Не развивается плод. Неразвивающаяся беременность: признаки, симптомы, причины и последствия

Состоит в том, что женщину ничего не беспокоит на протяжении некоторого времени после внутриутробной гибели плода. Она наслаждается своим положением, порой не подозревая, что ребенок не развивается и умирает, особенно в первом и начале второго триместра, когда будущая мама еще не ощущает шевеление плода. К сожалению, это может произойти с каждой женщиной.

информация Симптомы неразвивающейся беременности немного отличаются (до 12 недель) и (после 12 недель) сроках, но все они делятся на вероятностные и достоверные. К первой категории относятся те симптомы, которые могут подтолкнуть врача или саму женщину к более детальному обследованию, но не являются основными для определения замершей беременности. Достоверные признаки - те, на основании которых выставляется диагноз.

Симптомы замершей беременности на ранних сроках

Вероятностные симптомы на ранних сроках

• Самыми первыми признаками замершей беременности на ранних сроках является уменьшение субъективных ощущений женщины, которые появляются с наступлением зачатия: проявления (тошнота, рвота), нагрубание молочных желез, чувствительности к запахам, изменение вкусовых пристрастий.
• Снижение . Базальная температура (температура тела в покое, которая измеряется в прямой кишке утром в одно и то же время, не вставая с постели) увеличивается во второй фазе менструального цикла на 0,3-0,5 градусов и остается повышенной при зачатии и беременности. Этому способствует высокий уровень гормона прогестерона, сохраняющего беременность. Если произошло замирание плода, базальная температура снижается до обычной (36,4-36,8 градусов по Цельсию). Однако это может происходить и при нехватке гормона прогестерона, и при угрожающем выкидыше.
• Гинекологический осмотр. При гинекологическом осмотре врач оценивает размер, консистенцию матки, длину и плотность шейки, проходимость цервикального канала (канала шейки матка). Признаком замершей беременности являются меньшие размеры матки по сравнению с теми, какие они должны быть при данном предполагаемом сроке. Если врач обнаружил такое несоответствие, необходимо сделать УЗИ матки для подтверждения или опровержения подозрений.
• Кровянистые выделения из половых путей. Обычно появление кровянистых выделений свидетельствует о начавшемся самопроизвольном выкидыше. Чаще всего данный симптом присоединяется через некоторое время (2-4 недели) после внутриутробной гибели малыша.
• Тянущие боль внизу живота, повышение , также присоединяются по прошествии некоторого времени после замирания плода.

Достоверные признаки неразвивающейся беременности

1. Определить замершую беременность на ранних сроках можно при помощи хорионического гонадотропина (ХГЧ). ХГЧ вырабатывается клетками, окружающими эмбрион, начиная с 7-х суток после оплодотворения. С каждым днем уровень этого гормона увеличивается почти в два раза и достигает максимума к 10-ой неделе беременности, далее постепенно снижается и остается на одном уровне до самых родов. На самых ранних сроках, когда на УЗИ еще не определяется сердцебиение плода, по уровню ХГЧ можно заподозрить замирание плода, так как для каждого срока беременности характерен определенный уровень ХГЧ, а также его ежедневных рост до 10 недель. Если хорионический гонадотропин ниже показателей, характерных для данной недели беременности, а при повторе анализа на следующий день его уровень падает, - это дает право поставить диагноз замирание плода.
2. К одним из достоверных признаков замершей беременности относится отсутствие сердцебиение плода на УЗИ. Сердцебиение малыша начинает определяться с 5-6-ой недели беременности. Поэтому если плод визуализируется хорошо, а сердечной деятельности нет, это означает, что плод замер. Но если сердцебиение не определяется на самых ранних сроках, а видно только плодное яйцо, необходимо подождать и сделать повторное УЗИ через 5-7 дней. За этот период размеры плодного яйца при нормальной беременности увеличиваются.

Критериями нарушения являются:

• Отсутствие сердцебиения при копчиково-теменном размере плода более 5 мм;
• Отсутствие эмбриона при размере плодного яйца более 25 мм;
• Аномальный желточный мешок.

Признаки замершей беременности на поздних сроках

дополнительно Кроме перечисленных, с середины второго триместра присоединяется еще один признак замершей беременности - женщина перестает ощущать шевеление ребенка. Обычно она начинает его чувствовать с 18-20 недели (имеет значение, повторная это беременность или нет, комплекция самой женщины).

Вначале шевеления не такие явные и активные, больше похожи на работу кишечника. Порой шевеление ребенка на протяжении дня не такое активное. Женщина занята своими повседневными делами, особенно если она еще работает, постоянно находится в движении, поэтому малейшие шевеления ребенка могут оставаться незамеченными. И вот когда под вечер будущая мама наконец-то может отдохнуть, прилечь на диван или кровать, активность ребенка усиливается (по крайней мере, так ощущается) и мама может сконцентрироваться и наслаждаться толчками ее малыша. Обращайте внимание на активность вашего ребеночка в течение всего дня. Если он давно вас не толкал, присядьте, отдохните, поговорите с ним, чтобы ощутить его присутствие. Если вы не чувствовали шевеление в течение 6 часов, это повод для беспокойства!

Если же все-таки вам поставили диагноз неразвивающаяся беременность, не отчаивайтесь. Отнеситесь к этому, как к поводу более тщательно подготовиться к последующей беременности.

Достоверные признаки на поздних сроках

Достоверным признаком внутриутробной гибели плода является отсутствие сердцебиения при ультразвуковом исследовании.

