All right reserved! Copyright 1997. @ Kopeykin Alexey 1997.
Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода.
По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:
Бластогенез-с 1 по 15 день
Эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион)
Фетогенез 76 - 280 дней (плод)
Основная цель акушерства - дать здорового ребёнка и сохранить мать.В
1966 году возникла наука
сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни человека
с28 недели беременности по 7-й день жизни.
В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При опре-
делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный
которого удалось выходить весил 400 г.
ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА
Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:
1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#& в
гипоталамус).
2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение гипоталамических
релизинг-факторов.
3-гипофиз.Передняя доля - ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют
рост и развитие первичных фолликулов.
4 - яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.
Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит-
ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую половину
цикла (т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков.
Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на-
чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос-
тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это вре-
мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен-
тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации и с
8-9недели до 12 недели - процесс плацентации.
К окончанию беременности:
2-оболочки
а)детская(амнион) - водная оболочка
б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей:
Лысый хорион
Ветвистый хорион
3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре-
мя отделения плаценты.
Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со-
держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/.
3-4 сут. - погружение в матку.
6-8 нед. - период закладки органов.
7-8 нед. -- 38 нед. - фетогенез,органы начинают приспосабливаться к
своей функции. Роды ранее 37 недель - патологические/ недоношенные и
недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный
До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7
после 40 -- 29.2
Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе-
циальному алгоритму определяют беременность с наследственной патоло-
гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть поликистоз
почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска:
электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор-
ганов/, тяжелые металлы,органические растворители - гнойничковые забо-
левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие поги-
бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин - глухо-
Инфекционные заболевания - TORCH
Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия,
хориоретинит, менингит, энцефалит.
О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь,
эпидемический паротит.
R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота,
микрофтальмия, поражение ЦНС.
С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.
Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.
Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии
от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.
Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф-
тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер-
трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная гры-
жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде
Неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия(склонность к бродяжни-
* Курение - хронические заболевания легких,
* наротики - плод плохо набирает вес;
* неполноценное белковое питание и т.д.
Медикогенетическая консультация:
1я половина беременности - 1 раз в месяц
2я половина беременности - 1 раз в 2 недели
37-38 недель - 1 раз в неделю.
Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет) , резус
конфликт - билрубин / желттый цвет /.
Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.
Хорион-биопсия на ранних сроках.
Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, би-
лирубин, креатинин, белковые фракции.
Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво-
бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для жен-
РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму каналу.
Родовой канал - это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало-
го таза. Процесс изгнания плода:
у первородящих -- 14-15 часов, у повторнородящих -- 8-9 часов.
быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4 --
стремительные роды -- 6-4 -- -- 4-2 --
ПЕРИОДЫ РОДОВ
До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси
малого таза.
рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по 25-30
секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.
Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес-
колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю-
щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов прев-
ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват-
ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8 часов
переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча-
сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.
У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за-
тем наружного; у повторнородящих оба зева раскрываются одновременно.
момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в среднем
30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20 минут.
Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10 мин.
В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см - АБСОЛЮТНО
КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.
╔═════════╗
║ РОДЫ ║
╚═════════╝
Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети.
нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг (африканский гангартюа 10800 г.).Сред-
ний рост 50-51 см, мin 46 см.
Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом 37
см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас счи-
тают, что не стоит.
Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра-
жена сморщенность кожных покровов(ручки прачки,ножки банщика), очень
выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет сыровид-
ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички (от-
сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым путям).
Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis.
────────────────────────────────────────────────────────────────────
Partus per abdomen ─ кесарево сечение.
Антенатальная гибель плода - гибель до родов.
Интранатальная гибель плода - гибель в родах.
Постнатальная гибел - в течение 7-ми дней после родов.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом мать-плацен-
та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:
Эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи-
вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к
концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация эстрадио-
ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген
Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К
родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко-
личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.
Простагландины J
Е ---------- в шейке
Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.
Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной сис-
темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим-
патической нервной системы.
Матка начинает сокращаться.
метрия. РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг
друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки.
Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый
для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме-
няется чувствительность мышечного волокна (альфа -адренорецепторы --
сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).
Изменяется гомеостаз матки.
В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.
Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-
ного отторжения плода и плаценты.
У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности
начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу-
ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед-
ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит сниже-
ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эн-
дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе-
нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностичес-
кий тест.
Хорион состоит из двух частей: лысый хорион и ворсинчатый хорион(
собственно плацента).
В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.
Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного
пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион (лысый); 3я - ам-
нион (развивается из плодного яйца.
В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву -
зона нижнего сегмента.
Аномалии расположения плаценты.
──────────────────────────────────
1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи.
Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)
Если плацента не доходит до внутреннего зева -
лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.
Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис-
куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат-
ки, плод мужского пола (в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап-
Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут-
ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие
предлежащей части над входом в таз.
При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно
друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо-
вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло-
виях развернутой операционной.
Информативным методом исследования является УЗИ.
При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро-
ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-
нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-
же прогноз.
Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.
18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии
При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи-
руется до конца беременности.
ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики(партусистен, бреканил, сальбутамол)
спазмолитики (но-шпа, белладонна)
Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол-
ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте-
чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые
пути (определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть
плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-
ние не остановилось - кесарево сечение.
Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-
рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты (0,5 - 1,3%).
Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте-
риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.
2. полиамнион, многоплодие.
3. короткая пуповина(менее 35 см
Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.
Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-
ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от
площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-
дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,
девочек чувствительны к кровопотере.
При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-
тия ДВС-синдрома.
Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-
личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-
мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.(при этом кровопотеря
Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие
плодного пузыря(чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие
мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Диаметр головки плода 9,5- 10 см.
Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-
тарной гематомой(по Шульцу) или скраю (по Дункану).
Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое
подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало-
женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при
надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана -
при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока
не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся
плаценте можно применить приемы выделения последа:
прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят
женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка
ней поверхности, 4 других на задней.
Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной
деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж-
ное, либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок-
сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,
переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. изменение силы маочных сокращений
2. изменение интервалов
3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея-
тельность.
Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-
ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись
произаводят с помощю наружной гистерографии (КТГ), иногда регистри-
руют внутриматочное давление.
К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-
ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --
В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-
тонус-- все остальное.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
1. Полный спазм(тетания) матки. угрожает разрывом
2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки,
м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.
3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-
щений и команда воителя ритма.
Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.
вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.
За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,
гипо-, и гиперактивность.
По И.И. Яковлеву:
1. первичная слабость родовой деятельности
2. вторичная слабость родовой деятельности
3. быстрые стремительные роды
4. дискоординация сокращений.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Возраст более 30 лет
2. Аборты (остаются ногочисленные рубцы).
3. Экстрагенитальная патология: эндокринная(ожирение, сахарный диабет,
тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-
тология, патология почек.
4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное
лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-
водие/ в норме ок. 1 литра вод; производят раннюю мниотомию/ малово-
дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.
ПАТОГЕНЕЗ
Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-
ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели-
чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ(ад-
реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес-
сов в миометрии, накопление белков и электролитов; Изменение рецепто-
ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув-
ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели-
чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-
меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-
держание кислорода увеличевается в 100 раз.
ДИАГНОСТИКА
Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими-
ческий анализ крови.
Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-
ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-
нец, ручное пособие.
Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-
но-кальциевый комплекс.
Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.
Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более
3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.
Схемы родостимуляции и родовозбуждения:
глюкоза 40%- 20мл
аскорбиновая кислота 5% - 25мл
кальция хлорид 10% -10мл
витамин В1 5% - 1мл в/м
витамин В6 1% - 1мл в/м
Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка-
пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в
течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси-
тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время
у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.
Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-
дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто-
Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-
пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос-
Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен-
ный простеноном.
Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.
Акушерский сон -- закись азота с кислородом (1:2 или 1:1)
Фторотан
В/в промедол 2% - 1мл
атропин 0.1% - 1мл
димелрол 0.1% - 1мл
седуксен, реланиум 2мл
Таб. сибазон 0.01
нозепам, тозепам 0.02
БЫСТРЫЕ РОДЫ
У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к
акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.
Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и
механические травмы плода.
Лечение: спазмолитики; наркоз(закись азота, фторотан),бета-миметики(
бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/
физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.
ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки
Лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки
становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.
Аборт - прерывание беременности (abortus - выкидыш).
А. -- от начала беременности до 22 нед (масса до 500 г, длина плода
Невыншивание беремености: аборт, преждевременные роды (8--12%).
Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за-
держкой цикла на 7-10 дней.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт
Abortus artificialis - искусственный аборт
Аборт ранних сроков -- до 22недель
аборт поздних сроков 22-28 недель
преждевременные роды после 28 недель.
Искусственный аборт
1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше
вероятност перфорации матки.
2. по медицинским показаниям -
а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-
кие заболевания, заболевания крови.
б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,
3. немедицинские (криминальные) аборты.
Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250
из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо-
левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та-
По клинической картине:
Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные
жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев закрыт.
Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД
понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-
ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить
беременость, но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма-
точного зева(УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют
степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр-
ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер-
хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле-
ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более
5-10%; вторая половина -- 3-4%
Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от
стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное кровотечение,
Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме-
нение шокового индекса.
Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.
кровотечение может прекратиться.
Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости
матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече-
ние продолжается.
Несостоявшийся выкидыш (замирание беременности).
Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой
и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.
Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-
карцинома, пузырный занос.
ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ
1. На ранних сроках - генетические аномалии.
2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-
фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,
СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.
3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.
4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-
ный диабет, гормональные расстройства.
5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-
струального цикла, инфантилизм.
6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.
7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.
8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.
9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-
рургическое.
1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки
наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.
2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-
тойка Павлова, транквилизаторы.
3. Введение гормональных препаратов:
Sol. Progesteroni 1% - 1ml
На курс не менее 100мг; сначала каждый день, 0.25% -1мл через день.
Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.
Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-
лин 0.01мг.
Препараты снижающие сократительную деятельность матки.
Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).
Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в
капельно, 6-20 капель/мин. (следить за пульсом!).
Астмопент, алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м
Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.
таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,
6-20 капель/мин.
Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,
Диатермия солечного сплетения (после 20 нед- поясница). Электрофо-
рез магния по Щербину. Синусоидальные токи.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или
приобретенная аномалия внутреннего зева(не смыкается). Накладывают ли-
гатуру на внутренний зев в 16-19 недель, на 37 неделе лигатуру снимают.
Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду
лигатура между внутренним и наружным зевом.
Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.
ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-
ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок-
риной системы (практически всех систм организма). Возникает во вто-
рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр
Причиной эмбриопатии могут явиться наследственные генетические нарушения, инфекционные заболевания, интоксикация ядами, недостаток кислорода, лучевые и другие болезнетворные влияния, передаваемые от матери зародышу. Эмбриопатии приводят к нарушению формирования органов зародыша и являются причиной пороков развития органов и частей тела, самопроизвольных абортов.
Для предотвращения эмбриопатии важна охрана здоровья женщины в первые месяцы беременности (см. Антенатальная охрана плода).
Эмбриопатии (от греч. embryon - утробный плод, зародыш и pathos - страдание, болезнь) - болезни эмбриона, возникающие в период эмбриогенеза - основной примитивной закладки важнейших органов.
Эмбриогенез начинается с середины первого месяца и кончается третьим месяцем внутриутробной жизни (рис.).
Патология пренатального периода по Гертлеру (схема): I - патология прогенеза; II-V- патология зародыша (1-280-й день): II - патология периода бластогенеза (1 -15-й день); III - патология периода эмбриогенеза (16-75-й день); IV-патология фетального периода (76-280-й день); V - патология развития плаценты (15-280-й день). 1-яичник; 2 - яичко; 3 - эмбриобласт; 4 - трофобласт; 5- амнион; 6 - эмбрион; 7 - хорион; 8 - плод; 9 - плацента.
Любое повреждающее эмбрион влияние вызывает либо его гибель, либо нарушение процессов формообразования, называемое пороком развития. Следовательно, эмбриопатии проявляются в форме пороков развития органов или частей тела зародыша. Кроме морфологически выраженных пороков развития, наблюдаются и функциональные нарушения органов и систем (ферментативного и обменного характера). Такие функциональные эмбриопатии могут выявляться в течение дальнейшей жизни индивидуума.
