид. | ||
| Колориметрические | С некоторыми веществами белок из мочи меняет цвет. На этом базируется биуретовая реакция и метод Лоури. Используются и другие реагенты – бриллиантовый синий, пирогаллоловый красный. | |||
| Полуколичественные | Дают относительное представление о количестве белка, результат интерпретируют по изменению цвета образца. К полуколичественным методам относятся тест-полоски и метод Брандберга-Робертса-Стольникова. | |||
Вернуться к оглавлению
Белок в моче в норме у взрослого человека не должен превышать 0,033 г/л. При этом суточная норма не выше 0,05 г/л. Для беременных норма белка в суточной моче больше - 0,3 г/л., а в утренней моче такая же - 0,033 г/л. Отличаются нормы белка в общем анализе мочи и у детей: 0,036 г/л для утренней порции и 0,06 г/л в сутки. Чаще всего в лабораториях анализ проводят двумя методами, что показывают, сколько содержится белковой фракции в урине. Приведенные выше значения нормы справедливы для анализа, проведенного с сульфосалициловой кислотой. Если же использовали пирогаллоловый красный краситель, значения будут отличаться в три раза.
Вернуться к оглавлению
- фильтрация в почечных клубочках идет неправильным путем;
- всасывание в канальцах белка нарушено;
- некоторые заболевания оказывают на почки сильную нагрузку ― когда белок в крови повышен, почки банально «не успевают» его отфильтровать.
Остальные причины считаются непочечными. Так развивается функциональная альбуминурия. Белок в анализе мочи появляется при аллергических реакциях, эпилепсии, сердечной недостаточности, лейкозе, отравлениях, при миеломе, химиотерапии, системных заболеваниях. Чаще всего именно такой показатель в анализах пациента будет первым звоночком гипертонической болезни.
Повышение белка в урине может быть обусловлено факторами непатологической природы, поэтому потребуются дополнительные анализы.Вернуться к оглавлению
Количественные методы определения белка в моче дают погрешности, поэтому рекомендуют проводить несколько анализов, а затем использовать формулу для расчета корректного значения. Содержание белка в моче измеряют в г/л или в мг/л. Эти показатели белка дают возможность определить уровень протеинурии, предположить причину, оценить прогноз и определиться со стратегией.
Вернуться к оглавлению
Для полноценного функционирования организма необходим постоянный обмен между кровью и тканями. Он возможен только при условии наличия в кровеносных сосудах определенного осмотического давления. Белки плазмы крови как раз и поддерживают такой уровень давления, когда низкомолекулярные вещества легко переходят из среды с высокой их концентрацией в среду с более низкой. Потеря молекул белка ведет к выходу крови из своего русла в ткани, что чревато сильными отеками. Так проявляется умеренная и выраженная протеинурия.
Начальные стадии альбуминурии протекают бессимптомно. Пациент обращает внимание только на проявления основного заболевания, которое и является причиной появления в моче белка.
Следовой протеинурией именуют повышение уровня белка в урине из-за употребления определённых продуктов.Вернуться к оглавлению
Мочу для анализа собирают в чистую, обезжиренную емкость. Перед сбором показан туалет промежности, подмываться нужно с мылом. Женщинам рекомендуют закрыть влагалище кусочком ваты или тампоном, чтобы влагалищные выделения не повлияли на результат. Накануне лучше не употреблять спиртное, минеральную воду, кофе, острое, соленое и пищу, которая придает урине окраску (чернику, свеклу). Сильные физические нагрузки, длительная ходьба, стресс, повышенная температура и потоотделение, чрезмерное употребление белковой пищи или лекарственных препаратов перед сдачей мочи провоцируют появление белка в анализе мочи вполне здорового человека. Это допустимое явление называется следовой протеинурией.
Вернуться к оглавлению
Болезни почек, приводящие к потере белка:
- Амилоидоз. Нормальные клетки в почках замещаются амилоидами (белково-сахаридный комплекс), что не дает органу нормально работать. На протеинурической стадии амилоиды откладываются в почечных тканях, разрушают нефрон и, как следствие, почечный фильтр. Так белок попадает из крови в мочу. Эта стадия может продолжаться более 10-ти лет.
- Диабетическая нефропатия. Из-за неправильного обмена углеводов и липидов происходит разрушение кровеносных сосудов, клубочков и канальцев в почке. Белок в моче является первым признаком прогнозируемого осложнения сахарного диабета.
- Заболевания воспалительного генеза - нефриты. Чаще всего поражения затрагивают кровеносные сосуды, клубочки и чашечно-лоханочные системы, нарушая нормальный ход фильтрационной системы.
- Гломерулонефрит в большинстве случаев носит аутоиммунный характер. Больной жалуется на уменьшение количества мочи, боль в пояснице и повышение давления. Для лечения гломерулонефрита рекомендуют диету, режим и медикаментозную терапию.
- Пиелонефрит. В остром периоде протекает с симптоматикой бактериальной инфекции: озноб, тошнота, головная боль. Это инфекционное заболевание.
- Поликистоз почек.
В здоровом организме молекулы белка (а они довольно крупные по размеру) не способны пройти через фильтрационную систему почек. Поэтому белка в моче быть не должно. Этот показатель одинаковый и у мужчин, и у женщин. Если же анализ указывает на протеинурию, важно обратиться к врачу для выяснения причин. Специалист оценит, насколько повышен уровень белка, есть ли сопутствующая патология, как восстановить нормальное функционирование организма. Согласно статистическим данным, у женщины риск заболевания мочеполовой системы выше, чем у мужчины.
Принцип метода основан на коагуляции белка в моче в присутствии азотной (или 20% раствора сульфосалициловой) кислоты.
Ход работы : к 5 каплям мочи добавляют 1-2 капли азотной (или сульфосалициловой) кислоты. При наличии белка в моче появляется мутность.
Таблица. Обнаружение патологических компонентов мочи .
Примечание: при наличии в исследуемой моче глюкозы и белка определяют их количественное содержание.
Принцип метода : при взаимодействии белка с пирогаллоловым красным и молибдатом натрия образуется окрашенный комплекс, интенсивность окраски, которого пропорциональна концентрации белка в пробе.
Реактивы: Рабочий реагент – раствор пирогаллолового красного в сукцинат-ном буфере, калибровочный раствор белка с концентрацией 0,50 г/л
Ход работы:
Пробы перемешать, выдержать 10 мин. при комнатной температуре (18 -25ºС). Измерить оптическую плотность опытной (Dоп) и калибровочной пробы (Dк) против контрольной пробы при λ=598 (578-610) нм. Окраска стабильна в течении 1 ч.
Расчет: концентрацию белка в моче (С) г/л рассчитать по формуле:
С= Dоп/Dк×0,50
где: Dоп = Dк= C = г/л.