Одной из патологий развития беременности является так называемая замершая беременность. Медики предпочитают именовать это нарушение неразвивающейся беременностью или несостоявшимся выкидышем. Но суть от этого не меняется: за любым из этих названий скрывается состояние, когда плод в полости матки внезапно перестает развиваться и гибнет, но при этом остается в утробе женщины.

Выделяют 3 типа замершей беременности:

• анэмбриония – при этом на УЗИ не виден эмбрион, только пустое плодное яйцо;
• гибель эмбриона – на УЗИ можно установить то, что живой эмбрион был, но погиб;
• многоплодие на ранних сроках с последующим замиранием одного из эмбрионов.

Данная патология является вариантом невынашивания и встречается относительно часто: в 12-20% случаев от всех беременностей.

Важно: Беременность может замереть практически у любой женщины, но с возрастом эта патология встречается чаще.

На раннем сроке беременности практически 80% случаев невынашивания связаны именно с этой патологией. Это неудивительно, ведь беременность чаще всего замирает именно в 1 триместре. Судя по статистике, самыми «опасными» периодами можно считать сроки в 3-4 недели и 8 недель.

Неразвивающаяся беременность не возникает ниоткуда. Выявлены такие её основные причины:

Дополнительными факторами, которые провоцируют невынашивание, являются:

• экстракорпоральное оплодотворение;
• возраст женщины старше 35 лет;
• вредные привычки у будущей мамочки;
• неблагоприятная обстановка: экологическая, социально-бытовая или психологическая;
• опухолевые заболевания;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
• предшествующие аборты или случаи невынашивания.

Важно: Наличие в истории болезни всего одной из причин, по которой беременность может замереть – не повод для трагичного исхода событий. К неразвивающейся беременности приводит, как правило, целый причинный комплекс.

Симптомы неразвивающейся беременности на ранних сроках

На ранних сроках беременности женщина самостоятельно не может диагностировать у себя замершую беременность. Но есть несколько признаков, появление которых должно насторожить будущую мамочку и послужить поводом для внепланового обращения к врачу:

• внезапно исчезают имевшиеся раньше признаки беременности: токсикоз, сонливость, набухание груди;
• появляются тянущие боли внизу живота;
• выделения из половых путей могут быть с примесью крови или темной слизи;
• значительно ухудшается самочувствие: сначала повышается температура, а головокружение и признаки отравления появляются значительно позже, через несколько недель после гибели эмбриона.

С большой долей вероятности о замирании беременности могут свидетельствовать такие результаты самодиагностики:

• снижение базальной температуры до 37 градусов и менее;
• потускнение или полное исчезновение второй полоски на тесте на беременность.

Важно: Изменение показателей базальной температуры более достоверно в том случае, если женщина измеряла её до беременности и на ранних сроках. Если будущая мамочка впервые меряет базальную температуру лишь для того, чтобы исключить замирание беременности, то полученные ею данные имеют небольшую диагностическую ценность.

Для подтверждения неразвивающейся беременности акушер-гинеколог выполняет ряд диагностических процедур:

1. Анализирует историю болезни пациентки, чтобы выявить степень риска возникновения патологии.
2. Проводит ручной осмотр на кресле. Признаками замирания беременности служат: несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, изменение шейки матки, выделение коричневой слизи.
3. Ультразвуковое исследование, с помощью которого врач определяет сердцебиение плода, наличие или отсутствие живого эмбриона. Если сердцебиение не прослушивается на сроке до 8 недель – это ненадежный показатель гибели эмбриона. Рекомендуется провести повторное УЗИ через неделю.
4. Лабораторное исследование крови для определения уровня ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). При значительном снижении ХГЧ можно с большой долей вероятности утверждать, что беременность не развивается.

В таблице указаны нормальные и отклоняющиеся от нормы показатели этого гормона:

Если диагноз «замершая беременность» подтвердился

Пациентки с диагнозом «неразвивающаяся беременность» госпитализируются в стационар. Для предупреждения возможных осложнений из-за интоксикации продуктами разложения биологических материалов, все содержимое матки должно быть обязательно удалено. Врачи могут воспользоваться одним из следующих способов:

1. Занять выжидательную позицию в надежде на то, что произойдет выкидыш и полость матки очистится самопроизвольно. Такое развитие событий происходит редко и только в случае, если пациентке ничего не угрожает, и у неё нет ни малейших признаков интоксикации. В любом случае медики должны постоянно контролировать состояние женщины.
2. Медикаментозный аборт. Проводится с помощью мощнейших гормональных препаратов, которые провоцируют маточные сокращения и выкидыш.
3. Вакуум-аспирация или мини-аборт с помощью вакуумного отсоса.
4. Выскабливание или чистка – самый распространенный способ, к которому прибегают врачи в случае неразвивающейся беременности. Это хирургическая операция, которая проводится под наркозом. В результате удаляется содержимое матки и выскабливается верхний слой её слизистой оболочки.

Важно: Не существует надежного немедикаментозного способа справиться с замершей беременностью. Обращение к врачам обязательно!

Чистка является надежным способом избежать большого количества осложнений, связанных с нахождением в полости матки разлагающихся биоматериалов. Но и восстановление после этой операции проходит довольно нелегко:

• послеоперационная боль длится несколько суток;
• кровянистые выделения беспокоят около 2 недель;
• потребуется лечение в стационаре на протяжении 7-10 дней;
• необходимо несколько месяцев для восстановления гормонального баланса в организме.