Пользуясь данными эмбриологии, можно судить, до известной степени точно, о времени возникновения эмбриопатии, так как орган наиболее чувствителен в момент наивысшей митотической активности формирующих его тканевых зачатков. Основным определяющим моментом в возникновении того или иного порока развития является время, когда вредящий агент оказал свое действие на эмбрион; например, различные агенты (лучевая энергия, диабет у матери) могут приводить к возникновению одного и того же порока развития (анэнцефалии), если их влияние имело место на 3-й неделе жизни эмбриона. Однако исключить роль особенностей самого вредящего агента нельзя, так как несомненное значение имеет тропизм этого агента к тем или иным тканям эмбриона (например, вирус краснухи поражает преимущественно тканевую закладку хрусталика, молочных зубов, внутреннего уха, сердца; вирус эпидемического гепатита - закладку печени и желчных ходов).
Причины, вызывающие эмбриопатию, могут быть эндогенные (генотипические) и экзогенные (различные влияния со стороны организма матери). Тератогенный эффект различных экзогенных влияний зависит от генетических особенностей того или иного субъекта. Так, в эксперименте на животных генетически разных штаммов количество пороков развития, полученных под влиянием экзогенных воздействий, неодинаково.
О частных формах эмбриопатий человека пока известно еще очень мало. Среди эмбриопатий вирусного происхождения наиболее полно изучена рубеолярная эмбриопатия, которая в зависимости от срока заболевания матери краснухой выражается в пороках развития глаза, внутреннего уха, сердца, зубных зачатков. Предполагают, что тератогенным эффектом обладают также вирусы гриппа, эпидемического гепатита, полиомиелита, Коксаки, цитомегалии.
Диабетическая эмбриопатия наблюдается в 3- 12% случаев у детей, матери которых страдают диабетом; при этом возникают атрезии кишечника, пороки сердца, пороки развития конечностей, черепа и анэнцефалия.
Лучевые эмбриопатии человека изучены мало. У жителей Хиросимы и Нагасаки, пострадавших от атомной бомбы, имели место выкидыши, рождение недоношенных плодов или плодов с функциональными нарушениями; заметного же увеличения пороков развития не наблюдалось.
Лекарственные эмбриопатии широко изучены в эксперименте. Установлен тератогенный эффект сульфаниламидов, некоторых антибиотиков (тетрациклина, террамицина, ауромицина), гормонов (кортикостероидов, инсулина), цитостатиков (аминоптерин), витаминов. Получила известность талидомидная эмбриопатия, имевшая место в Западной Германии после применения талидомида беременным женщинам. При этом дети рождались с пороками развития конечностей. Некоторые исследователи указывают на тератогенное действие хинина (пороки развития невральной трубки, конечностей). В отношении других лекарственных эмбриопатий человека достоверных сведений пока мало.
Прогноз эмбриопатии важнейших органов неблагоприятный для жизни. В некоторых случаях возможно хирургическое вмешательство. Решающее значение имеет профилактика - ограждение беременной женщины (особенно в первые недели беременности) от всевозможных вредных влияний, включая в применение активной лекарственной терапии. Необходимо иметь в виду, что эмбриопатия может комбинироваться с фетопатией (см.). В этих случаях требуется активная терапия новорожденного, если возможно, специфического характера. См. также Пороки, развития.
Утверждено на заседании Учебно-методической комиссии по специальности «педиатрия»
Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры госпитальной педиатрии Протокол №___ от «__»___________20__ г.
Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной педиатрии д.м.н., профессора М.А.Скачковой
Эмбриофетепатия новорожденных. Внутриутробные инфекции плода и новорожденного. Методическое пособие. - Оренбург,с.19
Компетенция - Способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественно-научных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности
Компонент – анализ социально-значимых проблем и процессов
Во время обсуждения больных, обсуждения теоретического материала анализируются актуальные проблемы современной медицины и общества с целью формирования у студентов активной профессиональной и гражданской позиции.
Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача: аккуратности, подтянутости, четкости, доброжелательности, точности и обязательности, выдержки и умения владеть собой; использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного поведения преподавателя на практических занятиях в подразделениях медицинских организаций.
Контроль - индивидуальный и фронтальный опрос на семинарах, оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений.
8. Компетенция - способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.
8.1.Компонент – использование на практике основ этики и деонтологии при общении с родителями новорожденных детей с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, с их родственниками, медицинским персоналом.
8.1.2.Технология – организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача: аккуратности, подтянутости, четкости, доброжелательности, точности и обязательности, выдержки и умения владеть собой; использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного поведения преподавателя на практических занятиях в подразделениях медицинских организаций.
8.1.3.Контроль - оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений.
ПК1 – способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, с родителями новорожденных детей с эмбриофетопатиями или внутриутробными инфекциями.
Компонент- реализация этических и деонтологических аспектов врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, с родителями новорожденных детей.
Содержание -способен воспитать в себе качества, способствующие взаимопониманию с больным ребенком, его родителями и другими родственниками, умение получать моральное удовлетворение от свой работы. На каждой лекции и практическом занятии внимание студентов акцентируется на необходимости взаимодействия всех звеньев лечебного процесса для достижения основной цели-здоровья ребенка; анализируются как положительные, так и отрицательные личностные качества врача; приводятся примеры из практики.
Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача, использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного опыта преподавателя.
На практических занятиях, особенно во время работы в приемном отделении и палатах, обращается внимание студентов на взаимоотношениях врача с родителями детей с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, на правила поведения в больнице, на особенности ведения детей в терминальных состояниях.
Контроль - оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений, оценка поведения студентов в клинике (внешний вид, взаимоотношения друг с другом, соблюдение санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режимов).
ПК-5 Способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала у новорожденных с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, написать историю болезни новорожденного.
5.1. Компонент – проведение опроса, физикального осмотра больного ребенка, назначение необходимых и достаточных диагностических исследований.
5.1.1. Содержание -способен собрать жалобы больного или его родителей, анамнез жизни и заболевания, оценить общее состояние ребенка, определить вес, рост, измерить температуру тела, подсчитать частоту пульса и число дыханий в 1мин., произвести физикальный осмотр больного по системам, поставить предварительный диагноз, назначить необходимые исследования, оценить результаты обследования, поставить диагноз согласно классификации
5.1.2. Технология – организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков сбора жалоб, сбора и оценки анамнеза, а также методики общего осмотра ребенка, основных показателей жизнедеятельности и проведения антропометрических исследований, составления плана обследования больного.
5.1.3.Контроль – индивидуальный опрос, оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, контроль усвоения практических навыков.
5.2. Компонент – заполнение истории болезни новорожденного.
5.2.2.Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков работы с основной медицинской документацией в приемном отделении, в отделении патологии новорожденных, отделении интенсивной терапии.
5.2.3.Контроль – проверка историй болезни курируемых детей.
ПК-19 – Назначить адекватное терапевтическое лечение при наиболее часто встречающихся эмбриофетопатиях, внутриутробных инфекциях новорожденных, проводить неотложные лечебные мероприятия в случае развития угрожающих жизни состояний.
19.1. Компонент – Назначение адекватного лечения при эмбриофетопатиях, внутриутробных инфекциях.
19.1.2. Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков работы с больным: умение оценить состояние больного, поставить диагноз, назначить лечение (осуществить выбор лекарственного средства, рассчитать его дозу для конкретного больного, сделать записи в истории болезни).
19.1.3.Контроль – индивидуальный опрос на семинарах, тестирование, проверка историй болезни курируемых детей, рабочих тетрадей.
19.2. Компонент – проводить неотложные лечебные мероприятия в случае развития угрожающих жизни состояний
19.2.2. Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков оказания неотложной помощи, практических умений.
19.2.3.Контроль – индивидуальный опрос на семинарах, тестирование, проверка историй болезни курируемых детей, рабочих тетрадей.
Цель: формирование и развитие у выпускников по специальности «Педиатрия» компетенций по причинам возникновения, вопросам диагностики и принципам комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, а также особенностям реабилитации детей с данной патологией.
Вопросы для рассмотрения:
Собрать анамнез у матери больного ребёнка;
Студент должен владеть:
Понятие термина «эмбриофетопатии». Критические периоды развития плода.
Основные причины, приводящие к нарушению морфологического формирования плода.
Клинические проявления, диагностика и дифференциальный диагноз хромосомных нарушений у новорожденных (трисомии 13,18,21). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Особенности наблюдения. Прогноз.
Токсические причины эмбриофетопатий (алкогольный синдром, наркотическая и никотиновая интоксикация). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная и интенсивная терапия. Профилактика. Исходы.
Патофизиологические механизмы формирования эмбриофетопатии при диабете у беременной женщины. Диабетическая эмбриофетопатия. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная помощь при гипогликемии. Профилактика. Исходы.
Понятие термина «ТОRСН –синдром»
Этиология и патогенез различных внутриутробных инфекций у новорожденных детей.
Клинические проявления внутриутробных инфекций.
Диагностика внутриутробных инфекций.
Дифференциальный диагноз различных внутриутробных инфекций.
Основные подходы к терапии внутриутробных инфекций у новорожденных детей.
Главные моменты иммунозаместительной терапии у новорожденных детей.
Патогенетическая и симптоматическая терапия при внутриутробных инфекциях.
Диспансерное наблюдение новорожденных после выписки из стационара.
Профилактика внутриутробного инфицирования плода.
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода и новорожденного.
Цель и создание этапа
Средства и наглядность
Определение цели занятия, содержание каждого этапа занятия
Информация о цели практического занятия, значения особенностей течения заболевания в зависимости от возраста
Выявить степень подготовленности студентов и выживаемости знания по прошедшим собеседованиям при разборе больных
Студенты письменно отвечают на задания, по-лученные ответы позволяют оценить подготовку студентов
Теоритический разбор темы занятия
Углубить знания студентов по эмбриофетопатиям и внутриутробным инфекциям у новорожденных
Студенты анализируют особенности течения заболевания у детей
Папка студента, методическое пособие по организации работы студента на кафедре госпитальной педиатрии.
Углубить знания студентов по вопросам оказания помощи новорожденным.
Студенты систематизируют знания по лечению различных форм эмбриофетопатий и внутриутробным инфекций у новорожденных
Совместный осмотр новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниям
Студенты докладывают анамнез, демонстрируют методику осмотра пациента
Совместный осмотр с преподавателем
Больные, копии историй болезни микротаблицы,
Работа в рентгенкабинете, эндоскопическом кабинете, УЗИ-кабинете, кабинетах узких специалистов
Закрепить навыки оценки методов диагностики.
Студенты систематизируют знания по диагностике различных форм эмбриофетопатий и внутриутробных инфекций у новорожденных.
Анализы, R –граммы органов грудной клетки, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, микротаблицы
Заключи-тельный контроль, решение ситуационных задач.
Закрепить знания, полученные при теоретическом разборе темы
Студенты решают нетиповые задачи по данной теме
Наборы тестов II и III уровней, ситуационных задач.
Оценка проделанной работы
Преподаватель оценивает работу по каждому этапу
Материально техническое обеспечение занятия
Наборы анализов крови, рентгенограмм
Альбом аннотаций медикаментов
Набор ситуационных задач по данной теме.
ВХОДНОЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
Какой путь инфицирования чаще встречается в интранатальном периоде:
На основании клинической кар-тины поставить точный диагноз внутриутробной инфекции с указанием этиологического фактора:
Вставьте правильный ответ
7.Диагноз герпетической инфекции у новорожденного ребенка клинически можно поставить в случае обнаружения_______________
8.Тромбоцитопения у новорожденных детей может наблюдаться при:
7.Везикулярной сыпи с геморрагическим компонентом на коже и/или слизистых оболочках
Мальчик 6 дней. Родился от 1 беременности, протекавшей с токсикозом. Роды преждевременные на 34 неделе. Масса тела при рождении 2100г. группа крови матери и ребенка совпадает – А (II), резус положительная. На второй день жизни у ребенка появилась желтуха, ребенок стал вялым, адинамичным, часто срыгивал. На 3 день появился геморрагический синдром. Печень +3см., селезенка +2см., ниже реберного края. Несмотря на проведенную терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, появилась выраженная одышка, тахикардия, желтуха наросла, усилилась неврологическая симптоматика: выбухание родничка, расхождение сагиттального шва, судороги. Проведена люмбальная пункция: белок 300мг/л, цитоз-42. В ликворе обнаружены гигантские клетки с ядерными и цитоплазменными включениями. На рентгенограмме - признаки интерстициальной пневмонии. Анализ крови: эритроциты - 4.5×10 12 /л, Нв - 150г/л. цветовой показатель 0,8, тромбоциты- 130×10 9 /л, э-1%, п-12%, с-47%, л-22%, м-8%, СОЭ-3мм/час, ретикулоциты- 35%, билирубин непрямой-137мкмоль/л, прямой-10мкмоль/л.