Нормальные величины: до 0,094 г/л, (0,141 г/сут)
Вывод:
Принцип метода : При окислении D-глюкозы кислородом воздуха под действием глюкозооксидазы образуется эквимолярное количество перекиси водорода. Под действием пероксидазы перекись водорода окисляет хромогенные субстраты (смесь фенола и 4 аминоантипирина - 4ААП) с образованием окрашенного продукта. Интенсивность окраски пропорциональна содержанию глюкозы.
глюкозооксидаза
Глюкоза + О2 + Н2О глюконолактон + Н2О2
пероксидаза
2Н2О2 + фенол + 4ААП окрашенное соединение + 4Н2О
Ход работы : в две пробирки вносят по 1 мл рабочего раствора и по 0,5 мл фосфатного буфера. В первую пробирку добавляют 0,02 мл мочи, во вторую – 0,02 мл калибратора (калибровочный, стандартный раствор глюкозы, 10 ммоль/л). Пробы перемешивают, выдерживают 15 мин при температуре 370С в термостате и измеряют оптическую плотность опытной (Dоп) и калиб-ровочной (Dк) проб против рабочего реагента при длине волны 500-546 нм.
Расчет: С = Dоп/Dк 10 ммоль/л Dоп= Dк =
Вывод:
Примечание. При содержании сахара в моче более 1% ее необходимо разводить.
В настоящее время в биохимических лабораториях используется унифи-цированный экспресс-метод анализа мочи на глюкозу с помощью реактив-ной бумаги на глюкозу Глюкотест или с использованием комбиниро-ванных тест-полосок на РН, белок, глюкозу, кетоновые тела и кровь. Тест-полоски, опускают в сосуд с мочой на 1сек. и сравнивают окраску по шкале.
Определение белка с использованием индикатора пирогаллолового красного
Принцип метода основан на фотометрическом измерении оптической плотности раствора окрашенного комплекса, образующегося при взаимодействии молекул белка с молекулами комплекса красителя пирогаллоловый красный и молибдата натрия (Pyrogallol Red-Molybdate complex) в кислой среде. Интенсивность окраски раствора пропорциональна содержанию белка в исследуемом материале. Наличие детергентов в реактиве обеспечивает равнозначное определение белков разной природы и строения.
Реактивы. 1) 1,5 ммоль/л раствор пирогаллолового красного (ПГК): 60 мг ПГК растворяют в 100 мл метанола. Хранят при температуре 0–5 °С; 2) 50 ммоль/л сукцинатный буферный раствор pH 2,5: 5,9 г янтарной кислоты (НООС–СН2–СН2–СООН); 0,14 г оксалата натрия (Na2C2O4) и 0,5 г натрия бензоата (C6H5COONa) растворяют в 900 мл дистиллированной воды; 3) 10 ммоль/ л раствор кристаллогидрата молибдата натрия (Na2MoO4 × 2H2O): 240 мг молибдата натрия растворяют в 100 мл дистиллированной воды; 4) Рабочий реактив: к 900 мл сукцинатного буферного раствора добавляют 40 мл раствора ПГК и 4 мл раствора молибдата натрия. pH раствора устанавливают 2,5 с помощью 0,1 моль/л раствора соляной кислоты (НСl) и доводят его объем до 1 л. Реактив в таком виде готов к использованию и стабилен при хранении в защищенном от света месте и температуре 2–25 °С в течение 6 мес; 5) 0,5 г/л стандартный раствор альбумина.
Ход определения. В первую пробирку вносят 0,05 мл исследуемой мочи, во вторую пробирку - 0,05 мл стандартного раствора альбумина и в третью пробирку (контрольная проба) - 0,05 мл дистиллированной воды, затем в эти пробирки добавляют по 3 мл рабочего реактива. Содержимое пробирок перемешивают и через 10 минут фотометрируют пробу и стандарт против контрольной пробы при длине волны 596 нм в кювете с длиной оптического пути 10 мм.
Расчет концентрации белка в исследуемой пробе мочи осуществляют по формуле:
где С - концентрация белка в исследуемой пробе мочи, г/л; Апр и Аст- экстинкция исследуемой пробы мочи и стандартного раствора альбумина, г/л; 0,5 - концентрация стандартного раствора альбумина, г/л.
Примечания:
- окраска раствора (цветного комплекса) стабильна в течение одного часа;
- прямо пропорциональная зависимость между концентрацией белка в исследуемой пробе и поглощением раствора зависит от типа фотометра;
- при содержании белка в моче выше 3 г/л пробу разводят изотоническим раствором натрия хлорида (9 г/л) и повторяют определение. Степень разведения учитывают при определении концентрации белка.
См. также:
- Определение белка в моче
- Унифицированная проба с сульфосалициловой кислотой
- Унифицированный метод Брандберга–Робертса–Стольникова
- Определение количества белка в моче по реакции с сульфосалициловой кислотой
- Биуретовый метод
- Обнаружение в моче белка Бенс–Джонса
Протеинурия - явление, при котором в моче определяется белок, что указывает на возможность поражения почек, служит фактором развития болезней сердца, кровеносных, лимфатических сосудов.
Обнаружение белка в урине не всегда указывает на болезнь. Подобное явление свойственно даже для абсолютно здоровых людей, в урине которых может определяться белок. Переохлаждение, физические нагрузки, употребление белковой пищи приводит к появлению в моче белка, который без всякого лечения исчезает.
Во время скрининга у 17% практически здоровых людей определяется белок, но только 2% от этого числа людей положительный результат анализа служит признаком болезни почек.
Белковые молекулы не должны попадать в кровь. Они жизненно необходимы организму - являются строительным материалом для клеток, участвуют в реакциях в качестве коферментов, гормонов, антител. И у мужчин, и у женщин норма - полное отсутствие белка в моче.
Функция предотвращения потери организмом белковых молекул выполняется почками.
Фильтрацией мочи занимаются две системы почек:
- почечные клубочки – не пропускают крупные молекулы, но не удерживают альбумины, глобулины – мелкую фракцию белковых молекул;
- почечные канальца – адсорбируют белки, отфильтрованные клубочками, возвращают обратно в кровеносную систему.
В моче обнаруживаются альбумины (около 49%), мукопротеины, глобулины, из которых на долю иммуноглобулинов приходится около 20%.
Глобулины - сывороточные белки в большой молекулярной массой, которые вырабатываются в иммунной системе и печени. Большая их часть синтезируется иммунной системой, относится к иммуноглобулинам или антителам.
Альбумины - фракцию белков, которые первыми появляются в моче уже при незначительных поражениях почек. Некоторое количество альбуминов есть и в здоровой моче, но оно столь незначительно, что не выявляется с помощью лабораторной диагностики.
Нижний порог, который можно обнаружить при помощи лабораторной диагностики, составляет 0,033 г/л. Если в сутки теряется более 150 мг белка, то говорят о протеинурии.