Возможные осложнения замершей беременности

Важно: При оказании грамотной и своевременной медицинской помощи у 9 из 10 женщин нет никаких серьезных осложнений после замершей беременности.

Последствия и прогноз после замершей беременности

Иногда женщина даже и не подозревает о своей несостоявшейся беременности. В таком случае замирание остается ею незамеченным до возникновения серьезных последствий в виде кровотечения или развития обширного инфекционного процесса.

Крайне редко мертвый эмбрион остается в полости матки, мумифицируясь или окаменевая при этом. И несостоявшаяся мамочка, даже не подозревая об этом, может годами носить в себе так называемый литопедион (окаменелые останки эмбриона).

Гораздо более частыми последствиями замирания беременности являются сильнейший стресс женщины, и боязнь попробовать зачать ребенка ещё раз. Ведь существует мифическая «страшилка» о том, что если беременность замерла один раз, то это повторится ещё и ещё. На самом деле это неправда. Для большинства женщин однократное замирание беременности совершенно не влияет на дальнейшее благополучное деторождение. Даже врачи ставят диагноз «привычное невынашивание беременности» лишь в том случае, если беременность у одной и той же женщины замирала более 2 раз.

Прогноз при замершей беременности, которая случилась впервые и была своевременно диагностирована и излечена, положительный. Огромное количество женщин после этого рожают абсолютно здоровых и нормальных детишек.

Важно: Без соответствующего лечения и восстановительной терапии вероятность благополучного вынашивания ребенка в дальнейшем снижается примерно в 4 раза.

Алгоритм действий женщины, чья беременность замерла на раннем сроке

1. Обязательно необходимо сотрудничать с врачом в поисках вероятных причин замирания беременности. Установив причину, можно постараться избежать её деструктивного влияния на организм при следующих попытках забеременеть.
2. Необходимо пройти полное обследование на предмет выявления скрытых инфекций, эндокринных заболеваний, патологий развития органов малого таза. Для этого требуется пройти ультразвуковое исследование, сдать анализы крови.
3. Все имеющиеся и выявленные заболевания обязательно надо вылечить.
4. Надо нормализовать психоэмоциональное состояние женщины, настроить её на оптимистический лад. Ведь в вопросах успешного зачатия и вынашивания ребенка многое зависит именно от внутреннего настроя будущей мамочки.
5. Повторное зачатие рекомендуется планировать не ранее, чем через 5-6 месяцев после замершей беременности. За это время надо постараться восстановить физическое здоровье в полном объеме в соответствии с рекомендациями лечащего врача.
6. Если беременность состоялась: обязательно надо сотрудничать с врачом по предотвращению повторного её невынашивания.

Неразвивающаяся беременность - комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.

СИНОНИМЫ

Замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion.

КОД ПО МКБ-10
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша колеблется от 5% до 20%, а неразвивающейся беременности - 45–88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках

ПРОФИЛАКТИКА ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Профилактика состоит в коррекции нарушений иммунореактивности организма по данным ЭЛИП-Теста, восстановлении эубиоза влагалищной микрофлоры.

При гипореактивном состоянии организма лечение хронического воспаления проводят по традиционным схемам: повышение иммунореактивности (продигиозан), назначение иммуномодуляторов и индукторов интерферона.

При гиперреактивном состоянии назначают иммуномодуляторы и плазмаферез.

С целью нормализации гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы, восстановления гормонорецепции повреждённого эндометрия целесообразно проведение гормонокоррегирующей терапии. Рекомендуют назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности в течение 6 мес.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По результатам УЗИ выделяют два типа неразвивающейся беременности: анэмбриония (рис. 24-1) и гибель эмбриона (плода) (рис. 24-2).

Эхографически различают анэмбрионию I и II типа. При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0–2,5 см, размеры матки соответствуют 5–7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.

Рис. 24-1. Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.

Рис. 24-2. Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона.

При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растёт с нормальной скоростью. К 10–11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5–5,5 см. При II типе анэмбрионии чётко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Неразвивающаяся беременность - полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенных микроорганизмов и/или вирусов. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с замершей беременностью и хроническим эндометритом отмечают превалирование в эндометрии двух-трёх и более видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Но возможны и другие факторы, способствующие неразвивающейся беременности:

· анатомические аномалии;

· хромосомные дефекты;

· нарушения свертывающей системы крови.

В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, являющиеся наименее изученными. Тромбо-филические факторы генетически детерминированы.

Плодное яйцо с материнским организмом - функционально единая гормональная система. Доказана способность плода принимать активное участие в синтезе и метаболизме прогестерона. При угрожающем невынашивании данные процессы нарушаются. Дефицит прогестерона приводит к патологии децидуализации стромы эндометрия, слабой инвазии цитотрофобласта и, как следствие, к снижению маточноплацентарного кровообращения. При невынашивании по типу замершей беременности происходит прекращение фетального метаболизма прогестерона - важный отличительный признак замершей беременности от самопроизвольного прерывания беременности.

К генетическим факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. При исследовании материала выкидышей большинство обнаруженных хромосомных нарушений - количественные (95%).

Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез невозможен или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных аберрациях с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукции дифференцировки и миграции клеток.

Причины количественных хромосомных аберраций.

· Сбои мейотического деления: случаи нерасхождения парных хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии. Нерасхождение хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах может произойти в любом периоде мейотического деления.

· Сбои, возникающие при оплодотворении: случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.