Неонатология. Учебное пособие под редакцией Н.П.Шабалова. М., 2006, том I, II.
Национальное руководство по неонатологии. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА», 2007. - Гл. 32. - 848 с.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский.
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА.
Особенности работы врача по организации наблюдения за детьми, больными инфекционными заболеваниями, на дому
Важнейшие функции профсоюзных организаций (первичных, окружных, районных и т д.)
В результате обучения по теме «Эпидемиология и профилактика вич-инфекции» студенты должны
Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика
Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.
Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:
1) Бластогенез , с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;
2) Эмбриогенез , с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;
3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 дочасов.
А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:
Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;
Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.
Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)
1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.
2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).
3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).
4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;
Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;
Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;
5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).
6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.
Не прерывать резко инфузию глюкозы.
Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).
Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).
Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.
Алкогольная эмбриофетопатияразвивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.
При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение).
Проявления клиникиалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;
2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);
3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);
4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.
Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).
В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.
В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.
Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.
На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.
Необходимо отметить, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.
Табачный синдром плодавозможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.
У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.
Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.
Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.
Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Существуют работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов – заядлых курильщиков.
Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.
Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями.В современных мегаполисах 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Как правило, токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными лекарствами, а, кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем.
Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.
Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, встречающиеся с высокой частотой:
1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;
2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);
3) ЗВУР плода по гипопластическому или гипотрофическому и даже диспластическому типу;
4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);
5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, или обилие стигм дисэмбриогенеза;
6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;
7) внутричерепные геморрагии у детей;
8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;
9) перинатальные инфекции у ребенка, в том числе и из-за приобретенного перинатально иммунодефицита;
10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.
Безусловно, у конкретного ребенка всей перечисленной патологии, как правило, не бывает. Например, считается, что основная проблема для детей от матерей-кокаинисток – недоношенность.
Наиболее типичной проблемой для неонатолога при работе с детьми матерей-наркоманок и токсикоманок является развитие у них абстиненции – синдрома лишения наркотиков.
Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханьем, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.
Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.
Диагноз абститентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L.Finnegan - 9 баллов и более.
Система оценки абстинентного синдрома новорожденных(по L.Finnegan в модификации J.Yoon)
Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.
Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно.
Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (седуксен, сибазон). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции – 3-5-е дни жизни, и далее ее интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней. Другая терапия – симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение налорфина (0,01 мг/кг).
В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.
Промышленный синдром плода– недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.
Выделение синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.
Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков:пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлоциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.
Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.
Радиационная эмбриопатия.Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии – повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).
Лекарственные эмбриофетопатии.Внастоящее время известно около 5 миллионов лекарств и ксентобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. В то же время риск побочных эффектов лекарств на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.
Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.
Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.
Тератогенное действие – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Наиболее опасные сроки в этом планее дни внутриутробной жизни.
Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.
Существует группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установленоили имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).
Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.
У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.
Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.
Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросемид.
Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.
Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.
Набухание слизистой носаи отсюда непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.
Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.
Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.
Сердечную недостаточностьу новорожденного может провоцировать назначение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.
Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так:
Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофическая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).
Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса доударов в минуту, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 ударов в минуту).
Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение – более 60 в 1 минуту, урежение – менее 45 в 1 минуту, укорочение продолжительности ДДП менее, чем до 30 секунд, отсутствие ДДП.
Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерализованных движений, изолированные движения только конечностей, беспорядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).
Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются только разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).
Аномалии плаценты (по данным УЗИ) – признаки отставания или опережения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответствующее сроку гестации), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.
Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).
Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и допплерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии). Наиболее частыми проявлениями фетоплацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в состоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адаптации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболеваемость.
Многоплодная беременность.Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах – от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке. Монозиготные пары составляют примерно 30% и дизиготные – 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.
С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).
Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.
В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.
При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.
При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.
При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной.
Чем обусловлены гаметопатии?
Гаметопатии включают обширный круг патологических состояний, возникающих в результате мутаций в половых клетках родителей ребенка (спорадические мутации) либо у отдаленных предков (унаследованные мутации), а также вследствие повреждения гамет во время закладки, формирования и созревания половых клеток.
Чем обусловлены бластопатии?
Бластопатии - более широкое понятие, включающее нарушения гаметогенеза, а также все патологические процессы в свободной или фиксированной бластоцисте и при ее имплантации через маточный эпителий в эндометрий, т. е. в течение первых 1 2-1 5 суток после оплодотворения. Развиваются под воздействием повреждающих факторов (алкоголь, химические вещества, радиация, осложнения беременности, экстрагенитальные и инфекционные заболевания матери).
Классификация бластопатии:
1) Бластопатии, приведшие к ранней элиминации зародыша (в первые недели беременности).
1. Аномалии развития бластоцисты, амниотической полости и желточного мешка.
2. Пустой зародышевый мешок вследствие аплазии или резорбции эмбриобласта (без амниона, амниотической ножки и желточного мешка).
3. Гипоплазия амниотической полости с частичным или полным внеамниальным расположением эмбриона в целоме.
4. Аплазия, гипоплазия или кальцификация желточного мешка.
5. Двойниковые пороки: торакопаги, ишиопаги и т. д.
6. Неуточненные ранние бластопатии: аномальная бласто-циста, полная топографическая инверсия эмбриобласта.
2) Бластопатии, повлекшие тяжелые нарушения у эмбриона и плода в первые месяцы беременности.
1. Патология имплантации бластоцисты - эктопическое развитие беременности (яичниковая, трубная и внутрибрю-шинная).
2. Внутриматочные эктопии: имплантация бластоцисты в роге матки, у внутреннего зева цервикального канала - низкое прикрепление и предлежание плаценты, в цервикальном канале - шеечная беременность.
3) Бластопатии с отсроченным клиническим эффектом.
1. Нарушения глубины имплантации - поверхностная имплантация - гипоплазия и нарушения формы плаценты.
2. Глубокая имплантация: placenta circumvallata, fenestrata, marginata, membranacea, accreta, приращение плаценты (рис. 13.3).
3. Боковая и краевая ориентация - оболочечное или краевое прикрепление пуповины.
4. Бластопатии при искусственном оплодотворении. Что такое эмбриопатии?
К эмбриопатиям относятся патологические изменения дифференцировки клеток и тканей эмбриона, развивающиеся в период с 20-го дня по 1 2-ю неделю после оплодотворения, приводящие к возникновению пороков развития плода, задержке или гибели эмбриона.
Классификация эмбриопатии:
1) Пороки начального гистогенеза зародыша (от 13-го до 19-го дня гестации).
1. Аномалии осевого комплекса у зародыша 6-8 пресо-митных стадий.
2. Гипо- и аплазия хорды и нервной пластинки.
2) Пороки начального органогенеза эмбриона (от 20-го до 34-го дня).
1. Панорганодисплазии с аномалиями внешней формы эмбриона 9-1 2 и 1 3-1 5 постсомитных стадий.
2. Неучтенные аномалии при ранних выкидышах.
3) Патология позднего органогенеза эмбриона (от 35-го до 70-го дня).
1. Врожденные кистозные шейные лимфангиомы.
2. Одиночные и множественные пороки развития органов и систем.
3. Неразвивающаяся беременность.
Что такое фетопатии? *,
Фетопатии - это заболевания и функциональные расстройства, возникающие у плода под влиянием экзогенных воздействий в период с 13-й недели беременности до рождения.
Какие существуют виды фетопатий?
В зависимости от патогенеза и этиологического фактора различают инфекционные и неинфекционные фетопатий.
Что относят к инфекционным фетопатиям?
К инфекционным относятся фетопатий, возникающие под воздействием инфекционного агента и имеющие тенденцию к генерализации, сопровождающиеся специфическими изменениями в организме плода (врожденный сифилис, туберкулез, инфекции, отнесенные к TORCH-комплексу).
"Акушерство в вопросах и ответах"
Что относят к неинфекционным фетопатиям?
К неинфекционным фетопатиям относят заболевания плода, развивающиеся в результате плацентарной недостаточности и при обменных нарушениях у плода при осложнении беременности и экстрагенитальных заболеваниях (гипоксия, гипотрофия плода; гемолитическая болезнь плода; врожденный генерализованный кальциноз артерий; фиброэластоз миокарда; диабетическая, тиреотоксическая, алкогольная фетопатий).
Что такое критический период?
Критический период - это период развития, характеризующийся повышенной чувствительностью зародыша и эмбриона к повреждающим действиям различных факторов.
Какие существуют критические периоды?
Первый критический период приходится на окончание первой и всю вторую неделю гестации. Эффект повреждающего фактора реализуется, как правило, в виде гибели зародыша.
Второй критический период возникает на 3-6-й неделе гестации. Для антенатального повреждения наиболее опасен в целом I триместр, когда система мать - плацента - плод только возникает и связи между отдельными ее компонентами еще непрочные.
Третий критический период - последний месяц беременности, для которого характерна существенная диссоциация между прекращением прироста массы плаценты и быстрым увеличением массы плода.
Понятие о периодизации и закономерностях прогенеза и киматогенеза
В понятие «пренатальная (антенатальная) патология» включаются все патологические процессы и состояния человеческого зародыша, начиная с оплодотворения и кончая рождением ребенка. Пренатальный период человека исчисляется длительностью беременности - 280 днями, или 40 нед, по истечении которых наступают роды.
Учение о внутриутробной патологии (уродствах и пороках развития) возникло очень давно. В арабской медицине XI, XII и XIII веков имелись уже подробные описания различных врожденных пороков. Амбруаз Паре (1510-1590) написал о них книгу. Однако научное изучение этого вопроса началось в начале XX века (Швальбе). При этом большинство исследователей считали, что основную роль в развитии врожденных пороков у человека играет наследственность. Большое значение для понимания влияния факторов внешней среды на формирование пороков развития имело открытие австралийского офтальмолога Грегга, который в 1951 г. опубликовал данные о значении вируса краснухи (рубеолы) в возникновении множественных врожденных пороков развития у человека. Он показал, что при заболевании матери краснухой в первую треть беременности у 12% детей развиваются врожденные пороки и в 7,2% отмечается мертворожденность, во вторую треть беременности - 3,9 и 4,6% соответственно, в последнюю треть беременности пороков развития у плода не возникает, а мертворожденность имеет место в 1,7% случаев. С этого момента сформировалось учение о возможности проявления пороков развития у человека, обусловленных воздействием экзогенных факторов, и подтвердились данные об основном значении времени воздействия этих факторов на развивающийся зародыш.
В настоящее время пренатальная патология человека выросла в проблему, имеющую не меньшее значение в медицине, чем проблема сердечнососудистых заболеваний, опухолей и психических болезней.
Все развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делят на два периода - период прогенеза и период киматогенеза (от греч. kyema - зародыш) (рис. 291). Периоду прогенеза соответствует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения. В этот период возможно возникновение патологии гамет - гаметопатии. В зависимости от того, в каких структурах наследственного аппарата гаметы произошла мутация, различают генные, хромосомные и геномные мутации. Наследственные болезни, в том числе и пороки раз-
Рис. 291. Киматогенез и виды патологии зародыша. Слева - нормальный прогенез и киматогенез, справа - патология прогенеза и киматогенеза (по Герт-леру)
вития, могут быть следствием мутаций гамет родителей ребенка (спонтанные мутации) или его отдаленных предков (унаследованные мутации).
Период киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения и образования зиготы до родов и делится на три периода. Первый период - бластогенез - продолжается с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся выделением эмбрио- и трофобласта. Второй период - эмбриогенез - охватывает отрезок времени с 16-го по 75-й день беременности, когда осуществляется основной органогенез и образуются амнион и хорион. Третий период - фетогенез - продолжается с 76-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го по 280-й
день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты. Патология всего периода киматогенеза называется киматопатией. Соответственно периодам киматогенеза различают: бластопатию, эмбриопатию, раннюю и позднюю фетопатии 1 .