Основные данные о белке в моче
Заболевание при легкой степени протеинурии протекает бессимптомно. Визуально мочу, не содержащую белка, невозможно отличить от урины, в которой есть незначительное количество белка. Несколько пенистой урина становится уже при высокой степени протеинурии.
Предположить активное выведение белка с мочой можно по внешнему виду больного лишь при средней или тяжелой степени болезни по появлению отеков конечностей, лица, живота.
На ранних стадиях заболевания косвенными признаками протеинурии могут служить симптомы:
- изменения окраски мочи;
- усиливающейся слабости;
- отсутствия аппетита;
- тошноты, рвоты;
- боли в костях;
- сонливости, головокружениям;
- повышенной температуры.
Появление подобных признаков нельзя оставлять без внимания, особенно при беременности. Подобное может означать и незначительное отклонение от нормы, а может оказаться симптомом развивающегося гестоза, преэклампсии.
Количественная оценка потери белка – задача непростая, для достижения более полного представления о состоянии больного пользуются несколькими лабораторными анализами.
Трудности в выборе способа выявления избыточного белка в моче объясняются:
- низкой концентрацией белка, для распознавания которой требуются высокоточные приборы;
- составом мочи, усложняющим задачу, так как она содержит вещества, искажающие результат.
Наибольшую информацию позволяет получить анализ первой утренней порции мочи, которую собирают после пробуждения.
Накануне проведения анализа необходимо соблюдать условия:
- не употреблять острой, жареной, белковой пищи, алкоголь;
- исключить прием диуретиков за 48 часов;
- ограничить физическую активность;
- тщательно соблюдать правила личной гигиены.
Утренняя моча наиболее информативна, так как длительно находится в мочевом пузыре, в меньшей степени зависит от приема пищи.
Анализировать количество белка в моче можно по случайной порции, которую отбирают в любое время, но такой анализ менее информативен, выше вероятность ошибки.
Для количественной оценки суточных потерь белка делают анализ общей суточной мочи. Для этого в течение 24 часов собирают в специальный пластиковый контейнер всю мочу, выделенную за день. Начинать сбор можно в любой момент времени. Главное условие – ровно сутки сбора.
Качественное определение протеинурии основано на свойстве белка денатурировать под действием физических или химических факторов. Качественные методы относятся к скрининговым, позволяющим установить наличие белка в моче, но не дающим возможности точно оценить степень протеинурии.
Используется пробы:
- с кипячением;
- сульфосалициловой кислотой;
- азотной кислотой, реактивом Ларионовой при кольцевой пробе Геллера.
Пробу с сульфосалициловой кислотой выполняют, сравнивая контрольный образец мочи с опытным, в котором к урине добавляют 7-8 капель 20% сульфосалициловой кислоты. Вывод о присутствии белка делают по интенсивности опалесцирующей мути, появляющейся в пробирке в ходе реакции.
Чаще применяют пробу Геллера с использованием 50% азотной кислоты. Чувствительность метода составляет 0,033 г/л. При такой концентрации белка в пробирке с образцом мочи и реагентом на 2-3 минутах после начала опыта появляется нитевидное кольцо белого цвета, образование которого и указывает на присутствие белка.
Проба Геллера
К полуколичественным методам относятся:
- способ определения белка в моче тест-полосками;
- метод Брандберга-Робертса-Стольникова.
Способ определения по методу Брандберга-Робертса-Стольникова основан на кольцевом методе Геллера, но позволяет более точно оценить количество белка. При выполнении теста по этой методике несколькими разведениями урины добиваются появления нитевидного белкового кольца во временном промежутке между 2- 3 минутами с начала тестирования.
В практике используется метод тест-полосок с нанесенным красителем бромфеноловым синим в качестве индикатора. Недостатком тест-полосок является избирательная чувствительность к альбумину, что приводит к искажению результата в случае повышения в моче концентрации глобулинов или других белков.
К минусам метода относится также относительно низкая чувствительность теста к белку. Реагировать на присутствие белка в моче тест полоски начинают при концентрации белка, превышающей 0,15 г/л.
Методы количественной оценки можно разделить условно на:
- турбидиметрические;
- колориметрические.
Методы основаны на свойстве белков снижать растворимость под действием связывающего агента с образованием малорастворимого соединения.
Агентами, вызывающими связывание белка, могут выступать:
- сульфосалициловая кислота;
- трихлоруксусная кислота;
- бензетоний хлорид.
О результатах тестов делают выводы на основании степени ослабления светового потока в образце с суспензией по сравнению с контрольным. Результаты этого метода не всегда можно отнести к достоверным из-за различий в условиях проведения: скорости смешивания реагентов, температуры, кислотности среды.
Влияют на оценку прием лекарственных препаратов накануне, перед проведением тестов по данным методам нельзя принимать:
- антибиотики;
- сульфаниламиды;
- йодсодержащие препараты.
Метод относится к доступным по себестоимости, что позволяет его широко использовать для скрининга. Но более точные результаты можно получить с помощью более дорогостоящих колориметрических методик.
К чувствительным методам, позволяющим точно определить концентрацию белка в моче, относятся колориметрические методики.
Сделать это с высокой точностью позволяют:
- биуретовая реакция;
- методика Лоури;
- окрашивающие методики, в которых используются красители, образующие с белками мочи комплексы, отличающиеся от образца визуально.
Колориметрические методы выявления белка в моче
Метод относится к надежным, обладающим высокой чувствительностью, позволяющий определять в моче альбумин, глобулины, парапротеины. Используется в качестве основного способа уточнения спорных результатов анализов, а также суточного белка в моче у больных нефрологических отделений стационаров.
Еще более точных результатов позволяет добиться метод Лоури, который основан на биуретовой реакции, а также реакции Фолина, распознающей триптофан и тирозин в молекулах белков.
Для исключения возможных ошибок пробу урину очищают с помощью диализа от аминокислот, мочевой кислоты. Ошибки возможны при употреблении салицилатов, тетрациклинов, хлорпромазина.
Наиболее точный способ определения белка основан на его свойстве связываться с красителями, из которых используются:
- понсо;
- кумасси бриллиантовый синий;
- пирогалловый красный.
В течение дня количество белка, выделяемое с мочой, изменяется. Чтобы более объективно оценить потери белка с мочой, вводят понятие суточного белка в моче. Эта величина измеряется в г/сутки.
Для быстрой оценки суточного белка в моче, в разовой порции мочи определяют количество белка и креатинина, затем по соотношению белок/креатинин делают вывод о потери белка в сутки.
Метод основан на том, что скорость выведения с мочой креатинина - величина постоянная, не изменяется в течение суток. У здорового человека в норме соотношение белок: креатинин в моче составляет 0,2.
Этот способ исключает возможные ошибки, которые могут возникнуть при сборе суточной мочи.