· Сбои, возникающие во время первых митотических делений: полная тетраплоидия, возникающая при первом делении митоза, приводит к удвоению хромосом и отсутствию разделения цитоплазмы. Мозаики возникают в случае подобных сбоев на этапе последующих делений.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вируснобактериальная инфекция. В основе патогенеза развития замершей беременности лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности. Некоторые вирусы, например вирус папилломы человека (ВПЧ), ЦМВ, поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-- трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формирующиеся на фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита.

Основной причиной хронического течения воспалительного процесса считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости.

Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.

Важную роль в патогенезе замершей беременности отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с неразвивающейся беременностью наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате - имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной.

Частота структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей достигает 80%. Приблизительно половина случаев данных аномалий наследована от родителей, другая половина случаев возникла de novo.

Наибольшее значение для процесса имплантации имеет интегриновый гетеродимер a-V;b-3, появляющийся на 20-й день менструального цикла и открывающий «окно имплантации». Появление гетеродимера a-V;b-3 обусловлено активацией факторов роста HB-E- F (heparin-bindin- - rowth factor) и E- F (epidermal - rowth factor). Соединение гетеродимера a-V;b-3 с лигандом остеопонтином свидетельствует о начале взаимодействия эмбриона и эндометрия, т.е. начало инвазии. Прогестерон стимулирует синтез остеопонтина и выработку эндометриального кальцитонина, повышающего внутриклеточное содержание ионов кальция. Кальций потенцирует адгезию трофобласта к эндометрию, перераспределяя белковые молекулы рецепторов и их лиганды. При замершей беременности происходит нарушение структуры эндометрия - изменяется соотношение компонентов внеклеточного матрикса (коллагенов разных типов).

Следствие Лейденской мутации - нарушение функционирования системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь: протеин C, инактивируя фактор Va, не влияет на него; активированный фактор V, соединяясь с фактором Ха на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз, это ведёт к развитию тромбофилии. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови АТ (I- A, I- - , I- M) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс противосвёртывающей системы крови.

Основные проявления АФС:
· артериальные и венозные тромбозы;
· невынашивание беременности;
· бесплодие.

Механизмы тромбофилии при АФС:
· нарушение соотношения простациклин–тромбоксан А2;
· изменение содержания и активности антитромбина III;
· экспрессия эндотелиальных прокоагулянтов (тканевого фактора, фактора Виллебранда, фактора активации тромбоцитов);
· нарушение активации протеина С и развитие к нему резистентности.

Задержка неразвивающегося плодного яйца или погибшего плода в матке влия-ет на материнский организм.

Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счёт повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мёртвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты, это вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов аутолиза на матку снижает сократительную способность миометрия.

Инертность матки при НБ объясняют нарушением в системе «мать-плацента-плод». Матка лишена универсального ингибиторара запуска сократительной деятельности и элиминации беременности - плодового эндокринного фактора.

Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья - окситоцин, ДГЭАС, кортизол.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеление плода. Однако если движения плода появились, то они прекращаются.

При задержке мёртвого плода в матке свыше 3–4 нед 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения - характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед беременности. Во второй половине беременности женщина отмечает прекращение шевеления плода. Симптом размягчения молочных желёз возникает на 3–6-е сутки после гибели плода. В молочных железах вместо молозива появляется молоко. Нагрубание молочных желёз и выделение значительного количества молозива наблюдают у женщин при гибели плода, наступившей после 25 нед развития.

Клинические признаки замершей беременности (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2–6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания неразвивающейся беременности соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:
· угрожающий выкидыш;
· начавшийся выкидыш;
· аборт в ходу;
· неполный аборт.

Полный аборт при замершей беременности в силу патогенетических причин не выделяют.

ДИАГНОСТИКА ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Ранняя диагностика неразвивающейся беременности имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз неразвивающаяся беременность устанавливают на основании данных эхографического исследования, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности или отсутствие сердцебиения эмбриона.

АНАМНЕЗ

Выявляют факторы риска хронического эндометрита: наличие двух и более медицинских абортов в анамнезе; сексуально-трансмиссивные заболевания, воспалительные заболевания половых органов. Необходимо проведение УЗИ, анализ белков АФП, ХГЧ в наиболее информативные сроки.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки происходит через 4–5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед беременности и спустя 6–8 нед при гибели плода в более поздние сроки. Уменьшение или отставание матки от должных размеров выявляют при гибели плода до 20 нед и особенно до 12 нед. В ранние сроки беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца. При больших сроках - за счёт всасывания ОВ, мацерации и сморщивания плода. Изменение консистенции матки, её уплотнение или размягчение не считают надежным симптомом замершей беременности. Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1–1,5 см, а у рожавших - на 3 см и более наблюдают при задержке мёртвого плода в полости матки от 12 до 20 нед. В случае гибели плода при сроке более 14 нед и нахождении его в полости матки более 4 нед при осмотре матки с помощью зеркал обнаруживают выделение из цервикального канала густой слизи коричневого цвета. При вскрытии плодного пузыря изливаются ОВ коричневого цвета. Если гибель плода наступила после 30 нед и он находился в матке более 2 нед, при использовании третьего приёма наружного акушерского исследования определяют крепитацию, возникающую вследствие трения костей черепа между собой.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее информативным методом диагностики неразвивающейся беременности считают УЗИ, позволяющее выявить замершую беременность задолго до появления клинических симптомов. При анэмбрионии обнаруживают «пустое» плодное яйцо, его диаметр не превышает 2,0– 2,5 см, а размеры матки соответствуют 5–7 нед. беременности (I тип анэмбрионии), отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков, учитывая нормальную скорость роста плодного яйца с 10–11 нед беременности (II тип анэмбрионии).