Этиология. После открытия рубеолярной эмбриопатии расширились представления о влиянии экзогенных факторов, приводящем к киматопатиям. Это нашло свое подтверждение в многочисленных экспериментальных исследованиях.
По современным данным, 20% пороков развития (основная патология периода киматогенеза) связаны с генными мутациями, 10% - с хромосомными аберрациями, около 3-4% - с влиянием экзогенных факторов, более 60% - с невыясненной этиологией. Полагают, что в патологии зародыша преобладает мультифакторная этиология, т.е. комбинация наследственных и экзогенных факторов.
К экзогенным факторам, способным вызывать киматопатии у человека, относятся вирусы и некоторые другие микроорганизмы, а именно вирусы краснухи, иммунодефицита человека (ВИЧ), кори, ветряной оспы, herpes simplex, гепатита, а также микоплазма, листерелла, трепонема, токсоплазма, реже - микобактерия теберкулеза и др. Кроме инфекционных агентов, киматопатии могут быть обусловлены влиянием лучевой энергии (γ-лучи), ионизирующей радиации, некоторыми лекарственными препаратами - талидомидом, гидантоином, фенитоином, цитостатическими средствами, гормонами, витаминами (в частности, витамином D), хинином и др., алкоголем, гипоксией различного генеза, эндокринными заболеваниями матери - сахарным диабетом, тиреотоксическим зобом. Употребление во время беременности алкоголя приводит к развитию алкогольной эмбриофетопатии, характеризующейся общей гипоплазией, умеренной недоношенностью, микроцефалией, сочетающейся с птозом век, эпикантом, микрогенией. Реже встречаются врожденные пороки сердца.
В настоящее время в связи с новыми методами лечения получили особое значение диабетические и тиреотоксические фето- и эмбриопатии. До лечения инсулином у женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность наблюдалась редко. В настоящее время способность к деторождению у этих женщин такая же, как и у здоровых. Однако у детей, матери которых больны сахарным диабетом, пороки развития отмечаются чаще. К так называемой диабетической эмбриопатии относятся пороки развития скелета, сердечно-сосудистой, центральной нервной и мочеполовой систем. Диабетическая фетопатия проявляется в виде недоношенности или рождения гигантского плода кушингоидного вида. При повышенной и пониженной функциях щитовидной железы наблюдается склонность к абортам и выкидышам. Среди пороков развития при тиреотоксикозах
1 В узком смысле слова к бласто-, эмбрио- и фетцпатиям относят лишь те болезни зародыша, которые обусловлены экзогенными факторами.
преобладают анэнцефалия, пороки сердца, гипотиреозы с умственной отсталостью - так нызываемые тиреотоксические эмбриофетопатии.
Патогенез. Механизм развития киматопатии в настоящее время широко изучается с помощью многих современных методов. Сложность изучения заключается в том, что приходится иметь дело с двумя биологическими объектами - матерью и зародышем, связь между которыми осуществляется барьерным органом - плацентой.
Первая закономерность, характерная для патологии внутриутробного периода при любом патогенном воздействии, - обязательное искажение нормального хода развития зародыша. Поэтому для понимания патогенеза пренатальной патологии большое значение имеет изучение реактивности зародыша в разные периоды киматогенеза, так как основной жизненной функцией зародыша является беспрерывно идущий процесс морфогенеза. На процессах формообразования в первую очередь и сказывается влияние патогенных факторов.
Нарушение хода морфогенеза называется дизонтогенезом. Однако в разные периоды киматогенеза расстройства дизонтогенеза возникают на разных уровнях - от грубых нарушений развития зародыша, не совместимых с жизнью на ранних его этапах, до изменения тонких ультраструктур клеток и тканей на поздних этапах. По мере созревания зародыша у него постепенно появляется способность реагировать на различные патогенные влияния не только нарушением морфогенеза, но и развитием реактивных патологических процессов - альтерацией, полной и неполной регенерацией тканей, воспалением, иммуно-морфологическими и компенсаторно-приспособительными сдвигами.
Второй закономерностью, характерной для патологии поздних периодов киматогенеза, является сочетание нарушений морфогенеза с другими патологическими процессами, например пороков формирования сердца с гиперплазией мезенхимальных тканей, пороков формирования головного мозга с наличием некрозов, кровоизлияний и др.
Третьей закономерностью, определяющей патогенез любого из периодов киматогенеза и имеющей большое значение в развитии того или иного патологического состояния зародыша, является время воздействия на него патогенного агента.
Так, в период бластогенеза зародыш на любое воздействие отвечает нарушением имплантации оплодотворенного яйца или развития эмбрио- и трофобласта. В период эмбриогенеза, когда осуществляется основной морфогенез внутренних органов и частей тела зародыша, почти любое повреждение приводит к развитию того или иного врожденного порока или к гибели эмбриона.
В период фетогенеза, когда осуществляется тканевая дифференцировка органов, почти любое повреждение ведет к развитию пороков на тканевом уровне.
По данным русских эмбриологов, пренатальная гибель зародыша чаще наблюдается в определенные сроки его внутриутробной жизни. Для эмбриона мле-
копитающих и человека такими периодами особо высокой чувствительности к патогенным агентам являются имплантация оплодотворенного яйца в слизистую оболочку матки, что соответствует 14 дням внутриутробного развития, и плацентация - начало формирования плаценты, что соответствует 3-6-й неделе внутриутробного развития. Эти два периода наибольшей чувствительности зародыша к воздействию повреждающих агентов получили название первого и второго критических периодов.
Факторы, вызывающие пороки развития, получили название тератогенных (от греч. teratos - уродство). Оказалось, что различные тератогенные агенты могут привести к одному и тому же пороку развития в зависимости от времени воздействия на эмбрион; например, влияние лучевой энергии и хинина на 3-й неделе внутриутробного развития приводит к нарушениям формирования нервной трубки зародыша.
Вместе с тем один и тот же тератогенный агент может вызвать разные пороки развития, воздействуя в различные сроки эмбриогенеза.
Известно, что при поражении эмбриона вирусом краснухи возникает рубеолярная эмбриопатия (синдром Грегга), которая заключается в пороках развития глаз, сердца, мозга, зубных зачатков и внутреннего уха. При этом пороки развития глаз (катаракта, микрофтальмия и др.) появляются в тех случаях, если мать переносит краснуху в последнюю декаду I месяца или в первые две декады
IIмесяца беременности, пороки развития мозга (микроцефалия) - в течение всего II месяца, внутреннего уха - в третью декаду II месяца и в первую декаду
IIIмесяца беременности.
Для каждого органа существует определенный отрезок времени, в течение которого при воздействии тератогенного агента возникает порок развития этого органа. Этот отрезок времени получил название тератогенного терминационного периода (от лат. teratos - уродство и terminus - предел, граница), т.е. предельного срока, в течение которого тератогенный фактор может вызвать врожденный порок (рис. 292). Пользуясь данными эмбриологии, можно судить о сроках возникновения того или иного порока развития и составить так называемые тератологические ка-
Рис. 292.
Схематическое изображение тератогенного терминационного периода отдельных органов и частей тела (по Гертлеру)
лендари для пороков развития различных органов. Как показывают данные экспериментальной тератологии, чем выше митотическая активность развивающихся тканей, тем чувствительнее они к воздействию тератогенного агента.
Однако необходимо учитывать, что повреждающий агент может обладать большим или меньшим сродством к тем или иным тканевым зачаткам, что обусловливает иногда некоторые специфические черты, характерные для определенного патогенного агента.
Так, с 1957 по 1964 г. в ФРГ и других странах мира имела место так называемая талидомидная катастрофа. Талидомид применялся в качестве успокаивающего (снотворного) средства. Оказалось, что малые дозы этого преперата опасны для человеческого эмбриона; на животных они не действуют. У многих женщин, принимавших талидомид на II месяце беременности, рождались дети с тяжелыми пороками развития конечностей - амелией, фокомелией. В 40% случаев поражались верхние конечности, в 10% - нижние, в 20% - верхние и нижние конечности, в 20% - конечности (верхние и нижние), органы слуха и зрения (данные 1961 и 1962 гг.). По данным 1964 г., в 45% случаев талидомидные эмбриопатии протекали с пороками развития внутренних органов. Из приведенного наблюдения видно, что талидомид имеет особый тропизм к развивающимся закладкам конечностей.
Кроме нарушений морфогенеза, удалось показать, что у эмбриона могут наблюдаться резорбция его некротизированных тканей, отек тканей, кровоизлияния и в конце эмбриогенеза даже неполная регенерация с образованием рубцов. Следует учитывать, что отмирание тканевых зачатков наблюдается и при нормальном ходе морфогенеза, например при слиянии отдельных зачатков, образовании полостей в них, разрывах мембран (глоточной, клоакальной) и др. Однако по объему и характеру процесс физиологического отмирания клеток отличается от некрозов в условиях патологии, он не сопровождается рубцеванием, а главное не приводит к нарушению процессов формирования. Обширные некрозы тканей эмбриона с рубцеванием появляются, вероятно, при эмбриопатиях, обусловленных действием экзогенных агентов. При генотипических пороках развития значительной альтерации зачатков органов не бывает, а имеется лишь задержка процессов дифференцировки зачатков.
В подавляющем большинстве случаев морфология сложившегося порока развития неспецифична. Поэтому отличить по внешнему виду генотипический порок от фенокопии 1 невозможно. Основным проявлением патологии эмбрионального периода является дизонтогенез в виде врожденных пороков развития органов или частей тела зародыша.
К фетальному периоду основной органогенез заканчивается и происходят дальнейший рост и дифференцировка тканей плода.
В раннем фетальном периоде еще продолжается органогенез полушарий большого мозга и центрального органа иммуногенеза - вилочковой
1 Фенокопия - порок развития, возникающий под влиянием экзогенных агентов, морфологически идентичный генотипическому пороку.
железы, поэтому в этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка созревания тканей тимуса.
Кроме дизонтогенеза, у плода иногда встречаются и другие патологические процессы, так как его реактивные возможности по сравнению с эмбрионом возрастают. У плода наблюдаются альтеративные изменения, редуцированное воспаление (см. Воспаление), иммуноморфологические изменения (см. Иммунопатологические процессы), расстройства крово- и лимфообращения, гиперплазия и регенерация. Поэтому в фетальном периоде наблюдаются болезни, сходные с болезнями внеутробного периода. Для болезней плода - фетопатий - характерны следующие особенности.
1. Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением онтогенеза, но на тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотношения тканей органов, или задержка их созревания. Например, при megaduodenum, megacolon имеется избыточное развитие мышечной ткани в стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных приборов; наблюдается задержка созревания почек с обилием зародышевого типа клубочков (рис. 293) и т.д.
2. При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное повреждение тканей и органов плода. Типично наличие множественных очагов преимущественно альтеративного воспаления в паренхиматозных органах или генерализованного гранулематоза (например, при врожденном сифилисе, листериозе).
3. Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с петехиальными сыпями на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах.
Рис. 293.
Клубочки зародышевого типа в коре почки у мальчика в возрасте 7 дней
4. Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кроветворных органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экстрамедуллярного кроветворения редуцируются.
5. Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной ткани (например, в мочевыводящих путях при megaureter с одновременной убылью мышечных волокон; при муковисцидозе - в поджелудочной железе; при фиброэластозе сердца - с избыточным развитием эластической и фиброзной тканей в эндокарде и т.д.).
Патогенез перечисленных особенностей болезней плода тесно связан со структурой и функциональной незрелостью его тканей и органов, регулирующих их функции.
Поэтому перечисленные особенности болезней фетального периода заставляют выделить их по сравнению с болезнями внеутробного периода в особую группу фетопатий.
Болезни прогенеза и киматогенеза
Гаметопатии
Гаметопатии - это патология гамет. К ним относятся любые повреждения яйцеклетки и сперматозоида во время ово- и сперматогенеза до оплодотворения. Понятие «гаметопатии» охватывает все виды повреждения мужской и женской гаметы: мутации генов и возникновение наследственных болезней и наследственных пороков развития, хромосомные аберрации с возникновением чаще не наследуемых хромосомных болезней, геномные мутации - изменения числа хромосом гаметы, обычно приводящие к самопроизвольному аборту или хромосомной болезни. Кроме того, необходимо учитывать, что тяжелые повреждения не только ядра, но и цитоплазмы гаметы становятся источником их гибели с развитием стерильности и бесплодия или спонтанных абортов и выкидышей. Из этого следует, что гаметопатии являются одним из факторов внутриутробной летальности, не поддающейся пока точной регистрации.