Качественные пробы чаще, чем количественные тесты, дают ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Ошибки возникают в связи с приемом лекарств, особенностями питания, физической нагрузки накануне сдачи анализа.
Расшифровка этого качественного теста дается по визуальной оценке помутнения в пробирке в сравнении результата теста с контрольной:
- слабоположительная реакция оценивается, как +;
- положительная ++;
- резко положительная +++.
Кольцевая проба Геллера более точно оценивает присутствие белка в моче, но не позволяет дать количественную оценку белка в моче. Как и тест с сульфосалициловой кислотой, проба Геллера дает лишь приблизительное представление о содержании белка в урине.
Метод позволяет оценить степень протеинурии количественно, но слишком трудоемок, неточен, так как при сильном разведении точность оценки снижается.
Чтобы вычислить белок, нужно умножить степень разведения мочи на 0, 033 г/л:
| 1 | 1 | 1: 2 | 0,066 |
| 1 | 2 | 1: 3 | 0,099 |
| 1 | 3 | 1: 4 | 0,132 |
| 1 | 4 | 1: 5 | 0,165 |
| 1 | 5 | 1: 6 | 0,198 |
| 1 | 6 | 1: 7 | 0,231 |
| 1 | 7 | 1: 8 | 0,264 |
| 1 | 8 | 1: 9 | 0,297 |
| 1 | 9 | 1: 10 | 0,33 |
Проведение теста не требует специальных условий, эту процедуру легко проделать в домашних условиях. Для этого необходимо тест-полоску опустить в мочу на 2 минуты.
Результаты будут выражаться количеством плюсов на полоске, расшифровка которой содержится в таблице:
- Результаты тестирования, соответствующие значением до 30 мг/100 мл соответствуют физиологической протеинурии.
- Значения на тест-полосках 1+ и 2++ означают значительную протеинурию.
- Значения 3+++, 4++++ отмечаются при патологической протеинурии, вызванной заболеваниями почек.
Тест-полоски позволяют лишь приблизительно определить повышенный белок в моче. Для точной диагностики их не используют, а уж тем более они не могут сказать что это значит.
Не позволяют тест-полоски адекватно оценить количество белка в моче у беременных. Более надежным способом оценки служит определение белка по суточной моче.
Определение белка в моче при помощи тест-полоски:
Суточный белок в моче служит более точной диагностикой оценки функционального состояния почек. Для этого необходимо собрать всю мочу, выделяемую почками за сутки.
Допустимыми значениями для соотношения белок/креатинин считаются данные, приведенные в таблице:
При потере более 3,5 г белка в сутки состояние называется массивной протеинурией.
Если в моче много белка требуется повторное обследование через 1 месяц, затем через 3 месяца, по результатам, которых устанавливается почему норма превышена.
Причинами повышенного белка в моче является его увеличенное производство в организме и нарушение работы почек, различают протеинурию:
- физиологическую – незначительные отклонения от нормы вызываются физиологическими процессами, разрешаются самопроизвольно;
- патологическую – изменения вызываются в результате патологического процесса в почках или других органах тела, без лечения прогрессирует.
Небольшое повышение белка может наблюдаться при обильном белковом питании, механические ожогах, травмах, сопровождающихся усилением выработки иммуноглобулинов.
Легкая степень протеинурии может быть вызвана физической нагрузкой, психо-эмоциональным напряжением, приемом некоторых лекарств.
К физиологической протеинурии относится повышение белка в моче у детей в первые дни после рождения. Но уже после недели жизни содержание белка в моче у ребенка рассматривается, как отклонение от нормы и указывает на развивающуюся патологию.
Заболевания почек, инфекционные заболевания также иногда сопровождаются появлением белка в моче.
Подобные состояния соответствуют обычно легкой степени протеинурии, являются преходящими явлениями, быстро самостоятельно проходят, не требуя специального лечения.
Более тяжелые состояния, выраженная протеинурия отмечается в случае:
- гломерулонефрита;
- диабета;
- болезней сердца;
- раке мочевого пузыря;
- множественной миеломе;
- инфекции, лекарственном поражении, поликистозе почек;
- высоком кровяном давлении;
- системной красной волчанке;
- синдроме Гудпасчера.
Вызвать следы белка в моче может кишечная непроходимость, сердечная недостаточность, гипертиреоз.
Разновидности протеинурии классифицирует несколькими способами. Для качественной оценки белков, воспользоваться можно классификацией Ярошевского.
По систематике Ярошевского, созданной в 1971 году, различают протеинурию:
- ренальную – куда входит нарушение клубочковой фильтрации, выделение белка канальцев, недостаточность реадсорбции белков в канальцах;
- преренальная – возникает вне почек, выведение из организма гемоглобина, белков, возникающих в избытке в крови в результате множественной миеломы;
- постренальная – возникает на участке мочевыводящих путей после почек, выведение белка при разрушении мочевыводящих органов.
Для количественной оценки происходящего выделяют условно степени протеинурии. Нужно помнить, что они могут легко переходить в более тяжелую без лечения.
Самая тяжелая стадия протеинурии развивается при потере более 3 г белка в сутки. Потеря белка от 30 мг до 300 мг в сутки соответствует умеренной стадии или микроальбумнурии. До 30 мг белка в суточной моче означает легкую степень протеинурии.
Норма белка в моче сколько?
- В норме белок в моче практически отсутствует (менее 0,002 г/л) . Однако при некоторых состояниях небольшое количество белка может появляться в моче у здоровых лиц после приема большого количества белковой пищи, в результате охлаждения, при эмоциональных стрессах, длительной физической нагрузки (так называемая маршевая протеинурия) .
Появление значительного количества белка в моче (протеинурия) является патологией. Причиной протеинурии могут быть заболевания почек (острый и хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных и др.) или же мочевыводящих путей (воспаление мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников) . Почечная протеинурия может быть органической (клубочковая, канальцевая и избыточная) и функциональной (лихорадочная протеинурия, ортостатическая у подростков, при перекармливании грудных детей, у новорожденных) . Функциональная протеинурия не связана с почечной патологией. Суточное количество белка колеблется у больных от 0,1 до 3,0 г и более. Состав белков мочи определяется с помощью электрофореза. Появление в моче белка Бенс-Джонса характерно для миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема, #223;2 микроглобулина при повреждении почечных канальцев.
- В норме белок в моче практически отсутствует (менее 0,002 г/л).
- Основные признаки болезней, выявляемые при исследовании мочи.
SG Удельный вес. Снижение удельного веса говорит об уменьшении способности почек концентрировать мочу и выводить из организма шлаки, что бывает при почечной недостаточности. Увеличение удельного веса связано с большим количеством в моче сахара, солей. Следует отметить, что оценивать удельный вес только по одному исследованию мочи нельзя, могут быть случайные изменения, надо повторно выполнить 1-2 раза анализ мочи.