УЗИ позволяет во II и III триместрах установить смерть плода сразу после его гибели. Признаки внутриутробной гибели плода, выявляемые на ультрасонограммах.

· Изменение головки плода.
- Черепицеобразное захождение краёв костей черепа.
- Расхождение краёв костей черепа.
- Уплощение сводов черепа.
- Асимметрия контуров черепа.
- Исчезновение контуров головки.
- Отвисание нижней челюсти.
- На 4–5-й день после гибели плода отмечают исчезновение срединных структур мозга. Важный признак длительности пребывания мёртвого плода в матке - характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y): отношение бипариетального размера (БПР) головки плода к лобнозатылочному размеру (ЛЗР) х 100. В норме он превышает 83. При задержке мёртвого плода в матке до 3 нед черепной индекс равен 74–64, при задержке более 3 нед - 64.

· Изменение позвоночника.
- Отклонение головки плода под углом.
- Ненормальная ротация и сгибание головки.
- Чрезмерное искривление позвоночника в виде кифоза.
- Патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла.
- Стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления.
- Изменение костей скелета и конечностей плода.
- Изменение формы грудной клетки плода.
- «Разбрасывание» конечностей.
- Неотчетливые и расплывчатые контуры скелета плода.
- Нетипичное положение плода по отношению к центру матки.

· Другие симптомы.
- Несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности.
- «Венец» вокруг черепных костей.
- Тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке плода.

Установлено, чем меньше срок беременности (рассматривают вторую половину беременности) к моменту гибели плода и срок пребывания его в полости матки, тем сильнее изменены отдельные части скелета. Степень трансформации не зависит от характера посмертных изменений и причины, вызвавшей гибель плода.

Диагностическое и прогностическое значение при замершей беременности имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, её размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др.

При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счёт повышения кальциноза наружной поверхности материнской части.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней АФП, ХГЧ и трофобластического b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2–4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина (в 6–18 раз) и ХГЧ (в 3– 9 раз).

До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений.

Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке крови

· Трофобластический b-1-гликопротеин.
- Трофобластический b-1-гликопротеин считают специфическим маркёром плодовой части плаценты, его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Трофобластический b-1-гликопротеин обладает функ- цией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами. Обнаружение трофобластического b-1- гликопротеина в сыворотке беременных возможно на 7–14-й день после овуляции. При неосложнённой беременности концентрация трофобластического b-1-гликопротеина в сыворотке крови возрастает с 10,4±1,1 мкг/мл в 6–12 нед до 281,1±4,8 мкг/мл в 33–40 нед. Снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,3–8,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке.

· Плацентоспецифический a-1-микроглобулин.
- Плацентоспецифический a-1-микроглобулин секретирует децидуальная оболочка, его считают специфическим маркёром материнской части плаценты. При увеличении срока беременности концентрация a-1-микроглобулина постепенно возрастает с 21–25 нед беременности (81,35±14,31 нг/мл), к 31–35 нед снижается (60,13±9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 нед беременности (111,19±6,13 нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Появление высокого уровня сывороточного a-1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение уровня белка в плазме крови.

· АФП.
- Определение АФП играет незначительную роль в диагностике неразвивающейся беременности. Высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3–4 дня после гибели плода (эмбриона). Высокое содержание АФП в крови матери (в 1,5–3 раза выше, чем во время физиологической беременности) связано с его диффузией в ОВ и кровотоком матери из погибшего эмбриона или плода.

· ХГЧ.
- ХГЧ - специфический гормон беременности, отражающий её развитие. Продукция гормона служит показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГЧ уже через 1 день после имплантации.

Концентрация гормона достигает максимума уже в 6–10 нед нормально протекающей беременности (116,01±16,12 МЕ/мл), затем снижается и вновь увеличивается в 31–35 нед (34,91±7,36 МЕ/мл).
- Концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с замершей беременностью, по сравнению с физиологической беременностью, в 6– 12 нед ниже в 8,6 раз, в 13–26 нед - в 3,3 раза, в 28–30 нед - в 2,7 раза.
- Отмечают снижение уровня ПЛ (в 1,8–2,7 раза), но в целом он остается высоким. У пациенток с неразвивающейся беременностью концентрация прогестерона в крови сохраняется на относительно высоком уровне, а содержание эстрадиола резко снижается.

Диагностическая ценность исследования повышается при повторных определениях. При цитохимическом исследовании особенность лейкоцитарной формулы у женщин с замершей беременностью - увеличение моноцитов, уменьшение базофилов и эозинофилов, увеличение СОЭ.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ (ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА)

Многие авторы считают, что кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудистотромбоцитарного и плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза, нарушением системы фибринолиза.

Внутрисосудистые условия гемостаза при неразвивающейся беременности изучают комплексно: биохимическими и электрокоагулографическими методами, при этом определяют время свёртывания крови, время рекальцификации плазмы, активность протромбинового комплекса, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность крови, ретракцию сгустка крови, оценивают хронометрическую и структурную коагуляцию.

Экспрессметод диагностики ДВС-синдрома по Е.П. Иванову

В пробирку с якорем набирают 2 мл венозной крови (рис. 24-3).

Рис. 24-3. Пробирка с якорем.