При повреждении ядра гаметы могут происходить изменения генетического аппарата. Изменения генов, их мутации приводят к закреплению этих изменений в последующих клеточных генерациях. Следует учитывать, что гаметы являются носителями генов, унаследованных ими от всех отдаленных предков. Поэтому в понятие гаметопатии входит поражение не только гамет родителей, но и более отдаленных предков пробанда. Гамета с дефектом гена или генов может стать источником наследственных пороков развития или заболеваний, проявляющихся на разных этапах внутриутробного и внеутробного развития.
Генные пороки и болезни могут наследоваться по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типам или мутантный ген может быть сцеплен с половой Х-хромосомой. При аутосомно-рецессивном типе наследования у пробанда воз-
никает порок только в том случае, если мутантный ген был получен и от отца, и от матери. Родители пробанда сами могут быть здоровы, являясь лишь гетерозиготными носителями мутантного гена. При аутосомно-доминантном типе наследования мутантный ген передается от отца или от матери, которые сами страдают аналогичным пороком.
Пороки, гены которых локализованы в Х-хромосоме, в свою очередь могут наследоваться по рецессивному или доминантному типу. Пороки, сцепленные с Х-хромосомой, передающиеся по рецессивному типу, наблюдаются, как правило, у мальчиков, так как единственная у них Х-хромосома является пораженной. Мутантный ген передает мать, не являющаяся больной. Очень редко носительницей порока может быть девочка. Это бывает в том случае, если отец являлся больным, а мать - носительницей мутантного гена.
Кроме локального поражения генетического аппарата ядра гаметы вследствие мутации генов, в период гаметогенеза может появляться мутация хромосом в виде изменений их числа и структуры. Мутации хромосом получили название хромосомных аберраций. Хромосомные аберрации возникают чаще всего в момент редукционного деления гамет. Их следствием являются хромосомные болезни, которые, однако, в большинстве случаев не наследуются, так как их носители чаще умирают в детстве или являются бесплодными.
Типичными примерами хромосомных болезней являются болезнь Дауна (трисомия по 21-й паре аутосом), синдром Патау (трисомия по 13- 15-й паре аутосом), синдром Шерешевского-Тернера (моносомия половой хромосомы - 45 ХО) и др.
Болезнь Дауна, наблюдающаяся у новорожденных в соотношении 1:600, 1:700, встречается наиболее часто. Клинически у детей с рождения отмечается выраженная задержка умственного и физического развития. Больные имеют типичный внешний вид: косой разрез глаз, западающая спинка носа, высокое небо, низкое расположение маленьких ушных раковин, выраженная гипотония мышц. Дети умирают чаще от интеркуррентных заболеваний. У большинства из них обнаруживаются пороки развития сердца и магистральных сосудов (тетрада Фалло и др.), реже - пороки развития пищеварительной и мочеполовой систем. У этих детей отмечаются недоразвитие полушарий большого мозга, особенно лобных его долей с задержкой дифференцировки нейронов, нарушения процессов миелинизации, архитектоники кровеносных сосудов мозга.
Синдром Патау у новорожденных и мертворожденных встречается с частотой 1 на 5149 рождений. Характерны выраженная общая гипоплазия, аномалии черепа и лица: низкий скошенный лоб, узкие глазные щели, запавшее переносье, широкое основание носа, гипотелоризм, «дефекты скальпа», низко расположенные деформированные ушные раковины, типичные расщелины верхней губы и неба. Отмечаются полидактилия и флексорное положение кистей, микрофтальмия, колобома и помутнение роговицы. Со стороны головного мозга отмечаются микроцефалия, аринэнцефалия (отсутствие обонятельного мозга), аплазия или гипоплазия червя мозжечка и др. Отмечаются также врожденные пороки сердца, органов пищеварения, мочевой системы и др. Дети нежизнеспособны.
Бластопатии
Бластопатия - патология бластоцисты, возникающая в период нидации и дробления в первые 15 дней от момента оплодотворения до выделения эмбрио-и трофобласта.
Этиология и патогенез. Причиной бластопатии чаще всего являются хромосомные аберрации в сочетании с влияниями среды (эндокринные заболевания матери, гипоксия и др.). Патогенез зависит от вида поражения бластоцисты. Так, например, патогенез двойниковых уродств связан с появлением во время дробления двух или более самостоятельно растущих центров. Полагают, что если эти центры разобщены друг с другом, то развиваются два независимо растущих однояйцевых близнеца, нормальное развитие которых не следует относить к бластопатиям. Если центры роста расположены близко и имеют общую для двух близнецов промежуточную зону, то развиваются два сросшихся близнеца. В обоих случаях возможно развитие симметричных и асимметричных близнецов.
Морфология бластопатии разнообразна. К ним относятся нарушения имплантации бластоцисты, а именно эктопическая беременность, поверхностная или очень глубокая имплантация бластоцисты в эндометрий, нарушение ориентации формирующегося эмбриобласта в бластоцисте по отношению к эндометрию, аплазия или гибель развивающегося эмбриобласта с образованием пустого зародышевого мешка, пороки развития всего эмбриона, некоторые одиночные пороки, двойниковые уродства и, наконец, аплазия или гипоплазия формирующегося трофобласта - амниона, амниотической ножки, желточного мешка. Поверхностная или чрезмерно глубокая имплантация бластоцисты приводит к порокам развития формы, локализации, а также приращению плаценты (см. ниже), которые чреваты гибелью плода во время акта родов. Нарушения ориентации эмбриобласта при полной топографической инверсии заканчиваются гибелью эмбриобласта. При неполной инверсии наблюдаются пороки развития пуповины (см. ниже), которые могут приводить к гибели плода во время родов. Пустые зародышевые мешки представляют собой бластоцисты, не содержащие эмбриобласт или содержащие его остатки. Иногда в них можно обнаружить амниотические оболочки, пуповину, желточный мешок.
Патология развития всего эмбриона представляет собой общие тяжелые нарушения, не совместимые с жизнью.
Одиночные и множественные пороки развития, возникающие в период бластулы (в первые 8-12 нед), встречаются в 14,3-22,9% всех спонтанно абортированных зародышей. При этом в 46,2% случаев они сопровождаются аномалиями последа. Такое сочетание часто приводит к гибели зародыша.
Двойниковые уродства встречаются в виде сросшейся двойни. Если сросшаяся двойня состоит из равных симметрично развитых компонентов, она называется диплопагусом (diplopagus от греч. diplos - двойной, agus - соединять); если же она состоит из асимметрично развитых ком-
Двойниковые уродства сочетаются с нежизнеспособностью. В редких случаях описана значительная продолжительность жизни таких близнецов до зрелого возраста. В легких случаях сращений только мягких тканей возможна хирургическая коррекция.
Эмбриопатии
Эмбриопатия - патология эмбрионального периода с 16-го дня беременности до 75-го дня включительно, в течение которого заканчивается основной органогенез и формирование амниона и хориона. К основным видам эмбриопатий относят врожденные пороки развития.
Врожденным пороком развития называют стойкое морфологическое изменение органа, части тела или всего организма, выходящее за пределы вариаций нормального строения определенного биологического вида, возникащее внутриутробно в результате нарушений морфогенеза. Так как органогенез завершается в основном в эмбриональный период, большинство пороков развития появляется именно на этом этапе внутриутробного существования. Однако, кроме врожденных пороков с нарушениями основного морфогенеза органов или частей тела, имеются врожденные пороки, при которых нарушения развития наблюдаются на уровне тканевой дифференцировки. Они часто бывают системными, например пороки развития поперечнополосатой мускулатуры (врожденная миатония Оппенгейма), соединительной ткани (болезнь Марфана), кожи (врожденный ихтиоз), костей хрящевого генеза (врожденная хондродисплазия) и др. Пороки развития могут касаться также тканей одного органа, например гипоплазия гладкой мышечной ткани при megaureter, нервного интрамурального аппарата - при megacolon, легочной ткани - при кистозном легком и др. По срокам возникновения эти пороки относятся к ранним фетопатиям. Ранние фетопатии часто сочетаются с эмбриопатиями; например, врожденный ихтиоз и хондродисплазия - с пороками развития лица, болезнь Марфана - с пороками развития лица и аорты и др. Частота врожденных пороков, по данным ВОЗ, составляет 1,3% от общего числа рождений.
Любой врожденный порок может проявляться в виде: 1) отсутствия какого-либо органа или части тела (агенезия, аплазия); 2) недоразвития органа (гипоплазия); 3) чрезмерного развития (гиперплазия) или наличия избыточного числа органов (удвоение и др.); 4) изменения формы (слияние органов, атрезия, стеноз отверстий, каналов, дизрафия - незаращение эмбриональных щелей, экстрофия - выворот и др.); 5) изменения
в расположении органов (эктопия); 6) персистирования эмбриональных провизорных (предсуществовавших) органов.
Классификация. Врожденные пороки развития разделяют по степени распространенности в организме, по локализации в том или ином органе, по этиологии. По распространенности врожденные пороки могут быть: 1) изолированными - с поражением одного органа; 2) системными - с поражением нескольких органов одной из систем; 3) множественными - с поражением органов разных систем. По локализации различают пороки развития центральной нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой и других систем. Врожденные пороки развития названной локализации имеют наибольшее значение в патологии. Чаще всего встречаются пороки развития центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, так как именно эти системы имеют наибольший тератогенный терминационный период (см. рис. 292). Изолированные пороки развития встречаются чаще множественных, несмотря на то что тератогенный терминационный период для многих органов во времени совпадает.
Наиболее совершенной является классификация пороков развития по этиологии, однако уровень современных знаний пока не позволяет ее придерживаться. Однако известны отдельные виды системных и множественных врожденных пороков, связанных с определенной этиологией, например рубеолярная эмбриопатия, алкогольная, талидомидная эмбриопатии и др., а также наследственно обусловленные генотипические врожденные пороки и врожденные пороки вследствие хромосомных аберраций; последние, как правило, носят характер множественных.
Разграничение генотипических врожденных пороков с их фенокопиями возможно с помощью генеалогического метода изучения родословной, цитогенетического метода, позволяющего изучить кариотип тканей носителя порока при их культивировании, с помощью близнецового метода, основанного на частоте выявления врожденных пороков у однояйцевых близнецов и метода дерматоглифики - изучения комплекса кожных узоров, расположенных на ладонях, подошвах и сгибательной поверхности пальцев, который используется для срочной диагностики хромосомных болезней.
Врожденные пороки центральной нервной системы
Врожденные пороки ЦНС по частоте занимают первое место среди других пороков, встречаются в 30% случаев среди пороков развития, обнаруживаемых у детей.
Этиология и патогенез. Из экзогенных факторов точно установлено значение вируса краснухи, иммунодефицита человека, простого герпеса, предполагается влияние вирусов цитомегалии, Коксаки, лекарственных препаратов (хинин, гидантоин и др.), алкоголя, лучевой энергии, гипоксии. Несомненное значение имеют генные мутации; при хромосомных болезнях в числе множественных пороков они встречаются почти как правило. Развитие порока связано с воздействием повреждающего агента в течение всего эмбрионального периода, включая ранний фетальный.
Наиболее тяжелые пороки возникают при повреждении в начале закладки нервной трубки (3-4-я неделя внутриутробной жизни).
Патологическая анатомия. К основным наиболее тяжелым видам врожденных пороков ЦНС относятся следующие. Анэнцефалия - агенезия головного мозга, при которой отсутствуют передние, средние, иногда и задние его отделы. Продолговатый и спинной мозг сохранены. На месте головного мозга обнаруживается соединительная ткань, богатая сосудами, в которой встречаются отдельные нейроны и клетки нейроглии. Анэнцефалия сочетается с акранией - отсутствием костей свода черепа, покрывающих их мягких тканей и кожи.
Микроцефалия - гипоплазия головного мозга, уменьшение его массы и объема; сочетается с одновременным уменьшением объема черепной коробки и утолщением костей черепа; возможны разные степени тяжести этого порока. Микрогирия - увеличение числа мозговых извилин наряду с уменьшением их величины.
Порэнцефалия - появление кист различных размеров в головном мозге, сообщающихся с боковыми желудочками мозга, выстланных эпендимой. От истинной порэнцефалии следует отличать ложную, при которой кисты не сообщаются с путями оттока ликвора и образуются на месте бывших размягчений ткани головного мозга.