Proteine Белок в моче - протеинурия. Причиной протеинурии могут быть поражения самих почек при нефритах, амилоидозе, повреждении ядами. Белок в моче может появиться и вследствие болезней мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, простатит) .
Glucose Глюкоза (сахар) в моче - глюкозурия - чаще всего обусловлено сахарным диабетом. Более редкая причина - поражение почечных канальцев. Очень тревожно, если вместе с сахаром в моче определяются кетоновые тела. Это бывает при тяжелом, разрегулированном сахарном диабете и является предвестником самого тяжелого осложнения диабета - диабетической комы.
Bilirubin, Urobilinogen Билирубин и уробилин определяются в моче при различных формах желтух.
Erythrocytes Эритроциты в моче - гематурия. Это бывает или при поражении самих почек, чаще всего при их воспалении, или у больных с заболеваниями мочевых путей. Если, к примеру, по ним движется камень, он может ранить слизистую, в моче будут эритроциты. Распадающаяся опухоль почки тоже может привести к гематурии.
Leukocytes Лейкоциты в моче - лейкоцитурия, чаще всего является следствием воспалительных изменений в мочевыводящих путях у больных пиелонефритом, циститом. Лейкоциты нередко определяются при воспалении женских наружных половых органов, у мужчин - при воспалении предстательной железы.
Cylindrs Цилиндры - это своеобразные микроскопические образования. Гиалиновые цилиндры в количестве 1-2 могут быть у здорового человека. Они образуются в почечных канальцах, это слипшиеся между собой частички белка. Но увеличение их количества, цилиндры других видов (зернистые, эритроцитарные, жировые) всегда указывают на поражение самой ткани почки. Встречаются цилиндры при воспалительных заболеваниях почек, обменных поражениях, например, сахарном диабете.
Информативность метода и его пределы. Информативность общего анализа мочи для распознавания конкретных заболеваний почек невысока, обычно требуется проведение дополнительных, более точных исследований. Но исследование это очень важно, особенно при проведении профилактических исследований, так как позволяет выявить ранние признаки заболеваний почек. Известно также, что нередко заболевания почек протекают скрыто, и только исследование мочи позволяет их заподозрить и провести дальнейшее необходимое обследование.
- В большинстве лабораторий при исследовании мочи на белок сначала пользуются качественными реакциями, которые не обнаруживают белок в моче здорового человека. Если же белок в моче обнаружен качественными реакциями, проводят количественное (или полуколичественное) его определение. При этом имеют значение особенности используемых методов, охватывающих различный спектр уропротеинов. Так, при определении белка с помощью 3% сульфосалициловой кислоты, нормальным считается количество белка до 0,03 г/л, при использовании же пирогаллолового метода, граница нормальных значений белка повышается до 0,1 г/л. В связи с этим в бланке анализа необходимо указывать нормальное значение белка для того метода, которым пользуется лаборатория.
При определении минимальных количеств белка рекомендуется повторить анализ, в сомнительных случаях следует определять суточную потерю белка с мочой. В норме суточная моча содержит белок в незначительных количествах. В физиологических условиях профильтровавшийся белок практически полностью реабсорбируется эпителием проксимальных канальцев и содержание его в суточном количестве мочи колеблется по разным авторам от следов до 20 50, 80 100 мг и даже до 150 200 мг. Некоторые авторы считают, что суточная экскреция белка в количестве 30 50 мг/сут является физиологической нормой для взрослого человека. Другие полагают, что выделение белка с мочой не должно превышать 60 мг/м2 поверхности тела в сутки, исключая первый месяц жизни, когда величина физиологической протеинурии может в четыре раза превышать указанные значения.
Общим условием появления белков в моче здорового человека являются достаточно высокая их концентрация в крови и молекулярная масса не более 100 200 кДа.
- это не норма, при вашем диагнозе такое возможно, другое дело, что для нефротического синдрома это вообще-то небольшой показатель.. смотрите на клинику - отеки, давление и т. д. продолжайте принимать назначенное лечение..
- и все таки я скажу: в норме его НЕ дожно быть!
Белок в моче: методы определения
Патологическая протеинурия является одним из наиболее важных и постоянных признаков заболеваний почек и мочевых путей. Определение концентрации белка в моче является обязательным и важным элементом исследования мочи. Выявление и количественная оценка протеинурии важна не только в диагностике многих первичных и вторичных заболеваний почек, оценка изменения выраженности протеинурии в динамике несет информацию о течении патологического процесса, об эффективности проводимого лечения. Обнаружение белка в моче даже в следовых количествах должно настораживать в отношении возможного заболевания почек или мочевых путей и требует повторного анализа. Особо следует отметить бессмысленность исследования мочи и, в частности, определения белка мочи без соблюдения всех правил ее сбора .
Все методы определения белка в моче можно разделить на:
Качественные,
Полуколичественные,
Количественные.
Качественные методы
Все качественные пробы на белок в моче основаны на способности белков к денатурации под влиянием различных физических и химических факторов. При наличии белка в исследуемом образце мочи появляется либо помутнение, либо выпадение хлопьевидного осадка.
Условия определения белка в моче на основе реакции коагуляции:
Моча должна иметь кислую реакцию. Мочу щелочной реакции подкисляют несколькими (2 - 3) каплями уксусной кислоты (5 – 10%).
Моча должна быть прозрачной. Помутнение устраняется через бумажный фильтр. Если помутнение не исчезает, добавляют тальк или жженую магнезию (около 1 чайной ложки на 100 мл мочи), взбалтывают и фильтруют.
Качественную пробу следует проводить в двух пробирках, одна из них – контрольная.
Искать помутнение следует на черном фоне в проходящем свете.
К качественным методам определения белка в моче относятся:
кольцевая проба Геллера ,
проба с 15 – 20% сульфосалициловой кислотой ,
проба с кипячением, и другие.
Как показывают многочисленные исследования, ни один из большого числа известных методов качественного определения белка в моче не позволяет получать надежные и воспроизводимые результаты. Несмотря на это, в большинстве КДЛ в России эти методы широко используются в качестве скрининга – в моче с положительной качественной реакцией в дальнейшем проводят количественное определение белка. Из качественных реакций чаще используют пробу Геллера и пробу с сульфосалициловой кислотой, однако пробу с сульфосалициловой кислотой большей частью считают наиболее подходящей для выявления патологической протеинурии. Проба с кипячением в настоящее время практически не используется в связи с ее трудоемкостью и длительностью.
Полуколичественные методы
К полуколичественным методам относятся:
метод Брандберга-Робертса-Стольникова ,
определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.
В основе метода Брандберга-Робертса-Стольникова лежит кольцевая проба Геллера, поэтому при данном методе наблюдаются те же ошибки, что и при пробе Геллера.