Пробирку, постоянно согревая в руке, через каждые 30 сек переворачивают. Как только кровь перестанет натекать на стенки, сгусток фиксируется на якоре, отмечают время свёртывания крови.
Норма: 5–11 мин.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома: 2–4 мин.
Гипокоагуляция: >11 мин.
При образовании сгустка пробирку фиксируют в вертикальном положении на 1 ч.
Если из сгустка в первые 30 мин выделяется красновато-желтая прозрачная жидкость объёмом не более 1–1,2 мл, фибринолиз и ретракция нормальные. Если сыворотка не выделяется, в крови резко нарушены процессы ретракции (тромбоцитопения).
Если сгусток в первые 30 мин значительно растворился (1–2 мл) и жидкая фаза по цвету мало отличается от цвета сгустка крови, то в крови повышен фибринолиз.
При a-гипофибриногенемии и увеличении антикоагулянтных свойств крови время свёртывания значительно удлиняется (более 15 мин). Для выяснения причины данного явления к 1 мл крови прибавляют на кончике скальпеля сухой тромбопластин и 0,1 мл 10% раствора кальция хлорида, образующийся плотный сгусток свидетельствует об антикоагулянтной активации. Если кровь в пробирке не сворачивается более 1–3 мин, констатируют a - или гипофибриногенемию, реже - гипергепаринемию.

Для исключения гипергепаринемии в пробирку добавляют 0,1 мл 1% раствора протаминсульфата. Если через 1–2 мин кровь сворачивается, это свидетельствует о наличии гипокоагуляции вследствие гипергепаринемии, больному необходимо внутривенно ввести протаминсульфат (1 мл протаминсульфата нейтрализует 1000 ЕД гепарина).

Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений считают устранение непосредственной причины активации системы гемостаза (погибшее плодное яйцо), купирование тромбинемии, дефицита компонентов свёртывания крови и их ингибиторов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, трофобластической болезнью, внематочной беременностью, нарушениями менструальной функции на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация других специалистов необходима при наличии у пациентки экстрагенитальных заболеваний. При выраженных отклонениях гемостаза - консультация гемостазиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Неразвивающаяся беременность 8 нед.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Лечение неразвивающейся беременности заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения - бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной замершей беременностью.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозного лечения неразвивающейся беременности не существует.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При замершей беременности до 14–16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика (рис. 24-4, см. цв. вклейку). По показаниям вводят антибиотики.

Рис. 24-4. Неразвивающаяся беременность в полости матки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При прерывании неразвивающейся беременности во II триместре используют:
· интраамниальное введение путем трансцервикального или трансвагинального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида или ПГ;
· использование антипрогестагена в сочетании с ПГ;
· изолированное применение ПГ.

Одним из наиболее эффективных методов опорожнения матки при антенатальной гибели плода считают интраамнальное введение препаратов, запускающих родовую деятельность. Применяют введение 50 МЕ динопроста трансабдоминальным доступом. Альтернативной схемой считают трансабдоминальный амниоцентез с выведением около 10 мл вод на каждую неделю беременности и введением 20% раствора натрия хлорида из расчета 10 мл на 1 нед беременности +10% от рассчитанного объёма. Данный алгоритм применим при нормальном количестве ОВ. При многоводии рекомендуют вводить меньшее количество гипертонического раствора, по сравнению с полученным количеством вод на 10–15%. При маловодии количество вводимого раствора может превышать объём выводимой жидкости, но составлять 10 мл на каждую неделю беременности.

При вскрытии плодного пузыря данный метод целесообразен. Манипуляцию выполняют под УЗ-контролем.

Противопоказание - подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Выскабливание полости матки после 14–16 нед при отсутствии по УЗИ остатков плодного яйца и признаков системного воспалительного ответа нецелесообразно.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация специалиста необходима при развитии коагулопатических осложнений, наличии тяжёлых экстрагенитальных заболеваний.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Нетрудоспособность 10–14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Эффективность лечения оценивают эхографически. При использовании ги--стероскопического контроля во время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко (рис. 24-5).

Рис. 24-5. Эхографическая картина на 3 сутки после выскабливания стенок полости матки при неразвившейся беременности с гистероскопическим контролем.

Несмотря на положение матки retroflexio полость не расширена, толщина М-ЭХО 3 мм. Положение матки - anteflexio, полость расширена, М-ЭХО неоднородное, до 1,0 см.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Учитывая малосимптомность и латентность эндометрита, необходимо проведение стандартного обследования даже при отсутствии жалоб:
· микроскопическое исследование мазков;
· бактериологическое исследование;
· ПЦР диагностика ИППП;
· исследование уровня гормонов;
· определение иммунореактивности организма;
· определение гемостазиограммы;
· УЗИ органов малого таза.

ПРОГНОЗ

При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды - в 70% случаев. Без восстановительной терапии - в 83 и 18% соответственно.

Обновление: Октябрь 2018

Многие пары мечтают о рождении малыша, но по каким-либо причинам их мечтам не удается осуществиться. Одной из таких причин является замершая беременность.

Виновата в данной патологии может быть не только мать, но и отец, поэтому важно еще на этапе планировании беременности полностью обследоваться и начать вести здоровый образ жизни обоим партнерам.

По статистическим данным замершая беременность регистрируются не так уж и редко, в 15 – 20% случаев всех желанных беременностей.