Врожденная гидроцефалия - избыточное накопление ликвора в желудочках мозга (внутренняя гидроцефалия) или в субарахноидальных пространствах (наружная гидроцефалия) (рис. 294) сопровождается увеличением мозгового черепа и резким несоответствием его с лицевым - лицо кажется маленьким, лоб - нависшим. Наблюдаются расхождение и ис-
Рис. 294.
Гидроцефалия (по А.В. Цинзерлингу)
тончение костей черепа, выбухание родничков. Нарастает атрофия вещества головного мозга, в большинстве случаев связанная с нарушениями оттока ликвора вследствие стеноза, раздвоения или атрезии водопровода большого мозга (сильвиева водопровода), атрезии срединных и боковых отверстий IV желудочка и межжелудочкового отверстия.
Циклопия - редкий порок, характеризующийся наличием одного или двух глазных яблок, расположенных в одной глазнице, с одновременным пороком развития носа и обонятельной доли головного мозга. Назван изза сходства лица плода с лицом мифического чудовища - циклопа.
Грыжи головного и спинного мозга представляют собой выпячивание вещества мозга и его оболочек через дефекты костей черепа, их швов и позвоночного канала. Грыжи головного мозга: при наличии в грыжевом мешке только оболочек головного мозга и ликвора носят название менингоцеле, оболочек и вещества мозга - менингоэнцефалоцеле, вещества мозга и мозговых желудочков - энцефалоцистоцеле. Чаще встречаются грыжи спинного мозга, связанные с расщеплением дорсальных отделов позвонков, которые называются spina bifida. Грыжи спинного мозга, как и головного, в зависимости от содержимого грыжевого мешка можно разделять на менингоцеле, миелоцеле, менингомиелоцеле. Очень редко встречается рахиосхиз - полный дефект задней стенки позвоночного канала, мягких тканей, кожи и мозговых оболочек; при этом распластанный спинной мозг лежит открытым на передней стенке канала, выпячивания нет.
Прогноз при врожденных пороках ЦНС неблагоприятен, большинство из них несовместимы с жизнью. Хирургическая коррекция эффективна только в некоторых случаях мозговых и спинномозговых грыж. Дети умирают часто от присоединения интеркуррентных инфекционных заболеваний. Мозговые и спинномозговые грыжи осложняются гнойной инфекцией с развитием гнойного менингита и менингоэнцефалита.
Врожденные пороки сердца
Врожденные пороки сердца по частоте занимают второе место после пороков развития ЦНС. По данным разных авторов, они встречаются в 16-40% среди других пороков и в 3-8% случаев по данным вскрытий детей, умерших в перинатальном периоде.
Этиология и патогенез. Причины этих пороков разнообразны и не связаны с влиянием каких-либо определенных экзогенных факторов. Имеют несомненное значение генные мутации и хромосомные аберрации. Среди множественных пороков, наблюдающихся при хромосомных болезнях, пороки сердца встречаются реже, чем пороки ЦНС. Развитие порока связано с воздействием повреждающего агента на эмбрион от 3-й до 11-й недели внутриутробного развития. Различные виды пороков зависят от искажения этапов морфогенеза сердца, из которых основными являются дефекты первоначально парных закладок сердца, неправильные изгибы первичной сердечной трубки, задержка развития или неправильное расположение перегородок сердца, делящих его и артериальный ствол на
правую и левую половины, персистирование предсердно-желудочковых соединений, существующих во время внутриутробной жизни.
Патологическая анатомия. При врожденных пороках сердца в процессе гипертрофии миокарда у детей в возрасте первых 3 мес жизни участвуют не только увеличение объема мышечных волокон с гиперплазией их ультраструктур, но и истинная гиперплазия кардиомиоцитов. Одновременно с этим развивается гиперплазия ретикулиновых аргирофильных волокон стромы сердца. Последующие дистрофические изменения миокарда и стромы, вплоть до развития микронекрозов, приводят к постепенному разрастанию соединительной ткани и возникновению диффузного и очагового кардиосклероза.
Компенсаторная перестройка сосудистого русла гипертрофированного сердца сопровождается увеличением в нем интрамуральных сосудов, артерио-венозных анастомозов, наименьших вен (так называемых сосудов Вьессена-Тебезия) сердца. В связи со склеротическими изменениями в миокарде, а также усилением кровотока в его полостях появляется утолщение эндокарда за счет разрастания в нем эластических и коллагеновых волокон. Перестройка сосудистого русла развивается также и в легких. У детей с врожденными пороками сердца наблюдается отсталость общего физического развития.
Смерть наступает в первые дни жизни от гипоксии при особо тяжелых формах пороков или позже от развития сердечной недостаточности. С прогрессом грудной хирургии стало возможным лечение многих врожденных пороков с использованием хирургической коррекции и протезирования, что заметно изменило течение и исходы врожденных пороков сердца у детей. Благодаря сложности процессов эмбриогенеза сердца врожденные пороки его разнообразны. Однако большинство из них связано с ненормальными сообщениями между малым и большим кругом кровообращения, сужениями в этих системах или с отсутствием нормальных сообщений между ними, вплоть до несовместимого с жизнью полного разобщения малого и большого круга кровообращения. В зависимости от степени гипоксии, обусловленной уменьшением кровотока в малом круге кровообращения и направлением тока крови через ненормальные пути между малым и большим кругом кровообращения, пороки сердца могут быть разделены на два основных типа - синий и белый. При пороках синего типа отмечаются уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и направление тока крови по анормальному пути - справа налево. При пороках белого типа гипоксия отсутствует, направление тока крови слева направо. Однако это деление схематично и не всегда применимо ко всем типам врожденных пороков сердца.
Врожденные пороки с нарушением деления полостей сердца. Дефект межжелудочковой перегородки встречается часто, возникновение его зависит от отставания в росте одной из структур, формирующих перегородку, вследствие чего между желудочками развивается ненормальное сообщение. Чаще наблюдается дефект в верхней соединительнотканной (мембранозной) части перегородки (рис. 295). Кровоток через дефект
Рис. 295.
Дефект в межжелудочковой перегородке сердца (по А.В. Цинзерлингу)
осуществляется слева направо, поэтому цианоза и гипоксии не наблюдается (белый тип порока). Степень дефекта может варьировать, вплоть до полного отсутствия перегородки. При значительном дефекте развивается гипертрофия правого желудочка сердца, при незначительном - существенных изменений гемодинамики не происходит.
Дефект межпредсердной перегородки в виде изолированного порока встречается редко. Он возникает либо при нарушениях развития первичной предсердной перегородки на 5-й неделе эмбриогенеза, либо позднее, при формировании вторичной перегородки и овального отверстия. Дефект первичной перегородки имеет вид отверстия, расположенного непосредственно над клапанами желудочков; при дефекте вторичной перегородки имеется широко открытое овальное отверстие, лишенное заслонки. В том и в другом случае ток крови происходит слева направо, гипоксии и цианоза не бывает (белый тип порока). Переполнение кровью правой половины сердца сопровождается гипертрофией правого желудочка и расширением ствола и ветвей легочной артерии. Полное отсутствие межжелудочковой или межпредсердной перегородок приводит к развитию трехкамерного сердца - тяжелого порока, при котором, однако, в период компенсации не наблюдается полного смешения артериальной и венозной крови, так как основной ток той или другой крови сохраняет свое направление и поэтому степень гипоксии нарастает по мере прогрессирования декомпенсации.
Врожденные пороки сердца с нарушениями деления артериального ствола. Общий артериальный ствол при полном отсутствии деления артериального ствола встречается редко. При этом пороке один общий артериальный
ствол берет свое начало от обоих желудочков, у выхода располагается 4 полулунных клапана или меньше; порок часто сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки. Легочные артерии отходят от общего ствола недалеко от клапанов, до ответвления крупных сосудов головы и шеи, они могут совсем отсутствовать и тогда легкие получают кровь из расширенных бронхиальных артерий. При этом пороке наблюдаются резкая гипоксия и цианоз (синий тип порока), дети нежизнеспособны.
Полная транспозиция легочной артерии и аорты возникает при неправильном направлении роста перегородки артериального ствола, когда она растет не по спирали, а в направлении, противоположном остальным, нормально развивающимся отделам сердца. При этом пороке аорта помещается спереди и справа от правого желудочка сердца, легочная артерия лежит позади аорты и отходит от левого желудочка. Артериальная кровь может попасть в большой круг кровообращения только при дефектах в перегородках сердца или при незаращении артериального (боталлова) протока и овального отверстия. Порок сопровождается резкой гипоксией и цианозом (синий тип порока).
Значительно страдает миокард, так как венечные артерии не получают артериальной крови. Дети нежизнеспособны.
Стеноз и атрезия легочной артерии наблюдаются при смещении перегородки артериального ствола вправо, часто сочетаются с дефектом межжелудочковой перегородки и другими пороками. При значительном сужении легочной артерии кровь в легкие попадает через артериальный (боталлов) проток и расширяющиеся бронхиальные артерии. Порок сопровождается гипоксией и выраженным цианозом (синий тип порока).
Стеноз и атрезия аорты являются следствием смещения перегородки артериального ствола влево. Они встречаются реже, чем смещение перегородки вправо, часто сопровождаются гипоплазией левого желудочка сердца. При этом наблюдаются резкая степень гипертрофии правого желудочка сердца, расширение правого предсердия и резкий общий цианоз. Дети нежизнеспособны.
Сужение перешейка аорты (коарктация), вплоть до его атрезии, компенсируется развитием коллатерального кровообращения через межреберные артерии, артерии грудной клетки и резкой гипертрофией левого желудочка сердца.
Незаращение артериального (боталлова) протока можно считать пороком при наличии его с одновременным расширением у детей старше 3 мес жизни. Ток крови осуществляется при этом слева направо (белый тип порока). Изолированный порок хорошо поддается хирургической коррекции.
Комбинированные врожденные пороки сердца. Среди комбинированных пороков чаще встречаются триада, тетрада и пентада Фалло. Триада Фалло имеет 3 признака: дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии и как следствие этого гипертрофия правого желудочка. Тетрада Фалло имеет 4 признака: дефект межжелудочковой перегородки,
сужение легочной артерии, декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо) и гипертрофия правого желудочка сердца. Пентада Фалло, кроме этих четырех, включает 5-й признак - дефект межпредсердной перегородки. Чаще всего встречается тетрада Фалло (40-50% всех врожденных пороков сердца). При всех пороках типа Фалло отмечаются ток крови справа налево, уменьшение кровотока в малом круге кровообращения, гипоксия и цианоз (синий тип пороков). К более редким комбинированным врожденным порокам относятся дефект межжелудочковой перегородки со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия (болезнь Лютамбаше), дефект межжелудочковой перегородки и декстрапозиция аорты (болезнь Эйзенменгера) и ответвление левой венечной артерии от легочного ствола (синдром Бланда-Уайта-Гарленда), первичная легочная гипертензия (болезнь Аэрза), зависящая от гипертрофии мышечного слоя сосудов легкого (мелких артерий, вен и венул) и др.
Врожденные пороки органов пищеварения встречаются в 3-4% вскрытий умерших в перинатальном периоде и составляют 21% всех врожденных пороков этого периода. Они чаще всего представляют собой атрезии и стенозы пищеварительного тракта.
Этиология и патогенез. Атрезия анального отверстия, как и другие пороки каудального конца зародыша, встречаются чаще при диабетической эмбриопатии. В целом происхождение этих пороков различно.
Патогенез связан с нарушением образования отверстий пищеварительной трубки в периоде от 4-й до 8-й недели внутриутробного развития, так как вначале эта трубка заканчивается слепо с обоих концов. Имеет значение и задержка реканализации, так как на 8-й неделе внутриутробной жизни растущий эпителий полностью закрывает просвет кишечной трубки, который в дальнейшем восстанавливается при формировании слизистой оболочки.
Атрезии и стенозы чаще наблюдаются в пищеводе, двенадцатиперстной кишке, проксимальном отрезке тощей и дистальном отрезке подвздошной кишки, в области прямой кишки и анального отверстия. В толстой кишке они встречаются редко. В пищеводе, кроме того, могут наблюдаться трахеопищеводные свищи (рис. 296), образование которых зависит от нарушения деления первичной кишки на пищевод и трахею. Эти свищи приводят к развитию тяжелой аспирационной пневмонии. Атрезии кишки могут быть одиночными и множественными, причем при последних кишечник напоминает «связку сосисок». В области атрезии кишка имеет вид плотного соединительнотканного шнура, который под влиянием перистальтики может растягиваться и разрываться, что приводит к перфоративному перитониту в первые дни жизни новорожденного.