В настоящее время для определения белка в моче все чаще используются диагностические полоски. Для полуколичественного определения белка в моче на полоске в качестве индикатора чаще всего используется краситель бромфеноловый синий в цитратном буфере. О содержании белка в моче судят по интенсивности сине-зеленой окраски, развивающейся после контакта реакционной зоны с мочой. Результат оценивается визуально или с помощью анализаторов мочи. Несмотря на большую популярность и очевидные преимущества методов сухой химии (простота, скорость выполнения анализа) данные методы анализа мочи в целом и определения белка в частности не лишены серьезных недостатков. Одним из них, приводящих к искажению диагностической информации, является большая чувствительность индикатора бромфенолового синего к альбумину по сравнению с другими белками. В связи с этим, тест-полоски в основном приспособлены к обнаружению селективной гломерулярной протеинурии, когда практически весь белок мочи представлен альбумином. При прогрессировании изменений и переходе селективной гломерулярной протеинурии в неселективную (появление в моче глобулинов) результаты определения белка оказываются заниженными по сравнению с истинными значениями. Данный факт не дает возможности использовать данный метод определения белка в моче для оценки состояния почек (гломерулярного фильтра) в динамике. При тубулярной протеинурии результаты определения белка также оказываются заниженными. Определение белка с помощью диагностических полосок не является надежным индикатором низких уровней протеинурии (большинство выпускаемых в настоящее время диагностических полосок не обладают способностью улавливать белок в моче в концентрации ниже, чем 0,15 г/л). Отрицательные результаты определения белка на полосках не исключают присутствия в моче глобулинов, гемоглобина, уромукоида, белка Бенс-Джонса и других парапротеинов.
Хлопья слизи с высоким содержанием гликопротеидов (например, при воспалительных процессах в мочевых путях, пиурии, бактериурии) могут оседать на индикаторной зоне полоски и приводить к ложноположительным результатам. Ложноположительные результаты могут также быть связаны с высокой концентрацией мочевины . Плохое освещение и нарушение цветоощущения может быть причиной неточного результата.
В связи с этим, использование диагностических полосок следует ограничить скринирующими процедурами, а результаты, полученные с их помощью, следует рассматривать лишь как ориентировочные.
Количественные методы
Корректное количественное определение белка в моче в ряде случаев оказывается непростой задачей. Трудности ее решения определяются следующим рядом факторов:
присутствием в моче множества соединений, способных вмешиваться в ход химических реакций;
значительными колебаниями содержания и состава белков мочи при различных заболеваниях, затрудняющими выбор адекватного калибровочного материала.
В клинических лабораториях преимущественно применяются так называемые «рутинные» методы определения белка в моче, однако они далеко не всегда позволяют получать удовлетворительные результаты.
С точки зрения специалиста-аналитика, работающего в лаборатории, метод, предназначенный для количественного определения белка в моче, должен отвечать следующим требованиям:
обладать линейной зависимостью между поглощением образовавшегося в ходе химической реакции комплекса и содержанием белка в пробе в широком диапазоне концентраций, что позволит избежать дополнительных операций при подготовке пробы к исследованию;
должен быть прост, не требовать высокой квалификации исполнителя, выполняться при малом количестве операций;
обладать высокой чувствительностью, аналитической надежностью при использовании небольших объемов исследуемого материала;
быть устойчивым к воздействию различных факторов (колебаниям состава образца, присутствию лекарственных препаратов и др.);
обладать приемлемой стоимостью;
быть легко адаптируемым к автоанализаторам;
результат определения не должен зависеть от белкового состава исследуемого образца мочи.
Ни один из известных к настоящему времени методов количественного определения белка в моче не может в полной мере претендовать на роль «золотого стандарта».
Количественные методы определения белка в моче можно разделить на турбидиметрические и колориметрические.
Турбидиметрические методы
К турбидиметрическим методам относятся:
определение белка с сульфосалициловой кислотой (ССК),
определение белка с трихлоруксусной кислотой (ТХУ),
определение белка с бензетоний хлоридом.
Турбидиметрические методы основаны на снижении растворимости белков мочи вследствие образования суспензии взвешенных частиц под воздействием преципитирующих агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния, определяемого числом светорассеивающих частиц (нефелометрический метод анализа), либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа).
Величина светорассеяния в преципитационных методах обнаружения белка в моче зависит от множества факторов: скорости смешивания реактивов, температуры реакционной смеси, значения pH среды, присутствия посторонних соединений, способов фотометрии. Тщательное соблюдение условий реакции способствует образованию стабильной суспензии с постоянным размером взвешенных частиц и получению относительно воспроизводимых результатов.
Некоторые лекарственные препараты влияют на результаты турбидиметрических методов определения белка в моче, приводя к так называемым «ложноположительным», либо «ложноотрицательным» результатам. К ним относятся некоторые антибиотики (бензилпенициллин, клоксациллин и др.), рентгеноконтрастирующие йодсодержащие вещества, сульфаниламидные препараты.
Турбидиметрические методы плохо поддаются стандартизации, часто приводят к получению ошибочных результатов, но, несмотря на это, в настоящее время они широко используются в лабораториях из-за невысокой стоимости и доступности реактивов. Наиболее широко в России используется метод определения белка с сульфосалициловой кислотой.
Колориметрические методы
Наиболее чувствительными и точными являются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков.
К ним относятся:
биуретовая реакция,
метод Лоури,
методы, основанные на способности различных красителей образовывать комплексы с белками:
Понсо S (Ponceau S),
Кумасси бриллиантовый синий (Coomassie Brilliant Blue)
пирогаллоловый красный (Pyrogallol Red).
С точки зрения исполнителя, в повседневной работе лаборатории при большом потоке исследований биуретовый метод является неудобным из-за большого числа операций. В то же время, метод характеризуется высокой аналитической надежностью, позволяет определять белок в широком диапазоне концентраций и выявлять альбумин, глобулины и парапротеины со сравнимой чувствительностью, вследствие чего биуретовый метод рассматривают в качестве референтного и рекомендуют для сравнения других аналитических методов обнаружения белка в моче. Биуретовый метод определения белка в моче предпочтительно выполнять в лабораториях, обслуживающих нефрологические отделения, и использовать в тех случаях, когда результаты определения с помощью других методов представляются сомнительными, а также для определения величины суточной потери белка у нефрологических больных.
Метод Лоури, обладающий более высокой чувствительностью по сравнению с биуретовым методом, сочетает биуретовую реакцию и реакцию Фолина на аминокислоты тирозин и триптофан в составе белковой молекулы. Несмотря на высокую чувствительность, данный метод не всегда обеспечивает получение надежных результатов при определении содержания белка в моче. Причиной тому служит неспецифическое взаимодействие реактива Фолина с небелковыми компонентами мочи (чаще всего аминокислотами, мочевой кислотой, углеводами). Отделение этих и других компонентов мочи путем диализа или осаждения белков позволяет с успехом использовать данный метод для количественного определения белка в моче. Некоторые лекарственные препараты – салицилаты, хлорпромазин, тетрациклины способны оказывать влияние на данный метод и извращать результаты исследования.