Определение «замершая беременность»

Замершей или неразвивающейся беременностью называют такую беременность, которая внезапно прекращает прогрессировать, а плод расти и развиваться, и, соответственно погибает. При этом признаки самопроизвольного аборта до поры до времени отсутствуют и эмбрион находится в полости матки, поэтому другое название данной патологии – это несостоявшийся выкидыш. «Замирание» беременности может произойти в любом сроке гестации (до 28 недель), но, как правило, это случается в первом триместре. Угрожаемые сроки беременности по несостоявшемуся выкидышу это 3 – 4 неделя, 8 – 10 и 16 – 18 недели.

Несостоявшийся выкидыш так же, как и другие самопроизвольные прерывания беременности, относится к невынашиванию беременности. Но о привычном невынашивании говорят только в случае двух и более самопроизвольных прерываний беременности.

Суть замершей беременности заключается в оплодотворении яйцеклетки, ее транспортировке в матку, где она имплантируется и некоторое время продолжает развиваться, но затем развитие эмбриона прекращается. Также одним из вариантов замершей беременности является анэмбриония или синдром «пустого плодного яйца». В таком случае развиваются плодные оболочки, синтезируется хорионический гонадотропин, о чем свидетельствует положительный тест на беременность, а вот сам эмбрион отсутствует. Часто подобная патология обусловлена хромосомные патологии.

От чего плод может «замереть»?

Причины замершей беременности очень многочисленны. Их можно разделить на несколько групп:

Хромосомные и генетические аномалии

Это один из самых больших и главных этиологических факторов несостоявшегося выкидыша. Если эмбрион наследует лишнюю хромосому или патологический ген, то у него в процессе развития формируются множественные пороки развития, которые несовместимы с жизнью и в таком случае беременность прерывается. Налицо действие естественного отбора – природа решает, что производить недееспособного малыша на свет невыгодно и истощает силы материнского организма, поэтому прекращает прогрессирование беременности.

Но генетическая аномалия может возникнуть именно во время данной беременности, при воздействии каких-либо вредных внешних факторов (радиация, наркомания, употребление спиртного, курение), а может наследоваться от родителей, например при возникновении сбоя в «генах предрасположенности». Так, если плодное яйцо «приняло» от родителей «ген тромбофилии», то во время его имплантации в матке и прорастании сосудов хориона в слизистую в них формируются микротромбы, что приводит к нарушению питания и кровоснабжения эмбриона и его гибели.

Инфекции

Огромную роль в генезе, как самопроизвольного аборта, так и замершей беременности играют инфекционные заболевания. В первую очередь, это вирусные заболевания группы ТОРЧ-инфекции. К ним относятся краснуха, токсоплазмоз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции. Особенно опасно первичное заражение перечисленными инфекциями во время наступившей беременности.

В ранних сроках это приводит к «замиранию» беременности, в поздних сроках к формированию аномалий развития. Также не теряют значения и половые инфекции (гонококковая, хламидиозная, уреаплазменная и прочие). Даже банальные простудные заболевания (грипп, ОРВИ) на ранних сроках являются причиной несостоявшегося выкидыша. Гибель эмбриона обусловлена тремя механизмами.

• С одной стороны, инфекционные агенты, проникнув через плаценту, оказывают непосредственное действие на плод.
• С другой стороны, инфекция запускает выработку в материнском организме простагландинов, которые либо токсически воздействуют на эмбрион, либо нарушают микроциркуляцию между плодными оболочками и эндометрием, в результате прекращается поступление питательных веществ и кислорода зародышу.
• А с третьей стороны, хроническая воспалительная реакция в матке нарушает нормальную имплантацию плодного яйца и приводит к дефициту его питания.

Гормональные нарушения

Недостаток важнейшего гормона беременности – нередко является одним из факторов невынашивания беременности. Также играет роль и высокое содержание андрогенов, либо нарушение гормональной функции щитовидной железы.

Аутоиммунная патология

Аутоиммунные заболевания характеризуются тем, что в материнском организме образуются антитела, которые борются не с чужеродными агентами, а с собственными клетками. Так как эмбрион наследует 50% генов от матери, то материнские антитела начинают атаковать клетки его организма, что и приводит к возникновению замершей беременности.

Например, при антифосфолипидном синдроме у матери в ее организме имеются антитела к фосфолипидам, без которых невозможно строительство новых клеток. Во время беременности эти антитела атакуют развивающийся эмбрион, что и приводит к его гибели.

Тератозооспермия

В прекращении развития эмбриона и его гибели может быть виновен и несостоявшийся отец ребенка. Такая патология, как тератозооспермия чаще обуславливает бесплодие партнера, но беременность в некоторых случаях, хотя и может возникнуть, скорее всего, закончится несостоявшимся выкидышем. Тератозооспермия это патология сперматозоидов, которая выражается в неправильном их строении. Аномалии строения спермиев могут проявляться в виде короткого хвоста, неправильной формы головки, имеющихся в головке вакуольных клеток, отсутствующая хромосома, перегиб хвостика или его утолщение.

О тератозооспермии говорят, если в эякуляте мужчины имеется более 50% (обычно 80%) аномальных сперматозоидов. Зачатие либо невозможно совсем, например, из-за короткого хвостика подвижность спермиев низкая, либо оплодотворение яйцеклетки происходит, если у сперматозоидов аномалии головки, что ведет к неправильному развитию эмбриона и прекращению прогрессирования беременности. После обследования (см. ) и лечения мужчины многие пары вынуждены обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям, например, к искусственной инсеминации.

Неправильный образ жизни

Безусловно, на возникновение замершей беременности могут повлиять как питание, режим дня, производственные вредности, так и вредные привычки. Также не следует забывать об опасных побочных эффектах лекарственных препаратов, принимаемых во время вынашивания плода, особенно на ранних сроках. Немаловажное значение имеет и возраст женщины. Чем старше будущая мать, тем выше у нее риск развития неразвивающейся беременности (35 и более лет).