Атрезии и стеноз прямой кишки и анального отверстия могут наблюдаться в разных вариантах: 1) атрезия только анального отверстия - при нормальном развитии прямая кишка отделена от него перепонкой; 2) атрезия только прямой кишки - анальное отверстие ведет в короткий слепой канал,
Рис. 296.
Трахеопищеводный
свищ. Верхний сегмент заканчивается слепо, резко расширен; нижний
сегмент открывается в трахею в области ее бифуркации (по А.В.
Цинзерлингу)
выше него лежит тяж недоразвитой прямой кишки; 3) атрезия анального отверстия и прямой кишки - анальное отверстие отсутствует, слепой конец прямой кишки расположен высоко; 4) атрезия со свищами - прямая кишка открывается в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, влагалище, мошонку, промежность и другие органы мочеполовой системы.
Удвоение отдельных участков кишечника касается чаще только слизистой оболочки, мышечная оболочка бывает общей. Удвоенный участок может иметь форму кисты, дивертикула или трубки. Порок осложняется кровотечением, воспалением, некрозом с перфорацией.
Болезнь Гиршпрунга (относится к ранним фетопатиям) - сегментарный аганглиоз, megacolon - отсутствие нейронов межмышечного (так называемого ауэрбахова) сплетения нижнего отрезка сигмовидной и прямой кишки. Вследствие сохранности подслизистого (так
называемого мейсснерова) сплетения аганглионарный участок кишки спастически сокращен, выше него происходит растяжение кишки меконием или калом с развитием последующей компенсаторной гипертрофии мышечной оболочки; в растянутом отрезке иногда наблюдаются изъязвления. Больные страдают запорами, развивается непроходимость.
Гипертрофический пилоростеноз (относится к ранним фетопатиям) - врожденная гипертрофия мускулатуры пилорического отдела желудка с сужением его просвета; самый частый врожденный порок желудка, этиология и патогенез которого не выяснены. Встречается у 0,3% новорожденных, у мальчиков - в 5-7 раз чаще. Отмечается семейный характер заболевания. Вместо нормального пилорического кольца имеется трубка с узким просветом и толстыми плотными стенками, вдающаяся в двенадцатиперстную кишку. Наблюдается упорная рвота, начинающаяся с 3-4-й недели жизни, вплоть до развития комы от потери хлоридов. Хирургическое лечение приводит к полному излечению.
Пороки пищеварительного тракта, связанные с сохранением некоторых эмбриональных структур. К ним относятся грыжа пупка, кисты и свищи пупочного кольца и меккелев дивертикул.
Грыжа пупка - дефект передней брюшной стенки в области пупка с выпячиванием полупрозрачного грыжевого мешка, образованного пуповиной и амнионом, содержащего петли тонкой кишки. Порок возникает вследствие того, что петли кишечника не переходят в брюшную полость на 8-10-й неделе внутриутробного развития. Поддается хирургическому лечению. От него следует отличать эвентрацию органов брюшной полости с ее гипоплазией, при которой брюшная стенка широко открыта, грыжевой мешок отсутствует, хирургическое лечение неэффективно. Кисты и свищи области пупочного кольца образуются вследствие персистирования желточного протока, соединяющего кишечную трубку с желточным мешком на ранних этапах внутриутробного развития. Если проток сохранен полностью, появляется пупочно-кишечный свищ, из которого наружу выделяется кал. Если он сохранен частично, в области пупка формируется кишечная киста - энтерокистома, частичное сохранение протока в области кишки приводит к образованию меккелева дивертикула - пальцевидного выпячивания стенки подвздошной кишки, расположенного обычно на 25 см выше подвздошно-слепокишечной (так называемой баугиниевой) заслонки. Между ними и пупочным кольцом иногда сохраняется остаток желточного протока в виде соединительнотканного тяжа. Все эти пороки могут приводить к кровотечениям, воспалению, в том числе перитониту, непроходимости, инвагинации; подлежат хирургическому лечению.
Врожденные пороки печени и желчных путей. Поликистоз печени - множественные кисты разных размеров, выстланные эпителием и заполненные прозрачной жидкостью, - встречается редко, часто сочетается с поликистозом почек и поджелудочной железы.
Атрезия и стеноз внепеченочных желчных протоков может наблюдаться в одном или во всех трех протоках. Агенезия и гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков (относится к ранним фетопатиям) - уменьшение числа или полное отсутствие желчных протоков в портальном тракте в области триад. Этиология связана с вирусом гепатита. Отмечаются семейные случаи. Рассматривается как следствие нарушений образования протоков из печеночного дивертикула (5-8-я неделя) или задержки реканализации (8-й неделя внутриутробного развития). Желтуха очень интенсивная, развивается на 3-5-й день жизни, порок приводит к билиарному циррозу печени. При агенезии и гипоплазии внутрипеченочных протоков возможно развитие врожденного, билиарного цирроза. Дети доживают до 6-7 мес. При врожденном циррозе они погибают в первые дни жизни от печеночной недостаточности.
Врожденная гиперплазия внутрипеченочных желчных протоков (относится к ранним фетопатиям) - причудливое разрастание желчных протоков в области портального тракта с избыточным развитием соединительной ткани - комбинируется с мелкокистозными почками. Желтуха нехарактерна, она появляется в случае присоединения вторичного гнойного холангита. Этот порок встречается и у взрослых. При комбинации с мелким кистозом почек смерть наступает от почечной недостаточности в первые дни жизни.
Врожденные пороки почек, мочевыводящих путей и половых органов
Этиология. Развитие пороков не связано с действием определенных экзогенных агентов. Многие из них являются наследственными или семейными. Встречаются при хромосомных синдромах. Пороки эти многообразны и возникают в период 4-8-й недели киматогенеза.
Врожденные пороки почек. Агенезия почек - врожденное отсутствие одной или обеих почек (арения) - встречается редко, при этом у новорожденного выражена складчатость кожи, лицо одутловатое, старческое, ушные раковины расположены низко, нос широкий и плоский, выступают лобные бугры; наблюдаются врожденные пороки и других органов. Дети нежизнеспособны.
Гипоплазия почек - врожденное уменьшение их массы и объема, может быть одно- и двусторонним; при односторонней гипоплазии наблюдается викарная гипертрофия второй нормальной почки.
Дисплазия почек - гипоплазия с одновременным наличием в почках эмбриональных тканей. Микроскопически в ткани почки обнаруживаются очажки нефробластомы, примитивные канальцы и клубочки, кисты, островки хряща и гладкой мышечной ткани. Сочетаются с аплазией, гипоплазией или атрезией и стенозом мочеточников. При двусторонней резко выраженной гипоплазии и дисплазии почек дети нежизнеспособны.
Крупнокистозные почки (поликистоз почек взрослого типа) - двустороннее значительное увеличение почек с образованием в их корковом слое большого числа крупных кист с прозрачным содержимым, между кистами - участки нормальной почечной ткани (рис. 297). Порок комбинируется с кистами печени и поджелудочной железы, наследуется по доминантному типу. Патогенез его связывают с нарушением соединения зачатков метанефрогенной ткани и уретральной трубки, образуются ретенционные кисты.
Рис. 297.
Поликистозная почка (макрокистоз)
Мелкокистозные почки (поликистоз «инфантильного» типа) - двустороннее значительное увеличение почек с образованием многочисленных мелких кист в корковом и мозговом слоях, тесно прилежащих друг к другу. Почки имеют вид крупнопористой губки. При микроскопическом исследовании вся почечная ткань выглядит сплошь замещенной кистами, выстланными кубическим эпителием. Порок сочетается с кистами печени и гиперплазией желчных ходов. Дети нежизнеспособны.
Сращение почек (подковообразная почка) и дистопия клинически не проявляются.
Врожденные пороки мочевыводящих путей. Основные из них: 1) удвоение лоханок и мочеточников; 2) агенезия, атрезия, стеноз мочеточников, эктопия их устьев; 3) мегалоуретер относится к ранним фетопатиям - резкое расширение мочеточника (одного или двух) вследствие гипоплазии мышечной ткани или нервного аппарата; 4) экстрофия мочевого пузыря в результате аплазии его передней стенки, брюшины и кожи в области лобка; 5) агенезия мочевого пузыря; 6) атрезия, стеноз уретры (чаще у девочек) и гипоспадия - дефект нижней стенки, эписпадия - дефект верхней стенки мочеиспускательного канала у мальчиков.
Все пороки мочевыводящих путей ведут к нарушению оттока мочи и без своевременного хирургического лечения, которое в настоящее время с успехом выполняется, приводят к почечной недостаточности. Наиболее тяжелые из них (например, агенезия, атрезия мочевых путей) приводят к смерти от уремии вскоре после рождения, другие долго могут не проявляться клинически, однако постепенно приводят к гидронефрозу, иногда к образованию камней, возникновению восходящего хронического пиелонефрита, что угрожает развитием почечной недостаточности, заканчивающейся смертью больного (чаще в 20-30 лет) от уремии.
Врожденные пороки половых органов. Они часто связаны с болезнью эндокринных желез (надпочечников, гипофиза) матери и плода, с приемом гормональных препаратов во время беременности; установлена наследственная передача по рецессивному типу. К ним относятся: крипторхизм - задержка яичек в брюшной полости или в паховом канале (у новорожденных не следует считать пороком, так как у них встречается крипторхизм в 30% случаев, к 12-16 годам наблюдается только в 2-3% случаев и тогда расценивается как порок); атрезия шейки матки и влагалища, удвоение матки; гермафродитизм - наличие признаков обоего пола у одного лица. Различают истинный гермафродитизм - одновременное наличие женских и мужских половых желез и ложный - наружные половые органы пола, противоположного половым железам. Пороки развития половых органов жизни не угрожают, в некоторых случаях возможно хирургическое лечение.
Врожденные пороки органов дыхания часто сочетаются с другими пороками и встречаются у 4,2% умерших в перинатальном периоде, у 3% детей, умерших до 1 года.
Аплазия и гипоплазия бронхов и легких, одного легкого или его доли встречаются чаще. Гипоплазия легких бывает преимущественно вторичной, когда имеет место дисплазия грудной клетки.
Кисты легких (относятся к ранним и поздним фетопатиям) могут быть множественными (поликистоз легких), располагаться в одном легком, в одной доле или быть единичными. Кисты имеют разное происхождение - образуются при агенезии одного из порядков ветвления бронхов. В первом случае газообмен не осуществляется, так как слепо заканчивающиеся разветвления бронхов окружены соединительной тканью. Во втором случае крупные и средние бронхи непосредственно переходят в легочную ткань или бронхиолы. В постнатальном периоде установившийся акт дыхания приводит к эктазии кист бронхов с развитием так называемых врожденных бронхоэктазов (рис. 298).
Врожденная эмфизема (относится к ранним и поздним фетопатиям) - резкое вздутие чаще верхней доли левого легкого в связи с гипоплазией хрящей, эластической и мышечной тканей бронхов. Она вызывает смещение органов средостения в противоположную сторону. Порок выявляется только в постнатальном периоде.
Врожденные пороки легких, если они совместимы с жизнью, приводят к осложнениям в виде вторичной инфекции с развитием хронического бронхита и пневмонии, следствием которых являются пневмосклероз, облитерация плевральных полостей, легочное сердце с последующей его недостаточностью. Смерть от этих осложнений чаще наблюдается у взрослых.
Рис. 298.
Врожденные бронхоэктазы (по А.В. Цинзерлингу)
Врожденные пороки костно-суставной и мышечной систем
Врожденные пороки скелета и мышечной системы встречаются, по данным вскрытий, в 0,5-0,8 и 13,5% случаев соответственно среди всех пороков у умерших в перинатальном периоде. В их этиологии из экзогенных факторов особое значение имеет талидомид. Различают системные и изолированные пороки скелета.