Достаточная чувствительность, хорошая воспроизводимость и простота определения белка по связыванию красителей делают эти методы перспективными, однако высокая стоимость реактивов препятствует более широкому их использованию в лабораториях. В настоящее время в России все большее распространение получает метод с пирогаллоловым красным.
Проводя исследование уровня протеинурии, нужно иметь ввиду, что различные методы определения протеинурии имеют разную чувствительность и специфичность к многочисленным белкам мочи.
Исходя из эмпирических данных, рекомендуется определять белок двумя разными методами и рассчитывать истинное значение по одной из приведенных формул: протеинурия = 0,4799 B + 0,5230 L; протеинурия = 1,5484 B – 0,4825 S; протеинурия = 0,2167 S + 0,7579 L; протеинурия = 1,0748 P – 0,0986 B; протеинурия = 1,0104 P – 0,0289 S; протеинурия = 0,8959 P + 0,0845 L; где B – результат измерения с Кумасси G-250; L - результат измерения с реактивом Лоури; P - результат измерения с молибдатом пирогаллола; S - результат измерения с сульфосалициловой кислотой.
Учитывая выраженные колебания уровня протеинурии в различное время суток, а также зависимость концентрации белка в моче от диуреза, различное его содержание в отдельных порциях мочи, в настоящее время при патологии почек принято оценивать выраженность протеинурии по суточной потере белка с мочой, то есть определять так называемую суточную протеинурию. Она выражается в г/сут.
При невозможности сбора суточной мочи рекомендуется определять в разовой порции мочи концентрации белка и креатинина. Поскольку скорость выделения креатинина в течение дня достаточно постоянна и не зависит от изменения скорости мочеотделения, отношение концентрации белка к концентрации креатинина постоянно. Данное отношение хорошо коррелирует с суточной экскрецией белка и, следовательно, может использоваться для оценки выраженности протеинурии. В норме отношение белок/креатинин должно быть менее 0,2. Белок и креатинин измеряют в г/л. Важным достоинством метода оценки выраженности протеинурии по соотношению белок-креатинин является полное исключение ошибок, связанных с невозможностью или неполным сбором суточной мочи.
Литература:
О. В. Новоселова, М. Б. Пятигорская, Ю. Е. Михайлов, "Клинические аспекты выявления и оценки протеинурии", Справочник заведующего КДЛ, № 1, январь 2007 г.
А. В. Козлов, "Протеинурия: методы ее выявления", лекция, Санкт-Петербург, СПбМАПО, 2000 г.
В. Л. Эмануэль, «Лабораторная диагностика заболеваний почек. Мочевой синдром», - Справочник заведующего КДЛ, № 12, декабрь 2006 г.
В.И. Пупкова, Л.М. Прасолова - Методы определения белка в моче (обзор литературных данных)
Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва, "Медицина", 197
Страница 52 из 76
В моче здорового ребенка белок содержится в незначительном количестве и обычными качественными пробами не обнаруживается. Количество белка в моче (протеинурия) возрастает при заболеваниях почек, токсикозе, лейкозах, пернициозной анемии, застойных явлениях в почках, после пальпации почек (пальпаторная альбуминурия) и физического переутомления, при эмоциональной перегрузке, лихорадке, переохлаждении и других состояниях.
Качественное определение белка в моче. Для качественного определения белка в моче наиболее широко применяются проба с сульфосалициловой кислотой, проба Геллера с азотной кислотой, проба кипячением и др. При пользовании пробами, основанными на осаждении белков, во избежание ошибок важно соблюдать некоторые общие правила.
- Моча должна иметь кислую реакцию. Если реакция исследуемой мочи щелочная, ее слегка подкисляют добавлением уксусной кислоты. Однако количество кислоты не должно быть большим, чтобы не вызвать растворение альбумина.
- Моча должна быть прозрачной. При наличии мути ее следует удалить, не вызывая осаждения белков.
- Пробу необходимо производить в двух пробирках - опытной и контрольной. При отсутствии контроля можно не заметить легкого помутнения мочи в опытной пробирке.
Проба с сульфосалициловой кислотой - одна из самых чувствительных на присутствие белка в моче. В пробирку наливают 3-5 мл мочи и прибавляют 20 % раствор сульфосалициловой кислоты из расчета 2 капли на 1 мл мочи.
В другой модификации для постановки пробы в пробирку наливают 1 мл мочи и к ней прибавляют 3 мл 1% раствора сульфосалициловой кислоты.
В первом и втором случаях при наличии белка в моче после добавления сульфосалициловой кислоты появляется муть. Результат учитывается по интенсивности помутнения: слабо положительная реакция (опалесценция) обозначается (сл. +), положительная (+), резко положительная.
Проба Геллера проводится следующим образом: на 1-2 мл 30 % раствора азотной кислоты с относительной плотностью 1,20 осторожно (не смешивая) наслаивают несколько миллилитров мочи. При наличии в моче 0,033 г/л белка и более на границе обеих жидкостей образуется белое кольцо, что оценивается как положительная проба. При содержании в моче большого количества уратов также может образоваться белое кольцо, но оно располагается чуть выше границы между жидкостями. При легком нагревании уратное кольцо исчезает.
Проба кипячением дает надежные результаты, но только если моча имеет pH 5,6. Эту пробу лучше проводить в модификации Рупперта с ацетатным буфером Банге, в который входит 56,5 мл ледяной уксусной кислоты, 118 г кристаллического уксуснокислого натрия, растворенных в 1 л воды. К 1-2 мл буфера Банге добавляют 5 мл мочи и кипятят 1/2 мин. При наличии белка в моче образуется помутнение.
Количественное определение белка в моче. Для количественного определения белка в моче наиболее часто используются метод Эсбаха, метод Брандберга - Робертс - Стольникова, биуретовый метод Сольса и др.
Метод Брандберга - Робертс - Стольникова основан на качественной пробе Геллера и позволяет определить наличие белка в моче от 0,033 г/л и выше. Готовится ряд пробирок. Моча, содержащая белок, разводится физиологическим раствором или водой до тех пор, пока не перестанет образовываться белое кольцо на границе жидкостей (реактива Робертс - Стольникова и мочи). Кольцо на границе двух жидкостей между второй и третьей минутами появляется при содержании белка 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше чем через несколько мин, мочу разводят водой. Наибольшее разведение мочи, в котором образуется кольцо, содержит 0,033 г/л белка. Степень разведения мочи в последней пробирке умножают на 0,033 г/л и получают концентрацию белка в цельной моче.