Другие факторы

Постоянные стрессы, резкая смена климата и прочие факторы могут привести к неразвивающейся беременности. Кроме того, обуславливают несостоятельность эндометрия, что приводит к нарушениям питания и обеспечения кислородом эмбриона и развитию описанной патологии. После ЭКО также нередки случаи замершей беременности, но причины возникновения данной патологии обусловлены теми заболеваниями, которые вынудили женщину обратиться вспомогательным репродуктивным технологиям.

Клиника несостоявшегося аборта

Симптомы замершей беременности имеют характерные признаки. В первую очередь у женщины исчезают вероятные признаки беременности (в первом триместре). Пропадают тошнота и рвота, непереносимость запахов, молочные железы теряют напряженность и становятся мягкими. Однако исчезновение перечисленных симптомов не всегда свидетельствуют о гибели эмбриона.

• Ранний токсикоз может отсутствовать, так же, как и нагрубание молочных желез.
• Нередко момент смерти эмбриона остается незамеченным.
• Тест на беременность остается положительным еще 2 – 4 недели, так как ХГЧ не сразу выводится из организма.
• А вот базальная температура будет находиться в пределах 37 и ниже градусов.
• Если погибший зародыш находится в матке больше 3 – 4 недель, то возникает интоксикационный синдром (повышение температуры тела, общая слабость и недомогание) вследствие разложения эмбриона и инфицирование матери продуктами распада тканей плода и токсинами.
• Если замершая беременность возникла во втором триместре, то первым звоночком будет прекращение шевеления плода.
• При нахождении погибшего эмбриона в матке более 2 – 6 недель присоединяются признаки начавшегося самопроизвольного аборта (мажущие темные выделения, ноющие боли в нижних отделах живота и в пояснице).
• Плюс во время гинекологического осмотра определяется отставание матки в росте от примерного срока беременности. Именно поэтому гинекологи проводят бимануальную пальпацию матки (осмотр на кресле) в первом триместре во время каждой явки женщины на прием.

Пример из практики : В женской консультации наблюдалась повторнобеременная женщина с 6 недель беременности. Из анамнеза известно, что родов было 3, аборты и лечебно-диагностические выскабливания не проводились. Вредных привычек беременная и муж не имели, хронические заболевания отсутствовали. Единственным отрицательным моментом были возраст женщины (40 лет) и работа в ночные смены (медсестра). Во время очередной явки на прием женщина пожаловалась на тянущие боли внизу живота и периодическую «мазню». При влагалищном осмотре матка мягкая, увеличенная до 12 недель, безболезненная (предполагаемый срок был 16 недель). После подтверждения диагноза замершей беременности по УЗИ женщине было проведено выскабливание матки и назначена антибактериальная терапия. К счастью, обошлось без инфекционных и коагулопатических осложнений, и через 10 дней больная была выписана домой. Что явилось причиной замершей беременности, так и не было установлено, так как части плода, отправленные на гистологический анализ, «затерялись» в лаборатории.

Лечение несостоявшегося выкидыша

Женщину необходимо немедленно госпитализировать даже при подозрении на замершую беременность.

• После проведенного обследования (УЗИ, ХГЧ в ранних строках и АФП во втором триместре, коагулограмма) проводится бережная эвакуация плодного яйца.
• Возможна выжидательная тактика, если эмбрион мертв не более 2 недель (в ранних сроках беременности) и отсутствуют признаки начавшегося аборта и инфицирования матки.В этом случае уровень ХГЧ в организме женщины резко снижается, и матка начинает сокращаться, выталкивая плодное яйцо. Но, как правило, прибегают к хирургическому методу, то есть к удалению плодного яйца и оболочек путем лечебного выскабливания либо вакуум-аспирации.
• Возможно применение медикаментозного аборта (в сроках до 7 недель) посредством назначения Мифегина (блокатор прогестерона).

После хирургического или медикаментозного освобождения матки от эмбриона обязательно . В послеоперационном периоде назначаются антибиотики для профилактики эндометрита и хорионамнионита.

Если гибель плода случилась после 14 – 16 недель гестации, то его эвакуацию проводят путем трансцервикального амниоцентеза гипертонического раствора натрия хлорида и/или простагландинов либо внутривенного введения раствора простагландинов.

Замершая беременность: что потом?

Что делать после замершей беременности? — таким вопросом озадачиваются все пациентки. Материал, полученный после выскабливания или индуцированных родов, в обязательном порядке отправляется на гистологию. В некоторых случаях (при подозрении на хромосомную патологию) дополнительно назначается генетическое исследование тканей эмбриона (количество и качество хромосом).

Женщине рекомендуют воздержаться от беременности в течение полугода, при этом назначаются оральные контрацептивы (Ярина, Жанин). Также показано обследование на все половые ТОРЧ-инфекции. Обязательно исследуется гормональный статус женщины, при необходимости проводится корректировка. Кроме того, проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, свертывающейся системы крови и анализ крови на антитела к собственным фосфолипидам.

При планировании следующей беременности супругам рекомендуется отказаться от вредных привычек, вести здоровый образ жизни, пролечить инфекционные заболевания и по возможности устранить причины, приведшие к замершей беременности. Женщине за 3 месяца до беременности и в течение первых 12 недель гестации назначается фолиевая кислота и витамин Е.