Системные пороки костно-суставной системы. Хондродисплазия (относится к ранним фетопатиям) - группа врожденных пороков, характеризующихся значительным укорочением и утолщением конечностей. Хондродисплазия плода, или летальная микромелия (рис. 299), - укорочение и утолщение конечностей, кожа их образует крупные складки, головка новорожденного увеличена, нос седловидный, рот приоткрыт, язык толстый, шея короткая, тела позвонков тоже утолщены, грудная клетка гипоплазирована; порок сочетается с гипоплазией легких. Другим видом хондродисплазии является ахондроплазия, характеризующаяся только укорочением и утолщением конечностей и нарушением развития костей лицевого скелета. Порок проявляется позже, когда становится заметным отставание ребенка в росте; наследуется по доминантному типу, возможны спонтанные мутации генов. Сущность порока состоит в нарушении развития костей хрящевого генеза, кости соединительного происхождения развиваются нормально.
При микроскопическом исследовании обнаруживается изменение энхондрального костеобразования при сохранности периостального, что ведет к нарушению роста трубчатых костей в длину. Прогноз для жизни благоприятный, умственной осталости не наблюдается.
Несовершенный остеогенез (ранняя фетопатия) - врожденная ломкость костей, наследуется по доминантному типу. Порок характеризуется множественными, часто врожденными переломами с искривлениями конечностей и ребер. Свод черепа построен только из соединительной ткани, наблюдается отосклероз, голубые склеры, гидроцефалия.
Рис. 299.
Хондродисплазия (по А.В. Цинзерлингу)
Врожденная мраморная болезнь (ранняя фетопатия) - выраженный остеосклероз с одновременным нарушением развития кроветворной ткани наследственного характера. Дети умирают в первые месяцы, реже - в первые годы жизни.
Изолированные пороки костно-суставной системы. К ним относятся врожденный вывих и дисплазия тазобедренного сустава одноили двусторонний (ранняя фетопатия), врожденная ампутация и аплазия (амелия) конечностей, фокомелия - недоразвитие проксимальных отделов конечностей, когда стопы и кисти начинаются непосредственно от туловища, полидактилия - увеличение числа пальцев, синдактилия - сращение пальцев и др.
Системная гипоплазия мышечной ткани. Примером ее может быть врожденная миатония Оппенгейма (относится к ранним фетопатиям), при которой наблюдается гипоплазия поперечнополосатых мышц. В первые месяцы жизни дети умирают от пневмонии, развитие которой связано с гипоплазией дыхательных мышц, за исключением диафрагмы.
Изолированные пороки мышечной системы. К важнейшим из них относятся: врожденные истинные и ложные диафрагмальные грыжи. При ложных грыжевой мешок отсутствует, имеется дефект диафрагмы, объем которого варьирует, через него органы брюшной полости, чаще петли кишок, могут проникать в грудную полость. Врожденная кривошея характеризуется укорочением грудиноключично-сосцевидной мышцы вследствие ее очагового фиброза, отчего головка ребенка наклоняется в пораженную сторону.
Врожденные пороки лица. Основными врожденными пороками являются: хейлосхиз - расщепление верхней губы, палатосхиз - расщепление твердого неба, микрогнатия - гипоплазия нижней челюсти, гипертелоризм - широкое расстояние между глазами. Эти пороки часто сочетаются с другими множественными пороками развития.
Фетопатии
Фетопатии - патология фетального периода с 76-го по 280-й день беременности, в течение которого заканчивается основная тканевая дифференцировка органов и формирование плаценты. Характерной особенностью фетопатии является сочетание поражений двух типов - нарушений тканевого морфогенеза с реактивными изменениями в виде расстройств кровообращения, дистрофии, некрозов, воспаления, иммунных реакций, компенсаторно-приспособительных процессов, регенерации. При ранних фетопатиях преобладают нарушения тканевого морфогенеза, при поздних - реактивные процессы. Следует различать инфекционные и неинфекционные фетопатии.
Инфекционные фетопатии
Этиология и патогенез. Инфекционные фетопатии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление.
Инфицирование плода осуществляется чаще всего гематогенным путем. Возбудитель через плаценту по пупочной вене попадает в организм плода. При переходе воспалительного процесса с плаценты на плодные оболочки возможно инфицирование околоплодных вод с последующим заглатыванием или аспирацией плодом возбудителя. Реже инфицирование осуществляется восходящим путем через влагалище в канал шейки матки или нисходящим путем через трубы, если у матери в брюшной полости имеется очаг воспаления. Источником заражения чаще являются вялотекущие хронические или латентные инфекции матери, так как при таких формах течения инфекционных болезней содержание иммуноглобулинов и титр соответствующих иммунных антител бывают недостаточными как для завершения процесса у самой матери, так и для предотвращения заболевания плода. Такие соотношения наблюдаются, например, при токсоплазмозе, сывороточном гепатите.
Патологическая анатомия. При всех инфекционных фетопатиях наблюдается генерализованный, а при бактериальных и грибковых септический тип изменений с образованием множественных очагов ареактивного некроза в паренхиматозных органах и головном мозге (при врожденной ветряной оспе, простом герпесе, цитомегалии, инфицировании вирусом Коксаки) или продуктивных диффузных воспалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими очагами (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, туберкулез, поражение грибами). При этом на фоне генерализованных поражений могут преобладать изменения в определенных органах, например при токсоплазмозе - в головном мозге, при сывороточном гепатите - в печени, при инфекции вирусом Коксаки - в миокарде и головном мозге и др. Как правило, наблюдается выраженный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кровоизлияний во внутренних органах, склонность к которым при инфекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкулитов. Иммунные реакции плода выражаются в задержке созревания вилочковой железы, в его атрофии с уменьшением его объема и массы, в наличии у доношенных плодов очагов экстрамедуллярного кроветворения, а у недоношенных - в увеличении их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдаются конъюгационная желтуха, тканевая незрелость органов у доношенных или недоношенность и общая гипотрофия плода.
Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в первые дни или в первые 3 мес жизни. При выздоровлении остаются стойкие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недостаточности жизненно важных органов в другие периоды жизни.
Неинфекционные фетопатии
К основным формам неинфекционных фетопатии относятся гемолитическая болезнь новорожденных, фетальный муковисцидоз, фиброэластоз
эндокарда, диабетическая фетопатия и многие, преимущественно ранние, фетопатии. Ранние фетопатии проявляются в виде изолированных врожденных пороков (гипертрофический пилоростеноз, мегаколон, мегалоуретер, агенезия, гипоплазия и гиперплазия желчных протоков, кистоз легких и др.), а также системных врожденных пороков костно-суставной и мышечной тканей, кожи и др.
Фетальный муковисцидоз - перинатально возникающая форма муковисцидоза (кистозного фиброза поджелудочной железы). Заболевание сопровождается изменением характера слизи и других секретов, выделяемых эпителием экскреторных желез, что встречается, по данным вскрытий детей, в 0,1-0,2%. Наиболее часто встречается легочно-кишечная форма, которой болеют дети первых месяцев жизни, реже отмечается изолированная легочная или кишечная форма, наблюдающаяся у детей в любом возрасте. Совсем редко обнаруживают формы с развитием билиарного цирроза печени (встречается у детей старшего возраста и у взрослых). Фетальный муковисцидоз развивается внутриутробно или в первые дни жизни.
Этиология и патогенез. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза лежит, вероятно, ферментопатия, характер которой не раскрыт, приводящая к нарушению структуры гликопротеидов (мукоидов). Секрет многих желез становится густым, вязким, что приводит к задержке его эвакуации, развитию ретенционных кист и к нарушению проходимости по естественным каналам. Поражаются прежде всего экскреторный аппарат поджелудочной железы, слизистые железы дыхательного и пищеварительного трактов, желчные пути, слюнные, потовые и слезные железы.
Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании поджелудочная железа может быть без изменений, в редких случаях в ней отмечаются уплотнение, подчеркнутый рисунок долек, появление мелких кист. Микроскопически в кистозно расширенных протоках и в ацинусах наблюдается сгущение секрета. Железистая паренхима атрофична, островковый аппарат сохранен, в интерстиции отмечаются диффузный фиброз и лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 300). Изменения могут колебаться от кистозного расширения единичных протоков и ацинусов до кистозного превращения всей экскреторной железистой паренхимы. В результате сгущения слизи в бронхах возникают обтурационные ателектазы с неизбежным вторичным инфицированием и развитием хронического бронхита, пневмонии с бронхоэктазами и абсцедированием. В кишечнике отмечается сгущение каловых масс с развитием копростаза, перфорации и калового перитонита. Изменению свойств кала способствует не только сгущение слизи, но и недостаточность поджелудочной железы (отсутствие липазы, липокаина и трипсина). В печени имеется жировая инфильтрация. Сгущение желчи ведет к холестазу и билиарному циррозу. Фетальный муковисцидоз проявляется в виде мекониальной кишечной непроходимости (мекониальный илеус). В поджелудочной железе
Рис. 300.
Кистозный фиброз поджелудочной железы при муковисцидозе
выраженные кистозные изменения могут отсутствовать. Вся тонкая кишка до подвздошно-слепокишечной (баугиниевой) заслонки заполнена зеленовато-оливковым густым, вязким меконием, толстая кишка спавшаяся, имеет вид так называемой микроколон. После перфорации между петлями кишки видны массы мекония и фибринозно-гнойные наложения на брюшине. При внутриутробном мекониальном перитоните между петлями кишки образуются спайки с замурованными в них зеленоватыми комочками мекония. Такие бляшкообразные плотные наложения встречаются на париетальной брюшине, на капсуле селезенки и печени.
Осложнения. Кроме осложнений, связанных непосредственно с основным заболеванием (хроническая пневмония, каловый и мекониальный перитонит, цирроз печени), у больных наблюдается прогрессирующее общее истощение, которое зависит от нарушений липидного, белкового, витаминного обмена (витаминов A, D, Е и К, растворимых в липидах) в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы.
Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности, перитонита, печеночной комы. При мекониальном илеусе дети погибают в первые дни жизни.
Фиброэластоз эндокарда - врожденное заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Встречается редко.
Этиология и патогенез. Отмечается семейный характер заболевания, предполагают влияние вируса цитомегалии, белкового голодания матери, авитаминозов, гипоксии плода. Патогенез не ясен. Возможно, что ведущая роль принадлежит повреждению миокарда, в ответ на которое компенсаторно разрастаются эластическая и коллагеновая ткани эндокарда.
Патологическая анатомия. Сердце увеличено в 2,5-4 раза по сравнению с нормой за счет значительной гипертрофии преимущественно левого желудочка, эндокард его резко утолщен, беловато-желтый. Воз-
можно одновременное поражение эндокарда остальных отделов сердца. В половине случаев отмечаются утолщение и деформация митрального и аортальных клапанов, в 1/3 наблюдений - комбинация с врожденными пороками, чаще с сужением аорты.
Значительный склероз эндокарда и кардиосклероз ведут к снижению сократительной способности миокарда.
Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркуррентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни.
Диабетическая фетопатия - заболевание плода, обусловленное предиабетом и диабетом матери.
Этиология и патогенез. Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови матери, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с попыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развиваются гипертрофия инсулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией β-клеток, а также синдром Иценко-Кушинга. После рождения, когда снижается влияние материнского диабета, могут наступить восстановление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание - диабет новорожденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом матери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата плода другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопатия связана только с диабетом и предиабетом матери.
Патологическая анатомия. При этой фетопатии имеется склонность к рождению крупных плодов - с массой тела 4-6 кг, хотя это и необязательно. Тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багровосинюшная с петехиями, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные (рис. 301), имеются признаки незрелости - отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепато- и кардиомегалия. При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертрофия островков поджелудочной железы с увеличением числа β-клеток. Наряду с этим отмечаются дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер этих клеток, свидетельствующие об истощении их секреции. В печени имеются диффузная жировая инфильтрация, обширные очаги экстрамедуллярного кроветворения, иногда некрозы. В миокарде отмечаются вакуольная дистрофия, микронекрозы, в почках - отложение гликогена в извитых канальцах, в селезенке - экстрамедуллярное кроветворение. В сосудах микроциркуляторного русла почек, кожи, сетчатки глаза наблюдаются утолщение стенок за счет отложений ШИК-положительного материала, пролиферация эндотелия наряду со значительной извитостью и эктазией сосудистого русла.
Рис. 301.
Диабетическая фетопатия
Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией часто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мембран в легких, что зависит от дефицита антиателектатического фактора - сурфактанта, вещества фосфолипидной природы - в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена.
Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипогликемии, наступающей после родового стресса.