Протеинурия . При заболеваниях почек она обусловлена увеличенной проницаемостью почечного фильтра. Белок в мочу может попасть и иным путем (из слизистых мочевых путей, влагалища, предстательной железы и пр.) - внепочечная протеинурия. Почечные протеинурии делят на органические и функциональные. Органическая протеинурия связана с поражением паренхимы почек, функциональная - с вазомоторными нарушениями. Одним из видов функциональной протеинурии является ортостатическая (лордотическая, перемежающая, постуральная, циклическая) альбуминурия. Предполагают, что при выраженном лордозе создается положение, при котором нижняя полая вена печенью прижимается к позвоночнику, а это ведет к застою в почечных венах и застойной альбуминурии. Электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что при ортостатической альбуминурии имеются морфологические признаки воспалительного процесса в почечных клубочках.
Наши многолетние наблюдения показывают, что ортостатическая альбуминурия часто обусловлена аномалиями почек или их ненормальным расположением В связи с этим мы рекомендуем пользоваться ортостатической пробой как скринирующим тестом. После выявления ортостатической альбуминурии с помощью этой пробы мы обычно производим экскреторную урографию для исключения аномалий развития системы мочеотделения.
Ортостатическая проба
. Накануне проведения пробы, вечером, примерно за час до сна, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Утром, встав с постели, он сразу же мочится, и эту мочу собирают в отдельную посуду, отмечая как порцию до нагрузки. Затем ребенку предлагают стать на колени на полумягкий стул с палкой за спиной, обхватив ее локтевыми сгибами. В таком положении ребенок должен находиться 15-20 мин, после чего он опорожняет мочевой пузырь и собранную мочу отмечают как порцию после нагрузки. Белок исследуют в порциях мочи, полученных до и после нагрузки. Обнаружение или увеличение в 2-3 и более раз содержания белка во второй порции (полученной после нагрузки) по сравнению с первой оценивают как положительную ортостатическую пробу.
Определение белковых фракций в моче.
Проводится ничные элементы. При гломерулонефрите, туберкулезе, поликистозе почек, опухоли почек, геморрагическом васкулите, коллагенозах, воспалении мочевого пузыря и других заболеваниях эритроцитов в моче может быть значительное количество. Различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии уже макроскопически можно отметить, что цвет мочи изменен. Из-за присутствия в моче большого количества эритроцитов она становится красной или «цвета мясных помоев». При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только путем микроскопии осадка.
Проникновение эритроцитов в мочу при гломерулонефритах, интоксикациях обусловлено повышенной проницаемостью клубочковых капилляров и их разрывами. При воспалительных заболеваниях мочевых путей, камнях лоханок, мочеточников, мочевого пузыря эритроциты попадают в мочу из поврежденных слизистых оболочек. При сборе мочи порциями (двух- и трехстаканной пробах) во время одного мочевыделения можно с большой вероятностью выяснить, из какого сегмента мочевыводящей системы исходит гематурия. Так, при гематурии из уретры могут быть сгустки крови в первой порции мочи. Если гематурия обусловлена острым воспалением слизистой оболочки, камнем или другими заболеваниями мочевого пузыря, больше крови будет выделяться с последней порцией мочи. При гематурии, связанной с повреждением мочеточника, иногда обнаруживаются фибринные слепки, по форме соответствующие просвету мочеточника. При диффузных заболеваниях почек гематурия окрашивает выделяемую мочу равномерно.
Лейкоциты
. В моче здорового ребенка они могут быть единичными в поле зрения. Обнаружение 5-7 лейкоцитов в каждом поле зрения говорит о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Однако при этом всегда должно быть исключено попадание лейкоцитов в мочу из наружных половых органов, что бывает при фимозе, баланите и баланопостите у мальчиков и вульвовагините у девочек. Двух- и трехстаканная пробы широко используются при лейкоцитуриях.
Цилиндры
. В моче они могут быть в виде гиалиновых, зернистых, эпителиальных и восковидных слепков. Все они могут образовываться при патологических состояниях в почках. Цилиндры в моче здоровых детей встречаются редко. Часто они обнаруживаются при количественных методах исследования мочевого осадка. Как правило, это гиалиновые цилиндры, представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Эпителиальные цилиндры свидетельствуют о поражении почечной паренхимы и состоят из склеившихся эпителиальных клеток почечных канальцев. При более выраженном дистрофическом процессе в почках появляются зернистые и восковидные цилиндры. Это слепки отторгнувшихся клеток канальцевого эпителия, который подвергся жировой дегенерации. Кроме того, в осадке мочи можно обнаружить цилиндры, образовавшиеся из форменных элементов, гемоглобина, метгемоглобина крови. Основу таких цилиндров обычно составляет белок, на который наслаиваются другие элементы.
Цилиндроиды - это похожие на гиалиновые цилиндры образования, состоящие из кристаллов солей мочекислого аммония, слизи, лейкоцитов, бактерий. Обнаруживаются цилиндроиды в фазе выздоровления при остром гломерулонефрите. От гиалиновых цилиндров они отличаются неоднородностью структуры.
Неорганический осадок.
В неорганическом осадке у детей чаще встречаются ураты, оксалаты, фосфаты, кристаллы мочевой кислоты. Избыточное выделение их с мочой может привести к образованию в мочевых путях камней.
Уратурия - повышенное выделение с мочой мочекислых солей. Наблюдается в первые дни жизни новорожденных. Из-за значительного количества уратов моча новорожденных может иметь кирпично-красный цвет. Большой распад клеточных элементов у новорожденных часто приводит к образованию мочекислого инфаркта, который к концу первой недели жизни проходит, так как соли ураты удаляются с увеличивающимся диурезом. Уратурия у детей старшего возраста может быть связана с употреблением в пищу большого количества мяса, при мышечном переутомлении, лихорадочных состояниях. Гиперуратурия может обусловливаться наследственной гиперурикемией, что особенно выражено при синдроме Леша-Нихана.
Оксалатурия - повышенное выделение с мочой щавелевокислого кальция, может быть связано с употреблением пищи, богатой щавелевой кислотой. К продуктам такого рода относятся щавель, шпинат, томаты, зеленый горошек, фасоль, редис, чай, кофе и др. Причиной оксалатурии бывает и патологическим процесс в организме ребенка, сопровождающийся распадом тканей (дистрофия, туберкулез, диабет, бронхоэктатическая болезнь, лейкоз и др.). Оксалатурия известна также как наследственное заболевание, часто осложняющееся почечнокаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. При выраженной оксалатурии содержание оксалатов в суточной моче в 3-4 раза и более превышает допустимую величину (норма 8-10 мг%).
Фосфатурия - увеличенное выведение с мочой солей фосфатов, выпадающих в осадок в щелочной моче. Наблюдается при приеме в пищу продуктов растительного происхождения (овощей, фруктов и др.), а также при воспалительном процессе в слизистой мочевых путей, когда происходит бактериальное брожение и ощелачивание мочи. Фосфатурия может явиться причиной образования камней мочевого пузыря.
